KOLESTEATOMA

BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi
kolesteatom adalah kista epitelial berisi deskuamasi epitel (keratin). Deskuamasi tersebut
dapat berasal dari kanalis auditoris externus atau membrana timpani. Apabila terbentuk terus
menerus dapat menyebabkan terjadinya penumpukan sehingga menyebabkan kolesteatom
bertambah besar.bersifat desktruksif pada kranium yang dapat mengerosi dan menghancurkan
struktur penting pada tulang temporal.
B. ETIOLOGI
Kolesteatoma biasanya terjadi karena tuba eustachian yang tidak berfungsi dengan
baik karena terdapatnya infeksi pada telinga tengah. Tuba eustachian membawa udara
dari nasofaring ke telinga tengah untuk menyamakan tekanan telinga tengah dengan udara
luar. Normalnya tuba ini kolaps pada keadaan istirahat, ketika menelan atau menguap, otot
yang mengelilingi tuba tersebut kontraksi sehingga menyebabkan tuba tersebut membuka
dan udara masuk ke telinga tengah. Saat tuba eustachian tidak berfungsi dengan baik udara
pada telinga tengah diserap oleh tubuh dan menyebabkan di telinga tengah sebagian terjadi
hampa udara. Keadaan ini menyebabkan pars plasida di atas colum maleus membentuk
kantong retraksi, migrasi epitel membran timpani melalui kantong yang mengalami retraksi
ini sehingga terjadi akumulasi keratin.

C. PATOFISIOLOGI
Terdiri dari :

Deskuamasi epitel skuamosa (keratin)

Jaringan granulasi yang mensekresi enzim proteolitik

Dapat memperluas diri dengan mengorbankan struktur disekelilingnya

Erosi tulang terjadi oleh dua mekanisme utama :

Efek tekanan remodelling tulang
Aktivitas enzim meningkatkan proses osteoklastik pada tulang meningkatkan resorpsi
tulang.

Merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman infeksi

Infeksi pelepasan sitokin yang menstimulasi sel-sel keratinosit matriks kolesteatoma
menjadi hiperproliferatif, destruktif, dan mampu berangiogenesis.

Desakan massa + reaksi asam oleh pembusukan bakteri nekrosis tulang komplikasi

D. PATOGENESIS
1. Teori Invaginasi.
timbul akibat terjadi proses invaginasi dari membrana timpani pars flacida karena adanya
tekanan negatif di telinga tengah akibat gangguan tuba.
2. Teori Imigrasi.
terbentuk akibat dari masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi
membrana timpani ke telinga tengah. Migrasi ini berperan penting dalam akumulasi debris
keratin dan sel skuamosa dalam retraksi kantong dan perluasan kulit ke dalam telinga tengah
melalui perforasi membran timpani.
3. Teori Metaplasi.
akibat metaplasi mukosa kavum timpani karena iritasi infeksi yang berlangsung lama.
4. Teori Implantasi.
akibat adanya implantasi epitel kulit secara iatrogenik ke dalam telinga tengah waktu operasi,
setelah blust injury, pemasangan ventilasi tube atau setelah miringotomi.
Kolesteatoma merupakan media yang baik untuk tumbuhnya kuman, yang paling sering
adalah Pseudomonas aerogenusa. Pembesaran kolesteatom menjadi lebih cepat apabila sudah
disertai infeksi, kolesteatom ini akan menekan dan mendesak organ di sekitarnya serta
menimbulkan nekrosis terhadap tulang.
Erosi tulang melalui dua mekanisme.
1. desakan atau tekanan yang mengakibatkan remodeling tulang atau nekrosis tulang.
2. aktivitas enzimatik tepi kolesteatom yang bersifat osteoklastik yang menyebabkan resorpsi
tulang.
E. KLASIFIKASI
a.

Kolesteatom Kongenital.
membrana timpani utuh tanpa tanda-tanda infeksi. ditemukan pada daerah petrosus mastoid,
cerebellopontin angle, anterior mesotimpanum atau pada daerah tepi tuba austachii, dan
seringkali teridentifikasi pada usia 6 bulan hingga 5 tahun.

b. Kolesteatoma Akuisital

1. Primer
terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membrane timpani, akan tetapi telah terjadi retraksi
membran timpani.
2. Kolestetoma Akuisital Sekunder
terbentuk setelah perforasi membran timpani. Terbentuk akibat dari masuknya epitel kulit
dari liang telinga /dari pinggir perforasi membrana timpani.
F. GEJALA KLINIS
Perforasi sentral (lubang terdapat di tengah-tengah gendang telinga) keluar nanah berbau
busuk dari telinga tanpa disertai rasa nyeri. Bila terus menerus kambuh, akan terbentuk
pertumbuhan menonjol (polip), yang berasal dari telinga tengah dan melalui lubang pada
gendang telinga akan menonjol ke dalam saluran telinga luar.
-

Pendengaran berkurang

Perasaan cemas

Pusing
Perasaan pusing atau kelemahan otot dapat terjadi di salah 1 sisi wajah atau sisi telinga yang
terinfeksi.

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Rontgen konvensional posisi Waters dan Stenvers
CT scan
MRI

ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Aktivitas
Gangguan keseimbangan tubuh
Mudah lelah
2. Sirkulasi
Hipotensi, hipertensi, pucat ( menendakan adanya stres )
3. Nutrisi
Adanya mual
4. System pendengaran
Adanya suara abnormal (dengung)
5. Pola istirahat
Gangguan tidur/kesulitan tidur
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Gangguan istirahat dan tidur berhubungan dengan nyeri.
2. Gangguan rasa nyaman dan nyeri berhubungan dengan infeksi pada gendang telinga.
3. Resiko kerusakan interaksi sosial berhubungan denagan hambaatan komunikasi.
4. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.

C. PERENCANAAN
1. Gangguan istirahat dan tidur berhubungan dengan nyeri.
Tujuan :
Setelah dilakukannya tindakan keperawatan 1X24 jam diharapkan klien dapat istirahat dan
tidur.
Kriteria hasil :
Ganguan nyeri teradaptasi
Dapat tidur dengan tenang
Intervensi :
Kaji nyeri yang dirasakan
Monitor tanda-tanda vital
Anjurkan klien untuk beradaptasi dengan gangguan yang dirasakan
Kolaborasi dalam pemberian obat penenang/obat tidur

2. Gangguan rasa nyaman dan nyeri berhubungan dengan infeksi pada gendang telinga.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien di harapkan mampu menunjukan adanya
penurunan rasa nyeri.
Kriteria hasil :
Nyeri dapat teradaptasi
Dapat istirahat dengan nyaman
Intervensi :
Monitor dan kaji karakteristik nyeri
Monitor tanda-tanda vital
Ciptaka lingkungan yang tenang dan nyaman
3. Resiko kerusakan interaksi sosial berhubungan denagan hambaatan komunikasi.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindkan keperawatan diharapkan meminimalakan kerusakan interaksi
social.
Kriteria hasil :
Resiko kerusakan interaksi sosialdapat diminimalkan.
Intervensi :
Kaji kesulitan mendengar
Kaji seberapa parah gangguan pendengaran yang dialami
Anjurkan menggunakan alat bantu dengar setiap diperlukan
Bila mungkin ajarkan komunikasi nonverbal
4. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.
Tujuan :
Setelah dilakauakan tindakan keperawatan klien dan keluarga klien tidak cemas.
Kriteria hasil :
Tidak terjadi kecemasan, pengetahuan klien terhadap penyakitnya meningkat.
Intervensi :
Kaji tingkat kecemasan
Berikan penyuluhan tentang kolesteatoma
Yakinkan klien bahwa penyakitnya dapat disembuhkan
Anjurkan klien untuk rileks, dan menghindari stress.

