1.

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)

Ini adalah Foto Thorax dengan pasien COPD. Kedua lapangan paru terlihat lebih hitam dan
lebih besar secara volume dibandingkan dengan gambaran normal. Hemidiafragma terlihat
rata dan pada bagian tengah dan terdapat bullae di bagian tengah paru. Lebih sedikit
pembuluh darah yang terlihat secara peripheral terutama di bagian atas dan tengah, tetapi
arteri pulmonari terlihat besar di pertengahan, menandakan adanya perkembangan hipertensi
arterial pulmonari lanjutan.
Jika kita mau menentukan penyebab adanya bayangan hitam pada kedua lapangan paru, maka
yang perlu kita perhatikan adalah :
Perhatikan masalah daya tembus. Lihat pada corpus vertebrae yang berada di belakang

jantung. Ingat bahwa sinar-x yang daya tembusnya besar akan memberikan gambaran corpus
vertebrae lebih keras di belakang bayangan jantung. Jika corpus vertebrae tersebut terlihat
sangat jelas, maka ini berarti daya tembus sinar-x terlalu tinggi. Hal ini akan menyebabkan
gambaran paru terlihat hitam. Jika ini terjadi maka COPD tidak bisa dinilai karena penyebab
gambaran paru terlihat hitam bukan karena penyakit tetapi karena over expose.
Namun jika kita merasa bahwa faktor eksposi yang kita gunakan sudah tepat, maka penyebab
gambaran hitam pada kedua lapangan paru kebanyakan adalah karena COPD. COPD ditandai
dengan pembesaran paru-paru yang disebabkan karena adanya udara yang terjebak dan
berkembangnya bullae (bullae adalah istilah medis untuk gelembung yang dilapisi oleh kulit
dan didalamnya terpat udara atau cairan). Untuk memastikan bahwa ini COPD maka harus
diperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Hitung jumlah costae yang telihat secara anterior. Jika paru-paru membesar, maka kita
dapat menghitung costae lebih dari tujuh. Hati-hati dalam perhitungan ini, sebab kadangkadang pada pasien normal, kita juga dapat menghitung costae lebih dari tujuh.
2. Lihat bentuk diafragma. Pada kasus COPD diafragma terlihat flat bahkan kadang-kadang
membuka ke atas. Hal ini lebih memudahkan dalam penandaan adanya hiper ekspansi
daripada menghitung jumlah costae.
3. Lihat bentuk dari jantung. Thorax yang mengalami pelebaran pada kasus COPD akan
membuat sinar-x menjadikan jantung menjadi elongasi dan terlihat mengecil, terangkat dari
batas bawahnya.
4. Lihat Bullae. Terdapat daerah hitam yang jelas pada paru-paru biasanya terlihat melingkar,
dikelilingi oleh bayangan garis rambut. Bullae menekan paru-paru normal dan
menyimpangkan pembuluh-pembuluh darah yang berada disekeliling paru-paru jadi untuk
melihat bullae ini cari daerah yang terdapat penyimpangan pembuluh darah, biasanya di situ
terdapat bullae.
5. Lihat tanda-tanda paru. Paru-paru yang hitam karena COPD biasanya diiringi oleh
menurunnya tanda-tanda paru. Penurunan tanda-tanda paru ini terjadi pada kedua lapangan
paru (bilateral) dan menyebar secara lurus mulai dari hilum yang menjadi pendek dan tebal

hingga ke peripheral.

