UJIAN AKHIR CALON TARUNA

PASKIBRA VIYADA PRAYOTTAMA

OSIS SMA N 1 KARANGGEDE
BIODATA PESERTA
NAMA
NO REG
NAMA PLETON
KELAS
NO HP
ALAMAT
VISI
MISI
A. RIWAYAT PENYAKIT
NO NAMA PENYAKIT

FOTO 3X4

TAHUN

KET

B. PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan dibawah ini:
NAMA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
NO HP
ALAMAT
BERTINDAK SELAKU
Dari siswa:
NAMA
KELAS
NIS
Menyatakan

/
____-____-____
AYAH

IBU

Mengizinka

Tidak mengizikan

Untuk mengikuti kegiatan ekstrakurikuler PASKIBRA VIYADA PRAYOTTAMA SMA N 1

KARANGGEDE tahun 2014/2015.
*centang yang diperlukan
Mengetahui,
Ketua RT

________________,_________
Orang Tua

_____________
(Nama & Stempel)

_____________
(Nama)

Vira,Arya Daksa,
Pracara, Nayottama

UJIAN AKHIR CALON TARUNA

PASKIBRA VIYADA PRAYOTTAMA
OSIS SMA N 1 KARANGGEDE
C. PERNYATAATN PESERTA
Yang Bertandatangan di bawah ini
NAMA
NO REGISTRASI
KELAS
ALAMAT
Menyatakan
1. Siap untuk mengikuti seluruh kegiatan Paskibra
2. Siap untuk menaati kode atik yang berlaku di Paskibra.
3. Siap untuk menjunjung dan menjaga nama baik paskibra.
4. Siap untuk menerima hasil dari ujian akhir Paskibra dengan lapang dada.
5. Siap untuk bertanggung jawab dalam kegiatan
6. Siap untuk menaati semua kebijakan pengurus PASKIBRA VIYADA PRAYOTTAMA.
7. __________________________________________________

Mengetahui,
Ketua RT

________________,_________
Calon Taruna PASKIBRA

_____________
(Nama & Stempel)

_____________
(Nama)

Vira,Arya Daksa,
Pracara, Nayottama