Alat Ukur Lansia

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia
Nama klien
:
Jenis
kelamin :
tahun
Agama
:
Alamat
Pewawancara :
Skor
+
-

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tanggal
Umur

:
Suku

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden sebelumnya?
Siapa nama kecil ibu anda?
Kurang 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun !
Jumlah Kesalahan Total

Jawaban

Kesimpulan:
1.
2.
3.

Kesalahan 0 2 = Fungsi intelektual utuh

Kesalahan 3 4 = Kerusakan intelektual Ringan
Kesalahan 5 7 = Kerusakan intelektual Sedang

4.

Kesalahan 8 10 = Kerusakan intelektual Berat

Keterangan:
a. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek
hanya berpendidikan SD
b. Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila
subyek mempunyai pendidikan lebih dari SD
c. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk
subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan
yang lama.

Apgar Keluarga Dengan Lansia

Skrining untuk melengkapi pengkajian fungsi sosial
Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk
Mengkaji Fungsi Sosial Lansia
Nama klien
Jenis
kelamin :
tahun
Agama
Alamat

Tanggal
Umur

No
Uraian
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (temanteman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas
atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan:
Selalu = 2,
Kadang-kadang = 1,
Hampir tidak pernah = 0

:
:

Suku

Fungsi

Skor

Adaptation

Partneship

Growth

Affection

Resolve

Total

Inventaris Depresi Beck

Mengetahui tingkat depresi lansia
Nama klien
:
Jenis kelamin :
tahun
Agama
:
Alamat

Tanggal
Umur

Suku

Skor
Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in
membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Penilaian
0-6 Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan
14-21 Depresi sedang
22-39 Depresi berat

MINI MENTAL STATE EXAM ( MMSE )

( Menguji Aspek-Aspek Kognitif dari Fungsi Mental )
Nilai
Maksimum
Orientasi
5
5

Pasien

Registrasi
3

Perhatian dan Kalkulasi

5
Mengingat
3
Bahasa
9

Pertanyaan

(Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang)?

Dimana kita: (Negara bagian) (Wilayah) (Kota) (Rumah sakit)
(Lantai )?
Sebutkan Nama 3 Objek : 1 detik untuk mengatakan masingmasing. Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah
mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.
Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya.
Jumlah percobaan dan catat.
Percobaan:
Seri 7s 1 poin untuk setiap kebenaran
Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja kata ke belakang
Meminta untuk mengulang ketiga objek diatas
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Nama Pensil dan melihat ( 2 poin )
Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan, atau tetapi ( 1
poin )
Nilai Total

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

1.
Composmentis
2.
Apatis
3.
Somnolen
4.
Suporus
5.
Coma
Keterangan:
1.
> 23
: aspek kognitif dari fungsi mental baik
2.
18-22
: kerusakan aspek fungsi mental ringan.
3.
17
: terdapat kerusakan aspek mental berat.

PENGKAJIAN EMOSIONAL MANULA

Identifikasi Masalah Emosional
Tanggal
Nama klien
Jenis kelamin
Umur
TB/BB
Agama
Suku
Golongan darah
Tahun pendidikan
Alamat

:
:
:
:
: cm/kg
:
:
:
: SD, SMP, SMA, PT
:

Tahap I
1. Apakah klien mengalami susah tidur?
Ya

Tidak

2. Apakah klien sering merasa gelisah?

Ya

Tidak

3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?

Ya

Tidak

4. Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir?

Ya

Tidak

Lanjutkan ke tahap 2 bila minimal ada satu jawaban ya

pada tahap I
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan.
Ya

Tidak

2. Ada masalah atau banyak pikiran.

Ya

Tidak

3. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?

Ya

Tidak

4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?

Ya

Tidak

5. Cenderung mengurung diri?

Ya

Tidak

Jika ada minimal satu jawaban ya maka masalah emosional

(+)

INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan SehariHari
Tanggal
Nama klien
Jenis kelamin
Umur
TB/BB
Agama
Suku
Golongan darah
Tahun pendidikan
SMA, PT
Alamat

:
:
:
:
: cm/kg
:
:
:
: SD, SMP,
:

Skore
Criteria
A
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaiandan
mandi
B
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsitersebut
C
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satufungsi
tambahan
D
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaiandan
satu fungsi tambahan
E
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian,ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian,ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G
Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagaiC,
lain D, E, atau F

