Lampiran I

Nomor : 1390 /K3/KP/2014

Tanggal : 10 November 2014

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

Atasan Langsung Dosen PNS Dpk di PTS

**

Unit Kerja

Universitas/Sekolah Tinggi/ Institut/Akademi/Politeknik .......

NO
1
2
3
4
5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
Dosen PNS Dpk
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala/Profesor***
Unit Kerja

PNS Dpk pada Universitas/Sekolah Tinggi/

Institut/Akademi/Politeknik****
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

11
12

Pejabat Penilai,

Jakarta,
Januari 2014
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Atasan Langsung Dosen PNS Dpk di PTS

-

Dosen PNS Dpk

0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu;
** Ditulis sesuai dengan jabatan atasan langsung;
*** Ditulis sesuai dengan jabatan yang dimiliki;
**** Ditulis sesuai dengan homebase Dosen PNS Dpk.

Lampiran II
Nomor : 1390 /K3/KP/2014
Tanggal : 10 November 2014

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari 2014 s.d. 31 Desember 2014
TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

REALISASI
AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN

NILAI
CAPAIAN
SKP

13

14

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

10

#DIV/0!

#DIV/0!

11

#DIV/0!

#DIV/0!

12

#DIV/0!

#DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

#DIV/0!

Nilai Capaian SKP

#DIV/0!

Jakarta , 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
Atasan Langsung Dosen PNS Dpk di PTS

Lampiran III
Nomor : 1390 /K3/KP/2014
Tanggal :10 November 2014

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

#DIV/0!

60%

1. Orientasi Pelayanan

(Buruk)

2. Integritas

(Buruk)

3. Komitmen

(Buruk)

4. Disiplin

(Buruk)

5. Kerjasama

(Buruk)

6. Kepemimpinan

(Buruk)

7. Jumlah

#DIV/0!

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

0.00
0.00

(Buruk)
x

40%

0.00

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

#DIV/0!
NILAI PRESTASI KERJA

#DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOPERTIS WILAYAH III JAKARTA
1.

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI

Atasan Langsung Dosen PNS Dpk di PTS

-

2.

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Dosen PNS Dpk

0
3.

11.DITERIMA TANGGAL, ....................

ATASAN PEJABAT PENILAI

YANG DINILAI
a. N a m a

Dosen PNS Dpk

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan

Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala/Profesor***

e. Unit Organisasi

PNS Dpk pada Universitas/Sekolah Tinggi/ Institut/Akademi/Polit

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

Atasan Langsung Dosen PNS Dpk di PTS

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan

**

e. Unit Organisasi

Universitas/Sekolah Tinggi/ Institut/Akademi/Politeknik .......

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P

Pimpinan PTS Rektor/Ketua/Direktur

0

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2014

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan
e. Unit Organisasi

Pimpinan PTS Rektor/Ketua/Direktur

PENILAIAN
i s/d 31 Desember 2014

Profesor***

ah Tinggi/ Institut/Akademi/Polit

k di PTS

t/Akademi/Politeknik .......

ktur