Anda di halaman 1dari 14

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

Referat
Acute Limb Ischemic

Nama : Kristali
Nim : 11 2013 321
Pembimbing : dr. Zainudin Khan, Sp.JP

KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN JAKARTA

PENDAHULUAN
1

Proses penyakit dapat menyerang baik arteria maupun vena perifer menyebabkan gangguan
perfusi jaringan. Salah satu penyakit yang menyerang arteri adalah iskemia tungkai akut. Di
negara Inggris dan Wales terdapat 5000 pasien terserang iskemia tungkai akut per tahun
dengan angka kematian 20% dan kehilangan salah satu ektremitas sebanyak 40%. Angka
resiko kematian dan amputasi cukup tinggi karena mempunyai penyakit komorbid yang
berasal dari CAD dan CVD.
Iskemi lengan dan tungkai akut terjadi jika sumbatan arteri secara tiba-tiba menyebabkan
berkurangnya aliran darah ke daerah lengan maupun tungkai. Kebutuhan metabolik pada
perfusi jaringan menjadi lebih besar, sehingga dapat membahayakan fungsi anggota gerak.
Gambaran klinis pada pasien dengan iskemi lengan dan tungkai akut berhubungan dengan
lokasi tempat sumbatan arteri dan penurunan aliran darah. Jika dilihat dari beratnya iskemik,
pasien mungkin akan mengalami kelumpuhan dan dapat menjadi pincang atau mengalami
nyeri saat beristirahat. Nyeri dapat timbul dalam jangka waktu yang singkat dan tampak jelas
pada ekstremitas distal sampai kepada daerah obstruksi. Nyeri yang timbul tersebut tidak
terbatas pada kaki atau jempol,atau tangan ataupun daerah jari, sebagaimana yang biasa
dijumpai pada kasus iskemik lengan dan tungkai kronik. Iskemik yang terjadi bersamaan pada
saraf perifer menyebabkan hilangnya rangsang sensoris dan disfungsi motorik.
Pada pemeriksaan fisis terkadang tidak didapatkan adanya denyut nadi di daerah distal sampai
ke daerah sumbatan, kulit yang dingin, pucat, pengisian aliran balik kapiler yang terlambat
dan pengisian vena yang lambat, ketiadaan persepsi sensoris, dan kelemahan otot hingga
lumpuh. Dengan mengenal tanda dan gejala ALI, maka resiko kehilangan anggota gerak dapat
menurun. Suatu penelitian menunjukkan, angka amputasi ditemukan meningkat terhadap
interval antara onset dari ALI dan eksplorasi (6% dalam 12 jam, 12% dalam 13 hingga 24
jam, 20% setelah 24 jam)

DEFINISI
Akut Limb Iskemik merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan perfusi ke ekstremitas
secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada kemampuan pergerakan, rasa nyeri atau
tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu (Vaskuler Disease A Handbook)
Menurut IA- Khaffaf (2005) Acute Limb Ischemia merupakan suatu kondisi dimana terjadi
penurunan aliran darah ke ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada
kemampuan pergerakkan, rasa nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua
minggu dan umumnya iskemia akut tungkai disebabkan oleh proses oklusi akut atau adanya
aterosklerosis.
Sedangkan menurut (TASC II) Akut limb iskemik (ALI) adalah adanya penurunan tiba-tiba
perfusi ekstremitas menyebabkan potensi ancaman terhadap kelangsungan hidup ekstremitas.
Presentasi ini biasanya sampai 2 minggu setelah akut.
Oklusi akut dari suatu arteri pada ekstremitas dimana merupakan penurunan secara tiba-tiba
atau perburukan perfusi anggota gerak yang menyebabkan ancaman potensial terhadap
viabilitas ekstremitas. Sebagai hasil dari iskemia akut adalah terjadinya hipoksia jaringan
yang menyebabkan perubahan ireversibel pada otot skelet dan saraf perifer. Perubahan
ireversibel pada otot dan saraf terjadi biasanya setelah empat hingga enam jam setelah
iskemia akut. Adanya gangguan iskemia biasanya diawali oleh gejala klaudikasio intermiten,
yang merupakan tanda adanya oklusi.
Apabila proses aterosklerosis berjalan terus maka iskemia akan makin hebat dan akan timbul
tanda/gejala dari iskemia kritikal. Pasien dengan iskemia akut tungkai biasanya juga memiliki
resiko lain yang disebabkan oleh proses aterosklerosis seperti stroke, miokard infark, atau
kelainan kardiovaskular lainnya. Acute Limb Ischemia (ALI) merupakan salah satu klasifikasi
dari Peripheral Artery Disease (PAD), penyakit arteri perifer yang setiap tahun jumlahnya
semakin meningkat. Semakin banyaknya masyarakat yang mengetahui tanda dan gejala ALI,
semakin berkurang masyarakat yang kehilangan ekstremitas akibat amputasi yang merupakan
tindakan akhir dari kategori terparah dari gangguan arteri ini.

