a.

Definisi
Ranula adalah istilah yang digunakan untuk menyebut mukokel
yang letaknya di dasar mulut. Kata ranula yang digunakan berasal
dari bahasa latin RANA yang berarti katak, karena
pembengkakannya menyerupai bentuk tenggorokan bagian bawah
dari katak. Merupakan pembengkakan dasar mulut yang
berhubungan dan melibatkan glandula sublingualis, dapat juga
melibatkan glandula salivari minor. Ukuran ranula dapat membesar,
dan apabila tidak segera diatasi akan memberikan dampak yang
buruk, karena pembengkakannya dapat mengganggu fungsi bicara,
mengunyah, menelan, dan bernafas.
b. Etiologi
Etiologinya tidak diketahui namun diduga ranula terjadi akibat
trauma, obstruksi kelenjar saliva, dan aneurisma duktus glandula
saliva. Post traumatic ranula terjadi akibat trauma pada glandula
sublingual atau submandibula yang menyebabkan ekstravasasi
mukus, sehingga terbentuk pseudokista. Ranula juga dikatakan
berkaitan dengan penyakit kelenjar saliva dan anomali kongenital
dimana duktus saliva tidak terbuka.
c. Patogenesis
Ranula telah dikenal sejak berabad-abad yang lalu. Banyak teori
yang diajukan untuk mengetahui asalnya. Hippocrates dan Celcius
mengatakan bahwa kista berasal dari proses inflamasi yang
sederhana. Pare mensugestikan berasal dari glandula pituitary yang
menurun dari otak ke lidah. Ada juga yang mensugestikan bahwa
kista tersebut berasal dari degenerasi myxomatous glandula saliva.
Teori yang terakhir mengatakan bahwa kista terjadi karena
Obstruksi ductus saliva dengan pembentukan kista atau
ekstravasasi (kebocoran) saliva pada jaringan yang disebabkan
karena trauma. Obstruksi ductus tersebut dapat disebabkan karena
calculus atau infeksi.
Pada tahun 1973 Roediger dan rekannya dapat membuktikan bahwa
terjadinya ranula oleh adanya penyumbatan ductus glandula saliva
sehingga terjadi penekanan sepanjang dinding saluran. Bila ada
daerah yang lemah akan pecah dan terjadi lagunar (bulatanbulatan kecil), yang merupakan retensi saliva yang lambat laun

menjadi kista ekstravasasi (kebocoran) pada ductus glandula

sublingualis atau submandibularis, yang kadang-kadang dapat
ramifikasi (percabangan) secara difus ke leher. Ranula
terbentuk sebagai akibat terhalangnya ductus saliva yang normal
melalui ductus ekskretorius mayor yang membesar atau terputus
dari glandula sublingualis (ductus Bartholin) atau glandula
submandibularis(ductus Wharton), sehingga melalui rupture ini
saliva keluar menempati jarigan disekitar ductus tersebut. Walau
terjadinya ranula yang ditulis dalam literature hingga saat ini masih
simpang siur, namun diperkirakan karena :
1. Adanya penyumbatan sebagian atau total sehingga terjadi
retensi saliva sublingualis atau submandibularis
2. Karena suatu trauma
3. Adanya peradangan atau myxomatous degenerasi ductus
glandula sublingualisTerdapat dua konsep patogenesis ranula
superfisial. Pertama pembentukan kista akibat obstruksi duktus
saliva dan kedua pembentukan pseudokista yang diakibatkan oleh
injuri duktus dan ekstravasasi mukus. Obstruksi duktus saliva dapat
disebabkan oleh sialolith, malformasi kongenital, stenosis,
pembentukan parut pada periduktus akibat trauma, agenesis duktus
atau tumor.
Ekstravasasi mukus pada glandula sublingual menjadi penyebab
ranula servikal. Kista ini berpenetrasi ke otot milohioideus. Sekresi
mukus mengalir ke arah leher melalui otot milohioideus dan
menetap di dalam jaringan fasial sehingga terjadi pembengkakan
yang difus pada bagian lateral atau submental leher. Sekresi saliva
yang berlangsung lama pada glandula sublingual akan
menyebabkan akumulasi mukus sehingga terjadi pembesaran
massa servikal secara konstan.
Trauma dari tindakan bedah yang dilakukan untuk mengeksisi ranula
menimbulkan jaringan parut atau disebut juga jaringan fibrosa pada
permukaan superior ranula, sehingga apabila kambuh kembali
ranula akan tumbuh dan berpenetrasi ke otot milohioideus dan
membentuk ranula servikal. Sekurang-kurangnya 45% dari ranula
servikal terjadi setelah eksisi ranula superfisial.
d. Klasifikasi
Berdasarkan letaknya ranula dibedakan menjadi dua, yaitu ranula
simpel dan ranula plunging. Ranula simpel yang juga disebut