2. Pneumothorax

Pasien di atas mengalami pneumothorax pada sisi sebelah kiri dengan kolaps sebagian pada
paru kiri. Lapangan paru luar terlihat hitam. Dapat kita lihat ujung paru yang berwarna hitam
(tanda panah).
Penyebab Pneumothorax :
- Spontanitas (tiba-tiba saja terjadi)
- Latrogenic/Trauma misalnya benturan pada pleura, biopsi pada transbronchialis, pemasukan
garis vena pusat, ventilasi mekanis.
- Penyakit paru obstruktif misalnya asma, COPD
- Infeksi misalnya pneumonia, tuberculosis

- Cystic fibrosis
- Connective tissue disorders misalnya Marfans , Ehler-Danlas
Jika kita melihat adanya gambaran hitam pada paru yang unilateral (hanya pada satu sisi paru
saja) maka yang perlu kita perhatikan adalah :

1. Perhatikan kualitas film. Film yang memilki basic fog tidak merata akan menyebabkan
film terlihat hitam sebagian.
2. Tentukan sisi mana yang mengalami kelainan. Hal ini biasanya mudah ditentukan dimana
sisi yang mengalami pengurangan tanda-tanda paru merupakan sisi yang mengalami
kelainan.
Sekarang kita harus menentukan penyebab kehitaman terjadi. Tanda-tanda paru sebenarnya
merupakan pembuluh darah dan tidak adanya tanda-tanda paru menyebabkan paru-paru
terlihat hitam. Gambaran pembuluh darah akan hilang jika paru ditutupi oleh udara yang akan
terjadi bersamaan dengan pneumothorax, bullous atau cystis lung disease (penyakit paru
cystis) atau jika pembuluh darah kekurangan darah sebagaimana terjadi pada emboli
pulmonari. Lalu untuk membedakan antara pneumothrax, bullous/cyst dan emboli pulmonari,
maka harus diperhatikan :
1. Lihat ujung paru. Pada pneumothorax kita dapat melihat ujung dari paru terlihat tidak
normal. Perhatikan lebih seksama bagian atas, dimana udara akan terakumulasi pertama kali.
Mata kita terlatih untuk melihat garis horisontal lebih baik dibandingkan dengan melihat garis
vertikal sehingga kadang-kadang lebih mudah mendeteksi ujung paru apabila foto thorax
tersebut diputar sehingga ujung paru berada di atas dan dibawah bukan di kanan dan di kiri.
2. Lihat Mediastinum. Mediastinum yang tampak, bergeser dari paru yang berwarna hitam,
menandakan berkembangnya tension pneumothorax. Ini merupakan emergensi medis dan kita
harus dengan segera memeriksa kembali pasien tersebut.

3. Lihat sisa paru yang ada. Bullous disease tampak berkurang jika sisa paru yang ada tampak
normal.
4. Perbedaan antara pneumothorax dan bullae bisa sangat sulit dan seringkali tidak mungkin.
Lihat lagi dengan seksama tanda-tanda paru. Jika kita melihat tanda-tanda paru tadi
menyilang di atas daerah paru yang berwarna hitam, maka kemungkinan kita sedang melihat
bullae. Jika kita melihat tanda-tanda paru mulai dari peripheral sampai daerah paru yang
berawarna hitam, maka itu juga kemungkinannya adalah bullae.
5. Minta pasien untuk melakukan ekspirasi saat foto thorax diambil. Pada umumnya Thorax
akan terlihat lebih kecil saat ekspirasi, namun pada pneumothorax, thorax terlihat lebih besar
saat ekspirasi.
3. Tension Pneumothorax

Pasangan foto thorax diatas menunjukkan adanya potensi kondisi yang fatal dari tension
pneumothorax (pneumothorax yang disebabkan karena adanya penekanan). Pada Foto
Inspirasi, paru kanan semuanya kolaps, tetapi mediastinum berada ditengah. Pada Foto
Ekspirasi, udara terjebak di hemithorax kanan di bawah tekanan positif, jantung dan paru kiri
tertekan ke arah kiri. Vena balik jantung mengalami obstruksi dengan potensi hasil yang fatal
jika cavum pleura tidak segera dikeringkan.
Jika kita mencurigai adanya pneumothorax sebagai penyebab gambaran hitam pada lapangan
paru, kita harus memperhatikan dengan baik apakah gambaran hitam tersebut berada dibawah
tekanan sebagaimana halnya emergensi medis. Jika memungkinkan lihat pd film ekspirasi
dan :
1. Lihat ukuran kehitaman paru. Pada tension pneumothorax paru-paru yang berwarna hitam
biasanya sangat besar.
2. Lihat posisi mediastinum. Pada tension pneumothorax mediastinum akan bergeser dari
paru yang mengalami tension pneumothorax.

