PRINSIP-PRINSIP PADA FRAKTUR

- Definisi :

Rusaknya kontinuitas (diskontinuitas) struktur tulang

bisa berupa retak, remuk atau pecah dari korteks tulang
- Pembagian :
dibagi 2 yaitu :

Fr tertutup : jika kulit yang tersisa diatasnya masih intak

(tidak ada hub antara fr dgn dunia luar)

Fr terbuka : sebaliknya
- Bagaimana fraktur dapat terjadi :
Tulang relatif mudah patah, tetapi cukup kuat & lentur utk menahan
tekanan yg agak besar. Fr bisa terjadi jika gaya yang menekan
melebihi daya lentur yg dipunyai tulang.
Fraktur bisa terjadi akibat dari :
1. Peristiwa trauma tunggal
2. Tekanan berulang
3. Kelemahan abnormal dari tulang (frakt patologis)
- Fraktur ok peristiwa trauma :
Gaya yang menimpa bersifat mendadak & dgn kekuatan melebihi
batasnya (kelenturan)
Gaya dibagi 2 :

Langsung : tulang patah di titik benturan disertai rusakny jar

lunak, biasanya menyebabkan fr melintang (transverse)

Tidak langsung : tulang patah tidak pada lokasi gaya yg

menimpa (py jarak)
gaya yg menimpa bisa :
1. gaya memutar (twisting) menyebabkan fr spiral
2. gaya bending fr transver
3. gaya bending & kompresi sbgian fr transv
4. kombinasi twisting + bending + kompresi fr obliq
5. gaya pulling tlg tlng ditarik oleh tendon/ ligamen
- Fraktur ok tekanan berulang/ kelelahan:
Paling sering terlihat di tibia, fibula, metatarsal khususnya pada atlet,
penari dan tentara
- Fraktur patologis :

Ok kelemahan (gaya yg bekerja normal saja) mis akibat

tumor, metastase

Ok kerapuhan luas (berlebihan) mis pd pagets dis

- Type fraktur :

Fr komplet : tulang patah secara lengkap menjadi 2

fragment/ lebih bisa berupa : transversal, oblique/ spiral/
impaksi/ kominutif

Fr tidak komplet : tulang patah tetapi tidak lengkap masih

menyisakan periosteum yg intact mis:
- greenstick pd anak2 (reposisi mudah & sembuh dgn
cepat)
- Fr kompresi pd vertebra org dewasa segera dioperasi
agar tdk terjadi deformitas
- Contoh tata nama :
Close Fraktur Transverse Pathologic Femur 1/3 distal Dextra
- Bagaimana mendiagnosa fraktur :
Tanda pasti :

C : Crepitus (krepitasi)

P : Pain

F : False movement

D : Deformity
Tanda tidak pasti :
S : Swelling
B : bruising (memar)

- Pemeriksaan Fraktur :
Look : Swelling
Contusio musc/soft tissue
Deformity
Kulit intak?
Feel : Nyeri lokal
Nadi distal fraktur
Sensori distal fraktur
Move : Crepitus
False movement
Gerakkan sendi distal fraktur
* Fr tdk selalu terjadi pada lokasi injury (mis.trauma bawah lutut,
bisa fr patella, fr condylus femur, fr shaft femur, kadang2 fr
acetabulum)
- Foto Fraktur minimal :
1. Dua posisi (minimal: AP/Lat)
2. Dua sendi ( Libatkan 2 sendi, prox & distal dari lokasi fr)
3. Dua alat gerak sbg pembanding (pada anak2 ok epifisis
line yg belum menutup ~ Fr)
4. MOI berat cek pd level yg lebih tinggi mis Fr Femur & Fr
Calcaneus foto juga pelvis & spine
5. Dua saat (jika foto I sulit mdpt diagnosa, selang 10 14 hr)
- Bagaimana Fr memindah segmen tulang :
Setelah sebuah fr komplet (complete fr) fragmen biasanya menjadi
berpindah (displaced), ok :
1. gaya yg menyebabkan trauma
2. gaya gravitasi
3. tarikan otot yg mengikat tulang
- Beberapa istilah dlm displace al :

Shift/ aposisi (bergeser) : kesamping, kebelakang, kedepan

satu sama lain
Pdu dpt bersatu kembali tanpa koreksi (asal antar
permukaan tlng msh ada kontak)

Alignment = tilt (miring) : kesamping, kebelakang, kedepan

Tanpa koreksi malalignment deformitas alat gerak

Rotation = twist (terputar) : kesegala arah

Salah satu fragmen mkn berputar pd sumbu longitudinal
tampak lurus (dari luar) ttapi ada deformitas rotasi
diujung tulang
Tanpa koreksi rotational deformity
- Bagaimana Fraktur menyembuh (bone remodeling) ?
Mobilisasi bukan untuk menyatukan tulang tulang dpt menyatu
secara alamiah
Dokter bedah memasang bidai pd sebagian besar fraktur bukan
untuk menjamin penyatuan tetapi :
1. Mengurangi nyeri
2. Menjamin bahwa penyatuan yang terjadi dalam posisi yang
baik (seanatomis mungkin)
3. Mengupayakan pengembalian fungsi & gerakan sedini
mungkin
- Proses penyembuhan terbagi dalam 5 tahap :
1. Fase hematom

