Journal Review

GANGGUAN NEUROLOGIS PADA KEHAMILAN

Disusun Oleh: Margaretta Moderator: dr. Retnaningsih, SpS(K)-KIC

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF FK UNDIP / RSUP Dr. KARIADI 2013

DAFTAR ISI BAB I. PENDAHULUAN ................................................................. BAB II. TINJAUAN PUSTAKA A. GANGGUAN NEUROMUSKULAR 1. Restless Legs ................................................................... 1 1 3 i

2. Miastenia Gravis ................................................................... 3. Distrofi Myotonik ................................................................... B. PENYAKIT SARAF TEPI

1. Bells Palsy ............................................................................. 4 2. Sindroma Terowongan Karpal ................................................ 5 3. Meralgia Parestetika ................................................................ 5 C. PENYAKIT SEREBROVASKULAR 1. Epilepsi ................................................................................. 6 ...................................................................... 8

2. Stroke Iskemik

3. Stroke Hemoragik ...................................................................... 11 4. Nyeri Kepala ...................................................................... 15

5. Multiple sklerosis ...................................................................... 16 6. Preeklampsia-Eklampsia .......................................................... 18 BAB III. KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA ...................................................................... 21 ...................................................................... 22

BAB I PENDAHULUAN Kelainan neurologik yang sering dijumpai pada wanita usia reproduktif, dapat pula dijumpai pada wanita hamil. Gejala yang ditemukan sangat kompleks, dapat melibatkan kelainan fungsi luhur maupun kelainan fungsi neuromuskuler, oleh karena itu harus dapat dibedakan dari penyakit psikiatrik. Diagnosis dan penanganan penyakit neurologik selama kehamilan seringkali sangat sulit karena keluhan yang dialami dapat saling tumpang-tindih dengan keluhan yang umum ditemukan pada kehamilan, di samping itu juga karena adanya konsekuensi yang berbahaya dari penyakit ini serta efek pengobatan terhadap ibu terhadap janin. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama akan memberikan dasar untuk menegakkan diagnosis yang akurat dalam penanganan lebih lanjut. Prosedur pencitraan (imaging) harus dipertimbangkan bila diduga ada lesi pada sistem saraf pusat. CT scan otak dan arteriografi bukan merupakan suatu kontraindikasi mutlak untuk mengevaluasi penyakit ibu. Perut dapat dilindungi dari keterpaparan sinar X selama prosedur neuroradiologik. Bahan kontras intravena dapat digunakan tanpa efek nyeri. MRI yang tanpa melibatkan radiasi ionisasi sangat bermanfaat untuk membantu pemeriksaan selama kehamilan, sebab diketahui tidak berisiko terhadap janin. Penggunaan myelografi yang melibatkan radiasi dosis tinggi sebagian telah digantikan oleh CT dan MRI, risiko terbesar dari myelografi terutama pada awal kehamilan. Penanganan yang optimal dan efektif membutuhkan kerjasama beberapa disiplin ilmu antara lain ahli obstetri atau fetomaternal dan ahli neurologi. Keterlibatan ahli anestesia dibutuhkan pada saat persalinan untuk memberikan anestesia yang tepat. Keterlibatan spesialis anak dibutuhkan lebih awal untuk mengantisipasi kebutuhan neonatal dan perawatan bayi baru lahir yang adekuat. Gangguan neurologis hanya sesekali terjadi kehamilan, dan komplikasi serius jarang terjadi. Dalam makalah ini akan dibahas beberapa kelainan neurologis yang cukup sering terjadi meliputi gangguan neuromuskular, penyakit saraf tepi, dan penyakit serebrovaskular.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. 1. GANGGUAN NEUROMUSKULER Restless Legs Keluhan penderita restless legs bukan nyeri melainkan perasaan tidak nyaman yang terus menerus bilamana tungkai diam oleh karena itu penderita menggerak-gerakan atau menggoyang-goyangkan tungkainya terus menerus sehingga tampak seperti gelisah.1 Berjalanjalan dan mandi air hangat sebelum istirahat dapat memperpanjang periode laten dan cukup untuk menolong penderita tertidur. Untuk Restless Leg berat selama kehamilan, pemberian Carbidopa / L-Dopa 25mg / 100mg dosis tunggal mungkin efektif menanggulangi sindroma in. Pada ibu hamil diperkirakan kurang lebih 10 30 % mengalami Sindroma Restless Legs selama trimester akhir kehamilan. Gangguan ini timbul 30 menit setelah penderita baring. Konsumsi kafein yang berlebihan dan anemia memicu timbulnya sindroma tersebut. Suplemen asam folat peroral (500 mg perhari) menurunkan frekuensi Restless Leg, selain itu potensi teratogeniknya cukup rendah. 1 2. Miastenia Gravis Miastenia gravis (MG) adalah suatu penyakit autoimmun yang ditandai oleh kelemahan atau kelumpuhan otot-otot lurik setelah melakukan aktivitas dan akan pulih kekuatannya setelah istirahat beberapa saat yaitu beberapa menit sampai beberapa jam, akibat penurunan jumlah reseptor asetilkolin pada neuromuscular junction. Prevalensi penyakit ini adalah 1 dari 10.000 hingga 1 dari 50.000 penduduk, dimana 65-70 % dari individu yang terkena adalah wanita produktif.2 Gambaran klinik MG sangat jelas yaitu dari kelemahan lokal yang ringan sampai pada kelemahan tubuh menyeluruh yang fatal. Kira-kira 33% hanya terdapat kelainan okular disertai kelemahan otot lainnya. Kelemahan ekstremitas

