I. IDENTITAS
Nama (inisal)
Usia
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status
Alamat
:
: Tn. AS
: dr. Susi Wijayanti, SpKJ
: 16 Juli 2014
:-
: Tn. DM
: 27 tahun
: laki - kali
: Sunda
: Islam
: SMA kelas 1
: Tidak Bekerja
: belum menikah
: Kp. Simpen Rt. 01/Rw.03, Kel/Desa Simpen Kaler, Kec.
RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesa
: 10 Mei 2015 pada pukul 10.40 WIB
Alloanamnesis
: 10 Mei 2015 pada pukul 11.00 WIB
Ny. MS, ibu kandung pasien berusia 55 tahun, seorang ibu rumah tangga
A. Keluhan Utama
Pasien marah marah
B. Riwayat Gangguan Sekarang
4 hari lalu pasien pulang ke rumah dengan marah marah (agresivitas motorik),
memukul tembok, berteriakteriak, bicara sendiri, merasa di omongin tetangga, mandi
jarang, sering melamun, tampak sedih, setelah +/- 10 menit pesien meminta maaf ke
keluarga.
1 hari lalu pasien kembali marah marah, memukul tembok, tapi tidak melukai orang
lain maupun diri sendiri, lalu pasien di bawa ke UGD RSJ Prov. Jawa Barat.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
6 tahun lalu pasien pernah mengalami hal yang sama, sudah berobat jalan dan
membaik, dapat menjalankan aktifitas seperti biasa akan tetapi 4 bulan terakhir
tidak minum obat.
2. Riwayat Gangguan Medik
Darah tinggi, kencing manis, penyakit kuning, riwayat trauma maupun kecelakaan,
riwayat gangguan kesadaran, riwayat kejang, dan riwayat opname di rumah sakit
disangkal.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang, riwayat konsumsi alkohol disangkal
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya (grafik)
2009
2015
b. Masa remaja
pernah berkelahi.
c. Masa dewasa
3. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai tingkat SMA, dimana pasien berhenti sekolah karena sakit.
Selama di sekolah pasien memiliki banyak teman dan dapat berteman dengan baik,
dimana pasien juga tidak pernah memiliki masalah dalam studinya dan selalu naik
kelas.
4. Riwayat Pekerjaan
Kerja 3 tahun di perusahan sebagai karyawan, 3 bulan lalu dipecat karena marah
kepada atasan..
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Sebelum mengalami gangguan, pasien rajin beribadah dan
membaca kitab suci. Namun sejak mulai mengalami gang guan, pasien mulai tidak
beribadah dan hanya membaca kitab suci yang pada saat ini sudah tidak lagi
dilakukannya
6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
III.
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Raut wajah
Cara berpakaian
Postur
Rambut tubuh
b. Saat wawancara
: tenang, bersemangat.
c. Setelah wawancara : tenang, bersemangat.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Baik, raport cukup adekuat
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
: spontan, antusias dan bersemangat
b. Gangguan berbicara : tidak ada
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (Mood): labil dan berfluktuatif, kadang-kadang pasien merasa
sangat bahagia, kadang-kadang pasien merasa sangat rendah dan putus asa, saat ini
pasien sedang merasa baik
2. Afek Ekspresi Afektif
a. Arus
b. Stabilitas
c. Kedalaman
d. Skala diferensiasi
e. Keserasian
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi
h. Dramatisasi
i. Empati
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi
D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas
b. Kontinuitas
: cepat
: stabil
: dangal
: luas
: serasi
: wajar
: tidak ada akting emosional
: dapat berempati
: auditorik (+)
: tidak ditemukan
: tidak ditemukan
: tidak ditemukan
e. Gagasan rujukan
: tidak ditemukan
f. Gagasan pengaruh : tidak ditemukan
IV.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan Umum
: tampak sakit ringan
2. Kesadaran
: compos mentis
3. Tensi
: 140/90 mmHg
4. Nadi
: 82x/menit
5. Suhu Badan
: afebris
6. Frekuensi Pernafasan
: 18x/menit
7. Bentuk Tubuh
: habitus picnicus
8. Sistem Kardiovaskular : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
9. Sistem Respiratorius
: BN vesikular, ronki -/-, wheezing -/10. Sistem Gastrointestinal : Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
11. Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-), nyeri gerak (-), krepitasi (-)
12. Sistem Urogenital
: nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan suprapubik (-)
B. Status Neurologik
1. Saraf Kranial (I-XII)
:
2. Gejala Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
3. Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/4. Pupil
: isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+
5. Oftalmoskopi
: tidak dilakukan
6. Motorik
: normotoni, normotrofi
kekuatan motorik
7. Sensibilitas
V.
EVALUASI MULTIAKSIAL
A. Aksis I
- F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikosis
Diagnosis Banding
- F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
- F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran
B. Aksis II : tidak ada diagnosis
C. Aksis III : tidak ada diagnosis
D. Aksis IV : Putus Obat, masalah pekerjaan dan ekonomi
E. Aksis V : 60-51 dengan gejala sedang dan disabilitas sedang
VI.
PROGNOSIS
Ad vitam
tentamentum suicidum
Ad functionam : dubia ad bonam, karena pasien ternyata dapat melakukan fungsi hidup
sehari-hari secara mandiri
Ad sanationam : dubia ad bonam
Faktor yang mendukung prognosis:
Baik
Buruk
Presipitasi jelas
Onset insidious
Gejala positif
Belum menikah
Gejala negatif
Sering relaps
VII.
DAFTAR PROBLEM
A. Organobiologik: suspek hipertensi grade I
B. Psikiatri
: agresifitas motorik, logorea,
eforia,
hiperaktivitas,
abulia,
VIII.
TERAPI
A. Farmakoterapi
Antipsikotik:
pasien
Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur bila sudah lepas rawat