Ada kerusakan jaringan & perdarahan di lokasi fraktur

Ujung tulang yg fraktur mengalami kematian sekitar 1 2

milimeter
2. Fase Inflamasi

Terjadi dalam 8 jam setelah fraktur

Adanya reaksi inflamasi akut

Adanya proliferasi sel-sel radang dalam periosteum & kanal

medulla

Ujung tulang yg patah dikelilingi jar seluler utk

mempertemukan ujung tlng

Hematom pelan-pelan diserap oleh sel-sel radang

Kapiler-kapiler baru mulai tumbuh

3. Fase Callus

Proliferasi sel berubah mjd chondroggenik & osteogenik yg

akan mulai membuat tlng & kartilago

Populasi sel berubah menjadi osteoblast & osteoclast yg

kemdn membersihkan tulang-tulang mati

Tampak kumpulan2 tulang yg belum matur & kartilago

membentuk kallus pd permukaan periosteal & endosteal

Tulang immatur tsb mjd lebih padat (mineralized) & false

movement di frakt mulai berkurang dgn nyata

Kira-kira 4 mgg frakt mulai menyatu (unite)

4. Fase konsolidasi

Pros osteoklastik & osteoblastik terus berlangsung

Tulang immature berubah menjadi tulang lamellar

Osteoklast akan membersihkan debris2 di garis fraktur &

osteoblast akan mengisi gap antar tlg yg msh ada

Fr menyatu secara solid

Proses yang lambat & mungkin memakan waktu berbulanbulan sebelum tulang cukup kuat untuk membawa beban
normal
5. Fase remodeling

Fraktur telah terhubung dgn sebuah gundukan tulang yg

solid (msh kasar)

Setelah beberapa bulan/ tahun, gundukan tlg yg msh kasar

ini akan dibentuk ulang dgn proses yg berkelanjutan antara
pembentukan & resorpsi scr bergantian

Bentukan yg tidak diinginkan dibuang, kavitas medullary

dibentuk

Sehingga akan terbentuk tlng baru yg menyerupai struktur

normal
- Penelitian Mc Kibbin (1978) menunjukkan
bhw kallus adl respon
dari gerakan pd lokasi fraktur. Kallus akan memberikan stabilisasi fr
secepat mkn. Sebagai pengkondisian awal yg diperlukan utk
penyambungan tlng. Jika fr diimobilisasi terlalu rigid (mis.psg plate)
kallus tidak terbentuk. Penyembuhan lewat kallus (boleh dikatakan
scr tdk lgs) mempunyai keuntungan tersendiri : menjamin kekuatan
mekanik tlng (krn kallus akan tumbuh semakin kuat)
- Definisi union dan konsolidasi
UNION :

Perbaikan belum komplet/ sempurna

Kallus belum mengalami kalsifikasi

Klinis : Lokasi fraktur masih sedikit lunak, nyeri (+)

X- ray menunjukkan garis fr (+) & callus yg samar-samar

disekitarnya

Proteksi tulang (+) thd berbagai tekanan

KONSOLIDASI :

Perbaikan sudah komplet/ sempurna

Kalus sudah mengalami penulangan/ keras (ossifikasi)

Lokasi fr tdk lunak, nyeri (-), false movement (-)

X-rays : garis fr hampir hilang & dilewati trabekula tulang

dgn dibatasi kalus yg jelas disekitarnya

Proteksi tulang (-)

- Non Union, bisa disebabkan krn :
1. Pemisahan & gangguan dari fragmen2 tulang
2. Adanya jaringan lunak yang menyelip diantara fragment
tulang
3. Gerakan yang berlebihan di garis fraktur
4. Supply darah yang buruk ke lokasi fr
PENGOBATAN PADA FRAKTUR TERTUTUP (CLOSE
FRACTUR)
- Prinsip :
manipulasi untuk memperbaiki
posisi dari fragmen diikuti
pembidaian untuk memfiksasi bersama sampai fragmen tersebut
menyatu, sementara itu tetap memelihara pergerakan & fungsi
persendian (Reduce Hold Exercise)
3 R yaitu :
1. Reduce = reduction = reposisi
2. Retain = hold reduction = immobilisasi
3. Rehabilitasi = exercise
-Tscherne (1984) membuat klasifikasi untuk luka tertutup :

Grade 0 = Fr sederhana dgn sedikit/ tanpa kerusakan jaringan lunak

Grade 1 = Fr dgn abrasi superficial/ memar dikulit & jar subkutaneus
Grade 2 = Fr lebih berat dgn kontusio jar lunak lebih dlm & edema
Grade 3 = Luka berat dgn ditandai kerusakan jar lunak & ancaman
kompartmen syndrom
1.REDUCE (REPOSISI)

Dilakukan segera, ok dalam 12 jam I sudah ada pembengkakan

jaringan lunak sehingga akan menyulitkan reposisi

Reposisi tidak perlu pada :

