KUESIONER DIABETES MELLITUS (DM)

No. Polis

Nama Tertanggung

1. Sejak kapan Anda pertama kali didiagnosis Diabetes Mellitus ? Tgl/bln/Thn

..
2. Apakah dalam 2 tahun terakhir pernah konsultasi dengan dokter berkaitan dengan penyakit
Diabetes Mellitus ?
() Ya
(.) Tidak
Jika Ya : sejak kapan ? ..
3. Mengenai pengobatan Anda :
a. Apakah Anda meminum tablet
() Ya
() Tidak
Jika YA, mohon berikan nama tablet dan dosis

Sejak kapan ? ..
b. Apakah Anda menggunakan insulin ?
() Ya
() Tidak
Jika YA, tuliskan nama insulin dan dosis

() Ya

() Tidak

Jika YA, mohon berikan detilnya

3. Mengenai pemantauan kondisi Anda:

a. Mohon sebutkan nama dan alamat dokter atau klinik dimana Anda berobat ?

b. Berapa sering Anda kontrol ?

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower, Jl. Jend.Sudirman Kav.79, Jakarta 12910
Hotline Number 500085

c. Kapan konsultasi Anda yang terakhir ?

.
d. Berapa sering Anda memeriksa glukosa darah atau air seni .

e. Mohon tuliskan hasil test terakhir Anda berikut tanggal test :

Jenis tes
Hasil
Gula darah puasa
Gula darah 2 jam pp
Gula darah air seni
HbA1C

Tanggal test

4. Apakah Anda pernah mengalami koma diabetik atau koma insulin () Ya

() Tidak
Jika YA, kapan dan di rumahsakit mana

5. Pernahkah Anda mengalami kejadian sbb ?

Y/N

Jika YA, tuliskan detilnya termasuk kapan dan

tempat perawatan

Gangguan penglihatan
Tekanan darah tinggi
Gangguan peredaran darah atau jantung
Albumin atau protein di urine
Kesemutan pada kaki atau tungkai /
Gangrene
6. Apakah Anda pernah menjalani x ray, EKG atau pemeriksaan lainnya ?
(..) Ya

(..) Tidak

Jika YA, mohon jelaskan, berikan juga tanggal pemeriksaan dan hasilnya ?
..
8.

Mohon berikan informasi tambahan tentang kondisi anda yang menurut Anda akan
memperlancar pemrosesan aplikasi Anda.
..
..
..

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower, Jl. Jend.Sudirman Kav.79, Jakarta 12910
Hotline Number 500085

Demikianlah saya telah memberikan jawaban dan keterangan dengan sejelas-jelasnya dan
sebenar-benarnya. Saya tidak menyembunyikan informasi apapun yang dapat mempengaruhi
penerimaan klaim.

,
(tempat & tanggal)

.
(nama & tanda tangan tertanggung)

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower, Jl. Jend.Sudirman Kav.79, Jakarta 12910
Hotline Number 500085

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower, Jl. Jend.Sudirman Kav.79, Jakarta 12910 Telp. 62 21 2995 8888, Fax. 62 21 2995 8800, Toll Free: 0 800 15 25 25 25
Q4/Kidney Quest/

4/4