BAB I PENDAHULUAN

Elektroensefalografi (EEG) merupakan alat untuk mendeteksi, mengukur, dan merekam gelombang otak seseorang dengan mengidentifikasi potensi elektrik spontan selama periode waktu yang singkat, biasanya 20-40 menit, sebagaimana dicatat dari elektroda yang ditempatkan pada kulit kepala. EEG mengukur perbedaan tegangan yang dihasilkan dari arus ion dalam neuron otak. Dalam konteks klinis, EEG mengacu pada rekaman aktivitas spontan listrik otak. Derivat EEG meliputi evoked potentials (EP), yang melibatkan aktivitas EEG berhubungan dengan waktu terukur (time locked) dari beberapa macam stimulus (visual, somatosensori, atau pendengaran), event related potential (ERP) mengacu pada respon EEG dengan waktu terukur (time locked) dari stimulus yang lebih kompleks. Teknik ini digunakan dalam ilmu kognitif, kognitif psikologi, dan penelitian psikofisiologikal. Event related potential (ERP) adalah metode pengukuran respon otak terhadap stimulus kognitif, motorik atau peristiwa. Defleksi gelombang pada ERP mencerminkan penerimaan dan pengolahan informasi sensorik serta pengolahan yang melibatkan perhatian, recall memory, pemahaman, dan aktivitas kognitif. Studi tentang otak dengan cara ini menyediakan sarana noninvasif yang mampu mengevaluasi fungsi otak pada pasien dengan penyakit kognitif. Meskipun penggunaan tes ini cukup informatif, namun metode dan prosedur belum dibakukan. Komponen bentuk gelombang ERP terdiri dari defleksi positif dan negatif yaitu meliputi gelombang N100 atau N1, P200 atau P2, P300 atau P3. Gelombang P300 (P3) merupakan komponen ERP yang berguna untuk pengukuran fungsi kognitif. Gelombang P300 muncul pada puncak 300 ms atau lebih setelah timbulnya stimulus yang langka. Elektrode P300 diletakkan pada daerah centro-parietal kulit kepala (midline scalp sites). P300 dianggap sebagai potensi endogen yang terjadinya tidak berhubungan dengan bentuk stimulus namun reaksi seseorang terhadap stimulus tersebut. Lebih spesifik, P300 ini dianggap mencerminkan proses yang terlibat dalam evaluasi stimulus. Hal ini biasanya diperoleh dengan menggunakan paradigma odd-ball, dimana diberikan

stimulus (target) secara acak. Saat ini, penggunaan P300 dikaitkan penilaian fungsi kognitif, beberapa penyakit neuropsikiatri, serta alat deteksi kebohongan. Beberapa studi klinis menuliskan bahwa terjadi pemanjangan latensi dan penurunan amplitudo P300 pada pasien demensia. Pada referat ini akan dibahas tentang P300 dan aplikasinya dalam bidang medis dan non medis, serta bagaimana metode pengukurannya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Evoked potentials (EP) merupakan studi mengenai fungsi otak. Klasifikasi EP terdiri dari 2 jenis yaitu potensial eksogen dan potensial endogen (ERP). Potensial eksogen tergantung dari stimulus fisik misalnya tingkat kebisingan dan biasanya digunakan untuk identifikasi disabilitas fungsi sistem saraf. Sebaliknya, ERP yang merupakan potensial endogen tergantung dari interaksi subjek terhadap stimulus misalnya atensi, motivasi. Gelombang P300 (P3) merupakan komponen ERP yang timbul dalam proses pengambilan keputusan. Gelombang ini ditemukan pertama kali pada tahun 1964 dan mengalami perkembangan sejak itu. 1 ERP manusia biasanya direkam dari elektroda yang ditempatkan pada kulit kepala manusia. Potensi ini dapat menjadi sarana non invasif untuk mengevaluasi aktivitas otak manusia karena mampu mempersepsikan stimuli, membuat keputusan dan kontrol perilaku. Tiga prosedur dasar yang diperlukan untuk mengevaluasi ERP. Pertama, potensi listrik dilakukan dengan penempelan elektrode di kulit kepala. Kedua, dilakukan analisa untuk memberikan pengukuran yang bermakna. Ketiga, hasil analisis harus ditampilkan dalam penilaian visual. 1

Gambar 1. Overview pemasangan ERP manusia

Gambar 2. Latensi dan amplitudo gelombang P300

Komponen gelombang P300 terdiri dari latensi dan amplitudo. Amplitudo mencerminkan jumlah neuron yang dialokasikan untuk memunculkan respon terhadap stimulan sedangkan latensi secara umum diterima sebagai ukuran kecepatan pemrosesan kognitif dan. Hal ini mencerminkan fungsi kognitif otak. Gelombang P300 muncul sebagai defleksi positif dengan kisaran amplitudo 2-20 mv dan latensi sekitar 250-1000 ms. 1

Gambar 3. Hasil gelombang P300 pada Cz, Fz, Pz

P300 diukur dari elektroda yang diletakkan pada posisi sentral (Cz), lobus frontal (Fz), dan lobus parietal (Pz). Produksi gelombang ini merupakan respon involunter terhadap stimulus. Sinyal paling kuat terletak pada elektroda di lobus parietal (Pz) dan paling lemah di lobus frontal (Fz). Kemunculan, topografi dan waktu sinyal ini sering digunakan sebagai penanda fungsi kognitif. 1

