Anda di halaman 1dari 7

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Presentasi Kasus: Senin, 21 Juli 2014
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Nama
: Kristali
NIM
: 11.2013.321
Dr. Pembimbing: dr. Reza Putra, SpKJ
NOMOR REKAM MEDIS
Nama Pasien
Nama Dokter yang merawat
Masuk RS pada tanggal
Pasien diantar keluarga
Riwayat perawatan

I. IDENTITAS
Nama (inisal)
Usia
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status
Alamat

:
: Tn. AS
: dr. Susi Wijayanti, SpKJ
: 16 Juli 2014
:-

: Tn. DM
: 27 tahun
: laki - kali
: Sunda
: Islam
: SMA kelas 1
: Tidak Bekerja
: belum menikah
: Kp. Simpen Rt. 01/Rw.03, Kel/Desa Simpen Kaler, Kec.

Limbangan, Kabupaten Garut 44186


II.

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesa
: 10 Mei 2015 pada pukul 10.40 WIB
Alloanamnesis
: 10 Mei 2015 pada pukul 11.00 WIB
Ny. MS, ibu kandung pasien berusia 55 tahun, seorang ibu rumah tangga
A. Keluhan Utama
Pasien marah marah
B. Riwayat Gangguan Sekarang
4 hari lalu pasien pulang ke rumah dengan marah marah (agresivitas motorik),
memukul tembok, berteriakteriak, bicara sendiri, merasa di omongin tetangga, mandi
jarang, sering melamun, tampak sedih, setelah +/- 10 menit pesien meminta maaf ke
keluarga.

1 hari lalu pasien kembali marah marah, memukul tembok, tapi tidak melukai orang
lain maupun diri sendiri, lalu pasien di bawa ke UGD RSJ Prov. Jawa Barat.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
6 tahun lalu pasien pernah mengalami hal yang sama, sudah berobat jalan dan
membaik, dapat menjalankan aktifitas seperti biasa akan tetapi 4 bulan terakhir
tidak minum obat.
2. Riwayat Gangguan Medik
Darah tinggi, kencing manis, penyakit kuning, riwayat trauma maupun kecelakaan,
riwayat gangguan kesadaran, riwayat kejang, dan riwayat opname di rumah sakit
disangkal.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang, riwayat konsumsi alkohol disangkal
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya (grafik)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

2009

2015

1. Riwayat Perkembangan Fisik


Pasien lahir normal, cukup bulan dalam kondisi baik di rumah sakit tanpa cacat bawaan
maupun gangguan saat masih dalam kandungan. Pasien juga tumbuh dan berkembang
sesuai dengan anak-anak seusianya. Pasien juga tidak pernah mengalami kejang,
kecelakaan, operasi, maupun dirawat di rumah sakit atas indikasi tertentu.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak-kanak

: pasien merupakan anak yang aktif, sering bermain

dengan anak-anak seusianya dan tidak suka berkelahi

b. Masa remaja

: pasien memiliki banyak teman di sekolahnya, juga tidak

pernah berkelahi.
c. Masa dewasa

: pasien berpacaran dengan seorang gadis

3. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai tingkat SMA, dimana pasien berhenti sekolah karena sakit.
Selama di sekolah pasien memiliki banyak teman dan dapat berteman dengan baik,
dimana pasien juga tidak pernah memiliki masalah dalam studinya dan selalu naik
kelas.

4. Riwayat Pekerjaan
Kerja 3 tahun di perusahan sebagai karyawan, 3 bulan lalu dipecat karena marah
kepada atasan..
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Sebelum mengalami gangguan, pasien rajin beribadah dan
membaca kitab suci. Namun sejak mulai mengalami gang guan, pasien mulai tidak
beribadah dan hanya membaca kitab suci yang pada saat ini sudah tidak lagi
dilakukannya
6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Raut wajah
Cara berpakaian
Postur
Rambut tubuh

: biasa, tidak terlihat senang, sedih maupun marah


: biasa, tidak terbalik maupun terlihat berantakan
: biasa, tidak membungkuk
: rambut kepala gondrong dan tampak berantakan, rambut

wajah tampak tercukur


Hygiene
: baik, kulit pasien tampak kusam
Penampakan berdasar usia: sekitar 25 tahun (sedikit lebih muda dari usia
biologisnya)
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologis : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Sebelum wawancara: tenang, bersemangat.

b. Saat wawancara
: tenang, bersemangat.
c. Setelah wawancara : tenang, bersemangat.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Baik, raport cukup adekuat
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
: spontan, antusias dan bersemangat
b. Gangguan berbicara : tidak ada
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (Mood): labil dan berfluktuatif, kadang-kadang pasien merasa
sangat bahagia, kadang-kadang pasien merasa sangat rendah dan putus asa, saat ini
pasien sedang merasa baik
2. Afek Ekspresi Afektif
a. Arus
b. Stabilitas
c. Kedalaman
d. Skala diferensiasi
e. Keserasian
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi
h. Dramatisasi
i. Empati
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi
D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas
b. Kontinuitas

