Buku Saku Urologi
Buku Saku Urologi
Monitoring :
- Kadar gula darah dan elektrolit tiap hari
- Albumin & leukosit tiap 2 - 3 hari
Tranfusi :
- PRC : 4 x x BB = cc max / hari = 10 cc/kg BB
- WB : 8 x x BB = cc
- Kebutuhan Albumin / hari
Dalam gram : x BB x 80 / 100 x 1 grm
Dalam % :
20 % = x (BB x 80 / 20) x 1 cc
25 % = x (BB x 80 / 25) x 1 cc
JEF/99/1
Hb toleransi :
Hb : 8 grm/ dL
Ht : 25 %
Alb : 2,5 grm/ dL
Tranfusi Plasma :
Indikasi :
1.
Koreksi defisiensi faktor pembekuan
2.
Koreksi defisiensi Ig heriditer.
3.
Koreksi hipovolemia karena plasma leakage (DHF)
No. 1 dan 2 dosis : 1 jam I = 10 cc/ kg BB/ jam
jam berikutnya : 1 cc/ kg BB/ jam
No. 3 dosis : 10 - 20 cc/ kg BB
Dopamin :
1. Dosis rendah(CVP dbn, TD ): 2 micro-grm/kg BB/mnt
u/ meningkatkan flow rate pre renal
mengaktifkan reseptor dopaminergic
vasodilatsi renal vascular diuresis
adrenergik efek minimal
2. Dosis sedang (CVP , TD , urine ) : 2 - 8 microgrm /kg BB / mnt
u/ meningkatkan tensi
stimulasi beta-1 HR , CO
3. Dosis tinggi : 8 20 micro-grm/ kg BB/mnt
stimulasi alfa-1
retensi perifer
GFR
Cara membuat sediaan :
1 ampul dopamin = 200 mg
200 mg dopamin dilarutkan dalam 500 cc D5%
1 cc = 200 / 500 = 0,4 mg
1 cc = 400 micro-grm
20 tts = 400 micro-grm
1 tts = 400 / 20
= 20 micro-grm
Bila BB = 50 kg
Dosis kecil = 2 micro-grm x 50 /mnt
100 micro / mnt 100 / 20
= 5 tts / mnt
Rumus praktis = J x BB x 6 / 100 tetes per menit
J = jumlah dalam yg dibutuhkan dlm micro
Dobutamin :
- Selektif beta-1 agonis
- CO , efek inotropik lebih baik
- Retensi perifer sedikit
- T, RBF, aliran darah mesenterik
Dossage :
JEF/99/2
ARDS:
1.
2.
3.
4.
Fase I :
- Gangguan perfusi dan metabolisme
- Ronkhi basah
- Foto normal
Fase II :
- Foto tampak kelainan
- Hipoksemia tak dpt diperbaiki dgn cara biasa
respirator
Fasse III :
- Hipoksemia kuat
- Foto tanda udem paru (infiltrat difuse)
Fase IV : - Cardiac aritmia
- Sepsis
- Hipoksemia berat
Patologi ARDS :
18
jam
Faktor penentu :
1.
2.
3.
Tingkat dehidrasi :
Cairan hilang % BB
A. Ringan (< 5 % BB)
Gejala klinis
Irritable, bibir kering, kulit hangat &
kemerahan, turgor sedikit , rasa
haus.
B. Sedang (10 % BB) Gelisah , mata cekung, tek.
Intraoculer , demam, pucat, turgor
, demam , takikardi, ubun cekung,
oliguri.
C. Berat (> 15 % BB) Apatis / somnolent, hipotonia, mata
cekung , tek. Intra oculer jelas
turun, pucat/ cianosis, turgor ,
JEF/99/3
Pemberian NPE :
A. Kurang dari 5 hari :
hari I RD5 : D5 = 2 : 3 ( =500 kcal)
hari II & III RD5 : D10 = 2 : 3 (800 kcal)
hari IV & V RD5 : D20 = 2 : 2 (1000 kcal)
b. Jika panj lewat vena perifer :
hari I RD5 : D5 = 2 : 3
hari II & III AA 2,5 % KH : D10 = 2 : 3 (900 kcal +
25 grm AA)
hari IV & V AA 2,5 % KH : D10 = 2 : 2 (1100 kcal
+ 25 grm AA)
c. Jika panj lewat vena central :
hari I RD5 : D5 = 2 : 3
hari II - III AA 5 % KH10 : D10 = 2 : 3 (1000kcal
+50grm AA)
hari IV dst AA5 % KH10 : D20 = 2 : 2 ( 1200kcal+
50 grm AA)
D20 diberi bersama insulin 20 IU/ 500 cc
AA 2,5 % +KH : Plasmatein ( 300 cal + 25 grm AA)
AA 5 % + KH10 : Aminofel 600 ( 450 cal/L + 50 grm
AA+25 meq K+)
Triparen : Elektrolit + glukosa + xilitol + fruktosa
Triparen No.1 933 kcal
Triparen No.2 1200 kcal
EAS 7 % osmol rendah 1 L = 50 grm AA
Intralipid 10 % dan 20 %
tubuh mencerna lemak tidak bisa langsung
Amiparen 100 grm AA / L
Aminofusin 50 grm AA /L Isi AA essensial + AA
rantai panjang
Panamin G : AA 27 grm/ L
:4
25-35 : 3
> 35
:2
JEF/99/4
<10
0
:1
:0
2. Usaha Bernafas :
Normal
Dangkal/retraksi
3. Tekanan sistolik
> 90
70 - 90
50 - 69
< 50
0
4. Pengisian kapiler :
Normal (< 2 detik)
Lambat ( > 2 detik
Tidak ada
:1
:0
:4
:3
:2
:1
:0
:2
:1
:0
5. GCS
14 - 15
11 - 13
8 - 10
5-7
3-4
<3
:5
:4
:3
:2
:1
:0
Score : 1 - 16
Bila trauma score 9 harapan hidup 9/16 x 100 %
Koreksi elektrolit :
Kalium Normal : 3,5 - 5 meq/L
Kebutuhan : 1 - 2 mg/ kg/ hari
Hati -hati pada orang tua.
Defisit K+ x BB
------------------------ x cc
10
Cara masuk masukkan koreksi (KCl 15 %) dlm drip D5
dengan monitor EKG.
Indikasi koreksi kalium bila K < 2,5
K+=
Defisit x BB
BE = ----------------------3
Cara masuk :
- bolus meylon
- lagi drip
1 grm NaCl = 17,1 meq (kebutuhan harian 2 - 4 meq/kg/hr)
1 grm KCl = 13,4 meq (kebutuhan 1 - 2 meq/kg/ hr)
1 grm Na. Bic. = 5,9 meq
1 cc Meylon = 1 meq
KCl 7,5 % 1 cc = 1 meq/L
KCl 15 % 1 cc = 2 meq/ L
NaCl 15 % 1 cc = 2,5 meq/L
JEF/99/5
Renal Loss H+
: -Minerallocortikoid excess
- Hipoparathiroid
Retensi Bicarbonat :
- Pemberian NaHCO3 >>
- Tranfusi masif
Gangguan Asam Basa mempengaruhi distribusi K+
JEF/99/6
HCO3 -
Ada 2 macam :
1. Anion gap meningkat
2. Anion gap normal.
Anion Gap : Perbedaan antara Na serum dan jumlah Cl +
bicarbonat.
Bila Anion gap (>14 mEq/lt) berarti terjadi
penambahan asam : RF, Ketoasidosis, laktic acidosis
Bila anion gap normal (12 mEq/lt) berarti kehilangan
bicarbonate dengan retensi cloride : RTA, Urinari
diversion, pangkreatic fistel, diarhea.
Causa :
JEF/99/7
Gx/ :
- Aritmia, Lemah otot
- ECG : peak T wave, flat P wave, QRS melebar
Terapi :
a. Acut :
*Gluk hipertonik(D40%) + 10 - 20 UI RI.
