Askep Pengkajian Oksigenasi
Askep Pengkajian Oksigenasi
S
Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi
Di Ruang Sakura RSUD Sragen
A. Pengkajian
1. Tanggal Pengkajian : 16 Juni 2009 Pukul : 09.30 WIB
2. Identitas Klien
Nama : Tn. K. S
Umur : 83 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta (petani)
Alamat : Dukuh RT 3 RW V, Tulakan, Sine, Ngawi
Dx. Medis : Dispneu PPOK
Tanggal Masuk : 15 Juni 2009
No. Register : 258164
3. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 38 tahun
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Alamat : Dukuh RT 3 RW V, Tulakan, Sine, Ngawi
Hubungan dg Klien: Anak
B. Riwayat Perawatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan sakit pada perut bagian atas
seperti tertarik saat batuk skala nyeri 6.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan perit sakit dirasakan sejak
beberapa hari yang lalu. Klien adalah pasien pindahan dari ruang Melati dan ICU.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami hal yang sama tapi tidak
sampai dirawat di RS.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya ada riwayat penyakit hipertensi.
5. Pola Fungsi Kesehatan
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Pemeriksaan Lab
Hasil
1.
Glukosa Sewaktu
180
2.
SGOT
36
Normal
Keterangan
L : <37 u/l
W : < 31 u/l
Normal
3.
SGPT
37
L : <42 u/l
W : <32 u/l
Normal
4.
Ureum
98,6
10-50 mg %
Meningkat
5.
Kreatinin
1,08
L : 0,6 - 1,1 mg %
W : 0,5 0,9 mg %
Meningkat
6.
WBC
18
Meningkat
7.
HGB
11
14 18 g/dl
Menurun
14. Terapi
Infus RL 20 tetes/menit (mikro) + II ampul Aminophilin
Injeksi :
Dexamethasone 3x1 ml
Ranitidin 2x2 ml
Metoclopramide 1x2 ml
Gentamicin 2x80 mg
Cefotaxim 1x1 gr
O2 : 3-4 liter/menit
No
Tgl/ jam
Data Fokus
Problem
16/6/2009
09.45 WIB
DS :
Bersihan
- Klien mengatakan sesak nafas
nafas dan batuk berdahak efektif
DO :
TD: 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR :28 x/menit
S : 360C
- Adanya penggunaan otot
bantu
perut
dalam
bernafas
- Batuk produktif
16/6/2009
10.30 WIB
DS :
Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada
Etiologi
jalan Adanya
tidak penumpukan
sekret
Retraksi
otot
abdominal
TTD
Dx
Tujuan dan KH
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x6 jam sesak
nafas klien berkurang,
dengan KH :
- RR : 16-20 x/ menit
- Sianosis tidak ada
- Suara
tambahan
berkurang
- Dahak pasien berkurang
- Jalan nafas paten
II
Setelah
tindakan
dilakukan
keperawatan
Intervensi
Rasionalisasi
1. Observai TTV
1. Untuk
2. Beri O2
mengetahui
(melalui kanul
status TTV
O2, 3-5 l/
pasien
menit)
2. Untuk
3. Ajarkan batuk
mengetahui
efektif &
pemenuhan
postural
oksigenasi
drainage
3. Untuk
4. Kolaborasi
mengurangi
dengan dokter
secret
4. Untuk
mengetahui
terapi yang
dibutuhkan
pasien
1. Observasi TTV 1. Untuk
2. Kaji lokasi &
mengetahui
TTD
skala nyeri
status TTV
(PQRST)
pasien
3. Ajarkan teknik 2. Untuk
relaksasi
mengetahui
4. Kolaborasi
lokasi & skala
dengan dokter
nyeri
3. Untuk
mengurangi
nyeri
4. Untuk
mengetahui
terapi yang
dibutuhkan
pasien
IV. Implementasi
No
Tgl/ jam
16/6/2009
Jam 10.00
Dx
Tindakan
Respon Klien
Mengukur TTV
DS : klien mengatakan
bersedia untuk diukur TTVnya
DO :
KU :Composmentis
TD : 150/ 70 mmHg
RR : 24x/menit
N : 96 x/ menit
S : 36oC
I
2
Jam 10.10
Melakukan postural
drainage
Jam 10.20
Jam 10.30
Mengkaji skala
Jam 10.45
II
TTD
kompresisasi)
Jam 11.00
Mengajarkan teknik
relaksasi
Jam 12.15
Memberi injeksi
Ranitidin 2x2 ml
DS : klien mengatakan
bersedia untuk diinjeksi
DO : klien kooperatif
Jam 14.10
OPERAN JAGA
Jam 14.20
Mengukur TTV
RR : 22 x/menit
S : 37oC
TD : 110/80 mmHg
N : 96 x/menit
Jam 15.30
Memberi injeksi
Ranitidin 2x2 ml
DS : klien mengatakan
bersedia untuk diinjeksi
DO : klien kooperatif
II
Jam 16.00
DS : klien mengatakan
bersedia untuk diukur TTVnya
DO :
V. Evaluasi
No Tanggal/jam
Dx
16/6/2009
Jam 16.00
Catatan Perkembangan
S : klien mengatakan batuk berkurang, sesak napas
berkurang
O:
TD : 150/70 mmHg, S :36oC
RR : 22 x/menit, N : 96 x/menit
TTD
17/6/2009
Jam 05.00
Jam 10.30
II