Gambar 4. Area otak sebagai generator gelombang P300

Gambar di atas merupakan bagan dari area otak dimana gelombang P300 berasal. Generator P3A berada di lobus frontoparietocingulate yang dikaitkan dengan orientasi perhatian (area diarsir gelap pada gambar). Hal ini terkait dengan respon elektrodermal dan merupakan komponen kortikal dari respon orientasi. P3B (area yang lebih terang) ditimbulkan oleh rangsangan visual atau pendengaran. Generator P3B berada di hippocampus, sulcus superior temporal, prefrontal ventrolateral korteks, dan (mungkin) sulcus intraparietal. Dilaporkan bahwa lesi di lobus parietotemporal dikaitkan dengan penurunan amplitudo P300 saat dilakukan paradigma oddball. 1 Latensi P300 semakin panjang (prolonged) dapat terjadi karena perubahan sistem saraf yang terkait dengan penuaan atau degenerasi dan tingkat kesulitan respon subjek terhadap stimuli. Rata-rata latensi P300 meningkat selama penuaan ("koefisien penuaan") biasanya adalah 0,9-1,8 ms / per tahun. Hal ini disebabkan karena penurunan kecepatan pengolahan informasi. Amplitudo P300 tergantung pada hubungan probabilitas subjektif dari peristiwa (semakin jarang, semakin besar amplitudonya). Penurunan amplitudo disebabkan penurunan jumlah neuron yang terlibat dalam pengolahan informasi. Pemanjangan latensi P300 dan

penurunan amplitudo P300 dapat ditemukan pada kasus dementia, penyakit Alzheimer, schizophrenia, gangguan psikiatri seperti depresi, obsesif kompulsif. Keterbatasan pemeriksaan ini sebagai uji klinis hanya mampu mengungkapkan fakta degenerasi otak dan bukan penyebab degenerasi otak. 1,2

Gambar 5. Lokasi elektrode P300 dan contoh gelombang P300

Gelombang P300 dipengaruhi oleh perubahan yang terjadi secara alami, variabilitas timbul dari sumber-sumber harus dipertimbangkan. dapat disebabkan oleh variabel lingkungan, atau mungkin berasal dari perbedaan individual. Beberapa faktor penentu yang mempengaruhi amplitudo dan latensi P300 termasuk irama sirkadian, latihan dan kelelahan, obat-obatan yang biasa digunakan, usia, IQ, gender, serta tipe kepribadian. Selain itu, perbedaan yang berkaitan dengan kapasitas atensi perlu dipertimbangkan. 2 Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa gelombang P300 dihasilkan ketika subjek sedang mengingat kembali sebuah informasi (memory recall). Apabila P300 mampu mewakili tingkatan proses recall maka seharusnya dapat digunakan untuk memprediksi kemampuan otak dalam recall memory. 1,2

Pengukuran P300 sering digunakan sebagai metode objektif untuk menentukan apakah seseorang memiliki ingatan sebuah peristiwa yang dapat mereka ulang baik dalam bentuk visual atau lainnya. Misal dibutuhkan informasi faktual mengenai senjata, konfigurasi TKP, sebuah dokumen rahasia, pencurian benda, data, wajah orang lain, dll. Kemampuan P300 ini dapat diaplikasikan dalam alat deteksi kebohongan (lie detector). 1,2,3

B. PARADIGMA ODDBALL Komponen P300 merupakan late positive wave berkaitan dengan deteksi target langka diantara stimuli standar. Sebagai contoh, subjek diberikan 1 set stimulus yang terdiri dari 2 jenis yaitu nada tinggi dan nada rendah, dan jika nada tersebut dilakukan pengulangan, 20 dari 100 percobaan (80 percobaan berisi nada lain), stimulus yang langka/jarang akan menghasilkan ERP yang besar dan diidentifikasi sebagai gelombang P300. Penggunaan ini disebut paradigma odd

ball, diketahui bahwa amplitudo gelombang P3 bervariasi sebanding dengan stimulan yang diberikan. 3

