BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Himen Imperforata adalah kelainan kongenital yang relatif jarang terjadi
di mana membran himen tidak terbentuknya lubang (hiatus himenalis) sama
sekali, sehingga tidak mungkin terjadi aliran darah pada saat menstruasi. Pada
himen imperforata dapat terjadi hematokolpos.
Hematokolpos berasal dari kata Yunani hemato dan colpos yang artinya
darah dan vagina. Hematokolpos adalah suatu kondisi obstruksi pada aliran darah
menstruasi pada vagina yang disebabkan oleh himen imperforate. Sedangkan
hematometra adalah suatu kondisi obstruksi pada aliran darah menstruasi sehingga
tertahan di dalam cavum uteri.
Penderita yang mengalami himen imperforata frekuensinya tidak begitu
banyak, yaitu sebesar 0.1% dari seluruh wanita usia pubertas atau 1 kasus dari
1000 populasi sampai 1 kasus dari 10.000 populasi.
Para peneliti melakukan review selama periode 13 tahun atas 23 anak
perempuan yang didiagnosa mengalami himen imperforata. Setengah dari jumlah
anak perempuan tersebut tidak mengalami gejala dan didiagnosis setelah
dilakukan pemeriksaan fisik seluruhnya
Tanda dan gejala dari kelainan ini dijumpai pada usia 11 13 tahun saat
anak perempuan tersebut sudah mulai mengalami menarche. Adanya bendungan
darah pada cavum vagina dan cavum uteri ini menyebabkan rasa nyeri yang hebat
pada bagian bawah abdomen.

Nyeri ini akan berlangsung setiap bulan sesuai siklus menstruasinya akan
tetapi darahnya tidak mengalir akibat adanya kelainan lubang di hymen dan
keluhan nyeri saat BAK adalah tanda dan gejala utama dari kelainan ini.

BAB 2
LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Nn.U

Jenis kelamin

: perempuan

Umur

: 13 tahun

Alamat

: ds. seunudon

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: siswi

Berat badan

: 44 kg

No. CM

: 06.31.22

Masuk Rumah Sakit : 28 Desember 2014

Tanggal operasi

: 30 Desember 2014, pukul 12.10 WIB

2.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Nyeri perut bagian bawah

Keluhan tambahan

: -

Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien datang ke IGD RSU Cut Meutia dengan keluhan nyeri perut bagian
bawah sejak empat bulan yang lalu. Nyeri memberat empat hari yang lalu dan
bersifat hilang timbul setiap bulan.

Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pinggang disertai perut semakin
membesar selama seminggu ini. Pasien juga mengeluh sulit BAK dan kadangkadang nyeri. Pasien juga mengeluh merasa ingin selalu BAB.

Ibu pasien

mengaku mengetahui tidak adanya lubang hymen pada pasien sejak usia 1 tahun.
Riwayat Penyakit Dahulu

: Disangkal

Riwayat Penyakit lain

: Disangkal

Riwayat Penyakit keluarga

: Disangkal

Riwayat Obstetri dan Gynekologi: Pasien mengatakan tidak ada riwayat

haid sebelumnya.
2.3 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: lemah

Kesadaran

: compos mentis

Vital Sign
Denyut Nadi

: 110 x / menit

Pernafasan

: 24x / menit

Suhu

: 36,6c

Status generalisata :
Kulit

: Turgor kembali cepat.

Kepala

: Mesosefal.

Mata

: Konjungtiva palpebra anemis(-)/(-),sklera ikterik (-).

Pupil isokor /2 mm, reflek cahaya (+), perdarahan
konjungtiva (-/-), ptosis (-/-), oftalmoplegi (-/-).

Hidung

: Nafas cuping (-), sekret (-)

Telinga

: simetris (+)/(+), sekret (-).

Mulut

: Bibir pucat (-), bibir sianosis(-).

Leher

: Simetris, pembesaran kel. Limfe (-).

Dada
Inspeksi

: Simetris.

Palpasi

: Stem fremitus kanan=kiri.

Perkusi

: Sonor di seluruh lapangan paru.

Auskultasi : vesikuler (+/+).

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak.

Palpasi

: Ictus teraba di SIC V, linea midklavikularis kiri.

Perkusi

: Batas jantung kiri SIC V linea midklavikularis.

Auskultasi : Suara jantung murni, Bising (-), Gallop (-).

Abdomen
Inspeksi

: Jejas (-), massa diatas suprapubis (+), Venektasi (-).