Cont. :
Hiperkalemia 7, 8 meq di terapi dgn cara :
D40 % 25 cc
2 unit insulin I.V. ( boleh 2 x dgn jarak 1 jam,
diantaranya diberi Kalium glukonas)
*Clsium glukonas (10 %) : 10 - 20 cc / iv
*Dialisis
*Sodium bicarbonat 50 - 100 mEq/ iv
*Pemberian elektrolit :
Defisit + kebutuhan /hari = / 24 jam
Defisit = Elekt Normal - elektrolit yg ada x BB x 0,
6 meq
b. Cronik :
- Diet rendah K
Tiap perubahan pH 0,2 menimbulkan perub. K = 1 mEq
Kenaikan 3 mEq Na. serum defisit air 1000 cc
JEF/99/8
Terapi :
* NaCl 3 % , kec. infus : 1 mEq/L/hari (max)
* Infus PZ / RL
Defisit x BB
Natrium : ----------------------- x cc
12,5
: drip, dan lagi bolus.
Upper chest :
- Syncronized
0
- Lag on inspiration
1
- See saw
2
Lower Chest :
- No retention
1
- Just visible
2
- Marked
3
Xyphoid retraction :
- None
0
- Just visible
1
- Marked
2
Expiratori grubting :
- None
0
- Just visible
1
- Marked
2
Bila grade II : siapkan trakeostomi.
Mekanik :
Frek. Nafas
VC (cc/kg)
Kuat ins. cc/kg
FEV1 (cc/kg)
Oksigenasi :
Pa O2
Aa DO2
Ventilasi :
Pa CO2
VD/VT
Tindakan
Fisio tx Intubasi
dada
Tx O2 & obs Nafas
ketat
buatan
12 - 25
30 - 70
50 -100
50 - 60
FiO2-1
75-100
50-200
25 - 35
15 - 30
25 - 50
10 - 50
> 35
< 15
< 25
<10
70 - 200
200-350
< 70
> 350
35 - 45
0,25-0,4
45 - 55
0,4 - 0,6
> 55
> 0,6
Cairan
Urin
Kringat
Nafas
GIT
Ekstra sel
Intra sel
RL
PZ
K
(mEq/L)
40 - 60
0
0
10
4
150 -170
4
0
Na
(mEq/L)
60 - 75
10 - 20
0
75 - 100
135 - 150
10
135
135
Blood
loss/ cc
Blood
loss/%
BV
Pulse
rate
BP
Pulse
pessure
RR
Urin/ jam
CNS
cc/ kg BB
85
80
75
65 - 70
Class I
< 750
cc
< 15
%
Class II
750
1500
15- 30
Class III
1500 2000
30- 40
Class IV
> 2000
< 100
> 100
> 120
> 140
N
N or
14 20
> 30
slight
anxiou
20 - 30
30 - 40
> 35
20 - 30
mild
anxious
5 - 15
anxious
confuse
confus
letargi
> 40
JEF/99/11
Neurogenik shock :
Spinal Shock :
- Fungsi sensoris
- Fungsi motorik
- Fungsi reflek
Fungsi tersebut hilang dibawah lesi
klinis : reflek (-), paraplegi , flakcid
Tanda spinal shock :
Tensi < 90, nadi < 90
Perfusi perifer baik (akral hangat)
Tidak berkeringat, BCR negatif.
Terapi spinal shock :
Infus D5 NS
Posisi trendelenberg
NGT / Kateter
Oksigen
Cegah hipotermi
Bila bradicardi < 80 beri SA 0,25 - 15 mg
Bowel sterilisasi :
a. Medikamentosa :
Kanamicin = 3x500 mg 3 hari pre op.
Neomicin 4 x 500 mg 2 hari
Metronidazol 3 x 750 mg 2 hari
Tetraciklin 4 x 250 mg 2 hari
Klindamicin 3 x 450 mg 2 hari
b. Mekanik :
- Laxan : bisacodyl
- Lavement : gliserol
Bubur rendah serat 3 hari
Lavament atas dan bawah
Paralytik Ileus :
Klinis :
1.
Muntah ( >> isi lambung)
2.
Abdomen distended (central) BAB (-)
3.
Flatus (-)
4.
Bising usus (-)
5.
Perkusi tympani
JEF/99/12
6.
Takhikardi
7.
hipotensi
BOF :
- Usus distended
- Air fluid levels
Tx/
- Konservatif : - Infus
- NG tube
Cegah adesi usus dengan :
Dextran & gelatin yg telah dimodifikasi
Perlekatan : penyembuhan usus dari dalam
penyembuhan kulit dari luar
Hemostasis
Inflamasi
Proliferasi
Remodeling
Peritonitis :
Klinis : - nyeri abdomen
- mual, muntah
- febris
- perut : distensi, kaku dan nyeri tekan
- bising usus mula-2 meningkat kmd turun
- hipotensi shock
Lab. :
- leukositosis (DL)
- elektrolit bervariasi
- metabolik acidosis
Foto :
BOF
JEF/99/13
Route
Dosis
(kg/dosis
)
7,5 mg
7,5 mg
10-25 mg
Frekuen
si
Amikasin
Amoxicillin
Ampicillin
im/iv
PO
PO/IM/
IV
IM/ IV
6,25 12,5 mg
12,5-25
mg
2537,5mg
25-50 mg
4 x/ hari
PO/IM/
IV
PO
PO
IM/ IV
2,5- 5 mg
3 x/ hari
12,5 mg
15 mg
2,5 mg
15 mg
10-25 mg
Metronidazol
Netilmisin
PAS
Pirasinamid
PO
PO/IM/
IV
PO/ IV
IM/IV
PO
PO
4 x/ hari
1 x/ hari
<7thn 2x
>7thn 3x
1 / hari
4 x/ hari
RIF.
Streptomisin
PO
IM
Cefalexin
Cefazolin
Ceforoxim
Cefoxitm
Cefotaxim
IM/ IV
IM/ IV
Ceftaziclim
Ceftriaxon
Clindamicin
Erytromisiin
Ethambutol
Gentamicin
INH
Kloksasilin
IM/ IV
7-10 mg
2 mg
100 mg
12,520mg
10 mg
20-40 mg
2 x/ hari
3 x/ hari
4 x/ hari
3 x/ hari
4 x/ hari
2 x/ hari
3 x/ hari
2x/ hari
2x/ hari
2x/ hari
1 x/ hari
1x/ hari
Infant
Preschool
Adolescen
Nadi
160
120
110
Tensi
80
90
100
JEF/99/14
RR
40
30
20
Berat badan
Neonatus :
Jumlah cairan :
hari I : 60 - 80 cc/ kg BB
hari II : 80 - 100 cc/ kg BB
hari III dst : 100 cc/ kg BB
Anak :
< 3 bulan D10 0,18 NS
< 3 tahun D5 NS
> 3 tahun D5 NS
< 10 kg 100 cc / 24 jam
10 - 20 kg 50 cc / 24 jam
20 - 30 kg 30 cc / 24 jam
Kalau sesak / malnutrisi .. 20 % v 1/3 nya
Kalau GGA/GGK hanya boleh D5/D10 tanpa saline
Jumlah cairan kebutuhan /24jam + produksi urin
Transfusi :
Tanpa perdarahan PRC :10 cc /kg /hari (sebelumnya
tes lasix 1 cc/kg/IV)
Ada perdarahan harus WB -- sesuai jumlah perdarahan
Post tranfusi : Kalsium glukonas (IV) : 1 cc / 100 cc darah
yg masuk .
Lavement PZ 10 cc / kg BB / hari / 2 kali
JEF/99/15
UROLOGI
Acut treatment of Hyperkalemia :
1. Cal. Glukonate 10 %, 10 cc/ i.v. 10 mnt.
2. 10 IU RI & 25 grm Glukosa (50 cc 50 % atau 125 cc
20% ) / i.v.
3. Cation exchange Resin (ex. Calsium atau Sodium
Polystyrene sulphonate) 30 grm sbg enema.