Gambar 6. Oddball Paradigm

Oddball Paradigm adalah teknik yang digunakan dalam membangkitkan potensi dari stimulasi yang berupa auditori atau visual dengan tujuan menilai reaksi saraf dengan cara memberi stimulan yang dikenali dengan tak terduga. Subjek diminta memberikan respon baik dengan menghitung atau dengan menekan tombol apabila mengenali stimulan pada 1 (satu) serial percobaan. Ini pertama kali digunakan di Universitas california, San Diego. 3 Sutton (1965) menggunakan respon gelombang P300 pada paradigma odd ball sebagai prosedur yang menggunakan rangsangan sederhana (nada tinggi dan rendah) dalam bentuk lagu dan berseri terhadap subjek. Pritchard et al (1986) menggunakan stimulus visual sederhana yang dibedakan tingkat kecerahannya. 2,3 Gelombang P300 terjadi hanya jika subjek secara aktif terlibat dalam tugas mendeteksi target. Amplitudo bervariasi dengan ketidakmungkinan target. Latensi bervariasi dengan sulitnya membedakan stimulus target dari rangsangan standar. Deteksi target tersebut mampu membangkitkan aktivitas transien di daerah korteks prefrontal. Pengukuran aktivitas hemodinamik otak di korteks prefrontal menggunakan pencitraan resonansi magnetik fungsional (fMRI) mengungkapkan bahwa korteks prefrontal dorsolateral berhubungan dengan perubahan dinamis dalam pemetaan rangsangan tanggapan (misalnya strategi respon), secara independen dari setiap perubahan perilaku. 3 Paradigma Oddball Visual. Pemeriksaan ini menggunakan dua rangsangan visual, bisa menggunakan media gambar, cahaya, atau angka yang secara acak disajikan. Subyek diinstruksikan untuk menekan tombol setiap kali subyek

melihat stimulus. Parameter kinerja yang dihitung untuk stimulus target dan stimulus non target secara terpisah.2,3

Gambar 7. Paradigma oddball

Paradigma Oddball auditori. Pemeriksaan ini dengan menggunakan dua stimuli pendengaran yang terdiri dari nada frekuensi rendah dan nada frekuensi tinggi yang disajikan secara acak. Stimulus dengan nada frekuensi tinggi merupakan nada target/stimulus. Instruksi kepada subyek untuk menekan tombol setiap kali subyek mendengar stimulus ini. 2,3 Sebagai contoh, presentasi dari nada standar dan target yang terjadi pada tiga kondisi yang berbeda yang acak di seluruh blok presentasi. Pada kondisi pertama, nada target muncul dengan interval teratur, menghasilkan pola ritmis, yang disebut predictable condition. Pada kondisi kedua, dua nada sama disajikan, dengan instruksi identik dengan menekan tombol respon setiap kali nada target muncul namun nada target muncul pada interval yang tidak teratur dan tak terduga, yang disebut unpredictable condition. Pada kondisi ketiga, instruksi sama namun tidak ada nada target yang disajikan. Pada beberapa keadaan patologis akan menunjukkan waktu reaksi yang memanjang dan peningkatan tingkat kelalaian. 2,3

Gambar 8. Paradigma oddball auditori

C. SEJARAH Pengamatan awal P300 dilaporkan pada pertengahan tahun 1960-an. Pada tahun 1964, peneliti Chapman dan Bragdon menemukan bahwa respon ERP terhadap rangsangan visual berbeda tergantung pada apakah rangsangan itu berarti atau tidak. Mereka menunjukkan 2 jenis subyek rangsangan visual: angka dan cahaya. Subjek ini diberikan satu rangsangan pada waktu secara berurutan. Untuk setiap dua angka, subjek diminta untuk membuat keputusan sederhana, seperti memberitahu mana dari dua angka yang secara numerik lebih kecil atau lebih besar, yang datang pertama atau kedua dalam urutan, atau apakah mereka sama. Ketika memeriksa ERP, Chapman dan Bragdon menemukan bahwa kedua angka dan lampu menimbulkan respon sensorik yang diharapkan (misalnya, komponen visual N1), dan bahwa amplitudo respon ini bervariasi dalam mode yang diharapkan dengan intensitas rangsangan. Mereka juga menemukan respon ERP untuk angka, tetapi tidak untuk cahaya, berisi positif besar yang mencapai puncaknya sekitar 300 ms setelah stimulus muncul. Chapman dan Bragdon berspekulasi bahwa perbedaan respon untuk angka, yang kemudian dikenal sebagai respon P300. 2,3

Gambar 9. Respon gelombang P300

10

Amplitudo P300 bervariasi sebanding dengan kemunculan stimulus, semakin jarang stimulus muncul maka makin besar amplitudonya. Latensi bervariasi dengan sulitnya membedakan stimulus target dari rangsangan standar. Sejak P300 telah terbukti menjadi komponen penting yang terkait dengan kesadaran, orang mungkin mengira bahwa hal itu akan absen saat tidur. Penelitian sampai saat ini menunjukkan bahwa P300 dapat direkam selama masa transisi tidur dan kemudian muncul kembali dalam tidur REM. Stimulus jarang dan mengganggu lebih mungkin mendatangkan gelombang P300 parietalis klasik dalam tidur REM namun kemungkinan kecil pada area frontal. Hal ini konsisten dengan studi pencitraan otak yang menunjukkan penonaktifan area frontal yang merupakan karakteristik dari tidur REM. 3 Sebuah aplikasi unik dari paradigma oddball sedang digunakan dalam penelitian Skizofrenia untuk mempelajari efek pola pembangkit saraf dalam memori pengakuan terus menerus, dan endophenotypes, yang menyediakan model pada hubungan genetik penyakit kejiwaan yang mewakili fenotipe antara sindrom klinis yang nyata dan dasar-dasar genetik. Paradigma Oddball memiliki efek yang kuat pada dilatasi pupil, meskipun para ilmuwan tidak yakin alasan yang mendasari efek ini.3 Latensi pendek dari gelombang P300 berkorelasi dengan kecerdasan meskipun efeknya tidak signifikan secara statistik untuk beberapa item. Latensi P300 semakin pendek apabila subjek semakin cepat dalam pengambilan keputusan atau merespon stimulus langka. Hal ini berarti pula bahwa subjek berinteligensi tinggi. Reed dan Jensen (1992) juga meninjau bukti bahwa latensi P300 berbanding terbalik dengan IQ. Baru-baru ini sebuah penelitian menemukan latensi P300 berkorelasi terbalik dengan nilai rata-rata universitas, namun tidak dengan skor Raven (alat ukur kecerdasan).3

