N

Tgl

Kegiatan/Keja
dian

Tinda
kan
P3K

Mengeta
hui
Pengurus
Perusaha
an

Keterang
an

Ditetapkan di Gresik tanggal

Disnaker
Kepala Bidang/Unit
Pengawasan Ketenagakerjaan

N
o

Tgl

Kegiatan/Keja
dian

Tinda
kan
P3K

Mengeta
hui
Pengurus
Perusaha
an

Keterang
an

PERHATIAN
1. Pengurus atau Petugas P3K harus
memperlihatkan Buku Kegiatan ini kepada
pegawai pengawas setempat untuk dicatat dan
diketahui.
2. Kepala Dinas Tenaga Kerja sewaktu-waktu
dapat meminta Buku Kegiatan ini untuk
diadakan pemeriksaan seperlunya.
3. Lisensi petugas P3K di tempat kerja dapat
dicabut oleh Kepala Instansi yang bertanggung
jawab di bidang ketenagakerjaan setempat
bilamana:
a. Melanggar peraturan perundangan di bidang
K3
b. Dinilai tidak berkemampuan lagi sebagai
petugas P3K di tempat kerja atas usul
pegawai pengawas
4. Untuk perpanjangan lisensi diajukan 1 (satu)
bulan sebelum habis masa berlaku lisensi ini.

BUKU KEGIATAN
PETUGAS P3K DI TEMPAT KERJA
No. Lisensi: 566/0035-P3K/437.58/2012

Nama

: Adi Santoso

Tempat/tanggal lahir

: Gresik/ 18 September 1984

Perusahaan

: PT. White Oil Nusantara

Alamat Perusahaan

: Jl. Raya Sukomulyo Km. 24 Manyar

Gresik

Jabatan

: Petugas P3K di tempat kerja

Gresik,
Kepala Bidang/Unit
Pengawasan Ketenagakerjaan

Pramono
NIP

DINAS TENAGA KERJA KABUPATEN GRESIK

BUKU KEGIATAN PETUGAS P3K

DIBERIKAN KEPADA

ADI SANTOSO

Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga kerja &

Transmigrasi
No. PER-15/MEN/VIII/2008