4. Osmotic laxative (ex. Laktulose).
Hemodinamik
tidak stabil
PRC
MRS melalui UGD, bila
b/p. tindakan klasifikasi cito :
- Urosepsis
Observasi
Operasi
- Pyonefrosis
Tak Stabil
- Anria
b/p tindakan klasifikasi urgent :
- Acut on CRF
- GK / uremia
Evaluasi
Operasi
ulang
Konsul kandungan
JEF/99/16
JEF/99/17
an & Th/
Curiga fistel upper tract
Diversi
urine
Kontras yg
dipakai
30 % = 5 10 cc
k/p HD pre Op.
+ Paliatif
Komplikasi RPG :
Sepsitikemia
False route
Reaksi kontras
Obstruksi sementara o/k edema ureter
Kaliko renal refluks
Sistografi :
Masukkan kontras langsung kedalam buli-buli mll :
Kateter transuretra
Perkutan,SPP kedalam buli
Kontras 30 % sebanyak sesuai kapasitas buli
Indikasi sistografi :
Vistel fesikovaginal
Fistel vesikointestinal
Fistel vesikourakal
Striktur uretra totallis untuk ketahui batas proximal dan
panjang penyempitan vol kontras harus cukup agar
bledder outlet membuka dan terisi kontras atao hingga
pasien ingin kencing
JEF/99/18
JEF/99/19
JEF/99/20
UROLITIASIS
Manfaat USG pd urolitiasis :
1. Menentukan adanya batu ginjal dan buli-buli (tu
radiolusen)
2. Menentukan ada tidaknya HN ok/ obstruksi batu
3. Membedakan ren kistous atau padat
4. Sebagai tuntunan pd saat melakukan drainage ginjal
perkutan
5. Membantu melokalisasi/ membedakan adanya batu
dalam calic pada saat operasi batu ren.
RPG pd urolitiasis :
Pemeriksaan
harus
segera
diikuti
menghilangkan obstruksinya
Harus ada perlindungan terhadap sepsis
Penyuntikan kontras harus dilakukan
pemantauan flouroskopi
dengan
dengan
mekanik, ultrasonik,
Batu ureter :
Submukasa Intravesikal endo : collins knife ekstraksi
transuretral.
Bt 1/3 distal endo : URS & litotripsi ekstraksi Dormir
Bt 1/3 tengah open : ureterolitotomi
JEF/99/21
JEF/99/22
1. Batu Endemis :
Biasanya pada anak laki usia 2 tahunan BBB
Sosial ekonomi lemah
2. Batu infeksi :
Banyak pada px/ dgn bakteriuria o/ kuman pemecahan
urea amoniak atau proteus.
Urin + amoniak alkalis senyawa pospat
mengendap Batu amonium magnesium pospat
(struvit)
3. Batu o/k gangguan metabolisme :
Oxalat, Ca, As urat, xanthine, cystine bila bertambah
dalam urin mengandap jadi inti pembentukan batu
lebih lanjut.
4. Batu oleh karena faktor-faktor lain :
Immobilisasi yg lama px/ fraktur, cidera vert/ lumpuh
Px/ dgn penyakit tulang : tumor ganas tulang,
myeloma, paget disease ekskresi calsium urine
meningkat
JEF/99/23
Pencegahan batu TU :
1. Banyak minum diuresis s/d 2-2,5 liter/ hari
2. Olah raga/ aktivitas fisik yang cukup dan teratur
3. Berantas infeksi / bakteriuria
4. Cegan meningkatnya bahan-2 pembentuk batu atau
meningkatnya daya larut bahan tersebut :
JEF/99/24
Varicocele
# Melebar + berkelok-2 plexus pampiniformis, derajatnya :
- Grade I : teraba / tampak setelah valsava < 1 cm
- Grade II : teraba / tampak saat berdiri 1 - 2 cm
- Grade III : teraba / tampak saat baring > 2 cm
Sebab Varikokel :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
JEF/99/25
Penanganan:
1. Konservativ/ noninvasive
Pentoxifilin (dgn/ tanpa androgen dosis rendah)
minimal 6 bulan.
Analisa sperma tiap bulan
Follow up fisik testis
2. Invasif nonsirurgis :
Sklerosis v. spertaika interna sin.
Follow up analisis sperma minimal 6 bulan
3. Sirurgis
Vasoligasi tinggi v. spermatika int.
Follw up analisi sperma minimal 6 bulan
Gagal pasca bedah varikokel (minimal 1 tahun) :
Captopril minimal 3 bulan
Infertility :
Peningkatan suhu scrotal
Penurunan aliran darah
Peningkatan kadar steroid adrenal dan katekolamin
Peningkatan kadar prostaglandin sebagai metabolit ginjal
Pada Renogram yang dinilai :
- Vascularisasi
- Sekresi
- ekskresi hambatan.
Kurve rendah, relatif mandatar Pola RF
Kurve naik pelan pola kurve obstruksi.
Spermatocele :
Painless cystic mass yg mengandung sperma
Letaknya posterosuperior testis
Umumnya ukurannya kurang dari 1 cm diameternya
Berupa massa kistik yg mobil dan trnsluminansi +
Aspirasi berupa cairan halus berwarna putih dan keruh,
sedangkan cairan hidrokel kuning jernih
Tidak perlu terapi kecuali yg sangat besar dan mengangu
penderita.
Analisis Sperma :
1. Oligospermia : volume ejakkulat < 1 cc
2. Hiperspermia :Vol ejakulat > 4 cc
3. Aspermia : vol ejakulat 0 cc
4. Normozoospermia : Jml hitungan sperma > 20 jt/cc
5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc
6. Oligozoospermia : spermatozoa 5 20 jt/cc
7. Oligozoospermia ekstrim :spermatozoa < 5 jt/cc
8. Kriptozoospermia
:
Hanya
ditemukan
bbrp
spermatozoa saja.
9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal
< 30 %.
10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %
JEF/99/26
Coital stress
2. Normozoospermia & hipospermia :
Incomplit ejakulasi
Disfungsi kelainan sek skunder
3. Oligoastenoteratozoospermia :
Faktor infeksi atau inflamasi
Faktor endokrinologi
Faktor kongenitak/heriditer
Obstruksi intra/ post testikuler
Underlying disease
JEF/99/27
Retensio Urin :
* Keadaan dimana px tidak dapat mengeluarkan urin yang
terkumpul didalam buli-buli shg melampaui kapasitas
maksimal buli-buli.
Causa :
1. Kelemahan detrusor : kateterisasi evaluasi
- cidera sumsum tulang belakang
- kerusakan saraf perifer (DM)
- dilatasi detrusor yang berlebihan dalam waktu lama.
2. Disenergi detrusor-spingter (ggn koordinasi) :
- cidera sumsumtulang daerah cauda equina.
3. Hambatan jalan keluar :
- Kelainan pada prostat (BPH, Ca) DK (16 -18 F)
- Striktur Uretra sistostomi
- Clot retention evakuasi sistoskopik
- Batu uretra lubrikasi :
+ Batu keluar poli klinis
+ Batu masuk buli-buli DK litotripsi
+ Bila gagal sistostomi observasi 6 jam :
Baik KRS
Peyulit MRS
Klasifikasi urinari obstruction & stasis :
Etiologi : congenital or aquired
Durasi : acut and cronik
Degree : partial and complete
Level : upper or lower UT
1. Congenital :
- meatal stenosis
- stenosis uretra distal
- katup uretra posterior
- ureter ektopik/ ureterokele
- UVJ & UPJ
- Kerusakan S2-4 (spina bifida, myelomeningocele.
2. Aquired :
- striktur infeksi dan trauma
BPH or Ca prostat
- Tumor buli bladder neck
Ekstensi lokal Ca prostat/ cervik ke dasar buli atau
uretra,
Penekanan ureter pasa pelvic brim o/ KGB yg
membesar atau Ca.
Uretral stone
Fobrosis retroperitoneal atau tumor ganas
Kehamilan.
3. Lain-lain :
- Neurogenik bladder refluk dan infeksi
Ureter yang kingking
JEF/99/28
Patogenesis:
A. Lower tract striktur uretra.
Obstruksi dilatasi uretra proksimal divertikulum
bila infeksi ekstravasasi dan abses periuretral.