Palpasi

: Nyeri tekan diatas supra pubik (+), Lien tak teraba,

hepar tak teraba.

Perkusi

: Timpani, nyeri perkusi.

Auskultasi : Bising usus normal.

Ekstremitas : Akral hangat (+/+), sianosis (-/-), edema (-/-)

Status Ginekologi :
Inspeksi

: Labia mayor, Labia minor, klitoris : dbn

Tampak hymen menutupi seluruh introitus vagina,
hymen buldging (+), hematokolpos (+),
hematometra (+)

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : 29-12-2014 (H1)
Hb
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
RDW
Trombosit
GOLDA

2.5

12,0
4,4 juta
12.100
38,9 %
89
27,2
30,2
20,3
365
A

DIAGNOSA
Hymen imperforata

2.6

TERAPI
- IVFD RL 20 gtt/i macro
- Inj.cefotaxime gr/12 j
- Inj. Ranitidine amp /12 j
- Inj. Ketorolac amp /12 j

2.7

PROGNOSA
o Quo Ad Vitam

: dubia ad bonam

o Quo Ad fungsionum

: dubia ad bonam

o Quo Ad Sanationum
2.8

: dubia ad bonam

LAPORAN OPERASI :
Pre- Op
: Bed rest
Informed consent
Puasa
Operatif

: Hymenektomi

Laporan operasi adalah sebagai berikut:

Pasien dengan dalam posisi litotomy

Dilakukan General Anastesi
Disinfeksi lapangan operasi dengan providon iodine dan alcohol 70%
Lapangan operasi ditutup dengan duk steril.
Dilakukan insisi stellate, keluar darah kental berwarna merah kecoklatan

Tepi dari mukosa hymen dijahit kembali dengan benang delayed

absorbable.

2.9

Control pedarahan
Masukkan kasa kecil ke dalam lubang hymen yang telah dibuat.

STATUS FOLLOW UP PASIEN

Tanggal
S
28/11/2014 nyeri perut (+)
H+1 MRS Nyeri
pinggang (+)
nyeri saat
BAK (+)
BAB (-)

29/11/2014 Nyeri perut (+)

H+2 MRS Nyeri pinggang
(+)
nyeri saat BAK

O
KU : lemah
Sens: CM
TD : 110/80mmHg
HR :80x/i
RR : 24x/i
T : 36,5C
hymen buldging (+)
hematokolpos (+)
Teraba massa diatas
suprapubik (+)
KU : baik
Sens: CM
TD:110/70mmHg
RR : 20x/i

A
Hymen
imperforata

P
IVFD RL 20 gtt/i
cefotaxime 1 amp / 12 j
Inj. Ranitidine 1 amp /12 j
Inj. Ketorolac 1 amp /12 j

Hymen
imperforata

IVFD RL 20 gtt/i
cefotaxime 1 amp / 12
Inj. Ranitidine 1 amp /12 j
Inj. Ketorolac 1 amp /12 j

(+)
BAB (-)

30/11/2014 nyeri perut (-)

H+3 MRS Nyeri pinggang
(-)
Nyeri bekas
insisi (+)
BAK(+)
BAB (-)
31/11/2014 nyeri perut (-)
H+4 MRS Nyeri luka (+)
Nyeri bekas
insisi (+)
BAK(+)
BAB (+)

1/1/2014
H+5 MRS

nyeri perut ()
Nyeri bekas
insisi ()
BAK(+)
BAB (-)

2/1/2014
H+6 MRS

Nyeri perut (-)

-Nyeri bekas
insisi (-)
- BAK(+)
-BAB (+)

HR : 75x/i
T : 36,5C
hymen buldging (+)
hematokolpos (+)
Teraba massa diatas
suprapubik (+)
KU : baik
Sens: CM
TD:110/70mmHg
RR : 20x/i
HR : 75x/i
T : 36,5C

Post
hymenektomi
Hari ke 1

IVFD RL 20 gtt/i
cefotaxime 1 amp / 12
Inj. Ranitidine1 amp /12 j
Inj. Ketorolac 1 amp /12 j

KU : baik
Sens: CM
TD:110/70mmHg
RR : 20x/i
HR : 75x/i
T : 36,5C
Perdarahan
pervaginam (+)

post
hymenektomi
Hari ke 2

IVFD RL 20 gtt/i
cefotaxime 1 amp / 12
Inj. Ranitidine 1 amp/12 j
Inj. Ketorolac 1 amp /12 j
busi No 5