D. APLIKASI 1. Deteksi Skizopfrenia Perubahan P300 mencerminkan fluktuasi fungsi kognitif pada skizofrenia dan perubahan yang spesifik untuk periode penyakit aktif. Penelitian juga menemukan bahwa amplitudo P300 berkurang pada pasien dengan skizofrenia,

11

namun perbedaan signifikan terjadi pada stimulasi auditorik namun tidak visual. P300 dinilai sebagai indikator fungsi yang berhubungan dengan proses kognitif normal dan pasien dengan psikopatologi. Respon P300 mencerminkan tugas yang berhubungan dengan proses kognitif seperti perhatian, harapan dan konteks memperbarui. Dengan kata lain, P300 adalah pengukuran aktivitas neuronal yang mendasari dari proses memori dan perhatian. Sementara, amplitudo P300 dikaitkan dengan sumber perhatian yang mengarah pada tugas dan latensi menunjukkan kecepatan respon terhadap stimulus. Oleh karena itu, penurunan amplitudo dan pemanjangan latensi pada pasien dengan skizofrenia kompatibel dengan gangguan fungsi kognitif membentuk simtomatologi tersebut.4 Gelombang P300 memiliki defleksi positif dengan puncak setelah 300 ms dari stimulus target dan menunjukkan amplitudo maksimum di daerah parietal dan sentral. Peneliti telah mengemukakan bahwa banyak daerah otak yang dapat menjadi sumber untuk komponen P300. Pada orang sehat, terdapat dua daerah otak primer menimbulkan gelombang P300. Daerah ini adalah parietal posterior dan daerah korteks frontal. Hal ini karena, stimulus yang tak terduga diarahkan ke proses kesadaran pasif menimbulkan gelombang P300 di daerah frontal, stimulus yang sama diarahkan ke proses kesadaran aktif membentuk gelombang P300 di wilayah parietal posterior. Penurunan amplitudo P300 ditemukan pada pasien dengan skizofrenia, dalam episode pertama pasien, setelah satu tahun dari onset skizofrenia pengulangan tes telah terbukti konsisten. Mathalon et al dalam studi longitudinal menunjukkan bahwa amplitudo P300 yang lebih rendah dari kontrol bahkan dalam situasi klinis terbaik dari pasien skizofrenia. Pemanjangan latensi dari P300 dan penurunan amplitudo didapatkan pada pasien skizofrenia. Hal ini kompatibel dengan temuan sebelumnya dilaporkan pada pasien skizofrenia. 4

12

Gambar 10. Perbandingan hasil P300 pada subjek normal dengan schizoprenia

2.

P300 pada Pasien Neglect Pasien yang menderita unilateral neglect kemungkinan gagal untuk

bereaksi terhadap rangsangan yang disajikan pada lapang pandang kontralesional. Mereka mengabaikan stimulus baik visual, stimulasi taktil atau pendengaran. Neglect biasanya disebabkan kerusakan pada daerah yang terlibat dalam attentional seperti stroke dengan lokasi lesi pada arteri cerebri media pada hemisfer kanan. 5 Seperti diketahui, pemeriksaan P300 dimodulasi oleh perhatian. Sebagai contoh, P300 telah dipelajari pada gangguan neuropsychological di mana terjadi gangguan perhatian, seperti pada penyakit Alzheimer. Pada beberapa penelitian, digunakan event related potential untuk mengeksplorasi fungsi otak pada neglect. Didapatkan bahwa amplitudo P300 lebih kecil jika stimulus sasaran disajikan pada sisi neglect dibandingkan pada non neglect. 5 Dalam sebuah penelitian pada penderita hemineglect (left neglect), dilakukan perekaman P300 oddball paradigm dengan menggunakan stimuli sering (frekuent) dengan bentuk lingkaran di kiri dan kanan yang diukur dari pusat lingkaran. Sedangkan stimuli jarang (infrekuent) dengan bentuk lingkaran digantikan oleh segitiga. Probabilitas sebesar 80% untuk stimulus frekuent dan 10% untuk stimulus infrekuent. Rangsangan dilakukan pada kedua lapangan pandang. Didapatkan hasil respon P300 pada lapangan pandang kiri memiliki amplitudo lebih rendah dibanding kanan seperti yang terlihat pada gambar 6. 5

13

Gambar 11. Stimuli oddball paradigm

Gambar 12. Hasil gelombang P300 pada pasien hemineglect

3.

P300 dalam Gangguan Memori Penyakit Alzheimer merupakan bentuk paling umum dari demensia.