Modifikasi dari Barthel Indeks

No Criteria
1. Makan
2. Minum
3. Berpindah dari kursi roda ke
tempat tidur begitu pula
sebaliknya.
4. Personal toilet (cuci muka,
menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi
7. Jalan di permukaan datar
8. Naik turun tangga
9. Mengenakan pakaian
10. Control bowel (BAB)
11. Control bladder (BAK)
12. Olahraga/latihan
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu
luang

Dengan bantuan

Mandiri

Keterangan
Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:

Frekuensi:

Frekuensi:

Frekuensi:
Konsistensi:
Frekuensi:
Warna:
Frekuensi:
Jenis:
Jenis:
Frekuensi:

INDEKS BARTHEL
Variabel: Kemampuan Fungsional
Merupakan alat ukur yang di gunakan untuk mengetahui
kemampuan fungsional pada pasien yang mengalami
gangguan system syaraf.
Prosedur tes:
Pasien dinilai dengan menggunakan Barthel Indeks
pada awal treatment, selama rehabilitasi dan pada akhir
masa rehabilitasi. Hal ini digunakan untuk menilai
peningkatan treatment yang dilakukan terhadap pasien.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Aktifitas
Pemeliharaan kesehatan diri
Mandi
Makan
Toilet (aktifitas bab & bab)
Naik/turun tangga
Berpakaian
Kontrol bab
Kontrol bak
Ambulasi
Kursi roda

Score
Dependence
0
0
5
5
5
5
5
5

Independence
5
5
10
10
10
10
10
10
15

10
(bila px a,bulasi dengan kursi
roda)

10 Transfer kursi/bed

5-10

Kriteria hasil:
1.
2.

0-100
0-20 = ketergantungan penuh
21-61 = ketergantungan berat (sangat tergantung)

15
Total: 100

62-90 = ketergantungan moderat

91-99 = ketergantungan ringan
100 = mandiri
Skala
1.
Numerik (ratio)
2.
kategorik (ordinal)

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA

Lembar Observasi Keseimbangan Lansia
Tanggal
Nama klien
Jenis kelamin
Umur
TB/BB
Agama
Suku
Golongan darah
Tahun pendidikan
Alamat

:
:
:
:
: cm/kg
:
:
:
: SD, SMP, SMA, PT
:

Komponen
utama dalam
Langkah-langkah
bergerak
A. perubahan 1. Bangun dari kursi 1.
posisi atau
gerakan
keseimbangan
2.
3.

4.
5.
6.
7.

Kriteria

Tidak bangun dari tempat duduk dengan

satu gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
keatas dengan tangan atau bergerak
kedepan kursi terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama kali.
Duduk ke kursi 2. Menjatuhkan diri kekursi, duduk ditengah
kursi
Menahan dorongan3. Pemeriksa mendorong sternum (perlahanpada sternum
lahan sebanyak 3 kali). Klien
menggerakkan kaki memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi(mata ditutup)
sisinya.
Bangun dari kursi
Duduk ke kursi 4. Kriteria sama dengan kriteria untuk mata
terbuka
Menahan dorongan5. Kriteria sama dengan kriteria untuk mata
pada sternum
terbuka
Perputaran leher 6. Kriteria sama dengan kriteria untuk mata
terbuka
7. Menggerakkan kaki, memegang obyek
untuk dukungan kaki tidak menyentuh sisi-

Nilai

8. Gerakan menggapai sisinya, keluhan vertigo, pusing atau

sesuatu
keadaan tidak stabil.
8. Tidak mampu untuk menggapai sesuatu
dengan bahu fleksi max, sementara berdiri
pada ujung-ujung jari kaki tidak stabil,
9. Membungkuk
memegang sesuatu untuk dukungan.
9. Tidak mampu membungkuk untuk
mengambil objek-objek kecil dari lantai,
memegang onjek untuk bisa berdiri,
memerlukan usaha-usaha multiple untuk
bangun.
B. gaya
10. minta klien untuk10. ragu-ragu, tersandung, memegang objek
berjalan/gerak berjalan ketempat untuk dukungan
yang ditentukan
11. ketinggian langkah
kaki (saat berjalan)
11. kaki tidak naik dari lantai secara konsisten
(menggeser atau menyeret kaki),
12. Kontinuitas langkah mengangkat kaki terlalu tinggi (>50 cm)
kaki (diobservasi12. setelah langkah-langkah awal, langlkah
dari samping klien) menjadi tidak konsisten, memulai
13. Kesimetrisan
mengangkat satu kaki sementara yang lain
langkah (diobservasi menyentuh tanah.
dari samping klien)
13. Tidak berjalan pada garis lurus,
14. Penyimpangan jalur bergelombang dari sisi ke sisi.
pada saat berjalan
(diobservasi dari
belakang klien)
15. Berbalik
14. Tidak berjalan pada garis lurus,
bergelombang dari sisi ke sisi.

