Kuesioner FSSG

Pertanyaan
Tak
pernah
1

Apakah anda merasakan perasaan seperti

terbakar/panas/perih/menghisap

yang

berasal diri perut atau dada bagian bawah

2
3

naik ke kerongkongan ?
Apakah perut anda terasa kembung ?
Apakah perut anda terasa penuh/sebah

sehabis makan ?
Apakah anda kadang-kadang secara tidak
sadar menggosok dada anda dengan

tangan ?
Apakah anda pernah merasa mual sehabis

makan ?
Apakah anda merasakan perasaan seperti
terbakar/panas/perih/menghisap

yang

berasal dari perut atau dada bagian bawah

7

naik ke kerongkongan setelah makan ?

Apakah anda merasakan sensasi yang
tidak biasa/tidak lazim misalnya seperti

terbakar di kerongkongan anda ?

Apakah anda merasa perut anda cepat

penuh/kenyang pada saat sedang makan ?

Apakah kadang-kadang anda merasa
seperti ada sesuatu yang mengganjal di

10

kerongkongan anda saat menelan ?

Apakah anda merasakan cairan yang
pahit (asam) yang naik dari perut ke

11
12

kerongkongan anda ?
Apakah anda sering sendawa ?
Apakah anda merasakan perasaan seperti
terbakar/panas/perih/menghisap

yang

berasal dari perut atau dada bagian bawah

naik ke kerongkongan pada saat anda
membungkuk ?

Isilah di bagian ini

Jarang Kadang- Sering Sekadang

lalu

Mohon deskripsikan/jelaskan gejala lain yang anda alami (jika ada).