dengan oral ranula merupakan ranula yang terbentuk karena

obstruksi duktus glandula saliva tanpa diikuti dengan rupturnya
duktus tersebut. Letaknya tidak melewati ruang submandibula,
dengan kata lain tidak berpenetrasi ke otot milohioideus. Sedangkan
ranula plunging atau sering disebut ranula diving merupakan massa
yang terbentuk akibat rupturnya glandula saliva tanpa diikuti
rupturnya ruang submandibula yang kemudian menimbulkan plug
pseudokista yang meluas hingga ke ruang submandibula atau
dengan kata lain berpenetrasi ke otot milohioideus. Ranula juga
dapat dibedakan atas fenomena ekstravasasi mukus dan kista
retensi mukus. Ekstravasasi mukus merupakan akibat dari trauma,
sedangkan kista retensi mukus terjadi akibat obstruksi duktus
glandula saliva. Selain tipe ranula di atas, dikenal pula ranula
kongenital, yaitu ranula yang diakibatkan anomali kongenital,
misalnya atresia duktus saliva atau kegagalan pada proses
pembentukan kanal/duktus ekskresi, tetapi kasus seperti ini sangat
jarang ditemui.
1. Ranula superficial atau simple ranula
Merupakan kista retensi yang sesungguhnya. Besarnya terbatas
pada dataran oral musculus mylohyoideus (Aswin Rahardja). Tampak
sebagai suatu pembengkakan lunak, dapat ditekan, timbul dari
dasar mulut. Kista ini dindingnya dilapisi epitel dan terjadi karena
obstruksi ductus glandula saliva
2. Ranula dissecting atau plunging ranula atau ranula
profunda
Merupakan pseudokista , terjadinya karena ekstravasasi (kebocoran)
saliva pada jaringan, pada sepanjang otot dan lapisan fasia dasar
mulut dan leher. Ekstravasasi (kebocoran) tersebut disebabkan
karena trauma yang kecil, dimana tidak pernah diingat oleh
penderita. Kista ini menerobos di bawah musculus mylohyoideus
dan menimbulkan pembengkakan submental . Kista jenis ini

dindingnya tidak dilapisi epitel

e. Gambaran Klinis
Sama halnya dengan mukokel, gambaran klinis ranula merupakan
massa lunak yang berfluktusi dan berwarna translusen kebiruan,
yang membedakannya dengan mukokel adalah letaknya di dasar
mulut atau bagian bawah lidah. Apabila dipalpasi, massa ini tidak
akan berubah warna menjadi pucat. Jika massa ini terletak agak
jauh ke dasar mulut, maka massa ini tidak lagi berwarna kebiruan
melainkan berwarna normal seperti mukosa mulut yang sehat.
Diameternya mulai dari 1 sampai dengan beberapa sentimeter.
Ranula tidak diikuti rasa sakit. Keluhan yang paling sering
diungkapkan pasien adalah mulutnya terasa penuh dan lidah
terangkat ke atas. Apabila tidak segera diatasi akan terus
mengganggu fungsi bicara, mengunyah, menelan, dan bernafas.
Ranula yang berukuran besar akan menekan duktus glandula saliva
dan menyebabkan aliran saliva menjadi terganggu. Akibatnya
muncul gejala obstruksi glandula saliva seperti sakit saat makan
atau sakit pada saat glandula saliva terangsang untuk
mengeluarkan saliva dan akhirnya kelenjar saliva membengkak.
Ranula plunging akan menimbulkan pembengkakan pada leher
(Gambar 2.2). Dan biasanya berdiameter 4-10 cm dan melibatkan
ruang submandibula. Terdapat juga laporan yang menunjukkan
ruang submental, daerah kontralateral leher, nasofaring, retrofaring,
dan juga mediastinum.
Secara histopatologi, kebanyakan ranula tidak mempunyai lapisan
epitel dan dinding dari ranula terdiri dari jaringan ikat fibrous yang
menyerupai jaringan granulasi.
Tanda dan Gambaran Klinis ranula adalah sebagai berikut :
Adanya benjolan simple pada dasar mulut, mendorong lidah ke
atas.
Umumnya unilateral , jarang bilateral

Benjolan berdinding tipis transparan, berwarna biru kemerahmerahan.