Definisi

Kolesteatoma adalah suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi jaringan epitel (keratin).
Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatoma bertambah besar.1
Seringkali kolesteatoma dihubungkan dengan kehilangan pendengaran dan infeksi pada
telinga yang menghasilkan cairan pada telinga. Tetapi dapat juga tanpa gejala.2
Istilah kolesteatoma mulai diperkenalkan oleh Johannes Muller pada tahun 1838 karena
disangka kolesteatoma merupakan suatu tumor, ternyata bukan. Beberapa istilah lain yang
diperkenalkan oleh para ahli antara lain adalah: keratoma (Schucknecht), squamous
epiteliosis (Birrel, 1958), kolesteatosis (Birrel. 1958), epidermoid kolesteatoma (Friedman,
1959), kista dermoid (Fertillo, 1970), epidermosis (Sumarkin, 1988).1 Seluruh epitel kulit
(keratinizing stratified squamous epithelium) pada tubuh kita berada pada lokasi yang
terbuka/terpapar ke dunia luar. Epitel kulit di liang telinga merupakan suatu daerah cul-desac sehingga apabila terdapat serumen yang pada (serumen plug) di liang telinga dalam
waktu yang lama, maka dari epitel kulit yang berada medial dari serumen tersebut seakan
terperagkap sehingga membentuk kolesteatom. Kolesteatom ini merupakan media yang baik
untuk pertumbuhan kuman, yang paling sering adalah Pseudomonas aeruginosa.
Kolesteatom cepat membesar bila sudah disertai dengan infeksi. Kolesteatom ini akan
menekan dan mendesak organ sekitarnya serta menimbulkan nekrosis terhadap tulang.
Terjadinya proses nekrosis diperhebat olh karena adanya pembentukan reaksi asam oleh
pembusukan bakteri.

Walaupun kolesteatom sudah dikenal sejak pertengahan abad ke 19, namun sampai sekarang
patogenesis penyakit ini masih belum jelas. Banyak teori telah dikemukakan oleh para ahli
tentang pathogenesis kolesteatom, antara lain: teori invaginasi, teori imigrasi, teori metaplasi
dan teori implantasi.
Klasifikasi dan Patogenesis
Berdasarkan etiologi kolesteatoma dapat diklasifikasikan menjadi dua kategori yaitu
kongenital dan didapat (akuisita).
1) Kolesteatom Kongenital

Kolesteatoma kongenital terjadi karena perkembangan dari proses inklusi pada embrional
atau dari sel-sel epitel embrional. Karena itu kolesteatoma ditemui di belakang dari membran
tympani yang intak, tanpa berlanjut ke saluran telinga luar dengan tidak adanya faktor-faktor
yang lain seperti perforasi dari membran tympani, atau adanya riwayat infeksi pada telinga.
Berdasarkan teori klasik oleh Derlacki dan Clemis (1965), kolesteatoma kongenital terjadi
pada di belakang membran tympani yang intak, tanpa riwayat infeksi sebelumnya. 4 Namun
definisi ini telah berubah setelah diketajui bahwa hampir 70% anak akan mengalami
sekurang-kurangnya satu kali episode otitis media.4 Oleh karena itu Levenson, dkk (1989)
membuat modifikasi definisi kolesteatoma kongenita (Tabel 1)
Tabel 1. Kriteria Kolesteatoma Kongenital Telinga Tengah 3

1. Terdapatnya masa putih pada membran tympani yang normal

2. Pars tensa dan flaccida yang normal
3. Tidak adanya riwayat otorrhea ataupun perforasi sebelumnya
4. Tidak ada riwayat prosedut otologi sebelumnya
5. Riwayat otitis media sebelumnya bukan merupakan kriteria eksklusi

Tipikal kolesteatom kongenital ditemukan pada bagian anterior mesotympanum atau pada
area sekitar tuba eustachius, dan sering terjadi pada awal kanak-kanak (6 bulan sampai 5
tahun).5 Penelitian Levenson menunjukkan bahwa rata-rata usia terjadinya kolesteatoma
kongenital adalah 4,5 tahun dengan perbandingan antara anak laki-laki dan perempuan 3:1.
Dua pertiga kasus terjadi pada kuadran anteroposterior membran tympani.3
Etiologi dan patogenesis kolesteatoma belum diketahui dengan jelas. Dua teori yang sering
digunakan adalah kegagalan involusi penebalan epitel ektodermal yang terjadi pada masa
perkembangan fetus pada bagian proksimal ganglion genikulatum, serta teori terjadinya
metaplasi mukosa telinga tengah.
1) Kolesteatom Aquisita
Kolesteatoma aquisita dibagi menjadi dua, yaitu primer dan sekunder. Faktor terpenting dari
kolesteatoma aquisita, baik primer maupun sekunder, adalah epitel skuamous keratinisasi
tumbuh melewati batas normal.3 Kolesteatoma aquisita primer merupakan manifestasi dari
perkembangan membran tympani yang retraksi. Kolesteatoma aquisita sekunder sebagai
konsekuensi langsung dari trauma pada membrane tympani.
Jika terjadi disfungsi tuba Eustachius, maka terjadilah keadaan vakum pada telinga tengah.
Sehingga pars flaccida membrana tympani tertarik dari terbentuklah kantong (retraction

pocket). Jika kantong retraksi ini terbentuk maka terjadi perubahan abnormal pola migrasi
epitel tympani, menyebabkan akumulasi keratin pada kantong tersebut. Akumulasi ini
semakin lama semakin banyak dan kantong retraksi bertambah besar ke arah medial.
Destruksi tulang-tulang pendengaran sering terjadi pada kasus ini. Pembesaran dapat
berjalan semakin ke posterior mencapai aditus ad antrum menyebar ke tulang mastoid, erosi
tegmen mastoid ke durameter dan atau ke lateral kanalis semisirkularis yang dapat
menyebabkan ketulian dan vertigo.3,4,5
Patogenesis kolesteatoma aquisita sekunder diterangkan dengan beberapa teori, yaitu: teori
implantasi, teori metaplasi, dan teori invasi epitelial. Menurut teori implantasi, epitel
skuamous terimplantasi ke telinga tengah sebagai akibat pembedahan, adanya benda asing,
atau trauma.
Berasarkan teori metaplasia, epitel terdeskuamasi diubah menjadi epitel skuamosa stratified
keratinisasi akibat terjadinya otitis media akut berulang ataupun kronis. Sedangkan
mekanisme menurut teori invasi epitel adalah bahwa kapanpun terjadi perforasi pada
mambran tympani, epitel squamous akan bermigrasi melewati tepi perforasi dan bejalan ke
medial sejajar dengan permukaan bawah gendang telinga merusak epitel kolumnar yang ada.
Telah diyakini bahwa proses ini disebabkan infeksi kronik yang terus berlangsung dalam
cavum tympani. Pertumbuhan papiler ke dalam yang menyebabkan perkembangan
kolesteoma bermula pada pars flaccida. Reaksi peradangan pada ruang Prussack (Prussacks
space), yang biasanya disebabkan ventilasi yang buruk pada daerah ini dapa menyebabkan
perusakan membran basal menyebabkan pertumbuhan dan proliferasi tangkai sel epitel ke
dalam.3
Sekali kantong atau kista epitel skuamosa terbentuk dalam rongga telinga tengah, terbentuk
lapisan-lapisan deskuamasi epitel dengan kristal kolestrin mengisi kantong. Matriks epitel
yang mengelilinginya meluas ke ruang-ruang yang ada di ruang atik, telinga tengah dan
mastoid. Perluasan proses ini diikuti kerusakkan tulang dinding atik, rantai osikular, dan
septa mastoid untuk memberi tempat bagi kolesteatom yang bertambah besar.
Dulu dianggap bahwa tekanan yang terjadi karena kolesteatom yang membesar menyebabkan
destruksi tulang. Kini terbukti bahwa erosi tulang disebabkan karena adanya enzim osteolitik
atau kolagenase yang disekresi oleh jaringan ikat subepitel. Proses osteogenesis ini disertai
osteogenesis dalam mastoid dengan adanya sklerosis. Infeksi pada kolesteatoma bukan
hanya menyebabkan sklerosis mastoid yang cepat tetapi juga peningkatan proses osteolitik.
Daftar Pustaka
1. Djaffar Zainul A. Kelainan Telinga Tengah. In: Soepardi EA, Iskandar N; editor. Buku
Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher, ed. 5. Jakarta;
Fakultas Kedokteran Ilmu Indonesia; 2001.p. 49-62
2. The National Deaf Children`s Society. Cholesteatoma.
http://www.ndcs.org.uk (last access: January 24th, 2006)