Meskipun gangguan memori adalah fitur yang paling menonjol, penyakit ini sering menyajikan dengan fenotipe neuropsikologi yang berbeda. Misalnya, fenotip yang berbeda dari MCI dikaitkan dengan risiko yang berbeda untuk resiko AD. Studi tentang individu dengan MCI telah menunjukkan bahwa mereka yang memiliki gangguan memori sebagai fitur menonjol dalam profil kognitif mereka (yaitu, amnestik MCI) memiliki probabilitas tertinggi AD berkembang di masa depan. Pemeriksaan P300 pada amnestik MCI mampu mengidentifikasi resiko AD. 6 Hanya sebagian kecil individu dengan Mild Cognitive Impairment (MCI) akan berubah menjadi demensia. Metode yang saat ini tersedia untuk mengidentifikasi risiko belum memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang cukup. Kini, banyak dilakukan penelitian tentang sensitivitas dan spesifisitas P300 dalam menilai pasien dengan penyakit Alzheimer (AD) dan MCI. P300 ini direkam

14

dengan menggunakan Paradigma odd ball, didapatkan hasil memory recall yang terlambat, pemanjangan latensi dan penurunan amplitudo gelombang P300 pada subjek MCI dan AD. Penelitian menunjukkan bahwa analisis P300 menawarkan metode yang sangat berguna untuk penilaian praklinis AD. 6,7

Gambar 13. Perbandingan hasil P300 pada pasien MCI dan AD dengan kontrol

Saat ini terdapat bukti yang menunjukkan bahwa terjadi perubahan latensi dan amplitudo gelombang P300 pada individu MCI dan AD. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa latensi dan amplitudo gelombang P300 dapat berfungsi sebagai penanda untuk memantau proses MCI menjadi AD. Hasil ini menunjukkan bahwa P300 bisa berkontribusi pada penilaian AD. 7,8 Beberapa penelitian menjelaskan kaitan antara P300 pada beberapa aspek fungsi memori. Polich et al melaporkan adanya hubungan antara P300 dan memori intermediet dari angka tes Digit Span pada subjek normal. Hasil signifikan ditemukan pada subyek penelitian antara P300 dan sejumlah tes neuropsikologi fungsi memori. Dengan demikian, pemanjangan latensi dan penurunan amplitudo P300 mungkin berhubungan dengan penurunan memori. Gangguan memori adalah salah satu fitur yang paling awal dan paling menonjol dari demensia tipe Alzheimer. 7,8

15

5.

P300 dalam Gangguan Tidur P300 merupakan salah satu metode yang berguna untuk mengevaluasi

fungsi kognitif. Salah satunya pada pasien SAS (Sleep Apnea Syndrome). Pada pasien SAS terjadi penurunan kognisi baik itu perhatian, memori maupun konsentrasi. Analisis parameter auditori P300 dapat membantu menyimpulkan disfungsi kognitif. Namun, hasil temuan P300 pada SAS masih menjadi kontroversi. Beberapa penelitian menyelidiki tentang hubungan P300 pada pasien SAS sebelum dan selama penggunaan CPAP hidung. Ditemukan bahwa pasien SAS menunjukkan latensi P300 yang memanjang dibandingkan kontrol meskipun amplitudo P300 tidak berbeda antara kedua kelompok. Hal ini dimaksudkan bahwa ketika terjadi penurunan desaturasi di bawah 90% waktu tidur total berkorelasi dengan latensi P300. Selama perawatan CPAP hidung, latensi P300 secara signifikan memendek pada pasien di bawah usia 45 tahun, sedangkan pasien lansia tidak menunjukkan perubahan statistik. Peneliti berspekulasi bahwa pemanjangan latensi P300 berhubungan dengan hipoksia akibat SAS dan kelainan mungkin ireversibel, terutama pada pasien usia lanjut. 9 Besaran amplitudo P300 dipertimbangkan sebagai refleksi dari proses pembaharuan memori kerja yang aktif. Ingatan akan fitur dari stimulan standar terbentuk secara baik, karena sering diberikan. Ingatan dari target stimulus lebih sulit terbentuk. Dalam pemunculan dan pendeteksian, perwakilan memori dari stimulan harus diperbaharui. Perlu dicatat bahwa dalam proses pembaharuan, subyek secara aktif merasakan stimulan, mempertahankan ingatan stimulan standar, mendeteksi perubahan stimulus dengan membandingkan stimulus yang baru datang dengan stimulus yang termemori dan jika perlu membandingkan juga dengan ingatan yang sudah diperbaharui. Kesalahan dari aktivitas kognitif ini selanjutnya dapat mempengaruhi P300. P300 tidak dapat dihasilkan jika subyek membiarkan stimulus atau gagal mendeteksi target. 10 P300 sensitif pada variasi dari tingkatan rangsangan pada subyek. Selama periode tidur, amplitudo P300 akan bertahap menurun dan latensinya akan memanjang. Gora dan Colrain et al, telah memberikan data yang mengindikasikan waktu latensi yang memanjang ini sensitif terhadap EEG micro state dimana rangsangan diberikan, dengan kenaikan yang dramatis terjadi sebagai respon

