STRUMA

DISUSUN OLEH

SHEREIVIA FARADILLAH

SUSI ERNAFIENTI

PEMBIMBING

Dr. S U H E L M I, Sp.B

BAGIAN ILMU BEDAH

RSU Dr. PIRNGADI
MEDAN

STRUMA

PENDAHULUAN
Bedah endokrin membahas pemeriksaan dan pengendalian keadaan bedah
pada kelenjar endokrin.
Penyakit kelenjar endokrin mempunyai bentuk yang terbatas. Kelenjar
endokrin dapat menghasilkan hormon secara berlebihan, umpamanya pada penyakit
Graves, yaitu hiperfungsi kelenjar tiroid atau menghasilkan terlalu sedikit hormon,
misalnya pada miksudem akibat hipofungsi kelenjar tersebut (1, 3).
Kelainan grandula thyroidea dapat berupa gangguan fungsi seperti
tirotoksikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit
tiroid nodular. Berdasarkan patologinya, pembesaran tiroid umumnya disebut struma
(1, 3)

ANATOMI
Kelenjar tiroid mulai terlihat berbentuk pada janin berukuran 3,4 4 cm, yaitu
pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring
antara bronchial pouch pertama dan kedua yang kemudian membentuk dua lobus.
Penurunan ini terjadi pada garis tengah. Saluran pada struktur ini menetap dan
menjadi duktus tiroglosus, yang berasal dari foraimen sekum di basis lidah.
Pada umumnya duktus ini akan menghilang setelah dewasa tetapi pada beberapa
keadaan masih menetap.
Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher terdiri atas dua lobus, yang
dihubungkan oleh ismus dan menutupi cincin trakea 2 dan 3.
Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakea sehingga pada
setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar ke arah
kranial.
Sifat inilah yang digunakan di klinik untuk menentukan suatu bentukan di leher
berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak.
2

Pengaliran darah berasal dari : a. tiroidea superior (cabang a. karotis eksterna) dan a.
tiroidea inferior (cabang a. subklavia). Setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala
limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikuler.
Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan
pleksus trakealis, selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodul prelaring yang tepat
berada di atas ismus serta ke kelenjar getah bening pretrakealis dan paratrakealis,
sebagian lagi bermuara di kelenjar getah bening brakiosefatika dan sebagian ada yang
langsung ke duktus torasikus (1, 3, 4, 7).

FISIOLOGI
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4), bentuk
aktif hormon ini adalah Triyodotironin (T3) yang sebagian besar berasal dari konversi
hormon T4 di perifer, dan sebagian hasil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid.
Yodida inorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon
tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30 40 kali secara selektif di dalam
kelenjar tiroid.
Yodida inorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya
menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoyodotirosin
(MIT) atau diyodotironin (DIT).
Senyawa DIT yang terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan
dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan
sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami deyodinasi untuk
selanjutnya menjalani daur ulang (1, 3, 7).
Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsangan tiroid
(thyroid stimulating hormone, TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar
hipofisis. Kelenjar ini secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh kadar
hormon tiroid dalam sirkulasi, yang bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap
lobus anterior hipofisis dan terhadap sekresi hormon pelepas tirotropin (thyrotropine
releasing hormone, TRH) dari Hipotalamus.

Kelenjar tiroid juga mengeluarkan kalsitonin dari sel parafolikuler. Kalsitonin

adalah polipeptida yang menurunkan kadar kalsium serum, mungkin melalui
pengaruhnya terhadap tulang (1, 3, 7).

KLASIFIKASI
I. Struma endemik (Simple goiter) Eutiroid.
a. Struma hiperplastik difusa (area endemik dan struma pubertas).
b. Struma koloid stadium akhir dari (A), folikel-folikel terisi dengan koloid.
c. Struma nodular karena fluktuasi persisten kadar TSH nodul multiple.
II. Struma toksika
a. Primer Struma toksika difusa (penyakit Grave).
b. Sekunder (nodular)
Struma nodular toksika;
Struma nodular non toksika.
III. Struma neoplastik.
a. Jinak.
b. Ganas.
IV. Tiroiditis.
a. Tiroiditis suburatif akut.
b. Tiroiditis sub akut.
c. Tiroiditis hasimoto.
d. Tiroiditis Riedel (2, 6).