Avaiable

at:

3. Underbrink M, Gadre A. Cholesteatoma. In: Quinn FB, Ryan MW; editor. Grand
Round Presentation, UTMB, Dept. Of Otolaryngology. Avaiable at:
http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Cholesteatoma-020918/Cholesteatoma.pdf
(last
access: January 24th, 2006)

BAB 2
Tinjauan Pustaka
2.1. Otitis Media Supuratif Kronis
2.1.1 Definisi
Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) adalah radang kronis telinga tengah dengan
perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari telinga (otorea) lebih dari 3
bulan, baik terus menerus ataupun hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental,
bening atau berupa nanah (Helmi 2005).
2.1.2 Etiologi dan patogenesis OMSK
Ada beberapa faktor yang menjadi etiologi dari otitis media supuratif kronis antara
lain : otitis media akut dan otitis media efusi, genetik dan ras, lingkungan, disfungsi tuba
Eusthacius, refluks gastroesofagal, abnormalitas kraniofasial, defesiensi imun (Browning
2009).
Patogenesis dari OMSK tipe bahaya dengan kolesteatoma masih belum diketahui
dengan pasti. Sejumlah kasus disebabkan oleh perforasi membran timpani yang berasal
dari episode otitis media akut. Di sejumlah kasus, perforasi terkadang kering dan kasus
lainnya dengan telinga berair. Pada kasus OMSK dengan tube timpanostomi, hal
tersebut merupakan hasil superinfeksi dari mukosa telinga tengah, organisme dari
telinga luar atau nasofaring (Lee 2008).
2.1.3 Klasifikasi OMSK
OMSK dapat dibagi atas 2 jenis, yaitu :
OMSK tipe aman (tipe mukosa = tipe benigna)
OMSK tipe bahaya (tipe tulang=tipe maligna)
Proses peradangan pada OMSK tipe aman terbatas pada mukosa saja, dan
biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral. Umumnya OMSK tipe
aman jarang menimbulkan komplikasi yang

berbahaya. Pada OMSK tipe aman tidak terdapat kolesteatoma sedangkan OMSK
tipe bahaya biasanya perforasi marginal, atik ataupun dengan perforasi subtotal.
Sebagian besar komplikasi yang berbahaya atau fatal timbul pada OMSK tipe bahaya
(Djaafar et al 2008).
Meskipun demikian, perforasi sentral membran timpani tidak bisa di katakan sebagai
safe ears. Analisis terbaru dari perforasi sentral membran timpani dari pasien otitis
media kronis, 38% mengalami pertumbuhan epidermal dengan mucocutaneus junction
terletak di permukaan dalam dari perforasi (Chole & Nason 2009).
2.2 Kolesteatoma
2.2.1 Definisi
Kolesteatoma dapat didefinisikan sebagai lesi non neoplastik dan destruktif yang
mengandung lapisan keratin pada suatu kavitas yang dilapisi oleh epitel skuamus dan
jaringan ikat subepitelial (Persaud 2007).
Istilah kolesteatoma pertama sekali diperkenalkan oleh seorang ahli anatomi
kebangsaan Jerman yang bernama Johannes Muller pada tahun 1838 dimana kata
kolesteatoma berasal dari kata cole berarti kolesterol, esteado berarti lemak, dan oma
yang berarti tumor, yang bila digabungkan berarti suatu tumor yang terbentuk dari
jaringan berlemak dan Kristal dari kolesterol. Istilah lain yang digunakan antara lain pearl
tumor oleh Cruveilhier pada tahun 1829; margaritoma oleh Craigie pada tahun 1891,
epidermoid kolesteatoma oleh Causing pada tahun 1922 dan keratoma oleh Shuknecht
pada tahun 1974. Bagaimanapun kolesteatoma berasal dari epitel skuamus keratinisasi
dari membran timpani atau meatus auditori eksternal (Nunes 2010).
2.2.2 Epidemiologi
Insiden kolesteatoma berkisar antara 3 kasus dari 100.000 pada anak-anak dan 9 kasus
dari 100.000 pada dewasa dan lebih dominan terhadap laki- laki dibanding perempuan
(Nunes 2010).

Aquino pada penelitiannya menemukan selama 26 tahun (1962-1988) terdapat 1146

kasus kolesteatoma dengan melakukan prosedur mastoidektomi. Harker et al juga
melaporkan insiden kolesteatoma sebesar 6 orang per 100.000 kasus di Iowa. Insiden
lebih tinggi pada dekade ke-2 dan 3 dari kehidupan (Aquino 2012)
Padgham et al menemukan insiden tahunan sebesar 13 kasus dari 100.000 pertahun di
Scotland (Aquino 2012).
Wisnubroto (2002) di RSUD dr. Soetomo Surabaya melaporkan telah dilakukan operasi
mastoidektomi radikal sebanyak 298 (56,1%) kasus OMSK dengan kolesteatoma.
Aboet (2006) menemukan pasien OMSK merupakan 26% dari seluruh kunjungan di THT
RSUP H Adam Malik. Suryanti (2002) pada penelitiannya di RSUD Soetomo Surabaya
menemukan 331 penderita otitis media supuratif Kronik yang berobat periode Januari sd
Desember 2002. Penderita OMSK dengan kolesteatoma yang berkunjung di
departemen THT-KL RSUP H. Adam Malik Medan periode 1 Januari 2009 31
Desember 2009 adalah sebanyak 47 penderita (Nora 2011). Jumlah pasien OMSK
dengan kolesteatoma di Departemen THT-KL RSUP. H. Adam Malik Medan periode 1
Januari 2006 - 31 Desember 2010 sebanyak 119 pasien (Siregar 2013).
2.2.3 Patogenesis kolesteatoma
Kolesteatoma dapat diklasifikasikan menjadi kongenital atau acquired. Kolesteatoma
acquired dibagi menjadi primer dan sekunder. Secondary acquired cholesteatoma
mengacu pada kolesteatoma muncul akibat perforasi membran timpani (Chloe & Nason
2009).
1. Congenital cholesteatoma
Kista keratin bisa terakumulasi karena epitel yang dihasilkan tertutup. Pada umumnya,
kista akan terbentuk sebagai kelainan pertumbuhan atau karena penyebab iatrogenik.
Kista epidermal akan ditemukan pada daerah

