A.

Pathway kasus

Tirah
lama

Virus, jamur, bakteri, toxin

Permeabilitas
kapiler

baring

Masuk ke pembuluh darah

Perub
pada
sistem RAS

Resiko
kerusakan
integritas kulit

Reflek
menghisap &
menelan

Terpasang
OGT

Otot berkontraksi

Sel neuron
tidak
melepaskan
katekolamin

Kesadaran

Ketidakseimbangan
ion

Gang. hemostasis
neuron

Inflamasi
di
encephalitis/Encephalitis

Merangsang
saraf

sel

Hipotalamus

Hiperaktifitas
neuron

Metabolism bakteri

Korteks serebri

Kejang

Viskositas darah

Nyeri akut

Menekan
servikal

saraf

TIK
Gangguan perfusi
jaringan serebral

Perubahan pefusi
Resiko
Keterlambatan
pertumbuhan
dan
perkembangan

Fungsi kerja
terganggu

Disfungsi hipotalamus

Perub. Pengaturan
suhu

Suhu

Hipertermi
Evaporasi
Pengeluaran cairan tubuh
(keringat&urin)

Aliran darah

Resiko injuri

Otot pada tengkuk

menegang

Kaku kuduk

Reaksi antigen antibodi

Merangsang
mediator kimia

otak

Resiko
kekurangan
volume cairan

B. Rencana keperawatan
Tanggal
Diagnosa keperawatan
Tujuan
Intervensi
08-12-2014 Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan Monitoring neurologis:
3x24
jam Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi
serebral b.d peningkatan keperawatan
bentuk pupil.
diharapkan perfusi jaringan
TIK
serebral efektif dengan kriteria Monitor tingkat kesadaran klien
Monitor TTV
hasil :
1. Perfusi jaringan cerebral: Monitor keluhan nyeri kepala, mual
muntah
Fungsi
neurology
Monitor respon pasien terhadap
meningkat
pengobatan
TIK tidak terjadi
Posisikan pasien bagian kepala tempat
Kelemahan berkurang
tidur pasien 30 derajat.
2. Status neurology:
Kolaborasi dalam pemberian
Kesadaran meningkat
farmakologi
Fungsi motorik dan
sensorik meningkat
Monitor Tekanan Intra Kranial
Catat perubahan respon klien terhadap
stimu-lus / rangsangan
Monitor TIK klien dan respon
neurologis terhadap aktivitas
Monitor intake dan output
Monitor suhu dan angka leukosit
Kaji adanya kaku kuduk
Kolaborasi pemberian antibiotic
Berikan posisi dengan kepala elevasi 3040Odengan leher dalam posisi netral

08-12-2014 Hipertermi
inflamasi

08-12-2014 Resiko

b.d

proses Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24
jam
menujukan temperatur
dalan batas normal dengan
kriteria:
Suhu tubuh stabil 36,537,50C
Nadi dan RR dalam
rentang normal
Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
pusing,

keterlambatan Setelah

dilakukan

asuhan

Beri jarak antar tindakan keperawatan

untuk meminimalkan peningkatan TIK
Termoregulasi
Pantau suhu klien (derajat dan pola)
perhatikan menggigil/diaforsis
Pantau
suhu
lingkungan,
batasi/tambahkan linen tempat tidur
sesuai indikasi
Berikan kompres hangat hindari
penggunaan akohol
Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
Berikan minum sesuai kebutuhan
Kolaborasi untuk pemberian antipiretik
Anjurkan menggunakan pakaian tipis
menyerap keringat.
Hindari selimut tebal
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Kelola Antibiotik
Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)

Monitor

perkembangan

dan

pertumbuhan
perkembangan
peningkatan TIK

dan keperawatan selama 3x24jam

b.d diharapkan pertumbuhan dan
perkembangan pasien stabil
dengan criteria hasil :
- memberikan pujian saat
anak mampu melakukan
gerakan motorik kasar
- Keluarga selalu menemani
anak
- Keluarga
mampu
berkomunikasi
kepada
tenaga kesehatan untuk
mengetahui
perkembangan anak
- Keluarga mampu memberi
stimulasi anak dengan
bermain dengan anak
- Menciptakan lingkungan
yang nyaman dan bersih

pertumbuhan
Monitor motorik kasar dan halus
Monitor tingkat kesadaran
Monitor BB dan TB
Monitor intake nutrisi
Ajarkan orang tua untuk memberikan
penghargaan yang realistik untuk prilaku
dan perkembangan anak
Ajarkan kepada orang tua untuk
berpartisipasi pada ADL pasien
Ajarkan kepada orang tua untuk
ciptakan rencana untuk pertumbuhan
anak dan memperbaharui secara teratur.
Ajarkan keluarga untuk memonitor
stimulasi anak di dalam lingkungan
Ajarkan orang tua untuk memberikan
stimulasi berupa rekaman instrumen
musik,sentuhan, dan gerakan secara
tepat
Sediakan lingkungan yang tenang
nyaman
Kolaborasi dengan ahli gizi