1. Sedikit/ tidak ada displacement
2. Displacement bukan suatu masalah (mis Fr clavicula)
3. Ketika merasakan reposisi sulit/ sepertinya tidak akan sukses
(mis Fr vertebrae)
-Aligment lebih penting daripada apposition, kec pd fr Intraarticular
hrs reposisi seanatomis mungkin (jika tidak, akan terjadi degeneratif
arthritis)
- Ada 2 metode reposisi :
1. reposisi tertutup
2. reposisi terbuka
Reposisi tertutup
- Dibawah pengaruh anestesi & muscle relaxant yang tepat
- Indikasi :
1. Displacement minimal
2. Pada anak
3. Fr yg relatif stabil setelah reposisi
- Fr direposisi dgn manuver :
1. Bagian distal dari ekstremitas ditarik sesuai sumbu
panjang tulang
2. Saat fragmen berjauhan, reposisilah dgn arah
berlawanan dgn MOI
3. Alignment diatur dalam masing2 bidang
- Jika otot terlalu kuat pakai traksi
Reposisi terbuka :
- Merupakan langkah awal dari fiksasi interna
- Indikasinya :
1. Ketika reposisi tertutup gagal, bisa ok sulitnya
mengontrol fragmen tulang/ krn ada jar lunak yang
terselip diantaranya
2. Ketika ada sambungan fragmen (artikulasi) yg
lebar yg membutuhkan posisi reposisi akurat
(seanatomis mungkin)
3. untuk memasang traksi pd fraktur (memegang
fragmen tlng)
2. HOLD REDUCTION (fiksasi thd reposisi)
- Istilah immobilisasi telah dihindari ok tidak sungguh2 diimobilisasi
secara komplet (rigid)
- Namun pembatasan gerakan tetap perlu utk mendukung
penyembuhan jar lunak
- Metode yang ada :
1. Continuous traction
4. Internal fixation
2. Cast splintage
5. External fixation
3. Functional bracing
CONTINUOUS TRACTION
- Traksi diterapkan pd alat gerak distal dari frakt sbg usaha
terus menerus menarik tlng ~ sumbu panjangnya
- Terutama utk :

Fr korpus tlng

Fr obliq/ spiral yg mudah displace lagi oleh traksi otot

- Keuntungan :
1. Dapat menarik tlng panjang dgn lurus
2. Px msh dpt menggerakkan persendian & ototnya
- Kerugian :
1. Waktu yg lama di RS alternatif : jika sdh union, ganti
functional bracing
2. Kadang sulit mempertahankan reposisi secara akurat
- Macam2 traksi :
1.
Traksi dg gaya gravitasi utk alat gerak atas

2.

Traksi skeletal (pakai kirscner wire, steinman pin,

Denham pin) dpt dipakai utk ekstremitas bwh
3. Traksi kulit (maksimal 4-5 kg)

10

4. Fixed traction
5. Balanced traction
6. Traksi kombinasi (Thomas splint)
- Komplikasi :
1. Menghambat sirkulasi (khususnya pd anak2) solusi pakai
gallows traksi
2. Peroneal nerve injury (drop foot solusi alat gerak hrs
selalu dicek ulang)
3. Kompartemen syndrom solusi : beban traksi jangan
berlebihan (tu yg lwt calcaneal)
CAST SPLINTAGE
- Secara luas digunakan khususnya pd fr alat gerak distal & pd
anak2
- Keuntungan :
penderita dapat secepatnya pulang ke rumah
- Kerugian :
persendian dlm gips tdk dpt bergerak & dpt mengalami
kekakuan
Kekakuan dapat diminimalkan dgn :
Menunda pemasangan gips (pd px yg ditraksi usahakan
sampai gerakan dpt dilakukan)
Dimulai dgn gips konvensional setelah dirasakan tdk ada
perasaan tidak nyaman ganti dgn functional bracing
- Komplikasi :
1. Terlalu ketat kompartemen synd
2. Pressure sores
Terjadi akibat tekanan pd kulit diatas tlng yg menonjol
(lutut, siku, olekranon)
Px mengeluh nyeri lokal diatas titik tekan
Segera buat jendela di gips diatas lokasi nyeri
3. Skin abrasi/ laserasi
Mkn terjadi saat melepas gips (umumnya jika memakai
gergaji listrik)
FUNCTIONAL BRACING
- Penggunaan ~ gips hanya persendian masih dpt bergerak,
kurang dihambat daripada gips konvensional
- Penggunaan hanya dimulai setelah fr union (setelah 3-6 mgg
setelah pemakaian gips/ traksi)
- Secara umum lebih menguntungkan hanya ada resiko yg lebih
besar utk terjadinya malunion
FIKSASI INTERNAL CF
- Indikasinya :
1. Tak bisa direposisi jika tak lewat operasi
2. Fr tdk stabil & cenderung displaced setelah reposisi (mis Fr
midshaft antebrachii, Fr ankle)
3. Fr yg berlawanan posisi dgn gerak otot (mis.Fr transv
patella, Fr trv olecranon)
4. Fr yg diperkirakan menyatunya sulit & lama (mis. Fr
collumna Femoris)
5. Fr patologis (ok penyakit tlng akan menghambat
penyembuhan)
6. Fr multiple (dimana internal & eksternal fiksasi akan
menurunkan resiko komplikasi umum & late MOF)
7. Fr pd penderita dgn asuhan keperawatan sulit (mis.
paraplegi, geriatric)
- Teknis :
Wires
Screw
Plate
Intramedullary rods
Kombinasi diatas
- Komplikasi :
1. Infeksi mis. Sepsis/ kronik osteomyelitis
dpt disebabkan :