medial dengan membran timpani yang utuh. Menurut Derlaki dan Clemis (2005),
kolesteatoma dikatakan kongenital apabila memiliki syarat sebagai berikut yakni:
Massa putih medial dengan membran timpani utuh.
Pars tensa dan pars plaksida normal.
Tidak ada riwayat telinga berair, perforasi ataupun prosedur otologik sebelumnya.
Kemungkinan bahwa terjadinya otitis media tidak bisa disingkirkan sebagai
kriteria ekslusi dari kolesteatoma kongenital ini karena sangat jarang anak
tidak memiliki episode dari otitis media pada lima tahun pertama
kehidupannya.
2. Acquired cholesteatoma
Kolesteatoma acquired dibagi menjadi primer dan sekunder. Primary acquired
cholesteatoma adalah kolesteatoma yang berasal dari retraksi pars flaksida, sedangkan
secondary acquired cholesteatoma adalah kolesteatoma yang terjadi akibat perforasi
membran timpani, biasanya pada kuadran posterior superior telinga tengah (Chole &
Nason 2009)
Bentuk sisa, formasi epidermoid yang berasal dari kolesteatoma kongenital mungkin
berasal dari epitimpanum anterior. Tidak seluruh kolesteatoma kongenital berlokasi di
daerah anterosuperior dan tidak semua ditemukan menjadi kista epitelial seperti adanya
invaginasi epitel skuamosa dari liang telinga atau masuknya elemen skuamosa pada
cairan amnion (Browning 2009).
Terdapat 4 teori utama sebagai etiopatogenesis kolesteatoma didapat yakni:
A. Teori invaginasi
Teori invaginasi pembentukan kolesteatoma secara umum diterima sebagai salah satu
mekanisme primer dalam pembentukan atik

kolesteatoma. Retraction pockets dari pars flaksida terjadi karena tekanan negatif
telinga tengah dan kemungkinan disebabkan inflamasi berulang. Ketika retraction
pocket membesar, deskuamasi keratin tidak dapat dibersihkan dari reses kemudian
terbentuk kolesteatoma. Asal dari retraction pocket kolesteatoma disangkakan adalah
disfungsi tuba Eustachius atau otitis media efusi dengan resultante tekanan telinga
tengah (ex vacuo theory). Pars flaksida, yang kurang fibrous dan kurang tahan terhadap
pergerakan, biasanya sebagai sumber kolesteatoma. Sebagai hasil dari tipe
kolesteatoma ini adalah defek yang terlihat pada kuadran posterosuperior membran
timpani dan erosi dari dinding liang telinga yang berdekatan. Kegagalan migrasi epitel ini
menyebabkan akumulasi keratin dalam retraction pocket. Bakteri dapat menginfeksi
matriks keratin, membentuk biofilm yang menyebabkan infeksi kronis dan proliferasi
epitel (Chole & Sudhoff 2005 ; Chole & Nason 2009).
B. Teori invasi epitel
Teori ini menyatakan invasi epitel skuamosa dari liang telinga dan permukaan luar dari
membran timpani mempunyai kemampuan bermigrasi ke telinga tengah melalui
perforasi marginal atau perforasi atik. Epitel akan masuk sampai bertemu dengan
lapisan epitel yang lain, yang di sebut dengan contact inhibition (Chole & Nason 2009).
Jika mukosa telinga tengah terganggu karena inflamasi, infeksi atau trauma karena
perforasi membran timpani, mucocutaneus junction secara teori bergeser ke kavum
timpani. Menyokong teori ini van Blitterswijk dkk menyatakan bahwa cytokeratin (CK 10),
yang merupakan intermediate filament protein dan marker untuk epitel
skuamosa,ditemukan pada epidermis liang telinga matriks kolesteatoma tetapi tidak ada
di mukosa telinga tengah. Perforasi marginal dipahami sebagai penyebab pertumbuhan
epidermal dari pada perforasi sentral, karena lokasi perforasi marginal membuka
keadaan mukosa telinga tengah dan struktur dinding tulang liang telinga (Chole & Nason
2009).

Palva dan peneliti lain menunjukkan perubahan histologi ini pada tulang temporal
manusia. Kolesteatoma yang berasal dari fraktur tulang temporal dapat terjadi dari
mekanisme ini. Fraktur liang telinga menyebabkan pertumbuhan epitel berkeratinisasi
dengan mekanisme kontak (Chole & Sudhoff 2005).
Meskipun demikian, perforasi sentral membran timpani tidak bisa di katakan sebagai
safe ears. Analisis terbaru dari perforasi sentral membran timpani dari pasien otitis
media kronis, 38% mengalami pertumbuhan epidermal dengan mucocutaneus junction
terletak di permukaan dalam dari perforasi (Chole & Nason 2009).
C. Teori hiperplasia sel basal
Pada tahun 1925, Lange mengobservasi bahwa sel epitel berkeratinisasi pada pars
flasida dapat menginvasi ruang sub epitelial normal yang memiliki akses untuk
membentuk kolesteatoma di atik (Chole & Nason 2009).
Sel epitel (prickle cells) dari pars flaksida dapat menginvasi jaringan subepitelial
dengan cara proliferasi kolum sel epitel. Epitel yang menginvasi lamina propria, basal
lamina (basement membrane) menjadi berubah. Huang dan Masaki meneliti teori ini
dengan memperlihatkan bahwa pertumbuhan epitel membran timpani dapat diinduksi
dengan meneteskan propylene glycol ke telinga tengah mencit. Kerusakan basal lamina
menyebabkan invasi kerucut epitel ke dalam jaringan ikat subepitel dan membentuk
mikrokolesteatoma. Mekanisme ini dapat menerangkan beberapa tipe kolesteatoma,
termasuk yang terbentuk di belakang membran timpani yang utuh. Mikrokolesteatoma
membesar dan mengadakan perforasi secara sekunder melalui membran timpani,
meninggalkan ciri khas kolesteatoma atik (Chole & Nason 2009).
Perubahan diferensiasi keratinosit dan lapisan sel basal matriks kolesteatoma telah
diteliti pada beberapa penelitian. Distribusi abnormal dari marker diferensiasi epidermal,
seperti filaggrin dan involucrin, c-jun,

p53 protein, peningkatan reseptor epidermal growth factor terlihat dalam matriks
kolesteatoma telinga tengah. Peningkatan cytokeratin (CK 13 dan 16), di mana marker
diferensiasi dan hiperproliferasi juga ditemukan. Kim dkk mendemonstrasikan
peningkatan ekspresi cytokeratin CK 13 dan 16 pada area perifer pars tensa yang
diinduksi oleh kolesteatoma oleh ligasi liang telinga dan area perifer serta sentral pars
tensa yang diinduksi kolesteatoma oleh obstruksi tuba Eustachius. Peningkatan ekspresi
human intercellular adhesion molecule-1 dan 2 terlihat yang memiliki peran terhadap
migrasi sel ke jaringan. Adanya heat shock protein 60 dan 70 menunjukkan proliferasi
dan diferensiasi aktif dari keratinosit basal yang berhubungan dengan kolesteatoma
(Chole & Sudhoff 2005).
Terdapat berbagai laporan bahwa respon imun terlibat dalam derajat hiperproliferasi
epitel kolesteatoma. Sel Langhan's dapat menyebabkan reaksi imun dan menunjang
proliferasi epitel berkeratinisasi oleh IL-1 (Chole & Sudhoff 2005).
D. Teori Metaplasia Skuamosa
Infeksi atau inflamasi jaringan yang kronis diketahui dapat mengalami transformasi
metaplasia. Epitel kuboid pada telinga tengah dapat berubah menjadi epitel berkeratin.
Epitel skuamosa berkeratinisasi telah ditemukan pada biopsi telinga tengah pada
penderita otitis media pada anak. Namun progresivitas dari kolesteatoma masih belum
berhasil dipaparkan (Chole & Nason 2009).
2.2.4 Inflamasi dan proliferasi sel
Pada penyakit otitis media kronis dengan kolesteatoma, erosi dari tulang hampir selalu
ada dan merupakan penyebab utama dari morbiditas penyakit ini. Tulang merupakan
organ dinamis yang secara konstan melakukan remodeling untuk mendapatkan kondisi
homeostasis kalsium dan integritas struktural. Sintesa dari matriks dilakukan oleh
osteoblast sementara proses resorpsi diatur oleh osteoklas. Konsep yang