3. Lihat bentuk mediastinum. Lihat pada ujung dari paru yang berwarna hitam. Jika dia
cekung ke arah yang berwarna hitam, maka dicurigai adanya tension pneumothorax.
4. Selalu ingat pada pasien. Tension Pneumothorax bisa berkembang kapan saja dan jika
pasien tiba-tiba mengalami stres, maka gambaran tension pneumothorax bisa hilang saat
diambil foto thorax pada kondisi stres ini, padahal pasiennya masih memiliki tension
pneumothorax.

4. Pulmonary Embolus (PE)

Foto thorax di atas diambil dari pasien yang mengalami pembesaran pulmonary embolus
akut. Perhatikan dengan baik pada daerah kanan atas. Mendadak muncul fissura horisontal
dimana daerah tersebut terlihat lebih hitam dibandingkan dengan bagian kiri pada tinggi yang
sama (tanda panah). Ini merupakan Westermarks sign dari perfusi yang berkurang pada
daerah paru yang mengindikasikan bahwa arteri pada daerah ini mengandung gumpalan
besar. Perhatikan juga daerah konsolidasi dibawah fissura horisontal, merupakan titik kecil
dari infarksi.
Ingatlah untuk selalu memeriksa kualitas film yang digunakan. Hal ini menjadi penting sebab
perubahan densitas yang diakibatkan oleh pulmonary emboli sulit dibedakan dengan
perubahan densitas yang diakibatkan tidak sempurnanya pengambilan foto. Jika kita
mencurigai adanya PE sebagai penyebab kehitaman pada paru-paru, maka kita harus :
1. Periksa tanda-tanda yang dihasilkan oleh COPD maupun pneumothorax. Kita harus
memisahkan kehitaman yang dihasilkan karena kedua diagnosa tadi.
2. Tentukan apakah daerah paru yang mengalami penghitaman itu melingkar dan tidak
tersebar luas. Embolus di dalam arteri pulmonalis hanya akan memberikan efek pada bagianbagian yang disuplai oleh arteri dan tidak menyebabkan hal lainnya. Sangat mungkin jika
terjadi emboli pada daerah yang sangat luas, akan terjadi gambaran hitam pada keseluruhan
lapangan paru, namun jika hal ini terjadi lupakan pemeriksaan sinar-x, karena dalam keadaan
seperti ini, pasien berada pada posisi yang sangat berbahaya, dekat dengan kematian.
3. Lihat sisa dari paru. Perfusi yang rendah (under perfusion) pada daerah yang mengalami
pulmonary emboli akan menyebabkan perfusi yang tinggi (over perfusion) pada bagian paru
yang lain dan akan meningkatkan densitas pada bayangan vascular. Akan sangat membantu
jika dibandingkan dengan foto sebelumnya yang pernah dibuat.
4. Perhatikan arteri pulmonari dan bayangan jantung. Sebuah pulmonary emboli akut akan
menyebabkan dilatasi pada arteri pulmonari terutama pada ventrikel dan atrium kanan. Arteri
pulmonari akan bertambah besar dan bisa menyebabkan pembesaran juga pada bayangan
jantung.
5. PE merupakan hal yang jarang yang menyebabkan paru-paru berwarna hitam dan biasanya
diikuti dengan perubahan pada infarksi yang akan dijelaskan lebih lanjut, atau bisa juga
tidakmenyebabkan perubahan apapun. Maka, kecuali pasiennnya berada pada kondisi yang
tidak baik, pikirkan kembali mengenai penyebab lain mengapa paru-paru berwarna hitam
karena penyebab lain tersebut jauh lebih mungkin sebagai penyebab paru-paru berwarna
hitam.