ETIOLOGI
1. Emboli
Sekitar 80% emboli timbul dari atrium kiri, akibat atrial fibrilasi atau miokard

infark.
Kasus lainnya yang juga berakibat timbulnya emboli adalah katup prostetik,
vegetasi katup akibat peradangan pada endokardium, paradoksikal emboli

(pada kasus DVT) dan atrial myxoma.


Aneurisma aorta merupakan penyebab dari sekitar 10% keseluruhan kasus
yang ada, terjadi pada pembuluh darah yang sehat.

2. Trombosis

Faktor predisposisi terjadi trombus adalah dehidrasi, hipotensi, malignan,


polisitemia, ataupun status prototrombik inheritan, trauma vaskuler, injuri
Iatrogenik, trombosis pasca pemasangan bypass graft, trauma vaskuler.

Gambaran klinis terjadinya trombosis adalah riwayat nyeri hilang timbul


sebelumnya, tidak ada sumber terjadinya emboli dan menurunnya (tidak ada)
nadi perifer pada tungkai bagian distal.

Sulit untuk membedakan sebab karena embolus atau trombus, tetapi akut limb
iskemik kita curigai pada keadaan : 1) ada riwayat emboli 2) ada riwayat
aritmia (AF) 3) riwayat klaudikasio

GEJALA KLINIS
Gejala ALI dapat digambarkan dengan 6 P yaitu :
1. Pain / nyeri :

yang hebat terus-menerus terlokalisasi di daerah ekstremitas dan muncul tibatiba, intensitas nyeri tidak berhubungan dengan beratnya iskemia karena
pasien yang mengalami neoropathy dimana sensasi terhadap nyeri menurun.

2. Pallor / pucat :

tampak putih, pucat dan dalam beberapa jam dapat menjadi kebiruan atau
ungu / mottled

3. Pulseless :
4

denyut nadi tidak teraba dibandingkan pada kedua ekstremitas

4. Parasthesia :

tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas

5. Paralisis :

kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas, adanya parasthesia dan paralisis


merupakan pertanda yang buruk dan membutuhkan penanganan segera

6. Poikilothermia :

dingin pada ekstremitas

Terdapat manifestasi klinis yang berbeda pada akut limb iskemik yang akut limb disebabkan
oleh thrombus dan emboli. Perbedaannya adalah pada :
1. Manifestasi klinis ALI disebabkan Emboli
Tanda dan gejala yang muncul secara tiba-tiba dalam beberapa menit,
Tidak terdapat klaudikasio,
Ada riwayat atrial fibrilasi,
Ektremitas yang terkena tampak kekuningan (yellowish),
Pulsasi pada kolateral ekstremitas normal,
Dapat terdiagnosa secara klinis dan dilakukan pengobatan dengan pemberian
warfarin atau embolectomy.
2. Manifestasi klinis ALI disebabkan oleh Thrombus
Tanda dan gejala yang muncul dapat tejadi dalam beberapa jam sampai

berhari-hari,
Ada klaudikasio,
Ada riwayat aterosklerotik kronik,
Ekstremitas yang terkena tampak sianotik dan lebam,
Pulsasi pada kolateral ekstremitas tidak ada,
Dapat terdiagnosa dengan angiography dan dilakukan tindakan bypass atau
pemberian obat-obatan fibrinolitik.

Klasifikasi Akut Limb Iskemik


Ad hoc committee of the Society for Vascular Surgery and the North American Chapter of the
International Society for Cardiovasculer Surgery menciptakan suatu klasifikasi untuk oklusi
arterial akut. Dikenal tiga kelas yaitu :
5