bertentangan antara nekrosis akibat dari tekanan atau sekresi faktor-faktor proteolitik
oleh matriks kolesteatoma, sekarang telah dipahami bahwa terjadi resorpsi tulang
karena aktivitas osteoklas pada kondisi inflamasi. Pembentukan osteoklas dari sel-sel
prekursor di kontrol oleh 2 esensial sitokin yaitu Receptor Activator of Nuclear Factor B
Ligand (RANKL) dan Macrophage Colony Stimulating Factor (M-CSF). Pada keadaan
normal, osteoblast memproduksi M-CSF dan RANKL untuk memulai pembentukan
osteoklas dengan menarik reseptor- reseptor c-fms dan RANK. Pada kondisi patologis,
banyak sel yang terlibat untuk menghasilkan sitokin-sitokin tersebut. Inhibitor yang
penting pada proses tersebut yaitu osteoprotegrin (OPG) yang berkompetisi dengan
RANK untuk RANKL. Jeong et al (2006) menemukan peningkatan jumlah RANKL pada
kolesteatoma dibandingkan dengan kulit postaurikular yang normal. Hasil ini
menyatakan jaringan kolesteatoma meningkatkan rasio RANKL/OPG pada proses
inflamasi dan berpotensial untuk proses osteoclastogenesis. Inflammatory cytokines
(Interleukin-1 (IL-1), IL 6, Tumor Necrosis Factoralpha (TNF) dan prostaglandin juga
diketahui meningkatkan osteoclastogenesis. Kolesteatoma yang terinfeksi diketahui
lebih cepat mendestruksi tulang. Peningkatan level dari virulensi bakteri sepertinya
memegang peranan penting terhadap fenomena ini (Chole & Nason 2009).
2.2.5 Gejala dan tanda
Gejala khas dari OMSK adalah telinga berair berkepanjangan melalui membran timpani
yang tidak utuh lagi. Telinga biasanya tidak terasa sakit kecuali jika bersamaan dengan
otitis eksterna ataupun jika komplikasi intrakranial atau temporal. Pasien juga
mengeluhkan telinga berair. Pemeriksaan otoskopi biasanya menemukan perforasi
membran timpani dengan mukosa telinga tengah yang sedikit edema. Pada OMSK tipe
bahaya, juga sering disertai dengan adanya jaringan granulasi pada sekitar daerah
perforasi (Lee 2008)

Menurut Djaafar (2007), tanda- tanda klinis OMSK tipe bahaya adalah :
1. Terdapat abses atau fistel retroaurikuler
2. Terdapat polip atau jaringan granulasi di liang telinga luar yang berasal dari dalam
telinga tengah.
3. Terlihat kolesteatoma pada telinga tengah terutama di epitimpanum
4. Sekret berbau nanah dan berbau khas
5. Terlihat bayangan kolesteatoma pada rontgen mastoid
2.2.6 Diagnosis
Diagnosis OMSk ditegakkan dengan beberapa tahapan (Lee et al, 2007; Chole & Nason
2009 ; Dhingra 2010, Vercryysse et al. 2010):
1. Anamnesis
Penyakit ini datang dengan perlahan lahan dan gejala yang paling sering
dijumpai adalah telinga berair, adanya sekret di liang telinga yang berbau busuk,
kadangkala disertai jaringan granulasi ataupun polip, maka sekret yang keluar
berupa darah. Ada kalanya penderita datang dengan keluhan kurang
pendengaran atau telinga berdarah.
2. Pemeriksaan otoskopi
Pemeriksaan otoskopi menunjukkan letak perforasi. Dari perforasi dapat dinilai
kondisi mukosa telinga tengah.
3. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan foto polos proyeksi schuller berguna untuk menilai kolesteatoma,
sedangkan pemeriksaan CT Scan dapat lebih efektif menunjukkan anatomi
tulang temporal dan kolesteatoma.
4. Pemeriksaan audiologi
Audiogram nada murni digunakan untuk menilai hantaran udara dan tulang,
penting untuk mengevaluasi tingkat penurunan pendengaran dan untuk
menentukan gap udara dan tulang.

Audiometri tutur berguna untuk menilai speech reception threshold pada kasus
untuk memperbaiki pendengaran.
5. Pemeriksaan mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi sekret telinga penting untuk menentukan antibiotika
yang tepat.
2.2.7 Penatalaksanaan
Prosedur operasi untuk pembedahan kolesteatoma:
Tujuan penatalaksanaan OMSK adalah untuk menyembuhkan gejala dan meminimalisir
risiko komplikasi penyakit. Pembedahan adalah satu-satunya pengobatan yang efektif
pada kolesteatoma. Granulasi dan inflamasi mukosa sementara dapat diatasi dengan
obat topikal dan aural toilet untuk mengurangi otorea sambil menunggu operasi (Wright
& Valentine 2008).
Terdapat berbagai macam teknik operasi untuk menangani kolesteatoma, yang secara
umum dapat dibagi atas open cavity (canal wall down) dan closed cavity (intact canal
wall) mastoidektomi (Wright & Valentine 2008).
a. Canal wall down procedures
Prosedur ini membersihkan dan mengangkat semua kolesteatoma, termasuk dinding
posterior liang telinga, sehingga meninggalkan kavum mastoid berhubungan langsung
dengan liang telinga luar (Helmi 2005; Dhingra 2007; Merchant, Rosowski & Shelton
2009).
b. Intact canal wall procedures
Keuntungan intact canal wall mastoidectomy adalah anatomi normal dinding posterior
liang telinga dapat dipertahankan tanpa perlu membuang dan merekonstruksi skutum.
Prosedur ini sering dilakukan pada kasus primary acquired cholesteatoma bila
kolesteatoma terdapat di atik dan antrum. Dilakukan

complete cortical mastoidectomy dan antrum mastoid dapat dimasuki. Diseksi matriks
kolesteatoma harus dilakukan dengan hati-hati. Rekurensi dapat terjadi bila fragmen
kecil dari epitel berkeratinisasi tertinggal. Sering diperlukan second look operation
setelah 6-12 bulan kemudian disebabkan rekurensi kolesteatoma (Wright & Valentine
2008; Chole & Nason 2009).
2.2.8. Komplikasi otitis media kronis dan kolesteatoma
Komplikasi dapat dibagi atas : ( Dhingra 2010)
A. Komplikasi Intratemporal
Petrositis
Paralisis nervus fasialis
Labirinitis
Mastoiditis
B. Komplikasi intrakranial
Abses ekstradural
Abses subdural
Meningitis
Abses otak otogenik
Tromboplebitis sinus lateralis
Hidrosefalus otikus
2.3 Stadium Kolesteatoma
Pembagian stadium pada kolesteatoma secara berguna untuk pemilihan prosedur
operasi dan ketika membandingkan data hasil operasi timpanomastoidektomi yang
dipublikasikan. Pada tahun 1999, Saleh & Mills mengajukan stadium kolesteatoma
berdasarkan perluasan lesi, keadaan osikel dan komplikasi pre operasi. Hal ini
menunjukkan hubungan antara stadium penyakit, kerusakan osikel dan terjadinya
komplikasi. Pembagian stadium pada kolesteatoma berguna untuk