: cepat
: stabil
: dangal
: luas
: serasi
: wajar
: tidak ada akting emosional
: dapat berempati

: auditorik (+)
: tidak ditemukan
: tidak ditemukan
: tidak ditemukan

: terbatas, pasien hanya menjawab seperlunya bila ditanya


: kadang-kadang terdapat asosiasi longgar di mana pasien

tidak menjawab pertanyaan sesuai konteksnya, dan terdapat perseverasi di mana


pasien menjawab dengan jawaban yang sama untuk pertanyaan yang berbeda
c. Hendaya Bahasa : tidak ditemukan
2. Isi Pikir
a. Bentuk Pikir (produktivitas, kontinuitas, dan hendaya)
b. Preokupasi dalam pikiran pasien sering memikirkan tentang pekerjaan.
c. Waham (+) curiga
d. Fobia
: tidak ditemukan

e. Gagasan rujukan
: tidak ditemukan
f. Gagasan pengaruh : tidak ditemukan
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan Umum
: tampak sakit ringan
2. Kesadaran
: compos mentis
3. Tensi
: 140/90 mmHg
4. Nadi
: 82x/menit
5. Suhu Badan
: afebris
6. Frekuensi Pernafasan
: 18x/menit
7. Bentuk Tubuh
: habitus picnicus
8. Sistem Kardiovaskular : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
9. Sistem Respiratorius
: BN vesikular, ronki -/-, wheezing -/10. Sistem Gastrointestinal : Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
11. Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-), nyeri gerak (-), krepitasi (-)
12. Sistem Urogenital
: nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan suprapubik (-)
B. Status Neurologik
1. Saraf Kranial (I-XII)
:
2. Gejala Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
3. Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/4. Pupil
: isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+
5. Oftalmoskopi
: tidak dilakukan
6. Motorik
: normotoni, normotrofi
kekuatan motorik
7. Sensibilitas

8. Sistem Saraf Vegetatif/Otonom


: dalam batas normal
9. Fungsi Luhur
:
dalam batas normal
10. Gangguan Khusus
: tidak ditemukan

V.

EVALUASI MULTIAKSIAL
A. Aksis I
- F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikosis
Diagnosis Banding
- F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
- F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran
B. Aksis II : tidak ada diagnosis
C. Aksis III : tidak ada diagnosis
D. Aksis IV : Putus Obat, masalah pekerjaan dan ekonomi
E. Aksis V : 60-51 dengan gejala sedang dan disabilitas sedang

VI.

PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam, selama pasien tidak melakukan perbuatan yang mengarah ke

tentamentum suicidum
Ad functionam : dubia ad bonam, karena pasien ternyata dapat melakukan fungsi hidup
sehari-hari secara mandiri
Ad sanationam : dubia ad bonam
Faktor yang mendukung prognosis:
Baik

Buruk

Presipitasi jelas

Muncul pada usia muda

Riwayat hubungan sosial premorbid


baik

Onset insidious

Riwayat keluarga non afektif

Gejala autistik, menarik diri

Gejala positif

Belum menikah
Gejala negatif
Sering relaps

VII.

DAFTAR PROBLEM
A. Organobiologik: suspek hipertensi grade I
B. Psikiatri
: agresifitas motorik, logorea,

eforia,

hiperaktivitas,

abulia,

hipoaktivitas, mutisme, asosiasi longgar, perseverasi, afek tumpul, gangguan memori


jangka panjang, tilikan derajat 1
C. Psikososial
:

VIII.

TERAPI
A. Farmakoterapi
Antipsikotik:

Haloperidol 3 x 1,5mg/hari per oral (PO).

Clorpromazin 1 x 100 mg pada malam hari


Antimanik

Asam valproat 3 x 250 mg/hari per oral (PO)


Antihipertensi belum perlu, diupayakan lifestyle modification terlebih dahulu.
B. Psikoterapi

Psikoterapi supotif: persuasi, reassurance (meyakinkan pasien bahwa ia bisa


melanjutkan kembali hidupnya) dan bimbingan (memberi bimbingan cara berhubungan
antar manusia, cara berkomunikasi, bekerja, belajar)
C. Terapi sosial
Manipulasi lingkungan dengan tidak mengucilkan pasien dan mengatai pasien gila,
dan komunitas terapeutik dengan mengikut sertakan pasien dalam kegiatan terapeutik
D. Edukasi
- Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien
- Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien dan tidak mengucilkan
-

pasien
Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur bila sudah lepas rawat