tanpa disertai kelainan okular jarang dijumpai, yang lainnya kira-kira 20% ditemukan kesulitan mengunyah dan menelan.2 Selama kehamilan memiliki pengaruh yang bervariasi terhadap MG, 1/3 dapat memburuk, 1/3 menetap atau 1/3 membaik. Battocchi et al mempelajari 47 wanita hamil dengan MG didapatkan hasil 42% memiliki gejala klinik yang menetap, 39% membaik dan 19% memburuk. Beberapa wanita bahkan membutuhkan obat imunosupresif selain dari obat antikolinesterase untuk mengontrol gejala tanpa henti. Dari semua penderita MG yang eksaserbasi, penelitian terakhir melaporkan 41% terjadi selama kehamilan dan 30% terjadi pada waktu nifas. MG meningkatkan risiko abortus spontan dan 3 10 % menyebabkan kematian ibu. Timbulnya MG pada suatu kehamilan bukan merupakan prediksi bahwa akan timbul pada kehamilan berikutnya.2 Polizzi et al melaporkan kejadian 21% neonatal transient myasthenia gravis (TNMG) pada bayi yang lahir dari ibu dengan MG. Dalam laporan ini, 67% terjadi dalam beberapa jam pertama setelah lahir dan 78% dalam 24 jam pertama kehidupan neonatus. Onset lebih dari 3 hari setelah lahir belum pernah dilaporkan. Secara klinis, terdapat 2 bentuk TNMG yaitu: khas (71%) dan atipikal (29%). Gambaran klinis dari bentuk atipikal termasuk adanya arthrogriposis multipleks congenital (AMC) pada janin atau bayi baru lahir, poor sucking, dan hipotonia general. Tingkat keparahan AMC pada bayi adalah bervariasi dan tidak berhubungan dengan tingkat keparahan MG ibu selama kehamilan. Gejala yang timbul lainnya antara lain gangguan menelan (87%), kelemahan (69%), kesulitan pernapasan (65%), feeble cry (60%) dan parese facialis (54%).3 Penanganan MG pada kehamilan sama dengan MG tanpa kehamilan, kurangnya data yang tersedia tentang keamanan pemberian immunoglobulin intravena selama kehamilan. Pemberian magnesium sulfat merupakan kontra indikasi pada MG dengan kehamilan karena akan meningkatkan kelemahan otot dengan menurunkan pelepasan asetilkolin dan menurunkan kepekaan membran postsinaps. Terapi alternatif pada penderita preeklampsia dan eklampsia dengan

MG adalah benzodiazepin atau phenobarbital, phenitoin juga harus hati-hati pada MG.4 Otot polos rahim tidak terpengaruh oleh MG. Durasi persalinan tidak berbeda secara signifikan pada wanita hamil dengan MG. Tindakan intervensi seperti vakum ekstraksi atau sectio caesaria biasanya dilakukan untuk alasan obstetri. Namun, beberapa penulis merekomendasikan penggunaan forsep untuk mengurangi kelelahan ibu. Pasien MG sangat sensitif terhadap pengobatan muscle relaxan non-depolarizing. Oleh karena itu, anestesi umum biasanya dihindari. Periode post partum berbahaya, sebanyak 30% dari wanita hamil dengan MG memiliki gejala eksaserbasi dalam waktu 3 minggu setelah persalinan, sehingga disarankan untuk observasi setidaknya 10 hari.4 Menyusui diperbolehkan pada ibu dengan MG namun Cyclosporine dan Azathioprine diekskresi melalui air susu dan memberikan risiko immunosupresif dan potensi tumorigenik oleh karena itu sebaiknya dihindari. Kortikosteroid juga disekresi melalui air susu tetapi dalam jumlah yang kecil, Obat anticholinergic dalam dosis besar yang diminum oleh ibu dengan MG dapat menyebabkan gangguan gastrointestinal pada bayi baru lahir yang menyusui.4 3. Distrofi Myotonik Myotonia merupakan kelainan genetik autosomal yang bersifat dominan yang ditandai dengan kelemahan otot, keadaan ini disebabkan karena relaksasi yang tertunda dari otot yang terkena akibat abnormalitas membran serabut otot. Fenomena klinik dicirikan berupa kontraksi otot yang berkepanjangan mengikuti kontraksi volunter, pukulan (mekanik) atau elektrik pada otot tersebut, keluhan penderita berupa tangan kaku, tidak mampu mengendorkan genggaman, gangguan bicara, atrofi maseter dan sternokleidomastoideus, ptosis, katarak dan suara melemah.5 Myotonia baik yang merupakan distropi myopati maupun myotonia kongenital, sering meningkat selama pertengahan trimester dua kehamilan. Distropi miotonik ada kaitannya dengan penyakit jantung, dengan gejala berupa

Grella P, Santarossa C, Pennazzato S, Bonanni G, Menegazzo E, Angelini C. Pregnancy, Labour, and Delivery in Myotonic Distrophy. Basic Appl. Myol 1997; 7(5):351-355

gangguan sistem konduksi, aritmia atau penyakit jantung kongestif, sedangkan distropi miotonik kongenital umumnya bersifat hipotonia dan kelemahan yang menyeluruh. Otot-otot pernapasan mungkin terkena sehingga menyebabkan kesulitan bernapas pada neonatus. Kematian neonatus sering ditemukan, tetapi bila dapat bertahan dalam minggu-minggu awal kelahiran, umumnya akan memperlihatkan perbaikan. Walaupun demikian, prognosis jangka panjang umumnya buruk. Distropi miotonik kongenital umumnya ditemukan pada bayi dengan ibu yang mengalami distropi miotonik.5 Kontraksi uterus yang tidak efektif, persalinan prematur dan presentasi bokong sering merupakan komplikasi dalam persalinan. Oxytocin dapat merangsang uterus yang miotonik untuk memperbaiki kontraksi. Anestesi regional lebih disukai daripada anestesi umum. Setelah persalinan disfungsi uteri hipotonik menyebabkan meningkatnya risiko retensio plasenta dan perdarahan post partum. Setengah dari anak yang lahir dari ibu dengan myotonia mewarisi kelainan tersebut.6 Penanganan sebelum kehamilan dan antenatal berupa pemeriksaan EKG dan tes fungsi paru harus dilakukan untuk mendeteksi ada tidaknya gejala dan tanda aritmia. Aktivitas fisik sebaiknya dikurangi untuk memperlambat progresifitas dari gejala. Konseling genetik dan pemeriksaan DNA sebaiknya dilakukan. Pemeriksaan USG secara serial dilakukan untuk menghitung volume cairan amnion.6 Selain risiko terjadinya persalinan prematur, disfungsi otot polos uterus dan gangguan proses persalinan. Hal ini dapat diatasi dengan augmentasi his dengan oksitoksin dan biasanya memberikan hasil yang efektif. Mempersingkat kala II dilakukan pada wanita dengan kelemahan yang nyata. Perdarahan postpartum merupakan komplikasi yang tersering dan harus diantisipasi. Kelemahan otot-otot pernapasan dapat terjadi dan harus dipertimbangkan dalam pemberian analgesia / anestesia. Anestesia lokal atau regional lebih disukai. Adanya risiko terjadi apneu, membuat bahan narkotik sebaiknya digunakan dengan hati-hati. Obat penghambat neuromuskuler non-depolarisasi sebaiknya dihindari sebab kontraktur otot

Longman C. Myotonic Distrophy. J R Coll Physicians 2006;36:51-55

generalisata menyulitkan penanganan jalan napas. Ahli pediatrik harus berada di ruang bersalin untuk memberikan resusitasi dan ventilasi neonatal. 6