EPIDEMIOLOGI
Survey epidemiologi untuk gondok endemik sering ditemukan di daerah
pegunungan seperti pengunungan Alpen, Himalaya, Bukit Barisan, dan sebagainya
dan juga terlihat di dataran rendah seperti Finlandia, Belanda, dan sebagainya.
Untuk struma toksika prevalensinya 10 kali lebih sering pada wanita
dibanding pria. Di Inggris, prevalensi Hypertiroidisme pada praktek umum adalah
25 35 kasus dalam 10.000 wanita, sedang di rumah sakit didapatkan 3 kasus dalam
10.000 pasien.
Pada wanita ditemukan 20 27 kasus dalam 1.000 wanita, sedangkan pria 1 5 per
1.000 pria. Data dari Whickham Survey pada pemeriksaan penyaring kesehatan
dengan menggunakan Free Thyroxine Index (FT4) menunjukkan prevalensi
Hipertiroidisme pada masyarakat sebanyak 2% (1, 3, 5).
GRAVES DISEASE (STRUMA TOKSIK DIFUSA)
Penyakit Graves lazim juga disebut penyakit Basedow yang merupakan
hipertiroidi yang sering dijumpai, penyakit graves merupakan sindrom autoimun
sistemik dengan penampilan bervariasi yang meliputi goiter dengan hipertiroidisme,
eksolftalmas, miksudema pretibia dan acropachy. Walaupun etiologi penyakit graves
tidak diketahui, tampaknya terdapat peran antibodi terhadap reseptor TSH, yang
menyebabkan peningkatan produksi tiroid. Penyakit ini ditandai dengan peninggian
penyerapan Iodium radio aktif oleh kelenjar tiroid (1, 2, 3, 7).

Gambaran Klinis
Gejala dan tanda peningkatan metabolisme di segala sistem tubuh mungkin
terlihat jelas dan meliputi intoleransi terhadap panas, banyak keringat, berat badan
turun, gerakan hiperkinetik, insomnia, kelemahan otot proksimal, tremor, mensis
sedikit, takikardia, dan fibrilasi atrium. Gambaran penyakit Graves pada mata
meliputi rangkaian kesatuan dari mata melotot dan kelopak mata terbuka sampai
hilangnya penglihatan akibat kornea atau nervus optikus terkena (1, 4, 7).
5

Tes Laboratorik
Kadar T3 dan T4 meninggi, ambilan yodium radio aktif biasanya meningkat.
Menurut Bayer MF10 kombinasi hasil pemeriksaan laboratorium Thyroid Stimulating
Hormone Sensitif (TSHS) yang tak terukur atau jelas subnormal dan Free T4 (FT4)
meningkat, jelas menunjukkan hipertiroidisme.
Pemeriksaan auto antibodi tiroid membantu untuk membedakan penyakti autoimun
dengan penyebab lain. Bila TSHS sub normal dan FT4 normal perlu diperiksa FT3
untuk membedakan T3 toksikosis dan hipertiroidisme subklinis. Pemeriksaan sidik
tiroid

atau

RAIU

digunakan

untuk

melengkapi

diagnosa

banding

pada

hipertiroidisme (4, 5).

Pengobatan
Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid
yang berlebih dengan cara menekan produksi (obat anti tiroid) atau merusak jaringan
tiroid (Yodium radio aktif, tiroidoktomi sub total).
1. Obat Antitiroid.
Tirotoksikosis dapat dikendalikan dengan efektif oleh obat antitiroid.
Sayangnya, obat ini mungkin berhasil dalam menimbulkan pada remisi yang
permanen hanya pada sebagian kecil penderita dewasa dan kira-kira 20% anakanak. Penggunaan obat untuk waktu lama terbatas karena efek samping toksik,
seperti ruam kulit, disfungsi hati, neuritis, artralgia, mialgia, limfadenopati.
2. Radio iodine
Terapi radio iodine mungkin dipertimbangkan untuk tirotoksikosis kecuali
pada bayi baru lahir, pada wanita hamil, atau jika dihindari oleh uptake iodine
yang rendah. Pengobatan sangat efektif, walaupun hipotiroidisme progresif yang
membutuhkan penggantian tiroid sering terjadi.
3. Tiroidoktomi subtotal.
Indikasi tiroidoktomi subtotal pada penyakit graves disease meliputi :
Tidak tahan / tidak patuh dengan terapi obat antitiroid.
KI untuk terapi radio iodine.