Fx penderita : status imun turun, luka kotor

Fx dokter : kemampuan dan skill

Fx fasilitas : OK yg tidak terjamin aseptiknya

2. Non Union :
Terjadi jika fiksasi (+) tapi ujung2 fragmen berjauhan
(sering pd fr isolated cruris/ antebrachii)
3. Kegagalan implantasi

Penderita dgn implant metal tidak boleh ada stress pd

lokasi implant, mis. Fr dgn plate tibia hrs
menggunakan krek utk jalan & minimal weighbearing
selama 3 bulan I. Dievaluasi ulang jika didapatkan nyeri di
area fraktur
4. Refraktur
- Lepas implant setelah minimal 1 tahun
- Setelah dilepas : rawat dan proteksi tulang (ok masih
lemah) harus dilakukan selama beberapa minggu
FIKSASI EXTERNAL CF
- Pada umumnya untuk : tibia, pelvis, femur, humerus, lower
radius, tulang2 dari tangan
- Indikasi :
1. Fr dgn kerusakan jaringan lunak yg berat sehingga luka
harus dirawat terbuka
2. Fr disertai kerusakan VAN
3. Fr communitif berat & tak stabil (yg dipertahankan
panjangnya sampai proses penyembuhan dimulai)
4. Fr yg tak bisa disatukan (eksisi/ kompresi) kadang digabung
dgn elongasi
5. Fr pelvis yg tak bisa dikonrol dgn metode lain
6. Fr terinfeksi (sehingga tak cocok untuk fiksasi interna)
7. Multipel injury (sehingga stabilisasi dini akan menurunkan
resiko komplikasi serius)
- Teknis :
*Pin
*Screw
*Wires
Dipasang diatas & dibawah fraktur & dihubungkan satu sama
lain diluar dgn :
- rigid bars
- acrylic wax (warna pink)
- Komplikasi :
Infeksi melalui jalur masuk pin
Overdistraksi : fragmen akan terikat erat dgn alat fiksasi
(kebacut)

Menurunkan

loading dlm lumen tulang penyembuhan

lambat meningkatkan osteoporosis

3. REHABILITASI (EXERCISE)
- Tujuan :
1. Menurunkan edema
Dgn mengelevasi alat gerak beberapa saat
Cara :

naikkan kaki bed penderita dgn diganjel

Naikkan alat gerak yg tergips ke kursi

Jangan :

dipaksakan

Dijuntaikan
Dgn latihan
Cara :

Gerakan aktif akan memompa keluar cairan edema,

mencegah perlekatan jaringan lunak, memicu
penyembuhan tulang (ok melancarkan sirkulasi darah)

Gerakan static (isometric)

untuk yg terpasang gips
2. Memelihara gerak sendi
3. Melatih kekuatan otot
4. Membimbing kembali ke aktivitas normal
Penderita harus dilatih untuk membuat alat gerak yg cedera
berfungsi seoptimal mungkin
PENGOBATAN
FRACTUR)
- Definisi :

PADA

FRAKTUR

TERBUKA

(OPEN

Ada hubungan antara fraktur dgn dunia luar

- Harus selalu dianggap ada kontaminasi sehingga harus dicegah
terjadinya infeksi
- Klasifikasi oleh Ramon Gustillo :
I.
Luka < 1 cm (kecil, bersih)

11

Tulang menembus keluar sedikit (~paku)

Jaringan lunak rusak sedikit
Crushing (-)
Fr tidak comunitif
II.
Luka > 1 cm
Skin flap (-)
Kerusakan jaringan lunak tdk banyak
Crushing atau Fr cominutif dlm derajat sedang
III
Kerusakan kulit luas
disertai kerusakan jaringan lunak, struktur neurovaskuler &
kontaminasi luka
Dibagi lagi menjadi 3 :
IIIA. Fr dpt ditutup scr adekwat dgn jar lunak
IIIB. Fr tak bisa ditutup dgn jar lunak, periosteum stripping
(+), cominutif Fr (+)
IIIC. Trauma arteri cito repair tanpa menghiraukan jumlah
kerusakan jar lunak
- Trauma dgn kecepatan tinggi selalu grade III B/C (ok walau luka
kecil tetapi kerusakan internal berat)
- luasnya kerusakan jar lunak ~ insiden infeksi luka
- Prinsip terapi Opened Fracture :
1. luka seharusnya ditutp sampai mencapai OK
2. AB profilaksis diberikan secepat mungkin (+ATS/ tetagam)
3. Debridement segera
4. Wound closure (by sutured)
5. Stabilisasi dari open fraktur
6. perawatan setelah tindakan (aftercare)
Ad 1. tutup luka + bidai

Gunakan kassa steril

Usahakan pakai bidai melalui 2 sendi

Ad 2. AB profilaksis + ATS/ Tetagam

Kombinasi Benzyl Penicillin + Cloxacillin 4 dd 1 selama 2

hr

Jika dirasa luka terkontaminasi cukup berat maka tambahkan

obat2 untuk bakteri gram (-) mis.Genta/ Metronidasol 4 - 5
hr

ATS 1500 IU (jika pernah pakai vaksin)

Tetagam (Ig) (jika blm pernah mndpt vaksin)