16

terhadap stimulus yang diberikan selama aktivitas theta yang dibandingkan juga dengan aktivitas alpha dalam tidur stadium 1. Ketika amplitudo P300 maksimum diatas area parietal dari kulit kepala, selama periode tidur ketika subyek masih dapat mendeteksi stimulus target, perubahan terbesar dari amplitudo tampak nyata di area frontal, konsisten dengan frontal hypothesis of sleepiness. 9,10 Hubungan antara penilaian ERP dari proses pemberian perhatian dan variasi normal pada kualitas tidur dievaluasi oleh Salmi et al. Penulis memakai oddball yang terdiri dari standar stimulus yang diberikan secara cepat dan deviasinya secara durasi atau nada yang diberikan jarang dan tidak dapat diprediksi. Subyek melihat video dan mengacuhkan stimulus audio. Pada variabel kontrol (bukan penderita), deviasi stimulus menghasilkan nilai kecil negatif, the Mismatch Negativity (MMN) dan juga P3a. 10 Pasien dengan penyakit tidur seperti obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) juga mengalami tidur yang terputus. Penelitian selama pasien bangun telah menemukan hasil yang beragam, dengan beberapa bukti latensi P300 memanjang terhadap stimulus visual dan audio serta amplitudo yang menurun. Tidak ada penelitian yang mengevaluasi pernapasan somatosensori P300 pada pasien OSAS memiliki efek signifikan pada amplitudo atau latensi pada stimulus yang dibandingkan dengan variabel kontrol. 10 Menariknya, penelitian Gosselin yang terbaru memakai metode yang sama digunakan oleh Salmi, untuk menentukan dampak OSAS pada penilaian pemberian perhatian tanpa sengaja yang hasilnya dapat dilihat dari MMN dan P3a yang muncul setelah presentasi stimulus yang sangat jarang dan

penyimpangannya. Mereka menemukan tidak ada perbedaan pada MMN, namun melaporkan pengurangan besaran amplitudo P3a pada grup OSAS yang memiliki tingkatan tidur yang sama, namun memiliki stimulus mikro yang lebih dan perubahan kondisi tidur dibandingkan dengan variabel kontrol. Bersama penelitian Salmi et al, data ini terlihat menunjukkan indikasi yang mengukur perubahan perhatian secara otomatis seperti P3a mungkin lebih sensitif pada perubahan kualitas tidur yang terlihat pada OSAS, dan mungkin juga dapat menjadi alat ukur yang berguna untuk melihat efek perawatan. 10

17

6.

P300 sebagai alat deteksi kebohongan (Lie detector) Sejak pertengahan tahun 1980-an, P300 dikaitkan dengan deteksi

kebohongan. P300-based Guilty Knowledge Test telah diusulkan sebagai alternatif untuk tes konvensional poligrafi. Tingkat deteksi 86 % lebih baik dibanding metode lain yang digunakan sebelumnya. Dalam sebuah "guilty knowledge test" subjek diinterogasi melalui oddball paradigma. Belakangan ini poligrafi konvensional telah jarang penggunaannya. Teknik ini mengandalkan elisitasi reproduksi gelombang P300 dengan ide Memory dan Respon Encoding elektroensefalografik Terkait multifaset (MERMER) yang dikembangkan oleh Dr Lawrence Farwell.11 Gelombang P300 dapat digunakan untuk mengetahui informasi

tersembunyi yang hanya diketahui oleh kriminal. Dengan menempatkan stimulan rincian kejahatan secara acak di antara stimulan non-relevan, penyelidik mampu membedakan kriminal dengan non kriminal. Apabila tersangka merespon

stimulan rincian kejahatan yang menghasilkan gelombang P300 maka kemungkinan besar orang tersebut bersalah atau setidaknya mengetahui kejahatan. Teknik ini disebut brain fingerprinting. 11

