No.

JPS :

A 22908
...
LAMPIRAN B

PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB `C

1.
2.
4,
6.
7.

8.
9.

10.

11.

12.

Nama : (Huruf Besar)

SARINAH BT ABU BAKAR

No. Kad Pengenalan : 700222015556 3. Tarikh Lahir 22.02.1970

............
Jawatan : PPP.LEPASAN DIPLOMA
5. Kategori/Pangkat : DGA34(KUP)

..................
Tarikh Mula Dilantik : 11.12.1995
...............................................................
Taraf Jawatan :
Tetap dan berpencen
..
( Sandaran / Sementara / Tetap dan Berpencen )
Jenis Cuti Dipohon :

Cuti Tanpa Rekod

( Tanpa Gaji / Separuh Gaji / Tanpa Rekod )

Tempoh Cuti Dipohon :
1 hari
.....
mulai dari
25.05.2015
dan
.
... ..
Kelas-kelas Mengajar Sekarang Matematik (5K), Sains (6O, 6D,6B)
..
( Catitkan mata-mata pelajaran
yang di ajar bagi Darjah / Tingkatan )
Beri sebab-sebab hendak bercuti : Menghadiri Peperiksaan Akhir Semester
7, Program Pensiswazahan Guru ..
(PPG)

Nyatakan Dimanakah Akan Berada Ketika Bercuti : Institut Perguruan Islam

.
Kampus Bangi, Selangor Darul Ehsan

Tarikh : 21.05.2015

...

............................
Catitan :

( Tandatangan Pemohon )

Permohonan hendaklah dibuat dalam empat (4) salinan :

1.
2.
3.
4.

Pemohon
Sekolah / Maktab Perguruan / Politeknik
Jabatan Pelajaran Negeri / Bahagian
Kementerian Pelajaran Malaysia

-213.

Pengarah Pendidikan
Jabatan Pendidikan Negeri

Selangor
.

Rujukan Jabatan :

Tarikh : ..

Pengetua / Guru Besar

Catitan :
Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada menyokong atau
tidak. Gunakan kertas berasingan jika perlu.

-3No. Rujukan :
Ulasan dan pandangan Pengarah Pendidikan Negeri / Ketua Jabatan
14.

Tarikh :

..
Nama dan Cop Pengarah Pendidikan / Ketua Jabatan

Catatan :
Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada menyokong atau
tidak. Gunakan kertas berasingan jika perlu. Kelulusan akan diberi melalui keratan ini
atau surat berasingan.
Rujukan Kementerian : KP (PP) ..
15.

Cuti

selama
hari mulai
..

hingga
diluluskan/tidak diluluskan mengikut Perintah Am Bab C 13 (a) (ii)
.
/14/41/42(d). Sila catitkan kelulusan ini dalam Penyata Perkhidmatan dan Penyataan
Cuti pegawai ini.
Tarikh : .

...
Bahagian Perjawatan dan Perkhidmatan
b.p. Ketua Setiausaha,
Kementerian Pendidikan

Catitan :
Kelulusan akan diberi melalui keratan ini atau surat berasingan.

No. JPS :
...
LAMPIRAN B
PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB `C
1.
2.
4,
6.
7.

8.
9.

10.

11.

Nama : (Huruf Besar)

No. Kad Pengenalan :

3. Tarikh Lahir :

............
Jawatan :
5. Kategori/Pangkat :

..................
Tarikh Mula Dilantik :
...............................................................
Taraf Jawatan :
Tetap dan berpencen
..
( Sandaran / Sementara / Tetap dan Berpencen )
Jenis Cuti Dipohon :

( Tanpa Gaji / Separuh Gaji / Tanpa Rekod )

Tempoh Cuti Dipohon :
.....
mulai dari
hingga
.
... ..
Kelas-kelals Mengajar Sekarang :
..
( Catitkan mata-mata pelajaran
yang di ajar bagi Darjah / Tingkatan )
Beri sebab-sebab hendak bercuti :
..

12.

Nyatakan Dimanakah Akan Berada Ketika Bercuti :

.

Tarikh : ...

........................................
( Tandatangan Pemohon )

Catitan :

Permohonan hendaklah dibuat dalam empat (4) salinan :

1.
2.
3.
4.

Pemohon
Sekolah / Maktab Perguruan / Politeknik
Jabatan Pelajaran Negeri / Bahagian
Kementerian Pelajaran Malaysia

-213.

Pengarah Pendidikan
Jabatan Pendidikan Negeri
.
Rujukan Jabatan :

Tarikh : ..

Pengetua / Guru Besar

Catitan :
Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada menyokong atau
tidak. Gunakan kertas berasingan jika perlu.

-3No. Rujukan :
Ulasan dan pandangan Pengarah Pendidikan Negeri / Ketua Jabatan
14.

Tarikh :

..
Nama dan Cop Pengarah Pendidikan / Ketua Jabatan

Catatan :
Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada menyokong atau
tidak. Gunakan kertas berasingan jika perlu. Kelulusan akan diberi melalui keratan ini
atau surat berasingan.
Rujukan Kementerian : KP (PP) ..
15.

Cuti

selama
hari mulai
..

hingga
diluluskan/tidak diluluskan mengikut Perintah Am Bab C 13 (a) (ii)
.
/14/41/42(d). Sila catitkan kelulusan ini dalam Penyata Perkhidmatan dan Penyataan
Cuti pegawai ini.
Tarikh : .

...
Bahagian Perjawatan dan Perkhidmatan
b.p. Ketua Setiausaha,
Kementerian Pendidikan

Catitan :
Kelulusan akan diberi melalui keratan ini atau surat berasingan.