Ad 3. Debridement segera
- Prinsip : buang jar mati & benda asing sampai betul2 bersih
- Tujuan :

Buat luka jadi luka bersih

Mencegah infeksi
- Tanda jar mati = 4 C :
1. Capacity to bleed
2. Contractility (N: mengkerut jika dipencet dgn pinset)
3. Colour (N: merah segar)
4. Consistency (N: kenyal)
- Lakukan :
1. Kulit sekitar fraktur harus dibersihkan dan dicukur
2. Aseptic prosedur
3. Irigasi dgn PZ :

OF gr I : 1 lt

OF gr II : 2 lt

OF gr III : 10 lt
4. Irigasi dgn bacitracin (sbg antibakteri)
5. Evaluasi struktur, meliputi :

Kulit :
1. eksisi hy yg terpotong
2. Selamatkan sebanyak-banyaknya
3. Boleh insisi kalo untuk memperluas exposure
(untuk buang corpus alienum)

Fascia
Fascia dipisahkan/ dibebaskan secara luas sehingga tidak
mengganggu sirkulasi

Otot
Buang yg mati (evaluasi dg 4C) & yg meragukan bisa dilihat
dieksisi saja (ok bisa jadi sumber makanan bakteri)

Pembuluh darah

1. Ikat scr cermat pemb drh besar (by catgut)

2. Clamp pemb drh kecil dgn klem arteri

Syaraf
Lebih bagus biarkan saraf yg terpotong yg tdk terganggu
Jika luka bersih & ujung syaraf tidak terpotong (jahit
selubungnya dgn benang non abs memudahkan
identifikasi kemudian)

Tendon
1. Biarkan saja tendon yang putus
2. Jahit jika luka bersih & tak perlu diseksi

Tulang :
1. Permukaan fr dibersihkan scr lembut &
dikembalikan ke posisi yg benar/ reposisi
2. Selamatkan sebanyak-banyaknya ~ kulit
3. Buang hanya jika kecil dan terlepas scr total
(detached)

Sendi :
Trauma persendian scr terbuka tatalaksana:
1. Wound toilet
2. Tutup synovial
3. Tutup capsule
4. AB sistemik
5. Drainase/ suction irigasi (jika berat)
Ad 4. Wound closure (sutured)
- Keputusan untuk menutup/ tidak menutup luka pd kulit merupakan
suatu keputusan yg sulit.
- Keputusan menutup/ jahit kulit tanpa ditegangkan/ jahit situasi (or
bisa juga skin graft) pada :
1. Luka yg kecil
2. OF tipe I yg tdk terkontaminasi
3. Segera dilakukan operasi (beberapa jam) setelah kejadian
* Lainnya

rawat terbuka (sampai tension & infeksi -)

bungkus kassa steril

evaluasi 5 hari kmdn, jika bersih jahit/ skin grafted

Ad 5. Stabilisasi Fr

OF gr I, II dgn luka yg kecil & Fr stabil: nail, plat, widely

split plaster, Femur dg traksi diatas sebuah splint
dilakukan utk menunggu trbtknya callus sticky (lengket)
definitive operasi (anak2 : 2 mgg, dws : 4 mgg)

OF gr III : mutlak external fiksasi (metode yg paling aman)

Ad 6. Aftercare open fr :

Alat gerak dielevasi

Evaluasi sirkulasi

Lanjutkan chemoterapi (AB)

Kulturkan tes sensibilitas AB ganti AB ~

Jika toksemia/ septicemia chemotx terus & drainase

Sequele open fraktur :

Kulit : mengalami kontraktur/ hilang skin graft

Tulang : infeksi
1. Sequester (jika kecil buang saja)
2. sinus
3. delayed union (union jika infeksi terkontrol)

Sendi : Ankilosis, stiffness (latihlah bertahap)

KOMPLIKASI FRAKTUR

KOMPLIKASI UMUM PD FRAKTUR

1.
2.
3.
4.

Crush syndrom
DVT & emboli paru
Tetanus
Gas gangren

12

5.

Fat emboli

KOMPLIKASI LOKAL PD FRAKTUR

EARLY
BONE

SOFT
TISSUES

LATE

Infeksi

Blister & plaster sores

otot & tendon robek
Cedera vaskuler mis
kompartmen syndrome
Cedera nerves
Cedera visceral

JOINTS

Haemarthrosis
infeksi
Cedera ligament
Algodystrophy

&

Nekrosis vaskuler
Delayed union
Mal union
Non union
Bed sores
Myositis ossificans
Tendinitis & ruptur
tendon
Kompresi nerves &
entrapment
Volkmans
contractur
Instability
Stiffness
Algodystrophy

Delayed Union
- Causa :

- Klinis :
1.
2.
3.