B. 1.

PENYAKIT SARAF TEPI Bells Palsy Hubungan antara bells palsy dengan kehamilan ditemukan pertama kali

pada tahun 1830 oleh Sir Charles Bell. Tingkat prevalensi Bells palsy pada kehamilan diperkirakan mencapai 45,1 kasus per 100 000 wanita, jauh lebih tinggi dibanding populasi wanita tidak hamil. Pada kehamilan trimester ketiga dan 2 minggu pasca persalinan kemungkinan timbulnya penyakit ini ditemukan 4 kali lebih banyak.7 Insidensi bells palsy lebih tinggi pada trimester ketiga kehamilan karena terjadi peningkatan volume cairan ekstraselular ibu yang menyebabkan edema perineural hingga mengenai nervus fasialis. Berdasarkan beberapa penelitian dikatakan kejadian bells palsy berhubungan dengan pre - eklampsia (22%) dan hipertensi gestasional (7,3%). Pre-eklampsia sering bermanifestasi dengan edema subkutan dan sistem jaringan, mungkin menciptakan suatu efek

neurocompressive. Penjelasannya mungkin terkait keadaan hiperkoagulasi terkait dengan pre-eklampsia, yang mengakibatkan trombosis dari vasa nervorum, sehingga menyebabkan iskemik saraf dan paralisis. Namun dari semuanya itu, etiologi bells palsy masih tetap tidak diketahui pasti karena bersifat multifaktorial.7,8 Penyakit ini biasanya sembuh dengan sendirinya namun terapi

kortikosteroid jangka pendek tampaknya memperbaiki prognosis pasien dengan parese facialis yang komplit. Pemeriksaan elektromiografi (EMG) dapat membantu untuk menilai prognosis, jika denervasi melebihi 10 hari maka penyembuhan lebih lama bahkan mungkin sembuh tidak sempurna.8 2. Sindroma Terowongan Karpal

Eclampsia. Q J Med 2002; 95:359-362 8 Aggarwal J, Singhal V.P, Bansal S. Pregnancy with Facial Palsy-Complete Recovery Following Late Corticosteroid Administration. International Journal of Gynae Plastic Surgery 2003; IV (I) 41-43

Sindroma terowongan karpal terjadi akibat kompresi atau terjebaknya nervus medianus pada carpal tunnel dipergelangan tangan. Diperkirakan kurang lebih 1/5 ibu hamil mengalami CTS sewaktu hamil utamanya pada akhir trimester ketiga, gejalanya berupa rasa baal / parestesia pada jari ketiga dan keempat tangan pada malam hari saat ingin tidur. Faktor predisposisi terhadap keadaan ini adalah peningkatan berat badan yang berlebihan dan retensi cairan. Oleh karena ibu hamil dengan sindroma terowongan karpal dapat diharapkan gejalanya membaik setelah persalinan maka terapi konservatif merupakan pilihan berupa istirahat dan membebat pergelangan tangan. 3. Meralgia Parestetica Parastesia unilateral atau bilateral pada distribusi nervus cutaneus femoralis lateralis akibat kompresi saraf itu di bawah ligamentum inguinale. Keluhan ini dapat timbul pada usia kehamilan sekitar minggu ke 13 sesuai dengan meningkatnya pembesaran abdominal berupa rasa baal, tidak enak, rasa terbakar atau nyeri pada paha bagian lateral dan tidak ditemukan defisit neurologik lainnya, keluhan ini diperburuk pada posisi berdiri atau berjalan. Obesitas, lordosis dan partus lama dapat memicu timbulnya penyakit tersebut. Selama kehamilan dapat diatasi dengan duduk. Parestesia umumnya membaik dalam 3 bulan setelah persalinan. Pemberian carbamazepine, amitriptilin atau injeksi steroid lidokain dapat berguna. C. 1. PENYAKIT SEREBROVASKULER Epilepsi Insidens epilepsi pada kehamilan adalah 0,3 0,6 %. Kira-kira 1/3 kasus frekuensi serangan meningkat, 1/3 tidak berubah dan 1/3 membaik pada saat kehamilan. Meningkatnya frekuensi serangan terutama terjadi dalam trimester terakhir.9 Perubahan farmakokinetik antikonvulsan selama kehamilan dianggap sebagai penyebab meningkatnya frekuensi kejang selama kehamilan. Metabolisme hepar yang meningkat, absorpsi gastrointestinal yang menurun serta peningkatan konsentrasi estrogen dan progesteron mempercepat metabolisme enzim.
9

Japardi I. Epilepsi pada Kehamilan. USU Digital Library. 2002

Peningkatan klirens ginjal dan volume distribusi menurunkan konsentrasi obat dalam serum, perubahan ini diimbangi dengan penurunan protein-binding site yang disebabkan oleh penurunan albumin plasma oleh karena itu kadar konsentrasi obat antiepileptik serum seharusnya dimonitor paling kurang 1 kali tiap trimester, dalam bulan terakhir kehamilan dan dalam 8 minggu postpartum. Pemantauan kadar konsentrasi obat anti epileptik harus dilakukan lebih sering pada frekuensi kejang yang tinggi, terdapat tanda dan gejala toksisitas, adanya kecurigaan penderita tidak patuh, riwayat peningkatan frekuensi kejang atau status epileptik sebelum hamil. Pengaturan pengobatan harus dibuat untuk mengontrol kejang dan mempertahankan konsentrasi serum pada rentang terapeutik saat mendekati aterm. Untuk menghindari toksisitas dosis obat sebaiknya diturunkan setelah 1 bulan postpartum.10 Penanganan Epilepsi Pada Kehamilan 9,10 Protokol yang disetujui bersama dalam penanganan wanita dengan epilepsi selama kehamilan adalah : 1. Gunakan obat pilihan pertama yang sesuai jenis kejang dan sindrom epilepsi. 2. Gunakan prinsip monoterapi dengan dosis dan kadar dalam plasma yang paling rendah dan efektif untuk melindungi terhadap kejang tonik-klonik. 3. Hindari penggunaan valproate atau carbamazepine apabila ada riwayat keluarga tentang defek neural tube. 4. Hindari politerapi, khususnya kombinasi dengan valproate, carbamazepine dan fenobarbital. 5. Monitor kadar OAE dalam plasma secara teratur dan apabila mungkin, periksalah kadar OAE bebas atau terikat. 6. Pemakaian suplemen asam folat setiap hari dan pastikan kadar plasma normal dan kadar folat sel darah merah selama periode organogenesis pada trimester pertama. 7. Apabila diberikan valproat, hindarilah kadar dalam plasma yang tinggi. Bagilah obat tadi 3 4 kali pemberian setiap harinya.
10

Harden C.L, Pennell P.B, Koppel B.S. Practice Parameter Update: Management Issues for Women with Epilepsy-Focus on Pregnancy. Journal of the American Academy of Neurology 2009;73:142

8.

Pada kasus-kasus yang diberi valproat atau carbamazepine, sebaiknya dilakukan pemeriksaan alfa fetoprotein pada umur kehamilan 16 minggu dan pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan 18 19 minggu, untuk mencari defek neuraltube. Ultrasonografi pada kehamilan 22-24 minggu dapat mendeteksi sumbing dan kelainan jantung.