Benjolan tumbuh lambat, gambaran seperti perut katak.
Pembengkakan selain intra oral dapat juga extra oral.
Tidak ada rasa sakit kecuali meradang atau infeksi.
Bila benjolan membesar dapat mengganggu bicara, makan
maupun menelan.
Benjolan oleh karena suatu sebab dapat pecah sendiri, cairan
keluar, mengempes kemudian timbul atau kambuh kembali.
Pada simple ranula benjolan terletak superficial sedangkan
plunging ranula benjolan terletak lebih dalam, bisa menyebar ke
dasar otot mylohyoid , daerah submandibular , ke leher bahkan ke
mediastinum
f. Diagnosa
Untuk menegakkan diagnosa ranula dilakukan prosedur-prosedur
yang meliputi beberapa tahap. Pertama melakukan anamnese dan
mencatat riwayat pasien. Pada pasien anak dilakukan aloanamnese
yaitu anamnese yang diperoleh dari orang terdekat pasien. Pada
pasien dewasa dengan autoanamnese yaitu yang diperoleh dari
pasien itu sendiri. Kedua melakukan pemeriksaan terhadap pasien
dan pemeriksaan pendukung.Pemeriksaan yang dilakukan meliputi
pemeriksaan fisik dengan tujuan melihat tanda-tanda yang terdapat
pada pasien, yaitu pemeriksaan keadaan umum mencakup
pengukuran temperatur dan pengukuran tekanan darah,
pemeriksaan ekstra oral mencakup pemeriksaan kelenjar limfe,
pemeriksaan keadaan abnormal dengan memperhatikan konsistensi,
warna, dan jenis keadaan abnormal, kemudian pemeriksaan intra
oral yaitu secara visual melihat pembengkakan pada rongga mulut
yang dikeluhkan pasien dan melakukan palpasi pada massa
tersebut. Diperhatikan apakah ada perubahan warna pada saat
dilakukan palpasi pada massa. Ditanyakan kepada pasien apakah
ada rasa sakit pada saat dilakukan palpasi.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan pendukung meliputi
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiografi. Pemeriksaan

laboratorium sangat membantu dalam menegakkan diagnosa. Pada

kasus mukokel, cairan diambil secara aspirasi dan jaringan diambil
secara biopsi, kemudian dievaluasi secara mikroskopis untuk
mengetahui kelainan-kelainan jaringan yang terlibat. Kemudian
dapat dilakukan pemeriksaan radiografi, meliputi pemeriksaan
secara MRI (Magnetic Resonance Imaging), CT Scan (Computed
Tomography Scan), ultrasonografi, sialografi, dan juga radiografi
konvensional.
Langkah-langkah yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis
ranula:
1.Melakukan anamnesa lengkap dan cermat
Secara visual
Bimanual palpasi intra dan extra oral
Punksi dan aspirasi
2.Melakukan pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan radiologis dengan kontras media, tanpa kontras
media tidak berguna
Pemeriksaan mikroskopis , pemeriksaan biopsi
Simple Ranula gambaran kliniknya relatif lebih khas sehingga
diagnosa mudah ditegakkan. Tampak sebagai suatu tonjolan
berdinding tipis, licin, kebiruan dan transparan. Pada palpasi terasa
lunak dan fluktuasi . Kista ini terletak dibawah lidah, pada bagian
depan mulut
Plunging ranula lebih sulit menegakkan diagnosanya, karena
gambarannya mirip dengan banyak struktur kistik atau
pembengkakan glandula yang lain pada leher. Tidak ada tes
diagnostik khusus untuk membedakan lesi-lesi tersebut. Maka
diagnosa plunging ranula hanya tergantung pada adanya hubungan
anatomi kista dengan glandula saliva dan gambaran histopatologis
dinding kista sesudah eksisi
g. Diagnosa Banding
Sama halnya dengan mukokel, ada beberapa penyakit mulut yang

memiliki kemiripan gambaran klinis dengan ranula, diantaranya

kista dermoid, sialolithiasis, thyroglossal duct cyst, cystic hygroma,
neoplastic thyroid disease, dan lain-lain.Untuk dapat membedakan
ranula dengan penyakit-penyakit tersebut maka dibutuhkan riwayat
timbulnya massa atau pembengkakan yang jelas, gambaran klinis
yang jelas yang menggambarkan ciri khas ranula yang tidak dimiliki
oleh penyakit mulut lain, dan dibutuhkan hasil pemeriksaan fisik dan
hasil pemeriksaan pendukung lain yang akurat seperti pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan radiografi.
h. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ranula biasanya dilakukan dengan
caramarsupialisasi ranula atau pembuatan jendela pada
lesi.Biasanya menggunakan anestesi blok lingual ditambah
denganinfiltrasi regional. Di sekitar tepi lesi ditempatkan
rangkaianjahitan menyatukan mukosa perifer dengan mukosa lesi
danjaringan dasar lesi. Kemudian dilakukan juga drainase
denganpenekanan lesi. Setelah itu dilakukan eksisi pada atap
lesisesuai dengan batas penjahitan kemudian lesi ditutup dengan
tampon. Umumnya pasien yang berkunjung ke dokter gigi dan
meminta perawatan, memiliki ukuran ranula yang relatif besar.
Perawatan ranula umumnya dilakukan untuk mengurangi dan
menghilangkan gangguan fungsi mulut yang dirasakan pasien
akibat ukuran dan keberadaan massa.
Perawatan yang dilakukan meliputi penanggulangan faktor
penyebab dan pembedahan massa. Penanggulangan faktor
penyebab dimaksudkan untuk menghindarkan terjadinya rekurensi.
Biasanya ranula yang etiologinya trauma akibat kebiasaan buruk
atau trauma lokal atau mekanik yang terjadi terus menerus dapat
menyebabkan terjadinya rekurensi ranula. Karena apabila kebiasaan
buruk atau hal yang menyebabkan terjadinya trauma tidak segera
dihilangkan, maka ranula akan dengan mudah muncul kembali
walaupun sebelumnya sudah dilakukan perawatan pembedahan.
Pembedahan massa dibagi atas tiga jenis, yaitu eksisi,
marsupialisasi, dan dissecting. Pemilihan teknik pembedahan
tergantung kepada ukuran dari massa.
Teknik Oprasi.
- Menjelang operasi

Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai

tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi
disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari
penderita untuk dilakukan operasi. (Informed consent).

Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan

operasi.

Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.

Antibiotika profilaksis, Cefazolin atau Clindamycin kombinasi
dengan Garamycin, dosis menyesuaikan untuk profilaksis.

-Tahapan operasi

Dilakukan dalam kamar operasi, penderita dalam narkose

umum dengan intubasi nasotrakheal kontralateral dari lesi, atau
kalau kesulitan bisa orotrakeal yang diletakkan pada sudut mulut
serta fiksasinya kesisi kontralateral, sehingga lapangan operasi
bisa bebas.

Posisi penderita telentang sedikit head-up (20-25 0 ) dan

kepala menoleh kearah kontralateral, ekstensi (perubahan
posisi kepala setelah didesinfeksi).

Desinfensi intraoral dengan Hibicet setelah dipasang tampon

steril di orofaring.

Desinfeksi lapangan operasi luar dengan Hibitane-alkohol 70%

1:1000

Mulut dibuka dengan menggunakan spreader mulut, untuk

memudahkan mengeluarkan lidah/ dijulurkan maka bisa
dipasang teugel pada lidah dengan benang sutera 0/1.

Lakukan eksisi bentuk elips pada mukosa dasar mulut yang

bombaan akibat kista tersebut dan pilih yang paling sedikit
vaskularisasinya, kemudian rawat perdarahan yang terjadi,
lakukan sondase atau palpasi, sebab kadang ada
sedimentasi/sialolithiasis, atau sebab lain sehingga menimbulkan

sumbatan pada saluran kelenjar liur sublingual. Tepi eksisi dijahit

marsupialisasi dengan Dexon 0/3 agar tidak menutup lagi.

Apabila masih teraba kista maka bisa dilakukan memecahkan

septa yang ada sehingga isinya bisa ter-drainase. Pada kista
yang cukup besar setelah dievaluasi tidak ada kista lagi maka
bisa dipasang tampon pita sampai keujungnya dipertahankan
sampai 5 hari sebagai tuntunan epitelialisasi pada permukaan
kista tadi dan tidak obliterasi lagi.

Apabila didapat sebagian ranula dibawah m. milohioid, maka

memerlukan pendekatan yang lebih bagus dari ekstra oral. Dan
yang perlu diperhatikan adalah preservasi n. hipoglossus, avn.
lingualis. Pasang redon drain apabila melakukan pendekatan
ekstra oral.

Evaluasi ulang untuk perdarahan yang terjadi.

Lapangan operasi dicuci dengan kasa-PZ steril, luka operasi
yang diluar ditutup dengan kasa steril dan di hipafiks.
Tampon orofaring diambil, sebelum ekstubasi.
Buat laporan operasi dan surat pengantar untuk pemeriksaan
PA.

Komplikasi operasi

Perdarahan

Kerusakan n. hipoglosus atau n. lingualis

Infeksi

Fistel orokutan pada operasi yang pendekatannya intra dan

extra oral
Residif

Perawatan Pasca Bedah

Infus Ringer Lactate dan Dextrose 5% dengan perbandingan 1 :

4 (sehari)

Setelah sadar betul bisa dicoba minum sedikit-sedikit, setelah

6 jam tidak mual bisa diberi makan.

Pada penderita yang terpasang drain redon dilepas jika

produksinya < 10 cc/24 jam.

Luka operasi dirawat ganti verban pada hari ke-3.

Pada penderita yang dipasang kasa verband tampon steril

pada saat operasi pada bekas kista sublingual maka tampon
dipertahankan sampai hari ke 5, dan kemudian dicabut sehingga
mengurang kemungkinan tertutup lagi kista kelenjar liur
tersebut.

Penderita dipulangkan sehari setelah angkat drain dan tampon,

anjurkan kontrol di Poli Bedah. Angkat jahitan pada hari ke-7
setelah operasi.