Sirkulasi darah inadekwat (ok avaskuler nekrosis)

Infeksi
Splintage yg tidak benar & traksi yg berlebihan
Intact sesama tlng (dgn tulang disebelahnya)
Fr masih lunak
False movement (+)
Pain (+)
sdkt

4. Deformitas angulasi (+)

5. Konsolidasi (-)
6. X-rays : garis fr (+), kallus sgt

- Terapi :
1. Konservatif (sampai konsolidasi), by :
*Gips
*Traksi
*Brace
2. Operatif

Jika > 6 bln tanpa callus : indikasi fiksasi interna dgn

bone grafting

Jika salah satu unit menyatu lbh cepat (pd 2 tlng)

eksisi yg lebih cepat & psng kembali gips
Non Union
- Causa :
1. mekanisme of injury:
*hilangnya jaringan lunak
*intake dgn tulang sebelahnya
*hilangnya tulang
*interposisi jar lunak diantara
fragmen
2. tulang :
*sirkulasi darah yg jelek
*infeksi
*haematoma
*lesi patologis
3. dokter bedah
*distraksi (kebacut)
*tehnik fiksasi yg jelek
*tehnik splintage yg jelek
*tidak sabar
4. pasien
*luas sekali (immense) *tidak bisa/ mau bergerak
*tak kooperatif
*tidak mungkin (impossible)
- penyebab yg lain :
1. gap antar tlng terlalu lebar
union membutuhkan wkt sangat panjang/ tdk terjadi
bisa ok luka tembak/ kecelakaan hebat/ tarikan otot yg
kuat/ tarikan traksi yg berlebihan
2. interposisi: jika salah satu jar lunak menyelip diatara ujung
tlng
- Klinis :
1. False movement (+)
2. Nyeri (-)
3. X-rays : grs fr (+), sclerosis ujung tlg (+), jar menjadi
hipertropik (~osteogenic activity) atau atropic (calsifikasi -)
- Terapi :

1. Konservatif (jika nyeri -) :

Jika ada keluhan :

Brace

Stimulus elektrik utk merangsang osteogenesis)

2. Operasi (bukan satu2nya cara)

Jika deformitas (-) fiksasi interna/ eksterna

Pd atropi (+) fiksasi + bone grafting

Malunion
- Causa :
1.
2.
3.
4.
- Klinis :
1.
2.

Gagal reposisi
Gagal fiksasi selama proses penyembuhan
Kolaps cominutif yg bertahap
Osteoporotik
Deformitas msh nyata (kdg2tdk perlu x-rays)
X-rays : perlu dicek saat proses penyatuan (terutama 3 mgg
pertama post fr)

- Terapi :
1. Dewasa :

Reposisi seanatomis mungkin

Pentingkan alignment & rotasi (dp aposisi)

Angulasi > 150 pd tulang panjang/ deformitas rotasi

mungkin membutuhkan koreksi dgn remanipulasi/
osteotomy & internal fiksasi

Pd ekstremitas bawah, pemendekan lebih dari 2,5 cm

jarang diterima & prosedur utk memanjangkan tulang
mungkin diindikasikan
2. Anak2 :

Angulasi --> dpt remodeling (butuh waktu)

Rotasi --> tidak bisa

Volkmans contracture
- Suatu kontraktur iskemik pd otot sbg hasil perkembangan dari :

Arterial injury

Kinking arteri utama (sebab yg penting)

Kompartemen syndrom
- Cedera pada syaraf dgn iskemia kadang2 sembuh (setidaknya
sebagian), selanjutnya pd px tampak deformitas & kekakuan (mati rasa
tidak selalu)
- Lokasi yg paling umum :
1. Lengan
3. Tungkai
2. Tangan
4. Kaki
- Jika mengenai lengan akan melemahkan pula: lengan, tangan dan
jari2 akan mengalami clawing
- Gbr klinis :
1. kontraktur lengan akan tampak jari2 hanya dapat diluruskan
ketika pergelangan palmar fleksi (the constant-length
phenomenon)
2. Kontraktur dari semua otot2 kecil tangan (Bunnell)
3. Otot2 calf dengan clawing pd jari kaki
Kekakuan persendian (joints stiffness)
- Lokasi umum :
1. Lutut
3. Bahu
2. Siku
4. Semua sendi kecil dari tangan
- Causa :
1. Edema
2. Fibrosis dari kapsul sendi
3. Fibrosis ligament & otot2 disekitar sendi
4. Perlekatan jaringan lunak satu sama lain/ ketulang
dibawahnya
5. Imobilisasi yg berkepanjangan
6. Minimnya latihan peregangan pd jar untuk memulihkan
gerakan yg hilang
- Terapi :
1. Mencegah (terbaik) dgn latihan utk menjaga mobilitas sendi
2. Jika dipasang gips maka pastikan posisinya benar
3. Segera lakukan mobilisasi pd sendi yg baru saja mengalami
kekakuan

13

4.
5.
6.

Intervensi physioterapi
Jika ok perlekatan intraartikuler manipulasi secara gentle
dibwh pengaruh anestesi
Operasi (mis.utk melepaskan hambatan pd lutut ketika fleksi
oleh adhesi otot2 quadriceps)