Kelas I : Non-threatened extremity; revaskularisasi elektif dapat diperlukan atau tidak


diperlukan.
Kelas II : Threatened extremity; revaskularisasi diindikasikan untuk melindungi jaringan dari
kerusakan.
Kelas III : Iskemia telah berkembang menjadi infark dan penyelamatan ekstremitas tidak
memungkinkan lagi untuk dilakukan.
Berdasarkan Rutherfort klasifikasi akut limb iskemik dapat dikategorikan sebagai berikut :
a) Kelas I : perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan arteri, tidak ada
kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih bias dengan obat-obatan pada pemeriksaan
Doppler signal audible
b) Kelas IIa : perfusi jaringan tidak memadai pada aktivitas tertentu. Timbul klaudikasio
intermiten yaitu nyeri pada otot ektremitas bawah ketika berjalan dan memaksakan berhenti
berjalan, nyeri hilang jika pasien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan sensorik. Harus
dilakukan pemeriksaan angiography segera untuk mengetahui lokasi oklusi dan penyebab
oklusi
c) Kelas IIb : perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan
sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti revaskularisasi
ataupun embolektomy
d) Kelas III : telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan saraf yang
permanen, irreversible, kelemahan ekstremitas, kehilangan sensasi sensorik, kelainan kulit
atau gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan yang dilakukan yaitu amputasi.

Akut limb iskemik juga dapat diklasifikasikan berdasarkan terminologi :


1. Onset
a) Akut : kurang dari 14 hari

b) Akut on cronic : perburukkan tanda dan gejala kurang dari 14 hari


c) Cronic iskemik stabil : lebih dari 14 hari
2. Severity
a) Incomplit : Tidak dapat ditangani
b) Complit : Dapat ditangani
c) Irreversible : Tidak dapat kembali ke kondisi normal

PATOGENESIS
Pada awalnya tungkai tampak pucat (vena yang kosong), tetapi setelah 6-12 jam akan terjadi
vasodilatasi yang disebabkan oleh hipoksia dari otot polos vaskular. Kapiler akan terisi
kembali oleh darah teroksigenasi yang stagnan, yang memunculkan penampakan mottled
(yang masih hilang bila ditekan). Bila tindakan pemulihan aliran darah arteri tidak dikerjakan,
kapiler akan ruptur dan akan menampakkan kulit yang kebiruan yang menunjukkan iskemia
irreversibel.
Nyeri terasa hebat dan seringkali resisten terhadap analgetik. Adanya nyeri pada ekstremitas
dan nyeri tekan dengan penampakan sindrom kompartemen menunjukkan tanda nekrosis otot
dan keadaan kritikal (yang kadang kala irreversibel).
Defisit neurologis motor sensorik seperti paralisis otot dan parastesia mengindikasikan
iskemia otot dan saraf yang masih berpotensi untuk tindakan penyelamatan invasif (urgent).
Tanda-tanda diatas sangat khas untuk kejadian sumbatan arteri akut yang tanpa disertai
kolateral. Bila oklusi akut terjadi pada keadaan yang sebelumnya telah mengalami sumbatan
kronik, maka tanda yang dihasilkan biasanya lebih ringan oleh karena telah terbentuk
kolateral. Adanya gejala klaudikasio intermiten pada ekstremitas yang sama dapat
menunjukkan pasien telah mengalami oklusi kronik sebelumnya. Keadaan akut yang
menyertai proses kronik umumnya beretiologi trombosis.

DIAGNOSIS
Anamnesis
Anamnesis mempunyai 2 tujuan utama:

1. Menanyakan gejala yang muncul pada kaki yang berhubungan dengan keparahan dari
iskemia anggota gerak (sakit sekarang)
2. Mengkaji informasi terdahulu (seperti, riwayat klaudikasio, intervensi baru pada arteri
proksimal ataupun kateterisasi diagnostic kardiak), menyinggung etiologi, diagnosis
banding, dan kehadiran dari penyakit yang signifikan secara berbarengan.
Kemunculan penyakit
Gejala pada kaki pada ALI berhubungan secara primer terhadap nyeri atau fungsi. Onset
serangan dan waktu nyeri yang tiba-tiba, lokasi dan intensitasnya, bagaimana perubahan
keparahan sepanjang waktu kesemuanya harus digali. Durasi dan intensitas nyeri adalah
penting dalam membuat keputusan medis. Onset tiba-tiba dapat memiliki implikasi etiologi
(seperti, emboli arteri cenderung muncul lebih mendadak daripada arterial thrombosis),
sedangkan kondisi dan lokasi nyeri dapat membantu menegakkan diagnosis banding.
Riwayat penyakit dahulu
Hal ini penting untuk ditanyakan:
1. Apakah pasien mempunyai nyeri pada kaki sebelumnya (seperti, riwayat klaudikasio),
2. Apakah telah diintervensi untuk sirkulasi yang buruk pada masa lampau, dan
3. Apakah didiagnosis memiliki penyakit jantung (seperti, atrial fibrilasi) maupun
aneurisma (seperti, kemungkinan sumber emboli).
4. Pasien juga sebaiknya ditanyakan tentang penyakit serius yang berbarengan atau
faktor

risiko

aterosklerotik

(hipertensi,

diabetes,

penggunaan

tembakau,

hiperlipidemia, riwayat keluarga terhadap serangan jantung, stroke, jendalan darah,


atau amputasi.)