B. Mid tract BPH.
1. Stadium Compensasi :
hipertrofi otot buli
- trabekulasi jalianan otot yang hipertropi
- DL
JEF/99/29
- UL
- Serum kreatinin
- BUN
- Glukose
- Urethrografi
- USG
Kateterisasi, Indikasi :
- Drainase buli selama dan sesudah proc. bedah .
- Menilai produksi urin pada pasien kritis.
- Pengambilan spesimen urin .
- Evaluasi urodinamik.
- Studi radiografi
- Menilai residual urin
- Retensio urin.
JEF/99/30
Pungsi buli-buli,
Indikasi :
1.
Sample urin. pada anak-anak.
2.
Kateterisasi gagal.
3.
Study voiding cystografi
4.
Diversi urin.
Syarat : buli-buli penuh.
JEF/99/31
Trias Hipospadia :
1.
2.
3.
Operasi hipospadia :
Usia 1 tahun chordektomi.
Usia 1,5 tahun rekonstruksi uretrae
Kalau terjadi fistel + 6 bulan lagi. fistulektomi.
JEF/99/32
Ruptur Uretra
Klasifikasi trauma uretra Colapinto & McCallum 1977 :
Tipe I : uretra teregang (stretched) akibat ruptur ligamentum
puboprostatikum dan hematom periuretra. Uretra
masih intack.
Tipe II: uretrra pars membranacea ruptur diatas diafragma
urogenital yg masih intack. Ekstravasasi kontras ke
ekstraperitoneal pelvic space.
Tipe III : Uretra pars membranacea ruptur . Diafragma
urogenital ruptur. Trauma uretra bulbosa proksimal.
Ekstravassasi kontras ke peritoneum.
Trauma Uretra :
a. Traume uretra Posterior :
- KLL 90 % fr. Pelvis
- Manipulasi kateterisasi, endoskopi
b. Trauma uretra Anterior :
- Manipulasi Kateter, endoskopi
- Straddle injury,
- KLL
- Intercourse/ bite
- Self manipultion
Diagnosis :
1.
Ax/ : riwayat trauma , mekanisme trauma hematome
2.
PD/ :
Trias ruptur uretra anterior
- Bloddy discharge
- Retensio urine
- Hematome/jejas peritoneal/ urine infiltrat
Trias ruptur uretra posteriior
- Bloody discharge
- Retensio urine
- Floating prostat
3.
Lab. : UL ery +
3.
Radiologis : uretrografi, AP pelvic foto
Terapi :
a.
Initial : segera sistostomi transpubik bila ada fr.
Pelvis tidak boleh trokar
b.
Rekonstruksi : - uretrotomia interna/ sachse
- Anastomosis uretra
- PER
Keadaan umum
JEF/99/33
Keadaan lokal
RT : massa lunak menonjol kedlm rectum,
floating prostat, urin infiltrat.
Foto pelvis
Uretrografi ekstravasasi
--------------------------------------
Debridement
PER
Aproximasi/anastomosis dalam tempo 2mgg
Stent uretra :
k/p diawali reposisi
-silikon kateter 16 F
fiksasi simp. pubis
selama 3 minggu
2. Bila < 6jam : open dan
end to end anastomosis.
Striktur Uretra :
Etiologi :
1. Congenital : Cobbs collar contriksi diafragma
pada pars bulbar
2. Trauma :
-Fall astride uretra bulbar
-Fraktur pelvis uretra posterior
-Iatrogenik Instrumen endoskopi
3. Post TURP :
Biasanya submeatal akibat iskemia
4. Infeksi / inflamasi :
Cateterisasi : (iritasi)
-Material (latex)
-Lubricant
-Lamanya
-Calibrasi
-Adanya infeksi
Balanitis Xerotika obliteran
Pelvic radioterapi :
-endarteritis obliterance iskemia striktur
5. Malignancy :
Ca prostat
Ca penis
Ca uretra
Jarang
Diagnosis :
Anamnesa : riwayat trauma, intrumentasi, GO
Klinis : -MUE
-foreskin retrakten
JEF/99/34
- spongiofibrosis.
LAB : urine kultur
Urinary flaow rate : tergsngu bila kaliber uretra < 10 F
Uretrografi : -Site, length & calibre stricture
-Adanya concurrent stricture
-Jarak dari spinter distal
Prinsip penatalaksanaan strikture :
1. Regeneration procedure : uretral dilatasi & urethrotomy
baik pada proliferasi regeneratif
2. Eksisi dan reanastomosis :
tergantung pada panjang striktur
3. Substitusi / urethroplasty : patch or tube (graft)
-pedicle flap of tissue
-cendrung recuren
Terapi striktur :
1. Konservatif :
-Dilatasi uretra : metal sound, filiforms & followers
-Uretrotom : -blind biasanya menggunakan otis
-Optical (otis, sache, laser) incisi pada
posisi jam 4 dan jam 8
-Uretral stent : wall stent
2. Adjunctive measures :
-Intermittent self dilatation : kateter, hidraulic
3. Uretgroplasty :
-Anastomosis
-Substitusi : onlay patch graft/flap :
-pedicle flap
-free graft
-tube graft/ flap
-Stage procedures
4. Proximal diversion :
-Perineal uretrostomy : temporer atau permanen
-Kateterisasi uretra : uretra, suprapubik
-Supratrigonal diversion.
Scrotum :
Kulit
Dartos
Fasc spermatika ekst
Fasc. & otot crremaster
Fasc. Spermatika int
Preperitoneal fat
Procc. vaginalis
JEF/99/35
Akut Scrotum
* Onset
* Aktivitas saat terjadi keluhan
* Riwayat ISK
* Febris ?
Epididimitis/
meragukan
torsi testis
orchitis
detorsi manual
Explorasi
Anti biotika &
Anti inflammasi
orkhidopeksi /
4 - 6 minggu
orkhidektomi
&
orkhidopeksi
Evaluasi kausal
kontra lateral
Torsio testis
Torsio appendix testis
Orchoepididimitis
Hernia incarserata
Tumor yg mengalami perdarahan.
Torsio appendik epididimis
JEF/99/36
EPIDIDIMITIS AKUT :
Keradangan nyeri dan pembengkakan epididimis < 6 mgg.
Causa :
1. STD : C. trachomatis, GO.
2. Non STD : enterobacte, pseudomonas, ISK,
prostatitis.
JEF/99/37
Urosepsis
Dx : Urosepsis
Terapi / tindakan :
* Antibiotika : s/d 5 hari afebril
Ampicillin 4 x 1 gram
Gentamicin 3 x 80 mg
Cefalosporin Gen.III 3 x 1 gram
* Koreksi Cairan :
Elektrolit
Asam / basa
* Hemodialisis :
Bila SC > 10,
Bun > 100, K > 7
Edema paru
* Drainage timbunan
nanah Op. Cito bila
Pyonephrosis dan Hidronefrosis berat dapat
menyebabkan terjadinya iskemia sehingga penetrasi
antibiotika turun.