C. Implementasi dan Evaluasi keperawatan

Tanggal
08-12-

Jam
14.00

2014
15.00
18.00

19.00

20.00
20.30

09-122014

21.00
22.00
23.00

Dx
Implementasi
I
Memonitor reaksi pupil
I,II,III Memonitor tingkat kesadaran pasien
Menkaji adanya kaku kuduk
I,II
Memonitor TTV
III
Memonitor BB dan TB
Memonitor adanya kejang
I,II
Memposisikan pasien bagian kepala 30
derajat.
III
Memonitor intake dan output
II
Memonitor pertumbuhan dan
perkembangan
Memberikan kompres pada lipatan
tubuh
I,II
Menganjurkan menggunakan pakaian
tipis menyerap keringat dan
I
menghindari selimut tebal
Berkolaborasi pemberian antibiotic dan
antipiretik
Memonitor angka leukosit
I,II
Memonitor adanya kejang
I,II
Memonitor tingkat kesadaran
II
Berkolaborasi pemberian antibiotic dan
II
antipiretik
Memonitor warna dan suhu kulit

Evaluasi
Paraf
S : ibu An. N mengatakan An. N
masih belum bisa di ajak
bercanda/bicara
O : keadaan umum lemah,
kesadaran
somnolen,
Nadi
130x/mnt,
RR
30x/mnt,
terpasang nasal kanul 2liter/mnt,
terpasang OGT
A : gangguan perfusi jaringan
serebral
P : lanjutkan intervensi
Monitor
tingkat
kesadaran
Posisikan pasien 30
derajat
Monitor ttv
Kolaborasi
pemberian
antibiotik
S : ibu An. N mengatakan An. N
masih panas
O : Suhu 38,50C, Nadi
120x/mnt, RR 30x/mnt, akral
hangat, kesadaran somnolen,

24.00
04.30

I,II
I,II
III

10-122014

08.00
09.00
10.00

II
I,II,III
I,II,III
I,II

11.00

III

11.00
12.00

III
III

tampak berkeringat.
Memberikan kompres pasien pada lipat
A : hipertermi
paha dan aksila
Memonitor hidrasi seperti turgor kulit, P : lanjutkan intervensi
Monitor suhu, nadi, RR
kelembaban membran mukosa)
Kompres pada bagian
Monitor intake dan output
lipatan tubuh
Memonitor ttv
Monitor intake outpu
Memonitor TB dan BB
cairan
Monitor kesadaran
Berikan pakaian yang
tipis dan hindari selimut
tebal
Kolaborasi
pemberian
antibiotic dan antipiretik
S : ibu An. N mengatakan sakit
Memonitor WBC, Hb, dan Hct
baru pertama kali sakit seperti
Memonitor tingkat kesadaran
ini, sebelum sakit An. N bisa
Memonitor ttv, BB, dan TB
melakukan sebagian motorik
Berkolaborasi pemberian antibiotic
kasar dan halus walaupun tidak
dan antipiretik
sesuai bulan
Memonitor
perkembangan
dan O : tampak terbaring, kesadaran
pertumbuhan
somnolen, keadaan lemah, afek
Memonitor motorik kasar dan halus
datar, tidak ada respon
A : resiko keterlambatan
Memonitor intake nutrisi
Mengajarkan
orang
tua
untuk pertumbuhan dan perkembangan
P : lanjutkan intervensi
memberikan penghargaan atau pujian

untuk prilaku dan perkembangan anak

Mengajarkan kepada orang tua untuk
berpartisipasi pada ADL pasien
Mengajarkan
orang
tua
untuk
memberikan stimulasi
Menyediakan lingkungan yang tenang
nyaman
Berkolaborasi dengan ahli gizi

Monitor
pertumbuhan
dan perkembangan
Monitor ttv, BB, TB
Monitor intake nutrisi
Ajarkan keluarga untuk
menstimulasi
Kolaborasi dengan ahli
gizi