15. Berhenti sebelum berbalik, jalan

sempoyongan, bergoyang, memegang onjek
untuk dukungan.
Intervensi hasil
0-5 = resiko jatuh rendah
6-10 = resiko jatuh sedang
11-15 = resiko jatuh tinggi

GERIATRI DEPRESSION SCALE ( GDS )

Joseph J. Gallo ( 1998 : 81 ), mengatakan bahwa salah satu
langkah awal yang penting dalam penatalaksanaan depresi
adalah mendeteksi atau mengidentifikasi. Salah satu
instrumen yang dapat membantu adalah GDS (Geriatri
Depression Scale). Skala depresi geriatri (GDS) adalah suatu
kuesioner, terdiri dari 30 pertanyaan yang harus dijawab.
GDS ini dapat dimampatkan menjadi hanya 15 pertanyaan
yang harus dijawab. Sederhana saja, hanya dengan YA atau
TIDAK, suatu bentuk penyederhanaan dari skala yang
mempergunakan lima rangkai respon kategori. Kuesioner ini
mendapatkan angka dengan memberi satu pokok untuk
masing masing jawaban yang cocok dengan apa yang ada
dalam sintesa di belakang pertanyaan tertulis tersebut. Angka
akhir antara 10 sampai 11, biasanya dipergunakan sebagai
suatu tanda awal untuk memisahkan pasien tersebut masuk
ke dalam kelompok depresi atau kelompok non depresi.
Geriatri Depression Scale ( GDS ) tersebut terpilah dari
100 pertanyaan yang dirasakan berhubungan dengan ketujuh
karakteristik depresi pada kehidupan lansia. Secara khusus
100 pertanyaan tersebut dikelompokkan secara apriori ke
dalam beberapa sisi yaitu :
1) Kekuatiran somatis
2) Penurunan afek
3) Gangguan kognitif
4) Kurangnya orientasi terhadap masa yang akan datang
5) Kurangnya harga diri
Menurut Joseph J. Gallo ( 1998 : 85 ), secara umum
terdapat 15 pertanyaan yang harus diajukan pada lansia

dalam instrumen Geriatri Depression Scale (GDS) adalah

sebagai berikut :
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ?
2. Apakah anda telah banyak menghentikan aktivitas dan minat
minat anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?
4. Apakah anda sering merasa hidup anda bosan ?
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ?
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan akan
terjadi pada anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup
anda ?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada pergi
ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan
daya ingatan anda di bandingkan kebanyakan orang ?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini
menyenangkan ?
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda
saat ini ?
13. Apakah anda merasa penuh semangat ?
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan ?
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya
dari pada anda ?
Menurut JA Yesavage dan TL Brink yang dikutip Josep J.
Gallo ( 1998 : 85 ), penentuan skornya adalah :
1. Skor 20 40 : Tidak ada depresi

2. Skor 41 60 : Depresi ringan

3. Skor 61 80 : Depresi sedang
4. Skor 81 - 100 : Depresi berat

BERG BALANCE SCALE

Berg balance scale (BBS) merupakan skala untuk mengukur
keseimbangan static dan dinamik secara objektif, yang terdiri
dari 14 item tugas keseimbangan (balance task) yang umum
dalam kehidupan sehari-hari.
No
Item keseimbangan
1. Duduk ke berdiri