* Tx/ definitif Op. urgen untuk kel. primer urologik
JEF/99/38
Antibiotik :
a. Cefalosporin generasi I efektif u/ Klebsiela ,
Stafilococ producer penicillinase:
Sefazolin
Sefalotin
Sefradin
Sefaloridin
b. Cefalosporin gen. II efektif terhadap nosokomial :
Sefoksitin
Sefamandol
Sefuroxin 1,5 grm
Seftasidin
Sefotetan 2 grm
c. Cefalosporin gen III pilihan profilaksis urologi :
Sefotaxim 2 grm/ 8 jam
Sefoperazon
Seftriaxon 2 x 1 grm
Seftazidin 2 x 2 grm
d.Cefalosporin gen IV :
cefixim
d. Aminoglikosida gram negatif : 1,5 mg/kg/ 8 jam
Kanamicin
Gentamicin : 1,5 mg/ kg/ 8 jam
Netilmicin
Tobramicin : 1,5 mg/ kg/ 8 jam less nefrotoksis
Amikacin : 5 mg/ kg/ 8 jam
Bila gentamicin resisten ganti tobramicin bila resisten
ganti amikasin
JEF/99/39
Establishment of dx/ :
A. Diagnosis bacteremia :
Epidemiologi, clinical, & physical finding
Cultur/ gram stain darah dan urin
B. Dx/ penyebab syok :
Hipovolemia
Hemorrhage
Cardiac cause
Hipersensivitas, anafilaksis
Endokrine
Bacteremia
2. Appropriate antibiotic therapy
a. berdasarkan cultur & sensitivitas
b. pertimbangan dx/, sumber infeksi, nosokomial
c. pengambilan sampel cultur sebelum th/
3. Volume expansion : 1000 cc cristaloid sol 15 -20 mnt
4. Monitoring volume expansion : CVP
a. Tek a. pulmonal > 8 mmHg or to level 18
mmHg kemung-kinan cardiac decompensation
b. CVP > 5 cm H2O or to level 12 14 cm H2O
kemungkinan overload
5. Continuation of volume expansion (15 20 cc/mnt) until
recovery or tek a. pulmonal 18 mmHg or CVP 12 cm
H2O
6. Vasoactive agent
7. Evaluasi status mental & urin output
8. Ventilasi : O2 dengan atau tanpa intubasi
9. Digitalis jika berkembang CHF
10. Drainage akumulasi pus
11. Modifikasi Antibiotik sesuai kultur sensitiviti test &
fungsi renal
JEF/99/40
Gross Hematuri.
Urine terbukti masih merah
Periksa K/U
St. Lokal
Nekrosis papiler
Malformasi vaskuler
3. Urologik :
Batu
BPH
Striktur uretra
Divertikullitis, apendicitis
Corpus alaenum
4. Hematologik :
Koagulopati
Antikoagulasi terapeutik
Sickle cell
5. Factitious : perdarahan vaginal (causa luar TU).
6. Pseudohematuria : pigmen makanan, metabolit obat,
zat pewarna.
7. Hemoglobinuria, Myoglobinuria.
Penatalaksanaan hematuria (>3 rbc/lp):
1.
Bila proteinuria + dan red cell cast + nefrologi
2.
Bacteria + :- cultur urin
- antibiotik
- IVP
- Uretrocystoscopy
3.
IVP/ Uretrocystoskopi/ Sitologi urin :
- kelainan + bedah
- kelainan - evaluasi / observasi.
JEF/99/41
Trauma Ginjal :
-Trauma yang paling sering dari TU
-Ginjal dilindungi oleh :
Otot lumbar
Corpus vertebra
Iga dan viscera didepannya
-Causa :- automobile accident 80 %
- Sport
-Predisposisi keadaan patologis :
Hidronefrosis, tumor ruptur
Klasifikasi :
Grade I :
-mikroskopis/ gross hematuria
-Ro; normal
-Contusio / hematome subcapsuler
-Laserasi parenchime (-)
Grade II:
-Tidak meluas
-Hematome perirenal/ laserasi kortikal < 1 cm
dalamnya
-Ekstravasasi urin (-)
Grade III :
-Laserasi parenkhim < 1 cm ke kortex
-Ekstravasasi urin (-)
Grade IV :
-Laserasi parenkhime yg luas mll
corticomedulla
junction
-Sistim kolekting terkena
-Laserasi vasa segmental
-Trombosis a.renalis segmental tanpa laserasi
parenkhim
-Parenkhim iskemia
Grade V :
-Trombosis a.renalis utama
-Multiple mayor laceration
-Avulsi a/v. renalis utama
Klasifikasi Patologis:
1.
Kontusio : hematoma subkapsuler
kapsul intak
2.
Laserasi minor :
kortek parenchym ginjal rusak,
medulla & sistem kalisial intak
3.
Laserasi mayor : kerusakan kortek s/d medulla atau
sistem kalisial
4.
Trauma Vaskuler: oklusi atau ruptur vasa renalis
Bila urin bocor masuk rongga intra peritoneal ileus
paralitik
Klasifikasi Patologis :
1. Trauma renal minor (85 %) grade I & II
2. Trauma renal mayor (15%)
3. Vasculer injury (1 %) blunt trauma
JEF/99/42
observasi
KU Labil & ekstravasasi luas Expl. Laparotomi.
* Fragmented / shattered : Eksplorsi laparotomi
* Non visualized kontur baik : segera arterio grafi
Prinsip pengelolaan pada trauma ginjal :
- menyelamatkan /mempertahankan fungsi ginjal
- mengurangi morbiditas ginjal
1. Penetrating trauma : harus dikerjakan explorasi
laparatomi
2. trauma tumpul :
Kontusio ren sikap adalah konservatif :
- bed rest total
- anti biotika broad spektrum
- observasi ketat vital sign, status lokalis
lab.: Hb, urin , sedimen
JEF/99/43
JEF/99/44
Trauma Ureter :
Kausa :
1. Eksternal trauma :
- Penetrasi (Luka tusuk, tembak)
- Op. Rongga pelvis (terligasi/ terpotong)
2. Internal trauma :
- Ureteral catheterization
- Intra ureteral manipulation
- Endourologi : - RPG
- Ureteroskopi
- Stenting ureter
Diagnosis Trauma ureter :
1.
Intra operatif irigasi methylen blue/ betadin
2.
Post operatif IVP/RPG
3.
Klinis : - Nyeri abdominal
- Massa di abdomen
- Unknown febris
- Gx. RF dgn segala macam komplikasi
Terapi trauma ureter :
1.
Deligasi
2.
Stent ureter
3.
Reimplantasi ureter
4.
Transureteroureteroskopi
5.
Autotransplantsi
6.
Ureterolisis
7.
Diversi ureter
Kolik ureter :
Keadaan umum
Keadaan lokal
- DL : Hb/Leko
- RFT : BUN/SC
- Sedimen urin
- BOF
Spasmolitikum :
- sembuh poliklinis
- tak sembuh/ makin frekuensi dipertimbangkan
dengan pemasangan stent
JEF/99/45
BPH
Classical LUTS :
1. Voiding symptom : WAHIDIT
Weakness of stream
Abdominal straining
Hesitensy
Intermittensy
Disuria
Imcomplete bladder emptying
Terminal dribble
2. Storage symptom : FUrNIB
Frekuensi
Urgensi
Nokturia
Incontinensia
Bladder pain
Complikasi BPH/BOO : BUHABOH
Bladder
UTI
Hematuria
Acut urinary retention
Bladder damage (trabekulasi - diverticel)
Overflow incontinence
Hidronefrosis & renal insuffisiensi
Medical TX/ for BPH : 3 kategori
1. Farmakologis dgn ABA (alfa blocking agent)
2. Hormonal dgn 5-ARI (alfa reductase inhibitor)
3. Phytotherapi dgn plan extracts
ABA :
1. Long acting alfa adrenoceptor antagonis :
+ Terazosin
+ Doxazosin
spesifik untuk TU.
TERAZOSIN
tonus otot polos prostat
otot polos vasculer
Dimulai dgn dosis : 1 mg, 2, 5, 10mg max 20 mg
Moontly interval
Efek samping :
Dizziness 14%
Asthenia
11%
Somnolen 5 %
Headache 5%
DOXAZOSIN
Dimulai dgn dosis : 1, 2, 4 mg, max 8 mg.
Efek samping :
Dizziness 15%
Asthenia
10%
Somnolen 4 %
JEF/99/46
Headache 10%
TAMSULOSIN
selective 1-alfa adrenoceptor antagonist
Tidak berpengruh pada tekanan darah
2. 5-ARI :
Walsh Caribean family defisiensi DHT
FINASTERIDE
Menurunkan DHT 75 %
Vol prostat turun 30%
PSA turun 50%
Sel epitel atrofi mati prostat involusi
Bila PSA pre th/ 2 x lipat tidak dipengaruhi
Biasanya untuk prostat > 40 grm
Efek samping :
Impoten
2,1 %
Libido
1%
Ginecomasti 0,4%
Medical terapi hanya menaikkan uroflowmetri 3-4 ml/s
Terazosin dan doxazosin perlu titrasi
Tamsulosin & finasteride titrasi (-)
Retensio urine
BPH dgn penulit : ISK, batu , hernia, hidronefrosis,
uremia, hematuria berulang.