pemilihan prosedur operasi dan ketika membandingkan data hasil operasi

timpanomastoidektomi yang dipublikasikan (Saleh & Mills 1999).
A. Berdasarkan lokasi kolesteatoma, Saleh & Mills (1999) membagi stadium
kolesteatoma menjadi:
S1 : Bila kolesteatoma terbatas pada lokasi asal
S2 : Bila telah terjadi perluasan lokal
S3 : Bila mengenai tiga lokasi
S4 : Bila mengenai empat lokasi
S5 : Bila mengenai lebih dari empat lokasi.
Sesuai dengan komplikasi sebelum dilakukannya tindakan operasi Saleh dan Mills
membagi stadium kolesteatoma menjadi:
C1 : Bila tidak terdapat komplikasi
C2 : Bila terdapat komplikasi
C3 : Bila terdapat dua komplikasi atau lebih (Nunes et al. 2009).
B. Menurut Japan Otological Society (JOS) stadium kolesteatoma primer terdiri atas:
(Ikihara et al 2011)
Stadium I : Kolesteatoma tidak meluas melebihi daerah atic
Stadium II : Kolesteatoma meluas melebihi daerah atic
Stadium III : Sejumlah kolesteatoma yang menyebabkan sedikitnya satu komplikasi di
bawah ini:
Kelumpuhan saraf fasialis
Komplikasi intrakranial
Fistel labirin
Defek luas pada kanal telinga luar
Ganguan pendengaran sensorineural luas
Adhesi total pada membran timpani
C. Berdasarkan derajat dektruksi tulang, kolesteatoma terbagi atas : (kuczkowski et al
2011)

 Mild : erosi dari skutum dan osikel

Moderate : destruksi dari tegmen dan seluruh osikel
Severe : destruksi dari seluruh osikel, labirin tulang, kanalis fasialis dan liang telinga
luar.
Sedangkan derajat invasi kolesteatoma terdiri atas 3 kelompok yaitu:
Derajat 1 : melibatkan 1 area (epitimpanum atau mesotimpanum)
Derajat 2: melibatkan 2 area (epitimpanum atau mesotimpanum dan antrum
Derajat 3 : mesotimpanum, epitimpanum dan antrum
2.4. Ki-67
Proliferasi sel adalah dasar yang berperan penting terhadap proses biologis yang
dikontrol oleh mekanisme yang sangat serasi. Jaringan regulasi kompleks akan bertindak
sebagai mediasi pada embrio dan perkembangan normal serta bertanggung jawab
terhadap respon sistemik berupa inflamasi ataupun proses infeksi. Kemajuan besar
terhadap mekanisme dan regulasi dari siklus sel telah diterima akhir akhir ini. Sejumlah
siklus sel yang dihubungkan dengan sejumlah protein tidak hanya bersifat sementara
pada bagian siklus sel tetapi keberadaannya tidak selalu dihubungkan dengan sejumlah
siklus sel (Schluter 1993).
Antigen Ki-67 pertama sekali diidentifikasi karena reaksifitasnya terhadap antibodi
Ki-67. Protein ini adalah protein inti dan tidak hanya dihubungkan dengan proliferasi sel
somatik tapi juga diintegrasikan dengan jaringan regulasi protein yang menjalankan
siklus pembagian sel. Sejak protein Ki-67 diaktifkan pada fase aktif dari siklus sel
( G1,S,G2 dan mitosis tetapi tidak aktif pada fase istirahat (G0), hal ini menunjukkan
bahwa Ki-67 merupakan marker proliferasi dihubungkan dengan rangkain penyakit. Gen
Ki-67 berasal dari isoform dua protein yang dihasilkan oleh penyambung alternatif dari
prekusor M-RNA. Kedua isoform dengan 320 dan 359 kDa dikarakteristikan oleh
sejumlah tempat posforilasi seperti protein kinase c, casein kinase II, tyrosin kinase dan
cdc2 kinase. Fosforilasi dan

defosforilasi dari protein Ki-67 dikendalikan oleh kunci regulasi cyclinB/cdc2 yang
paralel untuk transit dari mitosis sel (Tian 2010 ; Schluter 1993).
Ekspresi KI-67 mencerminkan keadaan fisiologis tertentu dari sel. Walaupun fungsi yang
tepat dari protein Ki-67 selama proliferasi sel masih sulit dijelaskan. Baru- baru ini,
sejumlah penelitian menunjukkan bahwa sintesis DNA dapat dihambat oleh
komplimenter oligodeoksinukleotida dari mRNA Ki-67 (Tian 2010).
Sejumlah penelitian yang menggunakan Ki-67 selain pada kolesteatoma juga sering
digunakan pada beberapa tipe kanker seperti karsinoma, sarkoma, limfoma dan glioma
(Torp 2002).
2.5. Ki-67 terhadap kolesteatoma
Kolesteatoma dianggap memiliki karakteristik proliferatif dan sejumlah penelitian telah
menguraikan mekanisme proliferatif dari kolesteatoma (Chae et al, 2000). Meskipun
telah banyak penelitian berfokus pada mekanisme pembentukan kolesteatoma,
patogenese yang tepat dari penyakit ini belum juga berhasil diungkapkan.
Sintesa dari matriks dilakukan oleh osteoblast sementara proses resorpsi diatur oleh
osteoklas. Konsep yang bertentangan antara nekrosis akibat dari tekanan atau sekresi
faktor-faktor proteolitik oleh matriks kolesteatoma, sekarang telah dipahami bahwa
terjadi resorpsi tulang karena aktivitas osteoklas pada kondisi inflamasi. Pembentukan
osteoklas dari sel-sel prekursor di kontrol oleh 2 esensial sitokin yaitu Receptor Activator
of Nuclear Factor B Ligand (RANKL) dan Macrophage Colony Stimulating Factor (MCSF). Pada keadaan normal, osteoblast memproduksi M-CSF dan RANKL untuk
memulai pembentukan osteoklas dengan menarik reseptor- reseptor c-fms dan RANK.
Pada kondisi patologis, banyak sel yang terlibat untuk menghasilkan sitokin-sitokin
tersebut. Inhibitor yang penting pada proses tersebut yaitu osteoprotegrin (OPG) yang
berkompetisi dengan RANK untuk RANKL. Jeong et al