Komplikasi janin Secara umum kejang tonik klonik dapat menyebabkan transient fetal asphyxia dan trauma akibat terjatuh yang dapat menyebabkan edema pada fetus dan persalinan prematur. Bayi baru lahir yang terpapar obat anti konvulsan selama kehamilan berisiko untuk penyakit perdarahan. Defisiensi vitamin K yang tergantung faktor-faktor pembekuan berhubungan dengan pemberian

antikonvulsan terutama politerapi, oleh karena itu pemberian vitamin K intra muskuler secara rutin pada bayi baru lahir sangat diperlukan. Risiko malformasi kongenital pada bayi baru lahir dengan ibu yang epilepsi adalah 5-7%, sebanding dengan 1-3% dari keseluruhan populasi.9 2. Stroke Iskemik Stroke iskemik sering terjadi pada trimester kedua, ketiga dan minggu pertama post partum, sebaliknya trombosis vena lebih sering pada awal postpartum. Oklusi arteri akuta terjadi pada 6080% stroke iskemik dalam periode kehamilan dan post partum. Faktor risiko untuk stroke iskemik meliputi hipertensi, diabetes mellitus, dan hiperlipidemia. Penyebab dari stroke iskemik belum dimengerti secara utuh, tetapi stroke iskemik dalam kehamilan dikaitkan dengan hiperkoagulabilitas dan antibodi antiphospholipid diduga sebagai faktor yang turut berperan. Oklusi arteri serebral akuta berhubungan dengan arteriopati, kelainan darah emboli kardiogenik dari sumber nonkardiak dan kondisi lain seperti narkoba dan migren, kadang-kadang penyebabnya tidak diketahui. 11 Tabel 1. Faktor resiko stroke dalam kehamilan

11

Zotto E.D, Giossi A, Volonghi I, Costa P, Padovani A, Pezzini A. Ischemic Stroke during Pregnancy and Puerperium. 2011, Article ID 606780, 13 pages doi:10.4061/2011/606780

Trombosis vena serebral lebih sering terjadi pada masa nifas. Trombosis sinus sagitalis yang meluas secara sekunder ke vena kortikal dan trombosis primer pada vena kortikal merupakan bagian yang paling sering terjadi. Secara klinis sindroma trombosis vena timbul dengan nyeri kepala yang progresif disertai mual dan muntah, gangguan penglihatan, dan gangguan mental sekunder akibat tekanan intrakranial yang meningkat. Kejang fokal atau umum dapat terjadi. Angka kematian trombosis vena serebral diperkirakan 25 %.12 Adanya defisit neurologik fokal pada wanita hamil, yang bersifat sementara (< 24 jam) atau menetap, seharusnya memperkuat dugaan adanya iskemia serebral. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama dapat memberikan informasi yang cukup untuk menegakkan diagnosis. Pencitraan (imaging) untuk menilai keadaan otak bukan merupakan suatu kontraindikasi.12

12

World Stroke Academy. Pregnancy Related Stroke and Its Management [Internet].c2010 [cited 2012 oct 31]. Available from: http://www.world-strokeacademy.org/pdf/WSA_Pregnancy_related_stroke_learning%20Module.pdf

Gambar 1. Waktu terjadinya infark pada periode kehamilan Pemeriksaan darah termasuk hitung jenis, trombosit, elektrolit, glukosa serum, blood urea nitrogen, antikoagulan lupus dan antibodi antikardiolipin, faktor reumatik, VDRL dan pemeriksaan HIV harus dilakukan. Pemeriksaan darah lainnya seperti protein C dan S dan antitrombin, resistensi protein C aktif dan polymerase chain reaction (PCR) untuk faktor V Leiden, bersama-sama dengan protein serum dan elektroporesis darah, juga dianjurkan. Pemeriksaan toksikologi urin dan darah juga harus dilakukan. Jika diduga penyebabnya berasal dari jantung, EKG, echocardiogram, monitor holter dan pemeriksaan tombosis venosus profunda diindikasikan. Pemeriksaan pungsi lumbal juga

direkomendasikan. Jika etiologi tidak diketahui, dianjurkan untuk melakukan angiografi serebral. 12 Pemberian antikoagulan baik berupa profilaktik ataupun terapeutik dibutuhkan pada keadaan-keadaan trombosis dan emboli. Bila diperlukan, heparin merupakan obat pilihan. Pilihan lain adalah warfarin, tetapi menimbulkan efek samping berupa embriopati pada trimester pertama dan potensial untuk perdarahan janin. Heparin tidak melewati sawar plasenta dan kerjanya lebih singkat daripada warfarin. Pemberian warfarin bila heparin tidak memungkinkan adalah pada usia kehamilan 12 36 minggu, tetapi dengan konseling yang hatihati. Penurunan risiko terhadap janin membuat penanganan peripartum menjadi

lebih mudah dan lebih dapat diramalkan. Komplikasi dari pemberian heparin selain perdarahan adalah trombositopenia dan osteopenia. 12,13 Dosis profilaktik untuk heparin cenderung meningkat selama kehamilan dan makin meningkat sehubungan dengan peningkatan usia kehamilan. Dosis tipikal adalah 7500 10.000 IU/ml subkutan tiap 12 jam, untuk mencapai kadar heparin plasma 0,2 0,4 Iu/mL atau activated partial thromboplastin time (aPTT) rasio 1,5 kali dari nilai kontrol 6 jam setelah pemberian. Untuk profilaksis, Toglia dan Weg menganjurkan regimen yang sama sebab hiperkoagulopati yang dihubungkan dengan kehamilan adalah 7500 10.000 IU 2 kali sehari untuk mencapai kadar heparin plasma dalam 6 jam adalah 0,1 0,2 IU/mL. Pemeriksaan faktor anti-Xa merupakan alternatif untuk mengawasi pengobatan. Heparin harus dihentikan pada saat persalinan mulai, walaupun bukan merupakan suatu hal yang mutlak. Anestesia spinal dan epidural aman diberikan jika aPTT normal dan heparin sudah diihentikan 4 6 jam sebelumnya. Akhir-akhir ini heparin dengan molekul berat rendah (LMWH) dipertimbangkan. LMWH memberikan efek antitrombotik dengan menghambat faktor Xa. Efektif dalam mencegah dan mengatasi trombosis, dan tampaknya memiliki risiko yang kecil terhadap janin dan neonatal karena tidak melewati sawar plasenta. Risiko perdarahan juga kecil, walaupun diberikan selama dan setelah persalinan. Keuntungannya termasuk durasi kerja yang lebih lama, lebih memberikan efek antitrombotik dan diduga menurunkan risiko trombositopenia dan osteopenia. Data awal penggunaan selama kehamilan diduga aman dan efektif untuk mencegah komplikasi trombotik serebral. 13,14 Terapi optimal untuk sindrom antifosfolipid antibodi sampai saat ini masih diteliti. Bebarapa penulis merekomendasikan penggunaan aspirin dosis rendah (60-80 mg/hari) dan heparin selama kehamilan. Penggunanaan kotikosteroid, imunosupresi atau plasma exchange, gamma globulin intravena tidak

direkomendasikan. Penderita kardiomiopati atau atrium fibrilasi dapat diberikan heparin dengan dosis profilaktik ataupun terapeutik. 13,14 Terapi trombolitik untuk stroke iskemia akut diindikasikan secara hati-hati. Efek penggunaannya pada kehamilan dan saat menyusui belum diketahui.