Residual urine > 100 cc
Flow metri : pola obstruktif ( < 10 cc/ det)
Sindroma prostatism yg progresif, mengganggu &
iritatif.
Terapi medikamentosa ttidak berhasil
RT : pembesaran prostat :
- Grade I : berat < 20 gram
- Grade II : berat 20 - 40 grm, jelas menonjol , batas lateral
>, & dangkal, sulkus median ttb / +
- Grade III : berat > 40 grm, batas atas tak teraba, teraba
supra simpisis. indikasi open/Millins
Kriteria stop kateter :
1.
Miksi spontan.
2.
Residu urine < 10
3.
Bakteriuri terkendali
JEF/99/47
Uroflowmetri :
- Jumlah urin yang representatif : 200 - 300 cc
- Flow rate Max :
- non obstruktif : > 15 cc/dt
- border line : 10 - 15 cc/dt
- obstruktif : < 10 cc/dt
- Grafik normal bifasik
PSA Density.
PSA Velocity
Age-spesific PSA references ranges
Molekular form of PSA (% free PSA)
PSA Density :
JEF/99/48
JEF/99/49
10%
11-26
> 26 %
Ann.DRE
& PSA
Ann.DRE
& PSA
Ann.DRE
& PSA
Biopsi
Biopsi
Biopsi
Ann.DRE
& PSA
Ann.DRE
& PSA
Biopsi
Biopsi
Ann.DRE
& PSA
Biiopsi
JEF/99/50
Refluk Study :
Etiokogi :
1.
Refluk primer : kelemahan uretero trigonum
2.
Refluk skunder krn obstruksi : Obst. Intravesikal
Bisa iatrogenik atau radang
3.
Refluk skunder kongenital : anomali ureter, orifisium
ektopik, uretrokel, double ureter.
Klasifikasi refluk ureter menurut Heikel & Parkeetmien
(Internal refluk study group) :
Grade I : Refluk s/d ureter distal , belum sampai ginjal
Grade II : refluk s/d kalik, belum dilatasi
Grade III : Dilatasi ringan, tak ada blunting calic
Grade IV : Blunting calic
Grade V : refluk massive, ureter sangat lebar, tourtous,
clubbing calic
Diagnosis :
1.
Voiding cystouretrografi foto evakuasi.
2.
Isotop cystografi
3.
USG
Terapi : tujuan mencegah timbulnya renal scarring
memberi kesempatan pada ginjal untuk
tumbuh.
a. Medikamentosa : AB dosis rendah secara terus menerus
s/d refluk menghilang.
b. Operatif :
- Injeksi teflon/ kolagen submukosa buli pada orifisium
ureter
- Pembedahan membuat ureter intravesikal lebih
penjang :
* Politano-leadbetter
* Cohen
* Lich-gregoir
* Keramidas
JEF/99/51
BULI-BULI
Vaskularisasi buli-buli :
a. Arteri : - cab. iliaka int. : a. vesikalis sup, med, & inf.
- cab. a. obtoratoria & a. glutea inf.
- cab. a. uterina & a. vaginalis
b. Vena : plexus venosus inferolateral & preprostatik v.
iliaka interna iliaka komunis.
Persyarafan Buli :
1. Otonom : u/ buli-buli dan uretra proximal.
a. Parasimpatis (S2-4) n. splanicus pelvicus
(sacralis, n. pelvicus). Bersifat visceromotorik (otot
buli) pengosongan buli - buli.
Neurotransmitternya : acetilkolin.
b. Simpatis (Th 11-L2) n. hipogastrikus
Neurotranslitter : alfa & beta adrenergik
Alfa dominan di spinter kontraksi spinter int.
Beta dominan di buli menghambat otot
detrusor pengisian buli.
2. Somatomotorik (S2-4) : n. pudendus
u/ spinter uretra ekterna
Sensoris : nyeri, suhu, raba (ekteroseptif
regangan ( propioseptif)
Bladder :
- Bladder dilindungi oleh tulang pelvis.
- Fraktur menusuk buli ruptur ekstraperitoneal
- Buli-buli penuh blunt trauma intraperitoneal
Buli-buli Neuropati :
1.
2.
JEF/99/52
Neurogenic Bladder :
1. Type Spastic :
a. Lesi di brain stem
Tumor, gangguan vasculer
Multiple sclerosis
Keradangan (meningitis, encephalitis)
b.Spinal cord injury
Vert. Th XI L III
2. Type Flaccid :
Sacral cord injury
Spina bifida
Tumor, radang
Radiasi daerah pelvis
Operasi besar daerah pelvis
DM
3. Obat-obatan :
Parsimpatolitik
Anti spasmolitik
Simpatomimetik
CIC
Indikasi :
1.
Neuroogenik bladder ( tu. hipo/areflek bladder)
2.
Prevensi restricten pasca tindakan
stricture uretra complicate ( residif, multiple, panjang)
Penatalaksanaan :
1.
Neurogenic bladder ;
- spinal set fase akut ( 7 days pasca truma)
- spinal set stabilisasi ( 3 - 5 hari)
- diabetes/multiple sclerotis set diagnose tegas
2.
Preventi restriktur : 7 - 14 hari post sachse.
Frekuensi ; - neurogenic bleedere ( natrium ) 3 - 4 jam
- frekwensi
Truma Buli-buli:
1. Trauma tumpul : - Kontusio buli-buuli
- Ruptur buli ekstraperitoneal
- Ruptur buli intraperitonela
2. Trauma tajam
(penetrating) : tusuk, tembak,
iatrogenik.
Diagnosis :
a. Ax/ : - Riwayat trauma/ fr. Pelvis
JEF/99/53
- Hematri, Anuria
- Infiltrat urin prevesikal
- Trauma perut bawah pd keadaan buli penuh
b. Klinis :
- nyeri perut bagian bawah/supra pubik
- peritoneal iritasi, jejas/riwayat trauma
- tidak dapat kencing
- gross heaturia
- RT : landmark tdk dpt dibedakan hematom luas
c. Radiologis : BOF fr. Pelvis, benda asing/peluru
Sistogrfi 300 cc kontras foto AP
d. Tes buli-buli 300 - 400 cc PZ tampung ulang.
e. Uretrogram bila ada bloody discharge
Komplikasi :
-Pelvic abcess ruptur ekstraperitoneal
-Peritonitis ruptur intraperitoneal
-Partial incontinensia laserasi bladder neck
Terapi :
Diversi urin harus adekuat
Drainage urin dari prevesikal area
Jahit ruptur buli
Pada ruptur intraperitoneal : - Eksplorasi laparatomi
- Bladder repair
- Pasang drain cavum retzii
Pada ruptur Ekstraperitoneal :
- Konservatif : pasang DK 7 hari
- Infiltrat urin bertambah besar Eksplorasi +drain
Komplikasi :
- Pelvic abses ruptur ekstraperitoneal
- Peritonitis ruptur intraperitoneal
- Partial inkontinentia laserasi bladder neck
JEF/99/54
Priapismus.
Ereksi berkepanjangan tanpa disertai hasrat seksual dan
sering disertai rasa nyeri. lebih 4 - 6 jam
> 24 jam nekrosis sel luas
> 48 jam pembekuan darah dalam kaverne dan
destruksi endotel.
Etiologi :
- Primer/ idoipatik.
- Skunder : ggn pembekuan darah (anemia bulan sabit,
lekemi,
emboli lemak), trauma perineum/
genetalia, neurogenik, keganasan, obat-obatan
(alkohol, psikotropik, anti hipertensi).
Jenis :
1. Low-flow priapismus (iskemik) diikuti rasa nyeri.
2. High-flow proapismus (non-iskemik) tanpa rasa nyeri
dan prognosis lebih baik.