Perubahan Infarksi
Meskipun PE menyebabkan paru-paru berwarna hitam biasanya kita akan melihat bahwa PE
menyebabkan perubahan infarksi, mengarahkan kita pada hemoragic atau nekrosis paru. Ini
akan menyebabkan perubahan pada foto sebagai berikut :
- Hemidiafragma yang meningkat
- Kolaps dan linier alectasis
- Effusi Pleura
- Bayangan yang bertingkat

-Cor tidak membesar

-Sinuses dan diafragma normal
-Pulmo:
Hilus kanan tertutup bayangan jantung, hilus kiri kabur
Corak bronkovaskuler normal
Tampak perselubungan opak inhomogen berbatas tegas di lapang atas paru kanan dengan air
bronchogram

Kesan:
-Tidak tampak kardiomegali
-Pneumonia lobaris

-Cor tidak membesar

-Sinuses dan difragma terpotong
-Pulmo:
-Hilli kabur
-Corak brokovaskuler normal
-Tampak perselubungan opak homogen berbatas tegas di hemithorax kanan atas dan
tengah
-Terdapat destruksi costa 4 posterior
-hyperaerasi
Kesan:
-Tidak ada kardiomegali

-Keganasan pleura dan emfisema

Cat: karena ada destruksi tulang mesothelioma, kalau xde destruksi tulang
loculated pleura efusi

-Cor membesar ke lateral kiri, apex membulat di atas diafragma

-Pinggang jantung mendatar
-Truncus pulmonalis menonjol [hilus membesar, RV hypertrofi]
-Aorta mengecil
-Sinuses dan dafragma normal
-Pulmo:
-Hilus kiri tertutup bayangan jantung, hilus kanan membesar (reverse comma sign)
-Corak bronkovaskuler normal
-Tidak tampak bercak lunak
Kesan:

-Kardiomegali dengan hipertensi pulmonal

-Tidak tampak TB paru

Simetris
Inspirasi cukup
Cor membesar ke lateral kiri, apex membulat, pinggang jantung mendatar
Sinus ka & ki normal, diafragma normal
Pulmo: - hilus kiri tertutup bayangan jantung
-Hilus kanan kabur
-Corakan paru bertambah
-tampak bayangan opak bulat inhomogen di lapang atas paru kanan
Kesan: kardiomegali tanpa bendungan paru disertai pneumonia

Dr. Harry

-Cor normal [ANAK], CTR=60%

- Febris -> DD/ Tb, pneumonia, BP
- Perselubungan inhomogen opak berbatas tegas di lapang atas paru kanan disertai air
bronchogram [PNEUMONIA]
- Terdapat perbercakan di lapang bawah paru kanan [BRONCHOPNEUMONIA]
-Kesan: penumonia N BP
-

DR. HARRY:
Cor normal
-Diaphragm elevasi
Pulmo:
-Sinus normal tajam
-Hilus kanan normal, kiri tertutup perselubungan

-Bronchovaskuler kanan normal, kiri tertutup perselubungan

-Perselubungan opaque homogen diffuse di seluruh lapang paru kiri
-Trakea deviasi ke kiri
-Paru kanan hyperlusen
-Volume paru kanan bertambah
-Bronchovuskuler berkurang
-KESAN : ATELEKTASIS DENGAN EMFISEMA KOMPENSATORI
Membaca Foto Toraks (X-Ray)
Syarat foto normal (kelayakan foto):
1. Identitas foto dan marker kiri/kanan ada
2. Kualitas foto baik
3. Simetris
4. Semua bagian terlihat
5. Tidak ada artefak
6. Tidak goyang (inspirasi maksimal dan tahan napas)
7. Waktu pemotretan singkat