PEMERIKSAAN FISIK
1. Pulsasi

Apakah defisit pulsasi bersifat baru atau lama mungkin sulit ditentukan pada
pasien dengan penyakit arteri perifer ( PAD ) tanpa suatu riwayat dari gejala
sebelumnya .

Suatu rekaman pemeriksaan lampau , atau pertemuan deficit pulsasi yang


sama pada ekstremitas kontralateral adalah penting. Pulsasi pedis mungkin
normal pada kasus mikroembolisme yang mengarah pada disrupsi plak
aterosklerotik atau emboli kolesterol.

2. Warna dan temperatur

Harus dilakukan pemeriksaan terhadap abnormalitas warna dan temperatur .

Warna pucat dapat terlihat , khususnya pada keadaan awal, namun dengan
bertambahnya waktu, sianosis lebih sering ditemukan.

Rasa yang dingin , khususnya ketika ekstremitas sebelahnya tidak dingin


seperti ekstremitas sebelahnya , merupakan penemuan yang penting.

3. Kehilangan fungsi sensoris

Pasien dengan kehilangan sensasi sensoris biasanya mengeluh kebas atau


parestesia, namun tidak pada semua kasus.

Perlu diketahui pasien dengan diabetes dapat mempunyai defisit sensoris


sebelumnya.

4. Kehilangan fungsi motorik

Defisit motorik merupakan indikasi untuk tindakan yang lebih lanjut , limb
threatening ischemia.bagian ini berhubungan dengan fakta bahwa pergerakan
kaki diproduksi terutamanya oleh lebih banyak otot proksimal, dimana iskemia
mungkin lebih dalam .

Untuk mendeteksi kelemahan otot awal , fungsi dari otot intrinsic kaki harus
diuji.

Sekali lagi hal yang penting diingat bahwa membandingkan hasilnya dengan
kaki sebelahnya merupakan hal yang sangat berguna.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Angiografi
Merupakan kriteria standar dalam mendiagnosis penyakit oklusi arteri perifer.
2. Magnetic resonance angiografi
Untuk melihat pembuluh darah besar dan kecil.
Digunakan untuk menegakkan diagnosis dan merencanakan jenis intervensi
3. Computerized tomographic angiography
Masih jarang dipakai karena memerlukan media kontras yang banyak untu
menghasilkan hasil yang baik
4. Duplex ultrasonography
Suatu prosedur pemeriksaan diagnostik atau terapi yang bersifat non-invasif
untuk menilai struktur dan fungsi pembuluh darah.
Terdapat tiga modalitas dalam pemeriksaan dupleks sonografi yang menjadi
parameter dalam menegakkan diagnosa yaiut B-mode, color doppler dan
spektrum doppler .
Tiga modalitas dupleks sonografi pada pasien ALI
1. B-mode
Untuk melihat dan menilai seluruh arteri dan vena pada ekstremitas bawah
digunakan B-mode untuk mengetahui apakah terdapat oklusi yang disebabkan
oleh adanya plaque atau trombus pada arteri.
Pada kasus ALI, jika diambil gambaran short axis, maka pembuluh darah ateri
tidak terlihat, karena adanya oklusi.
2. Color Doppler ( Warna )
Doppler warna digunakan untuk mengidentifikasi aliran darah pada pembuluh
darah , apakah lumen pembuluh darah terisi penuh oleh warna pada arteri.
Jika pada kasus ALI , color pada pembuluh darah arteri tidak terisi, yang
diisebabkan oleh adanya oklusi.
3. Spektrum Doppler ( Kurva aliran )
Kecepatan aliran merupakan parameter utama untuk menilai morfologi kurva
spektrum doppler pada pembuluh darah arteri , pada pasien ALI gambaran
kurva dopplernya No Flow, sedangkan jika sample volume diletakkan didistal
dari oklusi gambarannya adalah rounded.