Terapi : mengeluarkan darah dari koprpora kavernosa
secepatnya.
a. Konservatif :
- hidrasi yang baik
- sedativ
- enema es saline
- kompres srotum/penis
- massage prostat
b. Aspirasi dan irigasi intrakavernosa :
- aspirasi 10 - 20 cc darah intrakavernosa dgn scalp vein
no.21G.
- Instilasi 10 -20 mg epinefrin yang dilarutkan dalam 1 cc
larutan garam fisiologis setiaap 5 menit hingga
detumesensi. (priapismus < 24 jam)
c. Jalan pintas (shunting) dari kavernosa :
jenis iskemik atau gagal medikamentosa/ aspirasi
- Pintas korporo-glanular/ winter.
- Pintas korporo-spongiosum.
- Pintas saveno-kavernosum.
JEF/99/55
POST OPERASI
Vesikolitotomi :
Aff DK setelah 7 - 10 hari
Aff redon drain 2 hari setelah aff DK prod < 20 cc/ hr
Litotripsi :
aff DK setelah 24 jam
bila ada lesi buli tunggu 5 hari.
Sistoskopi ulang setelah 3 bulan
IVP ulang setelah 6 bulan
Ureterolitotomi :
aff DK setelah 24 jam
vacum drain tiap hari
rawat luka setelah hari ketiga
aff redon drain hari ke-5, bila prod. < 10 cc/hr 2 hr
analisa batu
aff benang hari ke 10 - 14
BOF kontrol
IVP setelah 6 bulan
TURP :
aff traksi setelah 24 jam
aff spoel setelah 2 hari (urin jernih)
aff DK hari ke 3 - 5
evaluasi uroflowmetri
TURP Syndrome :
Tensi naik atau < 88 mmHg
Bradikardi
Edema paru sesak & ronkhi (+)
Cardiovascular :
Early : Bradicardi
Hipertensi
Dyspneu
Cianosis
Angina
Late : hipotensi / shock
Neurologik :
Early : restlessness
Confussion
Blurred vision
Twitching
Seizure
Late : coma
Th/ :
Bila Na serum 110 mEq/lt diuresis dgn furosemide
Bila coma/ kejang NaCl 3% 1 lt/ 12 jam + antikonvulsan
Millins :
JEF/99/56
JEF/99/57
JEF/99/58
Interstitial Cystitis
(Hunners Ulcer, Submucous fibrosis)
-Ditandai o/ fibrosis dinding buli capasty
- Fibrosis diduga karena obstruksi limfe buli sekunder dari
infeksi
pelvic surgery,
prolonged intrinsic arteriol spasm
neuropathic origin
faktor endokrinologi
Klinis :
-Middle age women
-Frekuensi & nocturia tanpa disuria
-Suprapubic pain, juga di uretra dan perineum.
setelah BAK nyeri hilang
-Gross hematuria
Lab :
-Urin steril
-Mikros hematuria
X-Ray :
-Excretori urogram dbn
Cystoskopi :
Buli diisi suprapibic pain meningkat
Kapasitas bula < 60 cc
Bladder lining dbn
DD/ :
-Tuberculosa Buli. yg sering orifisium ureteral
pyuria, basil (+)
-Vesical ulcer akibat schistosomiasis.
-Nonspesific vesical infection
-Ca buli.
Komplikasi :
Refluk
Hidronefrosis
Treatment
Terapi :
JEF/99/59
Abses Ginjal .
Ada 2 jenis :
1. Kortikal/kortikorenal. akibat infeksi hematogen
causa 90 % stafilokokus aureus
predisposisi : obat-obat i.v, HD, DM.
2. Kortikomeduler :akibat ascending infection reflux.
Causa : E. coli, klebsiella, proteus.
Predisposisi : obstruksi, reflux.
Klinis :
- sama dengan pyelonefirtis akut
- abses besar teraba mass daerah pinggan .
Lab. :
- sama dgn pyelonefritis
- pada kortikorenal urinalisis normal.
IVP :
- distorsi sistim pyelokalic
- cari faktor predisposisi
Terapi : sama dgn pyelonefritis
- abses besar drainage
- abses luas dan multiple nefrektomi
- koreksi faktor primer
Fourniers Gangrene
Bentuk fasciitis necrotizing yg terjadi sekitar genetalia lakilaki.
Gangrene skrotum idiopatik
Gangrene skrotum streptokokus
Phlegmon perineal
Infeksi umumnya muncul dari kulit , uretra, or regio rektal
Faktor predisposisi :
DM, Trauma lokal, parafimosis,
Ekstravasasi urine peri uretral,
Infeksi peri uretral or perianal,
Circumsisi, herniotomi, instrumentasi
STD
JEF/99/60
JEF/99/61
JEF/99/62
onset
kel. miksi
instrumentasi
febris/menggig
il
testis
prehn test
sedimen
darah
terapi
Epididimitis/
orchitis acut.
bbrp jam
+
Torsio testis
sumbu vertikal
di
postero
lateral
nyeri
pyuria
leukositosis
AB, bed rest
sumbu
horizontal
anterior
sangat nyeri
normal
normal /
cito operasi
acut sekali
di
Sym Siste
pto
mic
m
sign
Acut Bact. Prst.is
Yes
Yes
Cronic Bact. Prst.is
Yes
No
Non Bact. Prst.is
Yes
No
Prostatodynia
yes
No
EPS : Expressed Prostatic Secretion
WBC
in
EPS
Yes
Yes
Yes
No
Cult
ur
Yes
Yes
No
No
JEF/99/63
Indikasi PNS :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Indikasi ureterorenoskopi :
1. Diagnostik :
- Lesi ureter atau pelvis renal
- Hematuria dari upper tract
2. Terapeutik :
- Terapi batu ureter
- Direct vision internal ureterotomy dr striktur ureter
- Endoskopik resection & coagulation of ureteral tu.
JEF/99/64
Cushings Syndrome :
Akibat over produksi cortisol (hidrocortison)
Hipofisa Produksi ACTH hiperplasia cortek adrenal
cortison >>>
Klinis : 3 dari gejala berikut :
1. Weakness : quadricep femur
2. Obesitas : moonface, fat pad ( bufallow hump)
3. Striae
4. Iritabilitas
5. Hipertension
6. Osteoporosis
7. Diabetik glukose tolerance
8. Adrenogenital syndrome.
Lab :
-Leukosit : 12 20 ribu
-Polisitemia : Hb : 14 16
-Natrium Meningkat
-CO2 meningkat
-Kalium turun metabolik alkalosis
Terapi :
Total bilateral adrenalectomy
TBC urogenital selain di terapi dgn TB drug juga diberi
Vitamin C dosis tinggi mengasamkan urin (BTA)
TBC di Prostat paling jarang karena vaskularisasinya
paling kurang.
JEF/99/65
Foto thorak
BOF IVP
USG (u/ membedakan renal dan post renal)
# Non obtruktiif perawatan nefrologik
# Obtruktif diversi urin / by pass terapi definitif
# Meragukan :
- RPG double set up
- Tes diuretik dengan persiapan tindakan :
+ diversi urin, &
+ by pass
Bila ada indikasi, hemodialisis mendahuli tindakan.
Oliguria.
Def. : bila produksi urine < 400 / hari pada spesifik gravity
urin 1,035 atau < 6 cc/ kg BB
Jika kemampuan onsentrasi ginjal gagal dan spesifik gravity
hanya 1,010, oliguria bila urin < 1000 1500 cc/ hari
high output/nonoliguric renal faillure
Etiologi acut renal faillure : (Smiths)
==========================================
1. Pre renal :
-Dehidrasi
-Vascular collapse (sepsis, obat antihipertensi)
-Reduced cardiac output
JEF/99/66
2. Vascular :
- Atheroembilsm
- Dissecting arterial aneurisme
- Malignant hipertensi
3. Parenchimal (intrarenal) :
-. Spesifik : -Glumerulonefritis
- Interstitial nefritis
- Toxin, dye-induced
- Nonspesifik :
-Acut tubular nekrosis
-Acut cortical necrosis
4. Fungtional hemodinak :
-ACE-inhibitor drug
-Nonsteroid anti inflamasi drug
-Cyclosporin
-Hepatorenal syndrome
5. Post renal :
-Calculus pd px/ dgn solitary kidney
-Bilateral uretral obstruction
-Outlet obstruktion
-Leak, post traumatik
-Retroperitoneal fibrosis.