Sudeck atropy
- Sudeck (1900) menggambarkan :
Suatu kondisi yg memp ciri khas dgn adanya nyeri
osteoporosis pd tangan yg telah mengalami fraktur
sekarang lebih dikenal sbg: oligodystropy
- Gejala :
1. Penderita mengeluh nyeri terbakar (continuous)
2. Pembengkakan lokalis
3. Kemerahan & hangat
4. Ada ~ tenderness & kekakuan yg sedang dari persendian
didekatnya
- Setelah beberapa minggu :
1. Kulit menjadi pucat & atropi
2. Gerakan terbatas
3. Deformitas (+)
- Gbrn X ray : tampak tulang samar2 (patchy rarefacture)
- Terapi :
1. Semakin dini gx ini dikenal & diobati prognosa baik
2. Elevasi & latihan aktif penting pada semua trauma
khususnya oligodystropi
3. Jika tidak membaik dlm beberapa minggu berikan obat
gol : sympatetik blok/ sympatolitik mis. Guanethidine IV
4. Physioterapi
Crush syndrom
- Terjadi jika sebagian besar otot hancur
- Bisa ok :
1. Jatuh dari bangunan
2. Torniquet dipasang terlalu lama
- Patofisiologi :

Tekanan dilepas asam myohematin (cytochrom c) pecah

mengalir dlm sirkulasi masuk ginjal membendung
tubulus2 arteri renalis spasme sel2 tubulus nekrosis
- Gejala :
1. Shock
2. Nadi menghilang/ lemah pd ekstremitas
3. Kemerahan
4. Bengkak
5. Melepuh
6. Sensasi & kekuatan otot menghilang
7. Uremia ringan be asidosis
- Terapi :
1. Pd alat gerak yg hancur segera amputasi
2. Jika ok torniquet yg terlalu lama (>6 jam) amputasi diatas
torniquet (sblm dilepas, jika sdh dilepas percuma saja)
- Jika sudah ada tanda2 oligouria :
1. Atasi syok
2. Jamin intake karbohidrat (via oral/ IV line)
3. Berikan neomycin + steroid anabolic
4. Jaga keseimbangan elektrolit
5. Siapkan dialysis
- Prognosa :
Tergantung kecepatan penanganannya
Jika sudah ada oligouria tetapi tidak dilakukan dialysis
keadaan akan memburuk mati dlm 14 hari
Tetanus
- Organisme penyebabnya hanya tumbuh di jaringan yang mati out :
eksotoksin
- Jalur penyebaran :

Eksotoksin darah pembuluh limfe disekitar infeksi

masuk CNS (anterior horn cell)

- Antitoksin tidak efektif

- Klinis (khas) :

1.
2.

Kejang tonik klonik

Kontraksi, khususnya otot2 rahang & wajah (trismus, risus,
sardonikus) turun ke leher badan akhirnya
diaphragma & otot2 ICS px tdk bisa napas mati krn
asfiksia
- Pencegahan :
1. Berikan imunisasi pd seluruh populasi dgn TT
2. Pd px yg sudah pernah imunisasi berikan booster (kec
lukanya tidak seberapa)
3. Pd px yg tdk pernah imunisasi: segera lakukan wound toilet
+ AB adekwat
4. Jika luka terkontaminasi berikan ATS (resiko syok
anaphylaksis)
- Terapi :
1. Setelah pasti tetanus, berikan segera antitoksin IV
2. Berikan obat sedasi kuat dan muscle relaxan
3. Pasang tracheal intubasi dgn pengawasan cermat pd
respirasinya
Gas Gangrene
- Disebabkan oleh infeksi : Clostridium welchii anaerobic
organisme (dpt hidup & multiplikasi pd jar2 dgn tekanan O2 rendah)
- Lokasi yg disukai :

Luka kotor

Banyak jar2 mati

Tanpa debridement yg adekawat

kemudian luka tsb ditutup
- Toksin merusak dinding sel dgn cepat menjadikan jaringan
nekrosis
- Gambaran klinis :
1. Tampak dlm 24 jam setelah trauma
2. Px mengeluh nyeri yg meningkat
3. Pembengkakan di sekitar luka
4. Discharge kecoklatan
5. Sedikit/ tdk ada panas
6. Nadi meningkat
7. Bau yang khas akan keluar (pengalaman yg tidak pernah
terlupakan)
8. Penderita akan toksemia koma mati
- Harap di DD :
Myonekrosis ok selulitis anaerob :
1. Terbentuk gas superficial yg banyak tetapi toksemia ringan
2. Tidak perlu amputasi
- Pencegahan :
1. Semua luka tembus/ dalam di jaringan otot harus
dieksplorasi
2. Semua jar mati harus dieksisi semua
3. Jika ada yg meragukan luka seharusnya dibiarkan terbuka
4. Tidak ada antitoksin yg efektif untuk melawan C. welchii
- Pengobatan : yang penting diagnosa dini
- Untuk tx umum :
1. Segera pasang infus & AB IV
2. Jika ada, pakai oksigen hiperbarik utk mencegah
penyebaran gangrene
3. Secepatnya dekompresi luka & membuang semua jaringan
yg mati
4. Pada kasus2 yg lanjut mutlak amputasi
Compartemen syndrome
- Definisi :

suatu syndroma oleh karena peningkatan tekanan

intrakompartmen (osteofascial isi : tulang, VAN, otot &
diselimuti fascia)
- Causa :

Bleeding

Edema

Inflamasi

14

 yg bisa disebabkan oleh segala sesuatu al : frakt, edem, gips,

snake bite, combustio, infeksi
- Proses ini berjalan ~ lingkaran syetan, efeknya terjadi < 12 jam
itulah sebabnya disebut sbg salah satu kegawatan orthopedic
- Gejala klinis (harus dikenali) :
1. Nyeri untuk gerakan pasif ekstensi distal lesi (ok otot yg
iskemik sangat sensitive terhadap regangan)
Saat ini pulse distal (+) tidak menyingkirkan diagnosa
2. Nyeri, edema, tegang tes ototnya dgn menegangkan
3. Temukan tanda 5 P :