KU : baik
Sens: CM
TD:110/70mmHg
RR : 20x/i
HR : 75x/i
T : 36,5C
Perdarahan
pervaginam (+)
KU : baik
Sens: CM
TD:110/70mmHg
RR : 20x/i
HR : 75x/i
T : 36,5C
Perdarahan
pervaginam (-)

- post
hymenektomi
Hari ke 3

Aff infus
Asam mefenamat
2x1 tab
Sohobion 1x1 tab
busi No 5

post
hymenektomi
Hari ke 4

busi No 7
Sohobion 1x1 tab
PBJ

BAB 3
TINJAUAN PUSTAKA
3.1

Embriologi himen
Secara

embriologi,

himen

merupakan

sambungan

antara

bulbus

sinovaginal dengan sinus urogenital, berbentuk membrane mukosa yang tipis.

Himen berasal dari endoderm epitel sinus urogenital, dan bukan berasal dari
duktus mullerian.

Gambar 3.1 Embriologi himen

Himen

mengalami

perforasi

selama

masa

embrional

untuk

mempertahankan hubungan antara lumen vagina dan vestibulum. Himen

merupakan lipatan membrane irregular dengan berbagai jenis ketebalan yang
menutupi sebagian orifisium vagina, terletak mulai dari dinding bawah uretra
sampai ke fossa navikularis.

3.2

Anatomi himen
Himen adalah suatu membran tipis tidak utuh yang melingkari orifisium

vagina dan mempunyai satu atau beberapa lubang yang memungkinkan keluarnya
aliran darah menstruasi. Bentuk dan ukuran lubang himen bervariasi, tetapi
umumnya robek pada waktu koitus pertama.

10

Gambar 3.2 Variasi Tipe Himen

3.3

Himen Imperforata

3.3.1

Definisi
Himen Imperforata adalah kelainan kongenital yang relatif jarang terjadi

di mana membran himen tidak terbentuknya lubang (hiatus himenalis) sama

sekali, sehingga tidak mungkin terjadi aliran darah pada saat menstruasi.

Gambar 3.3 himen Imperforata

3.3.2

Epidemiologi
Penderita yang mengalami himen imperforata frekuensinya tidak begitu

banyak, yaitu sebesar 0.1% dari seluruh wanita usia pubertas atau 1 kasus dari
1000 populasi sampai 1 kasus dari 10.000 populasi.
3.3.3

Etiologi
Himen imperforata merupakan suatu malformasi kongenital. Himen

Imperforata tanpa mukokolpos yang berasal dari jaringan fibrous dan jaringan
lunak antara labium minora sulit dibedakan dengan tidak adanya vagina. Aplasia

11

dan atresia vagina terjadi karena kegagalan perkembangan duktus mullerian,

sehingga vagina tidak terbentuk dan lubang vagina hanya berupa lekukan kloaka.
Kelainan kongenital himen imperforata secara pasti belum jelas, akan
tetapi beberapa peneliti ada yang menganggap karena adanya gangguan pada gen
autosomal resesif, gangguan pada transmitted sex-linked autosommal dominant.
Penyebab lainnya mungkin berhubungan dengan kegagalan apoptosis atau
berkaitan dengan gangguan hormonal seperti kurangnya reseptor estrogen, selain
itu bisa warisan familia dan pengaruh bahan teratogenik.

3.3.4

Patofisiologi
Darah menstruasi dari satu siklus menstruasi pertama atau kedua yang

terkumpul di vagina belum menyebabkan peregangan vagina dan belum

menimbulkan gejala. Darah yang terkumpul di dalam vagina (hematokolpos)
menyebabkan himen tampak kebiru-biruan dan menonjol (himen buldging) akibat
meregangnya mukosa himen.

Gambar 3.5 Hematokolpos dan hymen buldging

Bila keadaan ini dibiarkan berlanjut maka darah haid akan mengakibatkan
over distensi vagina dan kanalis serviks, sehingga terjadi dilatasi dan darah haid
akan mengisi kavum uteri (hematometra). Tekanan intra uterin mengakibatkan

12

darah dari kavum uteri juga dapat memasuki tubafallopi dan menyebabkan
hemotosalfing karena terbentuknya adhesi (perlengketan) pada fimbriae dan ujung
tuba, sehingga darah tidak masuk atau hanya sedikit yang dapat masuk ke kavum
peritoneum membentuk hematoperitoneum bahkan dapat terjadi iritasi yang
menyebabkan peritonitis.