Tiroidoktomi sub total merupakan indikasi untuk penyakit graves pada anak-anak
dan dewasa muda
Penanganan bedah hipertiroidisme ditinjau untuk mengangkat jaringan tiroid
secukupnya guna mempertahankan penderita dalam status eutiroid. Resiko
pembedahan minimal tetapi meliputi cedera nervus laringeus rekuren,
hipoparatiroidisme, hipatiroidisme permanen. (4, 7).
Hasil
Tiroidoktomi subtotal secara efektif dan segera mengendalikan tirotoksikosis.
Insiden penyakit rekuren berbanding terbalik dengan insiden hipotiroidisme dan
sebesar 1 5%. Dalam 1 2 tahun, hipotiroidisme mungkin timbul pada 5 50%
penderita dengan sedikit peningkatan pada tahun-tahun berikutnya. Morbiditas yang
menyertai, terutama sebanding dengan kerusakan pada nervus laringeus rekuren dan
kelenjar paratiroid, diperkirakan sebesar 0,5 3%.
STRUMA NODOSA
Struma nodosa atau struma adenomentosa terutama ditemukan di daerah
pegunungan karena defisiensi yodium. Struma endemik ini dapat dicegah dengan
substitusi yodium (1, 3, 5, 7).
Etiologi
Umumnya multi faktor, tetapi dapat disebabkan antara lain adalah defisiensi
yodium atau gangguan kimia intratiroid.
Akibat gangguan ini kapasitas kelenjar tiroid untuk mensekresi tiroksin terganggu,
mengakibatkan peningkatan kadar TSH dan hipersekresi dan hipertrofi folikel-folikel
tiroid (1, 3, 7).
Klasifikasi dan karakteristik
Struma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal, yaitu :
Berdasarkan jenis nodul : bila jumlah nodul hanya satu disebut nodosa soliter,
bila lebih dari satu disebut multi nodosa.
Berdasarkan kemampuan : menangkap iodium radio aktif dikenal 3 bentuk :
nodul dingin, nodul hangat, nodul panas.
Berdasarkan konsistensinya:nodul lunak, kistik, keras, sangat keras (5, 6, 7).
Biasanya penderita struma nodosa tidak mengalami keluhan karena tidak ada
hipo atau hipertiroidisme, nodul mungkin tunggal tetapi kebanyakan berkembang
menjadi multinodular yang tidak berfungsi. Karena pertumbuhannya sering
berangsur-angsur. Struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher.
Sebagian penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengahn strumanya tanpa
keluhan.

Gambaran Klinis
Pasien dapat memperlihatkan penonjolan di sepertiga bagian bawah leher.
Struma yang besar dapat menimbulkan masalah kompresi mekanik, disertai
pergeseran letak trakea dan oesofagus dan gejala-gejala obstruksi. Biasanya struma
adenomatosa benigna walaupun besar tidak menyebabkan gangguan neurologik ,
muskuloskolotel, vaskuler, atau menelan karena tekanan atau dorongan.
Keluhan yang ada ialah rasa berat di leher, sewaktu menelan, trakea naik untuk
menutup laring dan epiglottis sehingga tiroid terasa berat karena terfiksasi pada trakea
(1, 3, 7)
.
Tes laboratorik
Hasil pengukuran T4, T3, TSH atau T3RU biasanya normal, tetapi ambilan
radio yodium dan kadar TSH dapat sedikit meningkat.
Pemeriksaan lain
- Pemeriksaan sidik tiroid.
Hasil pemeriksaan dengan radio isotop adalah ukuran, bentuk, lokasi dan
yang utama ialah fungsi bagian tiroid.
Pada pemeriksaan ini pasien diberi nal pol oral, dan setelah 24 jam secara
fotografik ditentukan konsentrasi yodium radio aktif yang ditangkap oleh
tiroid (5,7).
Dari hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk, yaitu :
1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan
sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.
2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya,
keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebihan.
3. Nodul hangat bila penangkapan yoidum sama dengan sekitarnya, ini berarti
fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.
-

Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan yang padat dan cair. Selain itu,
dengan berbagai penyempurnaan sekarang, USG dapat membedakan beberapa bentuk
kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas
atau jinak.
Gambaran USG yang dapat dibedakan atau dasar kelainan yang difus atau
lokal yang kemudian juga dibedakan atas dasar derajat ekonya, yaitu : hypoekoik,
isoekoik, campuran. (4, 5, 6, 7).
-

Biopsi Aspirasi Jarum Halus.