Gambar 14. Skematis gelombang P300 untuk deteksi kebohongan

18

Teknik ini sangat obyektif dan dapat digunakan untuk melihat apakah beberapa informasi tertentu tersimpan di otak atau tidak. Dengan informasi lainnya dan bukti-bukti dari TKP, hasil respon P300 dapat sangat membantu penemuan tersangka dan meminimalkan kesalahan tangkap. 11 Bentuk gelombang P300 juga dapat muncul dalam hampir semua mata pelajaran dengan sedikit variasi dalam teknik pengukuran, yang dapat membantu menyederhanakan desain antarmuka dan memungkinkan kegunaan yang lebih besar. Kecepatan di mana sebuah antarmuka dapat beroperasi tergantung pada bagaimana sinyal itu terdeteksi. Salah satu ciri negatif dari P300 adalah amplitudo gelombang rata-rata membutuhkan beberapa rekaman untuk mengisolasi sinyal "noise.". Ini dan proses pasca-rekaman menentukan kecepatan keseluruhan interface. Algoritma yang diusulkan oleh Farwell dan Donchin memberikan contoh BCI sederhana yang bergantung pada proses pengambilan keputusan P300 untuk mengendarai komputer. Sebuah grid 6x6 karakter disajikan kepada subjek, dan berbagai kolom atau baris yang disorot. Ketika sebuah kolom atau baris berisi karakter subjek menginginkan untuk berkomunikasi, respon P300 muncul (karena karakter "khusus" ini adalah target stimulus yang dijelaskan dalam oddball paradigma). Kombinasi kolom dan baris yang membangkitkan respon menempatkan karakter yang dikehendaki. Sejumlah uji coba tersebut harus dirataratakan untuk menghapus suara dari EEG. Kecepatan penyorotan menentukan jumlah karakter yang diproses per menit. Hasil dari studi ini menunjukkan menggunakan setup yang orang normal dapat mencapai tingkat keberhasilan 95% pada 3,4-4,3 karakter / menit. Masih harus menunjukkan apakah sistem tersebut memberikan hasil yang sama pada pasien yang menderita locked in sindrome. 11 Penelitian ilmiah sering mengandalkan pengukuran P300 untuk memeriksa potensi peristiwa terkait, khususnya yang berkaitan dengan pengambilan keputusan. Karena kerusakan kognitif sering berkorelasi dengan modifikasi di P300 ini, bentuk gelombang dapat digunakan sebagai ukuran untuk kemanjuran pengobatan berbagai fungsi kognitif. Beberapa menyarankan penggunaannya sebagai penanda klinis untuk justru alasan ini. Ada berbagai kegunaan untuk P300 dalam penelitian klinis. 11

19

7.

P300 sebagai biomarker depresi post stroke Depresi post stroke (PSD) didiagnosis pada 21% pasien stroke. PSD

secara bermakna dikaitkan dengan bertambahnya usia, tingkat pendidikan yang rendah, ukuran infark, beratnya stroke, pemanjangan latensi P300, merokok, hipertensi. Berbagai penyakit degeneratif otak dan depresi dapat menyebabkan kelainan dari event related potential (ERP). Beberapa penelitian dilakukan untuk menjelaskan efek dari stroke pada komponen ERP P300. Perekaman gelombang P300 menggunakan paradigma oddball dengan stimulasi auditori dan didapatkan hasil pemanjangan latensi P300, namun stroke tidak mempengaruhi amplitudo P300. 12 Pengujian untuk ERP dilakukan dua kali untuk pasien dan kontrol (pada minggu pertama dan tiga bulan setelah onset stroke). Pemeriksaan ERP dielisitasi dengan paradigma oddball menggunakan stimulasi auditori dengan menghadirkan serangkaian binaural 1.000 Hz (standar) versus 2.000 Hz (target), nada dipresentasikan pada tingkat 1,1 per detik, dengan nada target yang terjadi secara acak dengan probabilitas 0,2. Subjek duduk dengan mata tertutup dan diperintahkan untuk menghitung jumlah nada target (nada non frekuent). Sebelum perekaman, subyek yang akrab dengan dua nada dan diperintahkan untuk menekan tombol ketika mereka mendengar nada target. Latensi P300 diukur sebagai puncak positif dalam kisaran 250-500 milidetik. 12 Pemanjangan latensi P300 pada tiga bulan setelah onset stroke, lebih mendukung keterlibatan domain kognitif pada stroke. Hasil P300 ini kurang dipahami tetapi kemungkinan besar mencerminkan proses kognitif dan fungsi otak yang terlibat. Hippocampus, thalamus, dan korteks frontal dianggap sebagai lokasi yang mungkin dari generator P300. Latensi P300 dianggap sebagai konsekuensi dari proses perhatian, kecepatan reaksi, dan memori langsung. 12 8. P300 pada pasien epilepsi Perubahan fungsi kognitif sering terjadi pada pasien epilepsi. Meskipun beberapa pasien menunjukkan kecerdasan yang normal namun beberapa memiliki kelainan pada domain kognitif seperti penurunan intelektual dan perhatian, gangguan memori, gangguan bahasa, gangguan fungsi eksekutif. Disfungsi kognitif ini biasanya terlupakan pada manajemen pengobatan epilepsi. Masih