Pemberian aspirin dosis rendah menurunkan aktivitas penghambat plasminogen dan reaktivitas trombosit selama kehamilan dan masa nifas. Beberapa penelitian penggunaan aspirin 60 mg perhari selama kehamilan, secara umum ditemukan aman, walaupun terdapat peningkatan insidensi solusio plasenta. 13,14
Tabel 2. Overview terapi stroke iskemik pada kehamilan dan puerperium

3.

Stroke Hemoragik Stroke hemoragik terdiri dari perdarahan intra serebral (PIS) dan perdarahan

subarahknoid (PSA). PSA dilaporkan sebagai penyebab kematian ibu non obstetrik nomor tiga paling sering. PSA dapat disebabkan oleh ruptur aneurisma, AVM, eklampsia atau pemakai kokain. PIS dapat terjadi akibat eklampsia, hipertensi yang tidak berhubungan dengan eklampsia, ruptur AVM, thrombosis vena serebral, vaskulitis dan choriocarcinoma. 13

Tabel 3. Penyebab ICH dan SAH dalam kehamilan

Aneurisma serebral sering ditemukan pada cabang-cabang utama arteri carotis interna. Diperkirakan 1% wanita usia reproduksi mempunyai aneurisme serebral, kemungkinan ruptur dihubungkan dengan ukuran aneurisme. Secara klinis gambaran khas dari ruptur aneurisme serebral adalah sakit kepala yang hebat, muntah, meningismus, photofobia, perubahan status mental sampai dengan koma. Koma merupakan tanda prognostik buruk. Sebanyak 50% mengalami perdarahan yang ringan / sentinel yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan sebelumnya. 13 Risiko ruptur aneurisme selama kehamilan, pada penelitian terakhir menunjukkan bahwa kehamilan mempunyai sedikit atau tidak ada efek pada insidens ruptur. Penelitian lain melaporkan bahwa risiko ruptur lima kali lebih banyak daripada penderita tidak hamil. Risiko terjadinya PSA pada kehamilan 85 % berbanding 10% pada kelompok tidak hamil, dan AVM sebagai penyebab perdarahan 50% pada kehamilan dan 10% pada penderita tidak hamil. AVM cenderung ruptur pada kehamilan 20 minggu 6 minggu postpartum. Perdarahan oleh karena AVM selama kehamilan menyebabkan 20 % angka kematian dibanding 10 % pada penderita yang tidak hamil. Angka kematian keseluruhan penderita ruktur aneurisme 35 %. Dimana hampir sama dengan yang tidak hamil. Penting untuk membedakan eklampsia dengan perdarahan serebral dan ruptur aneurisme dan AVM karena penanganan berbeda. 13

Kadang-kadang, SAH sulit dibedakan dengan eklampsia, sehingga sering menyebabkan keterlambatan diagnosis dan lebih memperburuk hasil luaran. Adanya kelainan neurologis pada ibu hamil harus diperiksa dengan seksama. CT scan otak, pungsi lumbal (jika perlu) dan angiografi serebral merupakan pemeriksaan yang sering dilakukan. CT scan dapat menentukan lokasi dan tipe perdarahan dengan tingkat ketepatan yang tinggi. Jika gambaran CT scan normal, pungsi lumbal dapat dilakukan untuk melihat adanya darah atau xanthochromia. Cairan serebrospinal yang mengandung darah mendukung diagnosis SAH, tapi dapat pula ditemukan pada keadaan lain seperti eklampsia. Angiografi serebral merupakan pemeriksaan yang terbaik dalam menentuan adanya abnormalitas vaskuler. Angiografi saja mungkin saja dapat gagal menemukan adanya penyebab SAH pada 20% kasus, dan pada keadaan ini pemeriksaan perlu diulang untuk menghilangkan false-negatif. MRI dapat membantu untuk mengidentifikasi lesi.13 Penanganan SAH didasarkan pada prinsip-prinsip neurologik dengan hanya sedikit perubahan selama kehamilan. Tujuan utama adalah mencegah dan mengobati komplikasi neurologis. Pemotongan aneurisma yang lebih awal (<4 hari) sekarang ini dianjurkan pada penderita post SAH yang sadar. Perbaikan hasil luaran janin dan ibu telah diperlihatkan pada intervensi awal dengan pembedahan pada penderita yang hamil. Penderita dengan defisit neurologis yang bermakna, kurang memungkinkan untuk dilakukan operasi pemotongan aneurisma sebab dapat meningkatkan mortalitas. Sejumlah
14

pasien

memerlukan

terapi

medikamentosa sampai keadaan membaik.

Waktu yang tepat untuk melakukan reseksi AVM lebih kontroversial disebabkan karena jumlah kasus yang kecil. Alternatif lain yang lebih dapat diterima adalah melakukan embolisasi dari AVM dibawah kontrol angiografi. Terdapat dua pengobatan intraoperatif yaitu hipotensi dan hipotermi yang umum dilakukan untuk mengurangi komplikasi. Hipotensi dilakukan untuk menurunkan
13