Modified from: http://motherhealth.info/2011/03/normal-chest-xray-criteria.html

Langkah-langkah membaca foto toraks:
1. Identitas foto dan marker
2. Baca klinis
3. Kualitas foto, dapat dilihat dari:
- kV (tegangan)
kV dikatakan cukup jika corpus vertebra yang terlihat adalah dari T1-T3.
Di bawah itu, corpus semakin tidak terlihat.
- mAs (kuat arus)
dikatakan cukup jika saat meletakkan jari di balik foto yang berwarna hitam, jari masih
terlihat.
4. Baca foto:
a. Simetris/Tidak simetris
Tarik garis khayal sepanjang processus spinosus toraks kemudian tarik garis ke ujung medial
clavicula. Bila sama antara yang kiri dan kanan, dikatakan simetris. Jika asimetris, akan sulit
untuk menilai pembesaran jantung.
b. Cek inspirasi maksimal
Minimal terlihat intercostal space 5 maksimum terdapat pada puncak diafragma
c. Trakea
Harus terlihat dan harus di tengah (berwarna lusen [hitam] berisi udara)
Lihat apakah ada pendorongan atau tidak
d. Jantung
Lihat besar, bentuk, posisi jantung. Apakah ada pembesaran atau tidak.
Hitung cardiothoracic jantung untuk melihat adanya pembesaran.
Caranya:

Source: http://www.indmedica.com/journals.php?
journalid=12&issueid=141&articleid=1872&action=article
Cardiothoracic ratio (CTR) = (CR + CL)/TD x 100%
Normal jika <50%
Jika > 50%, jantung membesar.
Ekspertise (laporan penemuan): Cor tidak membesar.
e. Baca sinuses
Sinus costophrenicus normalnya bersudut tajam.
Dapat tumpul pada kelainan seperti pada efusi pleura, emfisema.
Sinus cardiophrenicus normalnya tajam (terlihat pada foto lateral)
f. Baca diafragma
Normalnya yang kanan lebih tinggi dari yang kiri. (Perbedaan tinggi normal: 2-2.5 cm)
Jika bedanya >3cm: abnormal.
Letak diafrgma meninggi ini dapat ditemukan misalnya pada hepatomegali, asites.
Ekspertise sinuses dan diafragma: Sinuses dan diafragma normal.
g. Baca pulmo
Hillus (tempat keluar masuknya pembuluh darah bronkus dan pembuluh limfatik) normalnya
yang kiri lebih tinggi dari kanan (beda 1 kosta). Biasanya 0.6-1.5 cm.
Corakan bronkovaskular normalnya terlihat pada:
Kanan: </= 2/3 medial paru (tarik 2 garis khayal vertikal yang membagi paru menjadi 3)
Kiri: </= 1/3 medial paru.
Corak dapat bertambah atau tidak tampak jika ada kelainan.

Lihat apakah ada bercak atau penampakan abnormal lainnya. Jika terdapat di parenkim,
sebutkan lokasinya di lapang paru sebelah mana. Jika terdapat di pleura, sebutkan lokasi di
hemitoraks sebelah mana.
Lapang paru terbagi atas:
1) Apeks
dari puncak paru sampai batas atas klavikula
2) Lapang atas
dari batas bawah klavikula sampai dengan batas atas costae II anterior
3) Lapang tengah
dari batas bawah costae II anterior sampai dengan batas atas costae IV anterior
4) Lapang bawah
dari batas bawah costae IV anterior sampai dengan batas atas diafragma
h. Skeletal
Apakah ada fraktur atau dislokasi
i. Soft tissue (jaringan lunak)
Contoh ekspertise foto toraks normal:
- Cor tidak membesar
- Sinuses dan diafragma normal
- Pulmo:
Hilli normal
Corakan bronkovaskular normal
Tidak tampak bercak lunak
- Kesan:
Tidak tampak kardiomegali
Tidak tampak TB paru aktif

Radiology part 1 (Watching to the radio ... )

Radiologi ya? Hmm ... What can I say ... Hmm ...