20

menjadi kontroversi apakah gangguan kognitif ini berhubungan dengan epilepsi itu sendiri (jenis, durasi, frekuensi), patologi otak yang mendasari, atau penggunaan obat anti epilepsi. 13 ERP dan P300 merekam aktifitas listrik penerimaan otak dan respon terhadap stimulus eksternal. Secara umum, latensi P300 dianggap sebagai ukuran kecepatan klasifikasi stimulus dan mencerminkan fungsi atensi dan proses memori. Karena latensi P300 memanjang seiring dengan peningkatan disfungsi kognitif, maka P300 dapat digunakan sebagai indeks elektrofisiologi obyektif untuk penilaian tingkat disfungsi kognitif pada pasien epilepsi. Fungsi kognitif pada pasien epilepsi dapat mengalami perkembangan berhubungan dengan perubahan neurofisiologis karena obat anti epilepsi dan frekuensi kejang. Beberapa penelitian menilai fungsi kognitif pada pasien epilepsi dewasa yang menerima obat antiepilepsi dan tanpa obat antiepilepsi. Didapatkan hasil tidak ada perbedaan yang signifikan baik dalam latensi atau amplitudo P300 antara kelompok tanpa pengobatan dan kelompok kontrol, tetapi terjadi pemanjangan latensi secara signifikan pada kelompok obat daripada kelompok kontrol. 13,14 Korelasi positif yang signifikan yang ditemukan antara frekuensi kejang, jumlah obat, konsentrasi obat antiepilepsi dalam darah dengan latensi yang memanjang. Sementara tidak ada hubungan yang ditemukan dengan usia saat onset maupun durasi penyakit.. Hasil ini menunjukkan bahwa disfungsi kognitif pasien epilepsi mungkin berhubungan dengan kombinasi multidrug dan dosis tinggi AED, di samping kemungkinan berhubungan dengan frekuensi kejang berulang. 13 Penerapan model regresi menunjukkan hubungan yang signifikan antara perpanjangan latensi P300 dengan durasi epilepsi, frekuensi kejang dan politerapi. Fukae et al menunjukkan bahwa latensi P300 secara signifikan memanjang pada epilepsi lobus temporal (TLE) dibandingkan dengan kontrol normal. Naganuma juga melaporkan bahwa pemanjangan latensi P300 lebih besar pada TLE, dan minimal pada epilepsi idiopatik parsial (IPE) dan menyatakan bahwa gangguan kognitif pada epilepsi terutama berasal dari epileptogenesis sendiri. 13,14

21

BAB III KESIMPULAN

P300 dapat digunakan sebagai indeks elektrofisiologi obyektif untuk penilaian tingkat disfungsi kognitif. Hal ini karena ERP dan P300 merekam aktifitas listrik penerimaan otak dan respon terhadap stimulus eksternal. Komponen ini terdiri dari latensi dan amplitudo. Gelombang P300 muncul sebagai defleksi positif dengan kisaran amplitudo 2-20 mv dan latensi sekitar 2501000 ms. Hal ini diperoleh dengan menggunakan paradigma odd-ball. Pemeriksaan P300 dimodulasi oleh aspek atensi/perhatian. Banyak penelitian P300 yang mengacu pada gangguan neuropsychological di mana terjadi gangguan perhatian, seperti pada penyakit Alzheimer. Lebih luas lagi, penggunaan P300 dikaitkan dengan deteksi gangguan kognitif, gangguan tidur, gangguan memori, epilepsi dan pendeteksian kebohongan (lie detector). Namun kekurangan dari pemeriksaan ini belum memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang cukup untuk dijadikan alat ukur yang standar.

22

DAFTAR PUSTAKA 1. TW Picton. The P300 wave of the Human Event Related Potential. J Clin Neurophysiol. 1992 Oct ; 9 (4) 456-79. 2. Veiga H, Deslandes A. Event Related Neuropsiquiatr 2004;62(3-A):575-581 Potential (P300). Arq

3. Duncan CC, Barry RJ, Connolly JF, Fischer C. Event-related potentials in clinical research: Guidelines for eliciting, recording,and quantifying mismatch negativity, P300, and N400. Clinical Neurophysiology 120 (2009) 18831908 4. Lapsekili N. Relationship between P300 findings and neurological soft signs in patients with first episode schizophrenia. The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences : 2011;24:167-174 5. S. Saevarsson, M. Bach, SP Heinrich. P300 in Neglect. 2012 Mar; 123 (3) 496-506 6. Kostic VS, Filipovic Sasa R. Utility of Auditory P300 in Detection of Presenile Dementia. J of the Neurological Sciences Journal of the Neurological Sciences (1995) Volume: 131, Issue: 2, Pages: 150-155. 7. Marsh JT, Schubarth G. PET and P300 Relationships in Early Alzheimer's Disease (1990) Neurobiology of Aging, Vol. 11. pp. 471-476. 8. Jose M, Coser PL, Pedroso FS, Rigon R, Cioqueta E. P300 Auditory Evoked Potential Latency In Elderly. Braz J Otorhinolaryngol. 2010;76(3):287-93. 9. Colrain IM, Campbell KB. The Use of Evoked Potentials in Sleep Research. Sleep Med Rev. 2007 August; 11(4): 277293. 10. Inoue Y, Nanba K, Kojima K. P300 abnormalities in patients with severe sleep apnea syndrome. Psychiatry and Clinical Neurosciences Volume 55, Issue 3, pages 247248, June 2001. 11. Abootalebi Y, Moradi MH, Khalilzadeh MA. A comparison of methods for ERP assessment in a P300-based GKT. International Journal of Psychophysiology 62 (2006) 309320. 12. H. Schimke, U. Wranek, W. Klimesch. The value of P300 in the diagnosis of cognitive impairment in stroke. Elsevier Volume 10, Issue 1, JanuaryFebruary 2000, Pages 18.

23

13. Mohammed JS, Madfai ZA, Owath MM. Electrophysiologic Study of Cognitive Function inEpileptic Patients. Fac Med Baghdad 2011; Vol 53 No 3. 14. Ozmener OA, Nazliel B, Leventoglu A, Bilir E. The Role of Event Related Potential of Subclincal Cognitive Dysfunction in Epileptic Patients. Acta Neurol Belg, 2008; 108, 58-63

24