10

Gambar 1. CT Scan dengan Kontras A. Poplitea dextra

Gambar 2. Arteriografi A. poplitea dextra


PENATALAKSANAAN
Revaskularisasi segera diperlukan pada semua kasus akut arterial trombosis yang
simptomatik.Adanya tanda kerusakan neurologis , termasuklah kehilangan sensasi sentuhan
menandakan aliran darah yang tidak adekuat untuk mempertahankan viabilitas tungkai dan
revaskularisasi segera harus dilaksanakan dalam 3 jam.Semakin lama ditunda berdampak
pada risiko kerusakan jaringan yang irreversible.Risiko mencapai 100% pada jam ke-6.

11

1. Heparin
Heparin ( 5000-10 000 units) secara intravena.
Heparin membantu mengelakkan propagasi bekuan darah dan mengurangkan
spasm pembuluh darah yang terkait.
Dengan anti koagulan yang agresif, mungkin ada perbaikan pada klinis tetapi
revaskularisas tetap diperlukan.
Pasien dengan atrial fibrilasi harus tetap mengambil antikoagulan sampai
kardioversi dapat dilakukan.
2. Teknik endovaskuler
Chemical trombolysis dengan TPA boleh dilakukan tetapi biasanya memerlukan
24 jam atau lebih untuk memecahkan trombus.
Tindakan ini hanya boleh dilakukan pada pasien yang dengan pemeriksaan
neurologis masih intak.
Echocardiogram harus dilakukan terlebih dahulu untuk melihat ada atau tidak
trombus di atrium.
Alternatif yang terbaik adalah dengan trombolisis dengan cateter-based
mechanical.
3. Intervensi pembedahan
Pada kasus yang ekstrem , embolectomy dari femoral, popliteal dan pembuluh
darah di pedis mungkin diperlukan.
Terapi pembedahan diindikasikan

untuk

ekstremitas
Thrombectomy/embolectomy (dapat

iskemia

yang

dilakukan

mengancam

dengan Fogarty

balloon catheter, dimana alat tersebut dimasukkan melewati sisi


oklusi, dipompa, dan dicabut sehingga membawa trombus/embolus
bersamanya.)
Thrombectomy juga dapat dilakukan distal dari sisi teroklusi, dimana
hampir 1/3 penderita dengan oklusi arteri mempunyai oklusi ditempat

lain, kebanyakan trombus distal


Melindungi vascular bed distal terhadap obstruksi proksimal merupakan hal
yang sangat penting dan dapat dipenuhi oleh antikoagulan sistemik yang
diberikan

segera

dengan

heparin

intravena.

Heparinisasi

sistemik

menawarkan suatu perlindungan dalam melawan perkembangan trombosis


distal dan biasanya tidak menyebabkan masalah yang bermakna sepanjang
prosedur operasi, beberapa keuntungan pheologic telah diklain untuk

pemberian larutan hipertonik seperti Manitol.


Terapi utama dari iskemia akut adalah

pembedahan

dalam

bentuk embolectomy atau tindakan rekonstruksi pembedahan vaskulas yang


12

pantas. Terapi non pembedahan pada iskemia akut dari episode emboli atau
trombotik dapat dilakukan dengan streptokinase atau urokinase.
Terapi ALI merupakan suatu keadaan yang darurat. Meminimalisir penundaan dalam
melepaskan oklusi merupakan hal yang penting, karena risiko kehilangan anggota gerak
meningkat dengan durasi dari iskemia akut.
Pada suatu penelitian, angka amputasi ditemukan meningkat terhadap interval antara onset
dari acute limb ischemia dan eksplorasi (6% bila dalam 12 jam, 12% dalam 13 hingga 24 jam,
dan 20% setelah 24 jam). Kebanyakan penelitian sebelumnya juga membuktikan hal yang
sama. Hal inilah yang menyebabkan untuk mengeliminir segala pemeriksaan yang tidak
esensial terhadap kebutuhan intervensi.
Preintervensi antikoagulan dengan kadar terapeutik heparin mengurangi morbiditas dan
mortalitas (dibandingkan dengan tidak menggunakan antikoagulan) dan merupakan bagian
dari keseluruhan strategi terapi pada pasien. Hal ini bukan hanya membantu melindungi
terbentuknya jendalan darah namun dalam kasus embolisme arterial, mitigasi melawan
embolus lainnya.

DAFTAR PUSTAKA
1. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al.
Harrisons principles of internal medicine 17th Edition. United States of America:
McGraw-Hill; 2008.
13

2. Stephen JM, Maxine AP.Current medical diagnosis and treatment.49th ed.The


McGraw Hill Companies;2010.
3. Acute
Limb
Ischemia

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1006054

Diunduh
.

Diunduh

dari
pada

11/04/2015.
4. Doengoes, Marilyn E. Etc 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC, Jakarta.
5.

14