Jaigobin C, Silver F.L. Stroke and Pregnancy. Journal of The American Heart Association 2000;31:2948-2951 14 Morgenstern L.B, Hemphill J.C, Anderson C, Becker K, Broderick J.P, Connoly E.S. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage : A Guideline for Healthcare Professional. Journal of the American Heart Association 2010;41:2108-2129

risiko ruptur aneurisma selama pembedahan. Walaupun hipotensi maternal merupakan ancaman bagi janin, tetapi hal ini berhasil dengan pemberian sodium nitroprusside atau isoflurane pada sejumlah kasus. Berdasarkan penelitian, pemberian sodium nitroprusside dapat memberikan efek toksik sianida terhadap janin, sehingga pada pembedahan pemberian tidak melebihi 10 g/kg/min. Efek hipotensi ibu terhadap janin harus dievaluasi dengan electronic fetal health monitoring. Bila terjadi perubahan yang merugikan pada aktivitas jantung menunjukkan bahwa dibutuhkan tindakan untuk menaikkan tekanan darah ibu. Banyak obat-obat anestesia yang dapat menurunkan aktivitas jantung, oleh karena itu menyulitkan interpretasi fetal health monitoring. Hiperventilasi yang berlebihan selanjutnya menurunkan aliran darah uterus selama pemberian sodium nitroprusside dan harus dihindari. Oleh karena risiko terhadap janin, beberapa penulis menganjurkan seksio sesarea sebelum pembedahan jika janin sudah matur.15 Hipotermi dilakukan selama operasi aneurisme dimaksudkan untuk melindungi otak dari iskemia yang disebabkan oleh ruptur aneurisma, luka retraksi atau hipotensi. Stange dan Halldin menganjurkan hipotermi karena dapat ditoleransi dengan baik oleh ibu dan janin. Walaupun demikian penanganan dengan hipotermi dan hipotensi masih kontroversi. 15 Terapi medikamentosa untuk SAH ditujukan untuk mengurangi risiko perdarahan ulang dan iskemia serebral yang disebabkan oleh vasospasme. Pasien ditempatkan pada ruangan yang gelap dan tenang. Diberikan pelunak feses, sedatif dan analgesia. Nimodipin suatu dihydropyridine calcium channel blocker sering diberikan dan memperlihatkan perbaikan neurologik. Namun dianjurkan untuk berhati-hati pada pemberian untuk wanita hamil, karena keamanannya belum sepenuhnya diakui. 15 -Aminocaproic acid (EACA) dan asam traneksamat digunakan untuk menghambat aktivasi plasminogen, suatu prekursor plasmin protein fibrinolitik utama dan menurunkan insiden perdarahan ulang. Tetapi pada penelitian klinik, tidak menunjukkan adanya perbaikan dalam mengurangi perdarahan ulang. Dan karena kurangnya keuntungan yang dapat diperoleh dan dapat mempengaruhi

fibrinolisis janin yang dapat dihubungkan dengan perkembangan hyalin membrane disease, sehingga tidak digunakan lagi saat ini. Glukokortikoid yang paten seperti deksametason digunakan secara luas untuk mengobati edema serebral dan iskemia. Dukungan pada penggunaannya tidak hanya berdasarkan hasil penelitian, tetapi juga dari perbaikan klinis penderita tumor otak. 15 Edema serebral dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraserebral, sehingga harus diawasi. Jika terdapat peningkatan intrakranial yang disebabkan oleh edema serebri, pemberian manitol suatu diuretik osmotik dapat dilakukan. Pemberiannya sekitar 12,5-50 gr secara intravena, diperlukan untuk tetap mempertahankan tekanan intrakranial dibawah 20 mmHg. 15 Pada penderita yang berhasil dilakukan perbaikan terhadap aneurisma atau AVM, dianjurkan untuk melakukan persalinan dengan seksio sesarea. Jika AVM menjadi penyebab dari SAH, dianjurkan untuk melakukan sterilisasi. 15 4. Nyeri kepala Nyeri kepala cukup sering ditemukan pada kehamilan, umumnya ringan tapi kadang-kadang serius bilamana nyeri kepala tersebut baru timbul sewaktu hamil, untuk itu perlu dipertimbangkan keadaan serius yang mengakibatkan nyeri kepala tersebut antara lain preeklampsia, eklampsia, hipertensi tak terkontrol, pheochromocytoma, perdarahan subarakhnoid, pseudotumor serebri, tumor serebri, thrombosis vena serebral, infeksi otak antara lain ensefalitis dan meningitis.15 Nyeri kepala yang paling sering ditemukan pada kehamilan adalah nyeri kepala tipe tegang / NKTT (Tension type headache) yaitu nyeri kepala kronik yang dirasakan seperti diikat, ditindih barang berat atau kadang kadang berwujud rasa tidak enak dikepala, umumnya bilateral, intensitasnya dari ringan sampai sedang. NKTT sering merupakan bagian dari gejala depresi dan stres situasional, selain itu dapat sebagai tanda depresi postpartum. Sebaliknya migren merupakan nyeri kepala unilateral, berdenyut denyut dengan intensitas sedang sampai berat disertai mual, fotofobia atau fonofobia, nyeri kepala diperberat dengan aktifitas

15

Menon R, Bushnell C.D. Headache and Pregnancy. The Neurologist 2008; 14(2):108-119

fisik, gejala tambahan meliputi nyeri kepala saat menstruasi. Insidens migren 3 5 % dari populasi umum namun pada 80 % kasus membaik saat penderita hamil.16 Diagnosis NKTT dan migren ditegakkan berdasarkan anamnesis yang cermat dan pemeriksaan fisik yang komprehensif. Pemeriksaan CT Scan kepala sebaiknya dihindari kecuali dicurigai ada kelainan struktural intrakranial.16,17 Secara umum tujuan penanganan nyeri kepala adalah mengidentifikasi etiologi atau faktor predisposisi, mengurangi / menghilangkan nyeri dengan obat yang kurang toksik terhadap ibu dan janin, dan mengurangi berat dan frekuensi serangan. Pada NKTT kadang-kadang teratasi dengan analgetik sederhana yaitu Acetaminophen namun pada NKTT rekuren diperlukan pemeriksaan psikologik dan pemberian profilaksis antidepresan trisiklik semisal Amitriptyline sangat menolong dan tidak menyebabkan cacat bawaan. Penggunaan Aspirin dan Benzodiasepin reguler sebaiknya dihindari. Kenyataan bahwa sebagian besar obat dapat melewati sawar plasenta dan dapat berpengaruh terhadap janin menyebabkan kesulitan dalam pengobatan migrain selama kehamilan. Penderita dengan fungsi harian yang tetap berjalan normal tidak membutuhkan penanganan yang bermakna, pengobatan nonfarmakologik dianjurkan. Sejumlah strategi seperti ice-pack, pemijatan, tidur dan biofeedback dapat meredakan serangan. 16,17 Pada migren pemberian preparat ergot dan sumatripan merupakan kontraindikasi selama kehamilan karena dapat meningkatkan kontraksi uterus dan gangguan vaskuler pada janin, Pemberian chlorpromazine 0,1 mg/ kg berat badan secara intravena sangat efektif dalam penanganan migren namun termasuk kelas C dalam obat untuk kehamilan. Acetaminophen atau acetaminophen dengan codein juga dapat digunakan dalam kehamilan, kadang-kadang meperidine, morfin dan hidromorfin juga dapat digunakan jika terjadi serangan hebat. Aspirin dan NSAID sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan konstriksi duktus arteriosus janin dan oligohidramnion khususnya pada tahap akhir kehamilan. Umumnya migren rekuren dapat diobati dengan propanolol atau Calcium channel blockers, namun demikian karena propranolol dapat melewati plasenta dan mengakibatkan bradikardi pada janin maka penggunaannya dibatasi pada migren refrakter. 16,17

16

Aegidius K, Zwart J.A, Hagen K, Stouner L. The Effect of Pregnancy and Parity on Headache Prevalence: The Head-HUNT Study. Journal American Headache Society 2009; 49:851-859

5.