Painfull (nyeri)

Pale/ Pallor (pucat)

Pulseless (nadi melemah/ hilang)

Paresthesia (kesemutan)

Paralysis (kelumpuhan)
- Jangan menunggu semua tampak (suatu kriminal!) diagnosa dpt
dibuat jauh sebelum semua tampak
- Jika pada kasus2 yg meragukan : ukurlah secara lgs tekanan
intrakompartemennya : >40 mm Hg (diastole px normal) (+)
kompartemen syndrom lakukan tindakan segera
- Fr yg beresiko tinggi :

Elbow

Antebrachii

1/3 proksimal tibia

- Prevensi :

Evaluasi distal lesi dlm 24 jam pertama (minimal kontrol ke

klinik)
- skema :
- Terapi :
1. Dekompresi segera
Lepas semua gips/ bebat dgn membelah memanjang sumbu tulang
di dua sisinya
Jika masih ragu2 tekanan kompartemen harusnya diukur :
> 40 mm Hg fasciotomi segera
< 40 mm Hg observasi 1 jam, jika membaik evaluasi terus
sampai masa bahaya lewat
jika menjelek fasciotomi segera
2. evaluasi gerakan distal, sensorik, pulse
3. Fasciotomi

Pada kaki: buka 4 kompartmen (eksisi 1 segmental fibula)

Rawat luka terbuka

Cek 5 hari kemudian (evaluasi nekrosis otot debridement)

Jika baik : jahit tanpa tension/ skin graft/ menunggu
penyembuhan scr sekunder
- Jika jelek amputasi (ok jar gangrene)

Dislokasi & Subluksasi

- Definisi
Dislokasi : displacement dari permukaan sendi dan tak ada kontak
lagi
Subluksasi : = dislokasi hanya derajatnya lebih ringan, masih ada
kontak permukaan sendi
- Gejala klinis :
1. Painfull
2. Gerakan restricted (ok nyeri)
3. Bentuk sendi abnormal
4. Penderita memposisikan tubuhnya ~ nyamannya (posisi
khas)
- PDx : X Rays
- Causa :
1. Injury terhadap ligament/ persendian
2. Fraktur
3. Psikogenik tu jika residif
- Terapi :
1. Reposisi segera (GA + MR)
2. Immobilisasi 3 4 minggu (sampai jar lunak sembuh)
3. Perbaiki ligamen jika robek
- Komplikasi : ~ komplikasi Fr tulang
1. Vascular injury
2. Nerve injury

3. Nekrosis avascular
4. Stiffness
5. Sekunder osteoarthritis
Ad 1. Vascular injury (arterial)
- Terutama mengenai :

sekitar lutut

siku

humerus

corpus femoris
- Bisa ok terpotong, robek, tertekan, memar terjadi segera/
kemudian oleh gerigi fr tulang
- Blocked by thrombus/ spasme segmen arteri efeknya dari
pengurangan aliran darah yg ringan sampai :
1. Profound iskemia
2. Jaringan2 mati
3. Gangren perifer
- Gejala :
1. Parestesi
2. Mati rasa distal (jari2)
3. Alat gerak yg terluka mjd dingin, pucat, nadi menurun
- Pemeriksaan :
Jika dicurigai adanya cedera vascular angiogram segera hasil (+)
emergency
- Terapi :
1. Semua gips/ bidai dilepas
2. X- ray ulang : jika ada posisi tulang yg menyebabkan
kinking arteri/ kompresi segera reposisi observasi
jam jika tidak membaik operasi segera
Ad 2. Nerve injury
- Terutama mengenai :

Humerus

sekitar siku

lutut
- Pada trauma tertutup, ditunggu sampai sembuh spontan, tetapi jika
tak juga sembuh (eksplorasi selama 3 mgg) bisa jadi syaraf terjebak
diantara fragmen segera eksplorasi dan dekompresi
- Gejala :
1. parestesi
2. Mati rasa
3. Pada open fraktur : eksplorasi segera pd saat operasi kmdian
observasi 3 mgg
Ad 3. Avascular necrosis
- Area yg cenderung jadi iskemik & nekrosis tulang :

Caput femoris

Proximal scaphoid

Lunatum

Corpus talus
- Bisa dikatakan merupakan komplikasi awal dari cedera tulang ok
iskemia beberapa jam setelah Fr/ dislokasi tetapi klinis/ radiology baru
terlihat setelah beberapa minggu/ bulan
- Tidak ada gejala yg menyertainya kec jika Fr yg gagal menyatu atau
jika tulang kolaps penderita akan mengeluh nyeri
- X-ray : tampak peningkatan densitas tulang
- Terapi :
Dibutuhkan jika mengancam fungsi sendi, mis :

Arthroplasty (pd orangtua dgn nekrosis pd caput femoris)

Osteotomy & artrodesis (pd orang muda)

- Pd scaphoid & talus : berikan obat simtomatik saja tetapi kadang
dibutuhkan artrodesis pd wrist/ ankle)

TAMAT

15

16