Gambar 3.6 Hematokolpos, hematometra dan hematosalping

3.3.5

Gejala Klinis
Tanda dan gejala dari kelainan ini sering dijumpai pada usia 11 15 tahun

saat anak perempuan tersebut sudah mulai mengalami menarche. Adanya

bendungan darah pada cavum vagina dan cavum uteri ini menyebabkan rasa nyeri
yang hebat pada bagian bawah abdomen yang disebut juga molimina menstrualia.
Nyeri ini akan berlangsung setiap bulan sesuai siklus menstruasinya akan tetapi
darahnya tidak keluar akibat adanya kelainan lubang di hymen.

13

Darah terkumpul di dalam vagina dan menyebabkan himen tampak kebirubiruan (hematokolpos) dan menonjol (himen buldging) akibat meregangnya
membran mukosa himen.
Darah menstruasi dari satu siklus menstruasi pertama atau kedua yang
terkumpul di vagina belum menyebabkan peregangan vagina dan belum
menimbulkan gejala. Bila keadaan ini dibiarkan berlanjut maka darah haid akan
mengakibatkan over distensi vagina dan kanalis servikalis, sehingga terjadi
dilatasi dan darah haid akan mengisi kavum uteri (Hematometra). Gejala teraba
massa di daerah supra pubik terjadi karena pembesaran uterus yang disertai rasa
sakit di abdomen secara periodik setiap bulan atau secara progresif terus menerus
akibat akumulasi dari darah menstruasi yang tertahan di dalam cavum uteri.
Gejala yang paling sering terjadi akibat over distensi vagina, diantaranya
rasa sakit perut bagian bawah, nyeri pelvis dan sakit di punggung bagian
belakang. Gangguan buang air kecil terjadi karena penekanan dari vagina yang
distensi ke uretra dan menghambat pengosongan kandung kemih sehingg
menyebabkan distensi kandung kemih. Rasa sakit pada daerah supra pubik
bersamaan dengan gangguan buang air kecil menimbulkan disuria, urgensi,
inkontinensia overflow, selain itu juga dapat disertai penekanan pada rectum yang
menimbulkan gangguan defekasi.
3.3.6

Diagnosa
Ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendiagnosa

himen imperforate yaitu:

1. Anamnesa dan pemeriksaan fisik

14

Pada anamnesa dapat diketahui bahwa pasien merupakan wanita usia

pubertas namun belum pernah menarche. Selain itu pasien mengeluh nyeri
perut sebelah bawah setiap bulannya dan gangguan saat BAK dan BAB
serta pasien tidak pernah didiagnosa penyakit kista atau tumor. Pada
pemeriksaan fisik dapat dijumpai tidak adanya hiatus himenalis,
hematokolpos ataupun himen buldging serta hematometra yang ditandai
adanya massa yang teraba di suprapubik.
2. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan pemeriksaan darah

rutin, dan urinalisa.

Pemeriksaan Imaging
Pada

USG

dapat

segera

didiagnosis

hematokolpos

atau

hematometra. Pada hematometra tampak gambaran hipoechoic di

dalam cavum uteri. Sedangkan pada hematokolpos tampak
gambaran hipoechoic pada kanalis servikalis dan vagina. Apabila
dengan USG tidak jelas, diperlukan pemeriksaan MRI untuk
mengetahui apakah ada anomali kongenital traktus urinaria yang
menyertai.
3.3.7

Diagnosa Banding
Beberapa diagnosis banding pada himen imperforate adalah sebagai

berikut:
1.
2.
3.
4.

Atresia vagina
Adhesi labial
Septum vagina
Vaginal agenesis

15

3.3.8

Terapi
Apabila himen imperforata dijumpai sebelum pubertas, membran himen

dilakukan insisi / himenotomi dengan cara sederhana dengan melakukan insisi

silang atau dilakukan pada posisi 2, 4, 8 dan 10 arah jarum jam disebut insisi
stellate.
Pendapat lain mengatakan, bila dijumpai himen imperforata pada anak
kecil/ balita tanpa menimbulkan gejala, maka keadaan diawasi sampai anak lebih
besar dan keadaan anatomi lebih jelas, dengan demikian dapat diketahui apakah
yang terjadi himen imperforata atau aplasia vagina.
Pada insisi silang tidak dilakukan eksisi membrane himen, sementara pada
insisi stellate setelah insisi dilakukan eksisi pada kuadran himen dan pinggir
mukosa himen di proksimasi dengan jahitan mempergunakan benang
delayed-absorbable. Setelah dilakukan insisi akan keluar darah berwarna merah
tua kehitaman yang kental, tindakan insisi saja tanpa disertai eksisi dapat
mengakibatkan membrane himen menyatu kembali dan obstruksi membrane
himen terjadi kembali.