Multiple Sklerosis Multiple sklerosis (MS) merupakan suatu kelainan demyelinisasi yang

mengenai sistem saraf pusat pada tingkat yang berbeda dan pada saat yang bervariasi. Kelainan ini sering ditemukan pada dewasa muda, dengan puncak insidens pada usia 30 tahun dan wanita 2 kali lebih banyak dari pada pria. Kelainan ini mungkin disebabkan karena kelainan autoimmun. Ditandai dengan disfungsi neurologik baik fokal maupun multifokal yang bersifat serangan yang rekuren dengan ekserbasi dan remisi.17 Gejala yang ada berupa diplopia yang tiba-tiba, vertigo, gangguan keseimbangan pada saat berjalan, inkontinensia urin, kehilangan penglihatan dan kelelahan. Hampir 40% penderita mengalami neuritis optik selama perjalanan penyakit ini. MS tanpa komplikasi mungkin hanya mempunyai sedikit pengaruh pada kehamilan. Angka kekambuhan selama kehamilan menurun sejalan dengan bertambahnya trimester kehamilan. Anak-anak dengan ibu menderita MS mempunyai risiko 3% untuk menderita MS, sedang dari ibu yang normal 0,1%.18

Tabel 4. Pengaruh multipel sklerosis pada kehamilan

Kurangnya data yang tersedia tentang keamanan obat-obatan baru (seperti interferon) terhadap janin yang digunakan untuk mencegah kekambuhan.
17

M.Lee, P OBrien. Pregnancy and Multiple Sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:1308-1311

Anaestesi epidural dapat digunakan, uterus gravid mungkin memperburuk fungsi kandung kemih dan usus. Fluktuasi spastisitas selama kehamilan sering meningkat seiring meningkatnya kontraksi uterus.18 Penanganan sebelum kehamilan berupa evaluasi sebelum konsepsi dan konseling harus dilakukan dengan menekankan pada aktivitas penyakit. Kenyataan bahwa kebanyakan penderita mengalami perbaikan seiring untuk

bertambahnya

trimester

kehamilan,

sehingga

dipertimbangkan

menghentikan pengobatan atau mengurangi dosis seminimal mungkin. Penderita juga harus diberitahu sebelumnya bahwa keturunan mereka mempunyai risiko untuk menderita penyakit yang sama. Tidak ada pengobatan yang efektif untuk penyakit ini. Kortikosteroid hanya dapat mengurangi flares akut yang berat, tetapi tidak dapat memberikan perbaikan yang menetap. Pengobatan yang digunakan untuk penyakit ini adalah Copolymer 1 atau glatiramer acetat, interferon 1b dan interferon 1a, walaupun data FDA mengenai penggunaan obat ini pada kehamilan sangat kurang. Selain itu kortikosteroid dapat juga diberikan. 19 Pada masa antenatal penderita harus diawasi terhadap kemungkinan meningkatnya aktivitas penyakit dan perhatian khusus pada risiko pengobatan karena kurangnya informasi. Bila terdapat gangguan pada saluran kemih, maka perlu dilakukan skrining untuk pemeriksaan bakteriuri. Terapi fisik dan latihan peregangan harus tetap dilakukan. 18,19 Pada masa persalinan dan pasca persalinan, MS tidak memberikan pengaruh terrhadap proses persalinan. Pemberian kortikosteroid jangka panjang pada masa kehamilan membutuhkan penurunan dosis selama persalinan. Dosis yang lazim digunakan adalah 100 mg perenteral setiap 8 jam. Kelelahan ibu pada kala II dapat diatasi dengan melakukan forsep ataupun vakum ekstraksi. Dulu, penggunaan anestesia spinal dihindari karena dikhawatirkan meningkatkan risiko eksaserbasi, tetapi tidak ada data yang mendukung hal tersebut. Dengan demikian pemberian anestesia spinal, epidural, dan anestesia umum dapat diberikan. Menyusui tetap dianjurkan, karena tidak akan meningkatkan frekuensi atau memperberat relaps postpartum. 18,19
18

Fragoso Y.D, Finkelsztein A, Frota E.R.C, Gama P.D, Grzesiuk A.K, Khouri J.M.N et al. Pregnancy and Multiple Sclerosis. Arq Neuropsiquiatr 2009; 67 (3-A):657-660

6.

Preeklampsia - Eklampsia Eklampsia adalah salah satu penyebab paling umum kematian ibu. Di

negara maju, insidensi sekitar 0,05-0,2 % dari kehamilan dan meningkat menjadi 1% di negara berkembang. Preeklamsia atau toksemia gravidarum adalah kompleks gangguan yang terdiri atas hipertensi, oedema, disertai proteinuria setelah kehamilan 20 minggu. Tekanan darah dianggap tinggi apabila lebih besar dari 140/90 mmHg atau jika tekanan darah diastolik meningkat 15-25 mmHg dibanding sebelum hamil. Proteinuria didefinisikan sebagai kadar protein urin lebih besar dari 300 mg per 24 jam atau 30 mg / dL pada sampel urin. Eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil yang ditandai dengan timbulnya kejang atau koma. Kejang dapat muncul dalam bentuk fokal motorik atau general tonik klonik, biasanya muncul dalam 24 jam pertama post partum. 19 Perubahan neuropatologikal pada eklampsia meliputi edema subarachnoid difus, perdarahan serebral, perdarahan subkortikal, dan mikroinfark pada beberapa tingkat dari neuraxis. Beberapa pasien dengan eklampsia mengeluhkan gangguan visual yang berhubungan dengan perubahan pada korteks visual atau vasospasme serebral. Faktor metabolik atau hipertensi encefalopati dapat berkontribusi pada patogenesis eklampsia.20 Pada kondisi pre-eklampsia dan eklampsia berat, tujuan utama adalah menghentikan berulangnya kejang dan terminasi kehamilan dengan cara yang aman. Strategi pengobatan meliputi kontrol autoregulasi serebral, penurunan edema otak, dan penanganan kejang. Penggunaan magnesium sulfat banyak digunakan karena terbukti memiliki efek antikonvulsan. Kejang harus segera diatasi dengan diazepam intravena, dan fenitoin atau chlormethiazole untuk mencegah kejang berulang. Disarankan untuk rawat bersama dengan neurologis untuk manajemen kejang dan kejadian serebrovaskular.20,21 Penegakan diagnosis sebagian besar dengan gejala klinis, namun dapat diperkuat dengan pencitraan otak. Temuan MRI pada eklampsia meliputi