(2006) menemukan peningkatan jumlah RANKL pada kolesteatoma dibandingkan

dengan kulit postaurikular yang normal. Hasil ini menyatakan jaringan kolesteatoma
meningkatkan rasio RANKL/OPG pada proses inflamasi dan berpotensial untuk proses
osteoclastogenesis. Inflammatory cytokines (Interleukin-1 (IL-1), IL 6, Tumor Necrosis
Factoralpha
(TNF)
dan
prostaglandin
juga
diketahui
meningkatkan
osteoclastogenesis (Chole & Nason 2009). Proses inilah meningkatkan aktivitas
proliferatif sel yang dinilai dengan antigen Ki-67.
Sikka et al (2011) di India melakukan penelitian untuk mendeteksi proliferasi
kolesteatoma dibandingkan kulit normal dengan menggunakan Ki-67 sebagai marker
dan menemukan kolesteatoma memiliki overekspresi yang tinggi dibandingkan kulit
normal.
Kuczkowski et al (2007) di Polandia melakukan penelitian untuk menganalisis ekspresi
Ki-67 pada kolesteatoma telinga tengah dengan jumlah sebanyak 51 spesimen
mendapatkan hasil overekspresi Ki-67 pada 21 sampel (41,5%) dan menyimpulkan
bahwa Ki-67 memiliki peran penting pada proliferasi sel.
Olsweska et al (2006) di Polandia menemukan penelitian terhadap 29 pasien dengan
kolesteatoma dan menemukan ekspresi kolesteatoma meninggi sekitar 22% dibanding
kulit yakni sekitar 7 %.
Raynov et al (2005) di Bulgaria melakukan penelitian terhadap 5 pasien dengan
kolesteatoma dan menemukan bahwa ekspresi Ki-67 terjadi pada setiap fase sel, tetapi
tidak terjadi pada fase istirahat.
Huisman et al (2003) di Belanda menemukan ekspresi positif Ki-67 pada pasien dengan
kolesteatoma dan lebih dominan ditemukan di daerah basal dan parabasal epitel.
Chae et al (2000) di Korea melakukan penelitian untuk mendeteksi ekspresi pada Ki-67
pada 27 sampel dan mendapatkan hasil overekspresi Ki-67 lebih tinggi pada
kolesteatoma di epitel (36, 6% 10,8%) dibandingkan pada liang telinga (23,8%
4,0%). Peneliti menemukan

terdapat perbedaan yang signifikan antara ekpresi kolesteatoma pada telinga tengah
dan liang telinga.
2.6 Anatomi Telinga Tengah
Telinga tengah adalah suatu ruang antara membran timpani dengan badan kapsul dari
labirin pada daerah petrosa dari tulang temporal yang mengandung rantai tulang
pendengaran. Telinga tengah berbentuk kubus, terdiri dari membran timpani , kavum
timpani, tuba Eustachius dan prosesus mastoid (Gacek 2009).
2.6.1 Membran timpani
Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani yang memisahkan liang
telinga luar dari kavum nasi. Tinggi 9-10 mm, lebar 8-9 mm dan ketebalan rata-rata 0,1
mm. Letak membran timpani tidak tegak lurus terhadap liang telinga akan tetapi miring
yang arahnya dari belakang luar kemuka dalam dan membuat sudut 45 dari dataran
sagital dan horizontal. Dari umbo kemuka bawah tampak refleks cahaya (Dhingra 2010).
Membran timpani mempunyai tiga lapisan :
1. Stratum kutaneum(lapisan epitel) berasal dari liang telinga
2. Stratum mukosum(lapisan mukosa) berasal dari kavum timpani
3. Stratum fibrosum (lamina propia) yang letaknya antara stratum kutaneum dan
mukosum pada pars tensa (Dhingra 2010).
Secara anatomi membran timpani dibagi dalam 2 bagian, yaitu pars tensa dan pars
flaksida atau membrane shrapnell yang letaknya dibagian atas muka dan lebih tipis dari
pars tensa. Antara pars tensa dan pars flaksida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu : plika
maleolaris anterior (Lipatan muka) dan plika maleolaris posterior (Dhingra 2010)

Gambar. 2.1 Membran timpani (Dhingra 2010)

2.6.2 Kavum Timpani

Kavum timpani terletak di dalam pars petrosa dari tulang temporal. Kavum timpani
diumpamakan sebuah kotak dengan 6 sisi yaitu : bagian atap, lantai, dinding lateral ,
dinding medial, dinding anterior, dinding posterior.
Atap kavum timpani dibentuk oleh lempeng tulang tipis yang disebut tegmen timpani.
Daerah ini memanjang ke belakang membentuk atap aditus ad antrum. Bagian atap ini
memisahkan kavum timpani dari fossa kranii media. Lantai kavum timpani juga
merupakan lempeng tulang tipis yang memisahkan kavum timpani dari bulbus jugularis.
Kadang- kadang secara kongenital tidak sempurna dan bulbus jugularis bisa menonjol
ke telinga tengah dan hanya dipisahkan oleh mukosa. Dinding anterior merupakan
lempeng tulang tipis yang memisahkan kavum timpani dengan arteri karotis. Juga
terdapat tuba Eustachius dibagian bawah dan kanalis muskulus tensor timpani di bagian
atas. Dinding posterior berbatasan dengan sel- sel mastoid muncul sebagai penonjolan
tulang yang disebut piramid. Dinding posterior dekat keatap, mempunyai satu saluran
yang disebut aditus, yang menghubungkan kavum timpani dengan antrum mastoid
melalui epitimpanum. Dibelakang dinding posterior kavum timpani adalah fossa kranii
posterior dan sinus sigmoid. Dinding medial

berbatasan dengan labirin. Tampak tonjolan promontorium yang merupakan dasar

koklea. Foramen ovale terfiksasi pada kaki stapes. Diatas foramen ovale terdapat
kanalis saraf fasialis. Tulang penutupnya kadang secara kongenital mengalami
dehisensi dan saraf fasialis lebih terekspos yang membuat lebih terangsang infeksi.
Dinding lateral berbatasan dengan membran timpani dan liang telinga luar.
Kavum timpani terdiri dari tulang-tulang pendengaran (maleus, inkus,stapes), dua otot
yaitu muskulus tensor timpani dan muskulus stapedius juga saraf korda timpani, saraf
pleksus timpanikus (Dhingra 2010).
Gambar 2.2. Dinding dari telinga tengah (Dhingra 2010)

2.6.3 Tuba Eustachius

Tuba Eustachius adalah suatu saluran yang menghubungkan nasofaring dengan telinga
tengah yang bertanggung jawab terhadap proses pneumatisasi pada telinga tengah dan
mastoid serta mempertahankan tekanan yang normal antara telinga tengah dan
atmosfir. Stabilnya tuba Eustachius disebabkan karena adanya konstraksi muskulus
tensor veli palatini dan muskulus levator veli palatini pada saat

mengunyah dan menguap. Tiga perempat medial merupakan tulang rawan yang
dikelilingi oleh jaringan lunak, jaringan adiposa dan epitel saluran nafas (Gacek 2009).
2.6.4 Prosesus mastoid
Pneumatisasi mastoid ternyata saling berhubungan dan drainase-nya menuju aditus ad
antrum. Terdapat tiga tipe pneumatisasi, yaitu pneumatik, diploik dan sklerotik. Pada tipe
pneumatik, hampir seluruh proses mastoid terisi oleh pneumatisasi, pada tipe sklerotik
tidak terdapat pneumatisasi sama sekali, sedangkan pada tipe diploik pneumatisasi
kurang berkembang. Sel mastoid dapat meluas ke daerah sekitarnya sampai ke arkus
zigomatikus dan ke pars skuamosa tulang temporal (Gacek 2009).
Antrum mastoid adalah suatu rongga di dalam prosesus mastoid yang terletak tepat di
belakang epitimpani. Aditus ad antrum adalah saluran yang menghubungkan antrum
dengan epitimpani. Lempeng dura merupakan bagian tulang tipis yang biasanya lebih
keras dari tulang sekitarnya yang membatasi rongga mastoid dengan duramater,
sedangkan yang membatasi rongga mastoid dengan sinus lateralis disebut lempeng
sinus. Sudut sinodura dapat ditemukan dengan membuang sebersih-bersihnya sel
pneumatisasi mastoid di bagian superior inferior lempeng dura dan posterior superior
lempeng sinus (Gacek 2009).
2.6.5. Vaskularisasi kavum timpani
Vaskularisasi kavum timpani berasal dari cabang cabang kecil arteri karotis
eksterna. Cabang cabang pembuluh darah kecil tersebut adalah:
Arteri timpani posterior yang merupakan cabang stilomastoid yang dapat berasal dari
a. Aurikularis posterior atau a. Oksipital. A. Timpani