Biopsi jarum sekarang diterima sebagai prosedur skrining diagnosis paling
tepat untuk membedakan nodul tiroid jinak dari yang ganas. Biopsi jarum halus tidak
nyeri, tidak menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya penyebaran sel-sel ganas.
8

Pada kista dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul,
jadi selain diagnostik, bias juga terapeutik.
Pengobatan
Terapi struma antara lain dengan penekanan TSH oleh hormon tiroid.
Pengobatan dengan tiroksin yang lama akan mengakibatkan penekanan TSH hipofisis
dan penghambatan fungsi tiroid disertai atropi kelenjar tiroid. Struma yang besar
mungkin perlu dibedah untuk menghilangkan gangguan mekanis dan kosmetik yang
diakibatkannya.
Penanganan struma lama yaitu dengan tiriodoktomi sub total (3, 7).
Diagnosa banding
Tumor lain di mediastinum anterior seperti
dermoid dan keganasan paru (1, 7).

timoma,

limfoma,

tumor

TIROIDITIS HASIMOTO
Adalah peradangan kronik kelenjar tiroid yang diduga merupakan fenomena
oto-imun, nama lainnya ialah struma limfomatosa.
Tiroiditis autoimun yang terserang terutama wanita berusia antara 30 50 tahun dan
dicirikan dengan adanya kelenjar tiroid yang keras. Membesar difus, tak nyeri. Pasien
biasanya eutiroid atau hipotiroid dan jarang hipertiroid. Titer antibodi biasanya tinggi
dan ada imunitas yang cell mediated terhadap antigen tiroid.
Kelainan histopatologis dapat bermacam-macam yaitu antara lain infiltrasi
limfosit yang difus, obliterasi folikel tiroid dan fibrosis (6, 8).
Diagnosa
Hanya dapat ditegakkan dengan pasti secara histologis maupun biopsi, tetapi
hasil biopsi sering tidak dapat dipercaya.
Diagnosa Presumtif dapat dibuat atas dasar gambaran klinis dan tingginya titer
antibodi lebih dari 1/32 untuk antibodi mikrosomal atau 1/100 untuk antibodi
tiroglobulin (6, 8).
Pengobatan
Biasanya tidak diperlukan pengobatan karena strumanya kecil dan
asimptomatik. Bila kelenjar tiroid sangat besar mungkin diperlukan tindakan
pengangkatan, tetapi operasi ini sebaiknya ditunda karena kelenjar tiroid tersebut
dapat mengecil sejalan dengan waktu. Pemberian tiroksin dapat mempercepat hal
tersebut. (4, 6, 8).

DAFTAR PUSTAKA
1. Widjosono Garjitno, Sistem Endokrin : Buku Ajar Ilmu Bedah. Editor
Syamsuhidayat R.Jong WB, Edisi Revisi, EGC,Jakarta, 1997 : 925 952.
2. Sachdova R. K., Tiroid : Catatan Ilmu Bedah, Editor Erlan, Edisi Kelima,
Hipokrates, 1996 : 85 86.
3. Kariadi KS Sri hartini, Sumual A., Struma Nodosa Non Toksik &
Hipertiroidisme: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Ketiga, Penerbit
FKUI, Jakarta, 1996 : 757 778.
4. Lyberty Kim H, Kelenjar Tiroid : Buku Teks Ilmu Bedah, Jilid Satu, Penerbit
Binarupa Aksara, Jakarta, 1997 : 15 19.
5. Allo D. Maria, L. John Cameron, Goiter Non Toksik Terapi Bedah Mutakhir,
Edisi Keempat, Jilid Dua, Penerbit Binarupa Aksara, Jakarta,
1993 : 146 150.
6. Clark oila H, Bedah Endoktrin, Ilmu Bedah, Editor Dharma Asdji Petrus L., Edisi
Ketujuh, EGC, Jakarta, 1995 : 146 150.
7. Schteingert David E., Penyakit Kelenjar Tiroid, Patoksiologi, Edisi Keempat,
Buku Dua, EGC, Jakarta, 1995 : 1071 0178.
8. Sri hartini KS Kariadi, Struma Nodosa Non Toksik : Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, Editor Noor Syaifullah, Edisi Ketiga, Penerbit FKUI, Jakarta,
1996 : 762 763.

10