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Skor (0-4)
4 = dapat berdiri tanpa menggunakan tangan dan menstabilkan
independen.
3 = mampu berdiri secara independen menggunakan tangan.
2 = mampu berdiri menggunakan tangan setelah mencoba.
1 = perlu bantuan minimal untuk berdiri atau menstabilkan
0 = perlu asisten sedang atau maksimal untuk berdiri.
Berdiri tanpa penunjang 4 = dapat berdiri dengan aman selama 2 menit.
3 = mampu berdiri 2 menit dengan pengawasan.
2 = dapat berdiri 30 detik yang tidak dibantu/ditunjang.
1 = membutuhkan beberapa waktu untuk mencoba berdiri 30
detik yang tidak dibantu.
0 = tidak dapat berdiri secara mandiri selama 30 detik
Duduk tanpa penunjang 4 = bisa duduk dengan aman dan aman selama 2 menit
3 = bisa duduk 2 menit dengan pengawasan
2 = mampu duduk selama 30 detik
1 = bisa duduk 10 detik
0 = tidak dapat duduk tanpa penunjang
Berdiri ke duduk
4 = duduk dengan aman dengan menggunakan minimal tangan
3 = mengontrol posisi turun dengan menggunakan tangan
2 = menggunakan punggung kaki terhadap kursi untuk
mengontrol posisi turun
1 = duduk secara independen tetapi memiliki keturunan yang
tidak terkendali
0 = kebutuhan membantu untuk duduk.
Transfer
4 = dapat mentransfer aman dengan penggunaan ringan tangan
3 = dapat mentransfer kebutuhan yang pasti aman dari tangan
2 = dapat mentransfer dengan pengawasan
1 = membutuhkan satu orang untuk membantu
0 = membutuhkan dua orang untuk membantu atau mengawasi
Berdiri dengan mata
4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman
tertutup
3 = dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan
2 = mampu berdiri 3 detik
1 = tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik tapi tetap aman
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
Berdiri dengan kaki rapat4 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara independen
dan berdiri 1 menit aman

3 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara independen

dan berdiri 1 menit dengan pengawasan
2 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara mandiri
tetapi tidak dapat tahan selama 30 detik
1 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi tapi mampu
berdiri 15 kaki bersama-sama detik
0 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat
tahan selama 15 detik
8. Menjangkau ke depan
dengan tangan

9.

10.

11.

12.

4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya diri 25 cm (10

inci)
3 = dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci)
2 = dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1 = mencapai ke depan tetapi membutuhkan pengawasan
0 = kehilangan keseimbangan ketika mencoba / memerlukan
dukungan eksternal
Mengambil barang dari 4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah
lantai
3 = dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan pengawasan
2 = tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm (1-2 inci)
dari sandal dan menjaga keseimbangan secara bebas
1 = tidak dapat mengambil dan memerlukan pengawasan ketika
mencoba
0 = tidak dapat mencoba / membantu kebutuhan untuk menjaga
dari kehilangan keseimbangan atau jatuh
Menoleh ke belakang
4 = tampak belakang dari kedua sisi dan berat bergeser baik
3 = tampak belakang satu sisi saja sisi lain menunjukkan
pergeseran berat badan kurang
2 = hanya menyamping tetapi tetap mempertahankan
keseimbangan
1 = perlu pengawasan saat memutar
0 = butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan
atau jatuh
Berputar 360 derajat
4 = mampu berputar 360 derajat dengan aman dalam 4 detik atau
kurang
3 = mampu berputar 360 derajat dengan aman satu sisi hanya 4
detik atau kurang
2 = mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi perlahanlahan
1 = membutuhkan pengawasan yang ketat atau dengan lisan
0 = membutuhkan bantuan saat memutar
Menempatkan kaki
4 = mampu berdiri secara independen dengan aman dan
bergantian di bangku
menyelesaikan 8 langkah dalam 20 detik
3 = mampu berdiri secara mandiri dan menyelesaikan 8 langkah
dalam> 20 detik
2 = dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan dengan
pengawasan
1 = dapat menyelesaikan> 2 langkah perlu assist minimal
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh / tidak mampu untuk
mencoba

13. Berdiri dengan satu kaki 4 = mampu menempatkan tandem kaki secara independen dan
didepan
tahan 30 detik
3 = mampu menempatkan kaki depan independen dan tahan 30
detik
2 = dapat mengambil langkah kecil secara mandiri dan tahan 30
detik
1 = kebutuhan membantu untuk melangkah tapi dapat
menyimpan 15 detik
0 = kehilangan keseimbangan saat melangkah atau berdiri
14. Berdiri dengan satu kaki 4 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan> 10
detik
3 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan 5-10
detik
2 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan 3
detik
1 = mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3 detik tetapi
tetap berdiri secara independen.
0 = tidak dapat mencoba kebutuhan membantu untuk mencegah
jatuhnya.

Total score = 56
Interpretasi
0-20 = harus memakai kursi roda (wheelchair bound)
21-40 = berjalan dengan bantuan
41-56 = mandiri/independe