posterior masuk ke kavum timpani bersama korda timpani lalu mendarahi bagian
posterior kavum timpani
Arteri timpani inferior yang berasal dari cabang asedens a karotis eksterna yang masuk
ke kavum timpani melalui kanalikulus timpani bersama dengan cabang timpani
timpani n IX lalu mendarahi terutama bagian inferior kavum timpani
Arteri petrosus superfisialis dan arteri timpani superior yang merupakan cabangcabang a. Meningea media yang masuk ke kavum timpani masing masing melalui
lubang kecil di tegmen timpani dan melalui fisura petroskuamosa, lalu mendarahi
bagian superior kavum timpani
Arteri karotimpani yang merupakan satu satunya cabang berasal dari arteri karotis
interna, masuk ke kavum timpani dengan menembus lamina tulang tipis yang
membatasi kanalis karotikus dengan telinga tengah.
Aliran vena jalan sering dengan arterinya untuk bermuara pada sinus petrosus superior
dan pleksus pterigoideus (Helmi 2005)
2.7 Imunohistokimia
Pemeriksaan imunohistokimia dapat 33ntibo informasi mengenai kandungan berbagai
33ntibo molekul didalam sel normal maupun sel neoplastik. Dasar dari pemeriksaan ini
adalah pengikatan antigen (yang terkandung dalam sel) dengan 33ntibody spesifiknya
yang diberi label chromogen. Teknik ini diawali dengan prosedur histoteknik yaitu
prosedur pembuatan irisan jaringan (33ntibody33) untuk diamati di bawah mikroskop.
Irisan jaringan yang didapat kemudian memasuki prosedur imunohistokimia
(Hardjolukito & Endang 2005)
Imunohistokimia menjadi teknik pilihan untuk menentukan petanda-petanda 33ntibody
tersebut karena 33ntibody mudah, murah dan dapat diterapkan pada sediaan rutin
histopatologik. Namun demikian perlu

diperhatikan sejumlah faktor yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan, dimana

pengaruh faktor-faktor tersebut dimulai dari tahap pembedahan, pengolahan jaringan
hingga penilaian hasil pulasan (Hardjolukito & Endang 2005).
2.7.1 Metode pewarnaan imunohistokimia
Prinsip dari metode imunohistokimia adalah perpaduan antara reaksi imunologi dan
kimiawi, dimana reaksi imunologi ditandai adanya reaksi antara antigen dengan antibodi,
dan reaksi kimiawi ditandai adanya reaksi antara enzim dengan substrat (Sugiana &
Ketut 2005)
Pemeriksaan imunohistokimia dimaksudkan untuk mengenali bahan spesifik tertentu
didalam jaringan dengan menggunakan antibodi dan antibodi deteksi yang
memungkinkan untuk mengenali bahan spesifik tersebut secara visual (Sugiana & Ketut
2005).
Dengan diketahuinya bahan spesifik tersebut maka dokter dapat menentukan dengan
lebih tepat histogenesis dari lesi tertentu dan prognostiknya (Sugiana & Ketut 2005)
Antibodi bereaksi terhadap determinan dari antigen yang berada dalam bahan spesifik
yang diperiksa. Antibodi-antibodi ini akan berikatan dengan bahan dalam jaringan, dan
antibodi-antibodi ini diketahui dengan menggunakan antibodi-antibodi lain yang
dirancang untuk mengenal immunoglobulin tersebut dari spesies-spesies yang
terekspos dengan bahan asli (Sugiana & Ketut 2005).
Antibodi-antibodi penentu (anti-antibodi dari spesies lain) ini ditempeli (tagged) dengan
beberapa molekul pelapor (reporter molecule) misalnya fluorecein atau enzim yang
dapat mengkatalisa reaksi selanjutnya menuju produk yang dapat dilihat (Sugiana &
Ketut 2005).

Universitas Sumatera Utara

Cara pewarnaan imunohistokimia ; (Sugiana & Ketut 2005)

1. Metode langsung (direct) :
Pada metode ini antibodi yang digunakan untuk mendeteksi suatu marker pada sel,
langsung di label dengan suatu enzim.
2. Metode tidak langsung (indirect)
Pada metode imunohistokimia indirect, antibodi yang digunakan untuk mendeteksi
suatu marker pada sel, tidak dilabel dengan suatu enzim. Antibodi ini dikenal dengan
sebutan antibodi primer. Namun pada metode ini bukan berarti tidak membutuhkan
antibodi yang dilabel enzim. Hal ini tetap dibutuhkan tetapi yang dilabel adalah
antiimunoglobulin, dalam imunohistokimia indirect dikenal dengan sebutan antibodi
sekunder. Untuk melabel antibodi sekunder dapat dilakukan secara langsung
ataupun tidak langsung. Secara langsung artinya antibodi sekunder telah terlabel
oleh suatu enzim. Sedangkan secara tidak langsung artinya pelabelan antibodi
sekunder dengan suatu enzim adalah menggunakan suatu bahan perantara
(kombinasi) seperti : biotin-streptavidin atau biotin-avidin.

Universitas Sumatera Utara

2.8. Kerangka Teori

Bakteri
Otitis Media Supuratif Kronik Tipe bahaya /
Kolesteatoma
Usia
Jenis kelamin
Lama keluhan
Derajat destruksi tulang
Komplikasi
Inflamasi
Ki-67
Proliferasi
Peningkatan aktivitas osteoklas dalam kolesteatoma
Degradasi ekstraseluler matriks
Komplikasi
Destruksi tulang
Intrakranial
Intratemporal
Berat
Sedang
Ringan
Gambar 2.3. Kerangka teori

Universitas Sumatera Utara

Keterangan :
= Variabel Penelitian
Pada pasien OMSK tipe bahaya atau dengan kolesteatoma akan terjadi akumulasi sel
debris dan keratinosit yang diinvasi oleh sel-sel sistem imun termasuk sel Langerhans,
sel-T dan makrofag. Proses ini distimulasi oleh proliferasi epitel yang tidak seimbang,
diferensiasi dan maturasi keratinosit dan pemanjangan apoptosis. Migrasi sel digantikan
oleh hyperplasia dalam kondisi inflamasi. Inflamasi yang mendorong proliferasi epitel
behubungan dengan peningkatan ekspresi enzim litik dan sitokin termasuk asam
arakidonat, Intercellular Adhesion Molecule (ICAM), Receptor Activator Of Nuclear
Factor Kappa- Ligand (RANKL), Interleukin-1, 2 dan 6 (IL-1, IL-2, IL-6), Matrix
Metalloproteinase-2 dan 9 (MMP-2, MMP-9) dan Tumor Necrosis Factor Alpha yang
sebagian diinduksi oleh antigen bakterial termasuk endotoksin seperti lipopolisakarida.
Sel mast banyak terdapat pada jaringan kolesteatoma dan berkontribusi terhadap
inflamasi kronis. Sel efektor yang melepaskan sitokin temasuk osteoklas yang
menyebabkan degradasi matriks tulang ekstraselular dan hiperproliferasi, sehingga
terjadi erosi tulang. Aktivitas proliferasi dari kolesteatoma inilah yang dinilai dengan
antigen Ki-67. Derajat destruksi tulang berdasarkan keparahannya dibagi dalang tingkat
ringan, sedang dan berat
Universitas Sumatera Utara

Kerangka konsep
Mild
Derajat destruksi

tulang

moderate
KOLESTEATOMA

Ki-67

Severe
USIA
JENIS KELAMIN
LAMA KELUHAN
KOMPLIKASI
DERAJAT DESTRUKSI TULANG
Gambar 2.4. Kerangka konsep

Universitas Sumatera Utara