LAMPIRAN 1

Naskah Penjelasan
Saya, Celline Pangesti, Mahasiswi Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Jakarta II Jurusan Gizi dengan NIM P2. 31. 31. 0. 10. 014 akan melakukan
penelitian Karya Tulis Ilmiah.
Penelitian yang dilakukan tentang:

Hubungan Antara Pengetahuan Dan Kebiasaan Makan Sayur Dan Buah Pada Ibu
Dengan Kebiasaan Makan Sayur Dan Buah Pada Balita Di Posyandu Menur Unit 01
RW 013 Kelurahan Pisangan Timur Kecamatan Pulogadung Jakarta Timur

Sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan Diploma III Kesehatan di
Jurusan Gizi. Data yang dikumpulkan dari responden adalah:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Identitas sampel
Pengetahuan tentang gizi pada ibu balita
Sumber informasi ibu balita
Tingkat kesukaan sayur dan buah pada balita dan ibu balita
Ketersediaan sayur dan buah
Kebiasaan makan sayur dan buah

Partisipasi sampel bersifat sukarela tanpa paksaan dan bila tidak berkenan dapat
menolak, atau sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri tanpa sanksiapapun. Hasil
wawancara akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk pengembangan
kebijakan program kesehatan dan pengembangan ilmu pengetahuan.Semua data
tidak akan dihubungkan dengan identitas sampel yang bersangkutan Apabila sampel
memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi :
Nama

: Celline Pangesti

Telepon

: 081316998879 / 085697695079
LAMPIRAN 2
Formulir Kesediaan Responden
76

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ..

Alamat

: ..

No telp / Hp

: ..

Bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh Celline
Pangesti yang berjudul :
Hubungan Antara Pengetahuan Dan Kebiasaan Makan Sayur Dan Buah Pada Ibu
Dengan Kebiasaan Makan Sayur Dan Buah Pada Balita Di Posyandu Menur Unit 01
RW 013 Kelurahan Pisangan Timur Kecamatan Pulogadung Jakarta Timur.
Jakarta,

________________

LAMPIRAN 3
Formulir Identitas Responden

Kode Sampel

Nama Balita

:
77

Jenis Kelamin

1. Laki-laki

Tanggal Lahir

Umur Balita

Bulan

Nama Ayah

Nama Ibu

Alamat

:
RT

No.Telp

Pendidikan Terakhir Ibu

2. Perempuan
-

RW

LAMPIRAN 4
Kuesioner Pengetahuan Tentang Gizi Pada Ibu Balita
Isi di tempat yang telah disediakan
Pilihlah jawaban di bawah ini yang paling tepat menurut Anda, dan berikan tanda
silang (X)
78

1. Apakah yang dimaksud dengan makanan bergizi menurut Ibu?

a. Segala sesuatu yang dimakan yang mengandung nilai gizi dan bermanfaat
bagi tubuh.
b. Segala sesuatu yang bermanfaat bagi tubuh.
c. Makanan yang enak-enak.
2. Menurut Ibu apakah yang dimaksud dengan menu seimbang untuk balita?
a. Menu yang terdiri dari beraneka ragam makanan dalam jumlah dan porsi
yang sesuai dengan daya terima anak balita.
b. Menu makanan yang beraneka ragam untuk anak balita sesuai dengan
kesukaannya dan dengan rasa yang enak.
c. Menu makanan yang jumlahnya cukup bagi balita dengan rasa yang enak
3. Dari pilihan di bawah ini, yang termasuk menu gizi seimbang adalah?
a. Nasi/pengganti, lauk hewani, lauk nabati, sayur, dan susu
b. Nasi/pengganti, lauk hewani, lauk nabati, sayur, dan buah
c. Nasi/pengganti, lauk hewani, lauk nabati, buah dan susu
4. Apa manfaat utama dari mengkonsumsi sayur dan buah?
a. Meningkatkan kecerdasan, mempermudah proses menelan
b. Memberikan energi
c. Memperlancar buang air besar