19

Sawle G.V, Ramsay M.M. The Neurology of Pregnancy. J Neurol Neurosurgery Psychiatry 1998; 64:711-725 20 To W.K, Cheung R.T.F. Neurological Disorders in Pregnancy. HKMJ 1997;3:400-8

hipertensi ensefalopati dengan leukoencephalopathy posterior. Pencitraan dapat mengungkapkan infark, perdarahan, edema, dan bahkan herniasi atau

hidrosefalus. Pola pencitraan yang khas adalah edema materi serpiginosa subkortikal putih dengan kecenderungan untuk zona DAS posterior dan ujungujung lobus oksipital. Edema serebral biasanya reversibel dengan pengobatan hipertensi, biasanya terjadi selama beberapa hari. 20,21 Manajemen diarahkan pada perawatan intensif hipertensi, jika perlu dalam perawatan unit intensif. Terapi meliputi labetolol, hydralazine, atau nifedipin. Magnesium sulfat dapat menghentikan kejang berulang dan bertindak sebagai suatu antikonvulsan. Pemberian diazepam bolus intravena 10 mg dalam waktu > 2 menit diikuti dengan infus 40 mg dan 500 mL saline normal selama 24 jam. Fenitoin diberikan intravena dosis 1 gram dilanjutkan 100 mg setiap 6 jam selama 24 jam. Pengobatan ini menunjukkan penurunan kejadian kejang berulang 52% setelah pemberian magnesium sulfat dibandingkan dengan diazepam dan penurunan sebanyak 67% dibandingkan dengan fenitoin. 20,21

BAB III KESIMPULAN Kelainan neurologik cukup sering dijumpai pada wanita hamil. Diagnosis dan penanganan penyakit neurologik selama kehamilan seringkali sangat sulit karena keluhan yang dialami dapat saling tumpang-tindih dengan keluhan yang umum ditemukan pada kehamilan, di samping itu juga karena resiko terhadap janin. Gangguan neuromuskular memiliki pengaruh tidak saja terhadap kehamilan namun juga persalinan dan pasca persalinan. Dibutuhkan beberapa alternatif tindakan agar persalinan dapat berjalan aman dan tidak membahayakan ibu dan janin. Prevalensi penyakit saraf tepi dalam kehamilan cukup tinggi, terjadi seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Terapi yang diperlukan bersifat konservatif karena gejala akan hilang setelah persalinan. Gangguan serebrovaskuler membahayakan kehamilan dan janin sehingga membutuhkan penatalaksanaan yang serius baik dari segi keamanan dan efektivitas obat. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama akan memberikan dasar untuk menegakkan diagnosis yang akurat dalam penanganan lebih lanjut. Prosedur pencitraan (imaging) juga harus dipertimbangkan. Penanganan yang optimal dan efektif membutuhkan kerjasama beberapa disiplin ilmu antara lain ahli obstetri atau fetomaternal dan ahli neurologi.

DAFTAR PUSTAKA 1. G.G.Lennox. Neurological Disease in Pregnancy [internet]. c2010 [cited 2012 Oct 31]. Available from: http://www.health.am/pregnancy/neurological-disease/ Anan G.D, Lionel J, Alkandari M.H. Myasthenia Gravis with Pregnancy. Kuwait Medical Journal 2005;37(2):127-129 Zenteno J.F.T, Ronquillo L.H, Salinas V, Estanol B, Silva O. Myasthenia gravis and pregnancy: clinical implications and neonatal outcome. BMC Musculoskeletal Disorders 2004;5:42 Rajab K.E, Skerman J.H, Issa A.A. Pregnancies Complicated by Myasthenia Gravis. Bahrain Med Bull 2002; 24(2) Grella P, Santarossa C, Pennazzato S, Bonanni G, Menegazzo E, Angelini C. Pregnancy, Labour, and Delivery in Myotonic Distrophy. Basic Appl. Myol 1997; 7(5):351-355 Longman C. Myotonic Distrophy. J R Coll Physicians 2006;36:51-55 Shmorgun D, Chan W.S, Ray J.G. Association Between Bells Palsy in Pregnancy and Pre Eclampsia. Q J Med 2002; 95:359-362 Aggarwal J, Singhal V.P, Bansal S. Pregnancy with Facial Palsy-Complete Recovery Following Late Corticosteroid Administration. International Journal of Gynae Plastic Surgery 2003; IV (I) 41-43 Japardi I. Epilepsi pada Kehamilan. USU Digital Library. 2002 Harden C.L, Pennell P.B, Koppel B.S. Practice Parameter Update: Management Issues for Women with Epilepsy-Focus on Pregnancy. Journal of the American Academy of Neurology 2009;73:142 Brophy G.M, Bell R, Claasen J, Alldredge B, Bleck J.P, Glauser T. Guidelines for The Evaluation and Management of Status Epilepticus. 2012, Neurocrit Care DOI 10.1007/s12028-012-9695-z Zotto E.D, Giossi A, Volonghi I, Costa P, Padovani A, Pezzini A. Ischemic Stroke during Pregnancy and Puerperium. 2011, Article ID 606780, 13 pages doi:10.4061/2011/606780 World Stroke Academy. Pregnancy Related Stroke and Its Management [Internet].c2010 [cited 2012 oct 31]. Available from: http://www.worldstrokeacademy.org/pdf/WSA_Pregnancy_related_stroke_learning%20Module.pdf

2.

3.

4.

5.

6. 7.

8.

9. 10.

11.

12.

13.

14.

Jaigobin C, Silver F.L. Stroke and Pregnancy. Journal of The American Heart Association 2000;31:2948-2951 Morgenstern L.B, Hemphill J.C, Anderson C, Becker K, Broderick J.P, Connoly E.S. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage : A Guideline for Healthcare Professional. Journal of the American Heart Association 2010;41:2108-2129 Menon R, Bushnell C.D. Headache and Pregnancy. The Neurologist 2008; 14(2):108-119 Aegidius K, Zwart J.A, Hagen K, Stouner L. The Effect of Pregnancy and Parity on Headache Prevalence: The Head-HUNT Study. Journal American Headache Society 2009; 49:851-859 M.Lee, P OBrien. Pregnancy and Multiple Sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:1308-1311 Fragoso Y.D, Finkelsztein A, Frota E.R.C, Gama P.D, Grzesiuk A.K, Khouri J.M.N et al. Pregnancy and Multiple Sclerosis. Arq Neuropsiquiatr 2009; 67 (3-A):657-660 Sawle G.V, Ramsay M.M. The Neurology of Pregnancy. J Neurol Neurosurgery Psychiatry 1998; 64:711-725 To W.K, Cheung R.T.F. Neurological Disorders in Pregnancy. HKMJ 1997;3:400-8

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.