16

Gambar 3.7 A.) Insisi silang, B.) Insisi Stellate

Gambar 3.8 Insisi Stellate dilakukan pada posisi arah jam 2, 4, 8 dan 10
Tiap kuadran dieksisi ke arah lateral, tepi dari mukosa hymen dijahit
dengan benang delayed absorbable.
Untuk

mencegah

terjadinya

jaringan

parut

dan

stenosis

yang

mengakibatkan dispareunia, eksisi jaringan jangan dilakukan terlalu dekat dengan

mukosa vagina. Sebaiknya sesudah tindakan penderita dibaringkan dalam letak
fowler, Selama 2-3 hari setelah pembedahan darah tetap akan mengalir, disertai
dengan pengecilan vagina dan uterus. Kemudian vagina didilatasi dengan
menggunakan Busi Hedgar. Selain itu, pemberian antibiotik profilaksis juga
diperlukan.
Evaluasi vagina dan uterus perlu dilakukan sampai 4-6 minggu paska
pembedahan, bila uterus tidak mengecil, perlu dilakukan pemeriksaan inspeksi
dan dilatasi serviks untuk memastikan drainase uterus berjalan dengan lancar. Bila
hematokolpos belum keluar, instrumen intrauterine jangan dipergunakan karena
bahaya perforasi dapat terjadi akibat peregangan uterus yang berlebihan.

17

Perdarahan, jaringan parut dan stenosis dari lubang vagina adalah komplikasi
utama dari prosedur ini.
3.3.9

Komplikasi
Penanganan dengan teknik operasi yang baik jarang menimbulkan

komplikasi, namun dapat juga terjadi komplikasi sebagai berikut:

Infertilitas

Nyeri pelvis

Endometriosis

Abses tuba ovarium

3.3.10

Prognosis
Prognosis secara klinis umumnya baik. Angka kesembuhan mencapai 90%

kasus wanita dengan hymen imperforata dapat mengalami siklus menstruasi

normal dan kehamilan seperti biasanya.

18

BAB 4
KESIMPULAN
Pasien datang ke IGD RSU Cut Meutia dengan keluhan nyeri perut bagian
bawah sejak empat bulan yang lalu. Nyeri memberat empat hari yang lalu dan
bersifat hilang timbul setiap bulan. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri
pinggang disertai perut semakin membesar selama seminggu ini. Pasien juga
mengeluh sulit BAK dan kadang-kadang nyeri. Pasien juga mengeluh merasa
ingin selalu BAB.
Dari riwayat anamnesis Pasien belum pernah haid sebelumnya, dan juga
Ibu Pasien mengaku mengetahui tidak adanya lubang hymen pada pasien sejak
usia 1 tahun. Dari pemeriksaan fisik, tanda vital dalam batas normal, pada status
lokalisata abdomen dijumpai perut membesar seperti ada massa diatas suprapubis

19

disertai nyeri tekan

diatas supra pubik, Dari pemeriksaan status ginekologis

Organ genitalia labia mayor, labia minor, klitoris dalam batas normal.
Pada pemeriksaan tampak hymen menutupi seluruh introitus vagina,
terdapat hymen buldging, hematokolpos dan hematometra, dari pemeriksaan fisik
maka pasien dapat di diagnosa Hymen Imperforata dan direncanakan tindakan
Hymenectomy pada tgl 30 desember 2014.
Hymenectomy yang dilakukan yaitu dengan insisi stellate, insisi stellate
dilakukan pada posisi arah jam 2, 4, 8 dan 10 Tiap kuadran dieksisi ke arah lateral,
kemudian keluar darah kental berwarna merah kecoklatan dan

terjadila

pengecilan dari uterus sehingga hilangnya hematometra.

Tepi dari mukosa hymen dijahit kembali dan di Masukkan kasa kecil ke
dalam lubang hymen yang telah dibuat. Sebaiknya sesudah tindakan insisi
penderita dibaringkan dalam letak fowler, selama 2-3 hari setelah pembedahan
darah tetap akan mengalir, disertai dengan pengecilan vagina dan uterus.
Kemudian vagina didilatasi dengan menggunakan Busi Hedgar.

20

21