1. Pasien wanita, 80 tahun jatuh, keluhan lengan kanan sangat sakit, tidak dapat mengangkat
lengan kanan, dada kanan juga sangat sakit untuk bernapas, apalagi bergerak.
a. Jaringan lunak: terdapat gambaran bayangan lusens pada thoraks dekstra, yang dikelilingi
bayangan radioopak, tampak pembengkakan jaringan lunak
b. Jaringan tulang : tampak fraktur os. costae IV posterior, os clavicula
c. Trakhea : deviasi trakhea ke kiri
d. Cor : apeks tertanam dalam diafragma, CTR > 60% ke laterocaudal, terdapat elongatio
aorta
e. Pulmo : corakan bronkovaskuler meningkat, sudut costofrenikus lancip, kesuraman
paracardial dekstra
Kesan : emfisema subkutis, bronkopneumonia, fraktur os costae IV dan klavikula,
kardiomegali LVH, bronkiektasis (honey comb)

2. Pasien laki-laki 40 tahun betuk sudah beberapa bulan, dahak banyak terutama pagi hari
a. Pulmo:

fibrosis dengan gambaran tampak bayangan radioopak di hemithoraks dekstra et

sinistra, bentuk seperti garis dan berbatas tegas

Tampak bayangan radioopak, bentuk bulat, batas tegas, jumlah multiple, ukuran
bervariasi, bergerombol dikelilingi bayangan radioopak di parakardial dekstra et
sinistra, menyerupai sarang tawon (honey comb appearance)

Diafragma kanan setinggi costae X posterior

Sudut costofrenikus lancip, sela iga melebar

b. COR : normal
Kesan : TB lama aktif, thoraks emfisematous, bronkiektasis infected

3. Pasien wanita, 60 tahun dengan pembengkakan leher depan sudah lama, belakangan batuk,
sudah diobati tidak sembuh-sembuh
a. Gambaran regio colli : Tampak pembengkakan jaringan lunak pada leher dextra et sinistra,
trakhea tidak dapat dinilai
b. Gambaran tulang : struktur tulang tampak osteoporotic. destruksi os humerus dekstra,
destruksi os scapula dekstra, destruksi os costae VI dekstra dan V sinistra
c. Gambaran pulmo : tampak corakan bronkovaskuler meningkat, tampak bayangan
radioopak, kasar, bentuk tidak teratur, tegas, nodul multiple ukuran bervariasi, terdapat
perselubungan organ di parakardiaka parahiler, sinus costofrenikus lancip normal dekstra et
sinistra
d. Gambaran jantung : CTR > 50%, apeks jantung bergeser ke laterocaudal, jantung tampak
membesar, arcus costae menempel pada clavicula
Kesan : bronkopneumonia dd pneumonia, kardiomegali dengan LVH, tumor metastase ke
paru.

4. Pasien laki-laki, 53 tahun batuk lebih dari 6 bulan, disertai dahak yang kadang-kadang
berdarah.
a. Trakhea : sulit dinilai
b. COR : CTR > 50%, bentuk dan ukuran normal, tidak tampak elongatio aorta.
c. Pulmo : tampak bagian opak tidak homogen di bagian apeks paru kanan dan kiri, corakan
bronkovaskuler tidak meningkat, diafragma dan sudut costofrenikus normal
d. Tulang : tidak tampak lesi litik, sklerotik, maupun destruktif dan bentuk dada tidak ada
kelainan
e. Jaringan lunak : intak, tidak tampak swelling, tidak tampak massa, tidak tampak gambaran
lusens di subkutis
Kesan : TB paru lama aktif

5. Pasien anak 2,5 tahun pernah jatuh, sudah 2 minggu panas, tungkai bawah kanan bengkak
dan sangat sakit sampai tidak bisa berjalan
Foto rontgen os tibia proyeksi AP dan lateral
a. Tampak diskontinuitas 1/3 proksimal os tibia
b. Alignment-apposisi baik
c. Supracondylus belum sempurna
Kesan : fraktur 1/3 proksimal tibia dekstra