5. Zat apa yang terkandung dalam sayur?

a. Protein dan mineral
b. Karbohidrat dan lemak
c. Vitamin dan mineral
6. Sayuran apakah yang banyak mengandung vitamin A?
a. Kangkung
b. Wortel
c. Jagung muda
7. Buah apakah yang banyak mengandung vitamin C?
a. jeruk, rambutan
b. durian, salak
c. nangka, duku
8. Zat apa yang terutama terkandung dalam buah?
79

a. Protein
b. Vitamin
c. Karbohidrat
9. Sayuran yang paling banyak mengandung zat besi adalah...
a. Bayam, daun katuk
b. Wortel, terong
c. Kangkung, tomat
10. Sayur dan buah merupakan sumber zat...
a. Energi
b. Protein
c. Pengatur

11. Menu makanan anak diatur berdasarkan apa?

a. Kebutuhan gizi anak
b. Kesukaan anak
c. Keinginan orang tua
12. Yang termasuk sayuran buah adalah...
a. Wortel dan tomat
b. Labu siam dan tomat
c. Wortel dan labu siam
13. Vitamin A berfungsi untuk...
a. Penglihatan
b. Mencegah penyakit jantung
c. Membantu proses pembekuan darah
14. Dibawah ini yang merupakan zat pengatur adalah...
a. Nasi dan mie
80

b. Jagung dan wortel

c. Bayam dan tomat
15. Sayuran yang paling banyak mengandung vitamin E adalah...
a. Sayuran berwarna putih
b. Sayuran berwarna hijau
c. Sayuran berwarna merah

LAMPIRAN 5
Kuesioner Kesukaan Ibu dan Balita
Terhadap Sayuran dan Buah
1. Apakah ibu menyukai sayur -sayuran?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sayuran jenis apa ?

Jika tidak, alasannya apa ?

2. Apakah ibu menyukai buah-buahan ?

a. Ya
b. Tidak
Jika ya, buah jenis apa ?

Jika tidak, alasannya apa ?

3. Apakah balita menyukai sayur-sayuran ?

a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sayuran jenis apa ?

81

Jika tidak, alasannya apa ?

...
4. Apakah balita menyukai buah-buahan ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, buah jenis apa ?

Jika tidak, alasannya apa ?

LAMPIRAN 7
Kuesioner Sumber Informasi Mengenai Manfaat Sayur dan Buah

1) Pernahkah anda mendapatkan informasi tentang pentingnya mengkonsumsi

sayur dan buah untuk anak balita serta manfaatnya?
a. Pernah

b. Tidak pernah

2) Bila pernah, dari mana anda mendapat informasi tersebut (jawaban bisa lebih
dari satu)
a. Media Cetak (Majalah, koran, buku, brosur)
b. Media Elektronik (TV, Radio)
c. Lingkungan / SDM (tokoh masyarakat, teman, keluarga, kenalan)

82

LAMPIRAN 7
Kuesioner Ketersediaan Sayuran dan Buah

1. Apakah sayur-sayuran selalu tersedia di rumah setiap hari?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah buah-buahan selalu tersedia di rumah setiap hari?

a. Ya
b. Tidak

83

LAMPIRAN 8
Formulir Food Account Ibu

Kode Responden

Nama Responden :
Frekuensi
Bahan Makanan

Sehari
1x

Sehari
2x

Sehari
3x

Sayuran :

Bayam
Buncis
Daun papaya
Daun singkong
Oyong
Jamur
Kangkung
Kacang panjang
Katuk
Ketimun
Kembang kol
Kol
Labu siam
Lobak
Nangka muda
Papaya muda
Sawi
Selada
Tauge
Terong
Tomat
Wortel
..........
84

Semingg
u 3x

Tidak
Pernah

Porsi

Gram
per
hari

Buah :

Alpukat
Apel
Anggur
Belimbing
Duku
Durian
Jambu air
Jambu biji
Jeruk
Mangga
Nangka
Papaya
Pisang
Rambutan
Salak
Sawo
Semangka
Melon
Nanas
.

Keterangan :
URT = Ukuran Rumah Tangga
Seperti :
bh

= buah

bsr

= besar

bj

= biji

sdm

= sendok makan

btg

= batang

sdt

= sendok teh

gls

= gelas

ptg

= potong

kcl

= kecil

sdg

= sedang

85