----------------------------------------------------------------------------
< 300
< 10
< 20
> 40
>1
>1
100
JEF/99/67
Prerenal
Azotemia
> 500
> 20
> 40
< 20
<1
<1
JEF/99/68
obstruksi
tek intratubulus
GFR
iskemia
JEF/99/69
JEF/99/70
Tubulointerstitial :
Tumor lysis syndrome
Hipercalcemia
Infection
Infiltration (limphoma, sarcoid)
Vasculer :
Vasculitis
Malignant hpertention
Scleroderma
Thrombotic thrombocytopenic purpura
-----------------------------------------------------------------Mayor Causes of Prerenal Azotemia :
======================================
1. Decreased cardiac output
Decresase intravasculer volume :
-Dehidrasi
-Hemorhage
-Anaphylactic sock
Decrease venous tone :
-Autonomic neuropathy
-Spinal injury
Decrease contractile function :
-IHD
-Cardiomiopathy
-Valvular heart disease.
-Pericardial tamponade or constriction
2. Normal or increase cardiac output
Systemic disorder :
-Hepatorenal syndrome
-Sepsis
Local renal disease :
-Renal arteri stenosis
-------------------------------------------------------------------
JEF/99/71
Asidosis metabolik
hiperventilation (compensasi)
DIURESIS :
Klasifikasi :
1. Fisiologis : akibat retensi urea, Na. & air.
Non electrolite Solute diuresis :
C/ osmotically aktif agent. (urea)
2. Patologis : c/ kegagalan kemampuan
mengkonsentrasi urin atau reabsorbsi Na.
3. Iatrogenik : c/ high volume glukose-containing fluid
replacement.
JEF/99/72
Patologik diuresis
Iatrogenik diuresis glukose osmotik diuresis
Biasanya 2 hari atau kurang ( BUN dan SC turun menjadi
normal)
Biasanya disertai dengan :
Obstruksi kronis
Edema
Congestif HF
Hipertensi
Kenaikan BB
Azotemia
Uremia encephalopathi
Klinis :
SC > 4,0, CHD, edema perifer
Hight risk terhadap post obstruksi diuresis
Mekanisme yg menyebabkan ketidak mampuan
mengkonsebtrasi urine :
Reabsorbsi NaCl o/ thick ascending loop
Reabsorbsi Urea o/ kolekting loop
Ketidakmampuan mempertahankan solute gradient
akibat medullary blood flow (solute washout)
Kegagalan medullary gradient akibat aliran &
konsentrasi solute di nefron distal.
Diuresis post obstruksi yang paling sering adalah Pathologik
sodium loss Sodium washting nephropathy
Definisi poliuri :
Urine out put > 3 lt/hari pd keadaan minum biasa.
Untuk membedakan poliuria k/ solute diuresis atau wawter
diuresis periksa osmolaritas urine.
Bila < 150 mosmol water ingestion/ d.insipidus
Bila iso/ hiperosmolar : periksa Na, K.
(Na + K) x 2 << osmol urine osmotik diuresis
(Na + K) x 2 = osmol urine salt & water diuresis
JEF/99/73
Recurrent infeksi
JEF/99/74
3.
Uretral reimplantation
JEF/99/75
WILMS TUMOR
Adeno sarcoma
Nefroblastoma
Embrioma
Karsino sarcoma
Adenomio sarcoma
Frekuensi :
Bayi anak 90 % pd usia < 7 tahun
Terbanyak pada usia 3 tahun
Etiologi :
Asal metanefrik blastema
Genetik ikut berperan, namun ragu sebagai kongenital
Berhubungan dgn sindroma :
Trisomi 8
Trisomi 18
Turners sindrome
Pseudohermaphroditism
Kadang-2 aniridia, hemihipertropi
Pathologi :
Umumnya besar, soliter, coklat, gambaran seperti daging
7 % kasus bilateral
Diameter daerah hemorhage & nekrosis sentral
Klasifikasi histologis (NWTS) menurut prognosis :
Favorable
Unfavorable
Unfavorable subgroup terdiri dari 3 tipe
1. Anaplastik : mitosis abnormal & nukleus picnotic, dapat
focal atau difuse
2. Rhabdoid tumor : prognosis paling jelek, berhubungan
dgn pemisahan tu CNS, metastase ke otak
3. Clear cel sarcoma : spindel cells, metastase ke tulang
Staging :
Stad I : Tumor terbatas dalam kapsul ginjal. Reseksi
operaasi komplit.
Stad II : Tumot meluar keluar ginjal
tapi kompletly
removed. Mungkin terdapat lokal spillage atau trombus
tumor pd vena renalis. Residual tumor pd margin eksisi (-).
Stad III :
Residual
tumor
pd
operasi
dgn
kontaminasi/spillage pd peritoneum dan abdomen. Lnn + pd
hilus atau periaorta. Tumor melewati margin operasi.
Stad IV : Metastase hematogen : paru, liver, bone & brain
Stad V : Bilateral renal lesion
Klinis:
Sign-simptom : Asimtomatic mass (>>>), abdominal
pain, distensi, anorexia, mual & muntah, febris,
hematuria. Hipertensi 25-60 % o/k renin .
JEF/99/76
DD :
Hydronefrosis & kistik kidney.
Neuroblastome : biasanya muncul dari adrenal gland or
paraspinal ganglion, melewati midline, kalsifikasi >>. Tumor
marker : VMA (vanillylmandelic acid) & other katekolamin.
Penanganan :
1. Surgical :
Unilateral & tdk melewati grs tengah atau
mengenai organ visceral
- RPLND tdk dianjurkan
U/ staging biopsi Ln
JEF/99/77
JEF/99/78
JEF/99/79
-Torsio testis
-Cancer 35 38 kali lebih sering (seminoma >>)
Biasanya usia > 10 tahun.
Terapi :
1. Terapi hormonal :
Diberikan pada usia sebelum 5 tahun.
Diberikan hCG, 1500 U/m2 / i.m. 3 x seminggu.
-diberikan 9 dosis.
-dapat juga diberikan LH-RH
-pada bilateral hasilnya lebih baik
2. Surgical :
Gagal terapi hormonal
Menmpatkan testis ke dalam skrotum sebelum usia 1
tahun (belum ada perubahan histologik)
Orkhiopeksi & herniorafi preservasi vasculer pedicle
Prognosis :
Unilateral 20 % menjadi infertil
JEF/99/80
Carcinoma Buli.
Faktor peningkat resiko :
1. Bahan pewarna : naphtylamin dan benzidin
2. TAR dalam tembakau
3. Pemanis sintetis : Sodium siklamat, sodium sakarin
4. Skistosomiasis
5. Infeksi / iritasi kronis buli
6. Analgetikum : phenacetin
Klinis :
Keluhan :
JEF/99/81
Tumor testis
- Insiden 1 2 % dari semua Ca pd pria
- Faktor resiko :
Kriptorkismus
Genetika
Trauma
Atropi
Infeksi
Klasifikasi :
A. Gernminal sel ;
1. Seminoma : - Klasik
- Anaplastik
- Spermatositik
2. Nonseminoma :
- Embrional (20 %)
Teratoma (5 %)
Terato Ca. (40 %)
Chorio Ca, (<3 % )
3. Campuran
B.
Non-Germinal sel :
1. Dari interstitial sel
2.
Dari sel gonad
Metastase :
- limfogen
- Kkecuali chorio Ca hematogen
Tumor Marker :
Tujuannya :
Diagnosis
Stadium
Evaluasi terapi
Prognosis
1. Alpha Feto Protein :
Diproduksi oleh : Yolk sac, hepar & GIT
AFP pada Ca embrional, teratoma
2. Beta HCG :
Diproduksi oleh tropoblas
JEF/99/82
3.
Asimtomatik : 10 %
Pembesaran testis painless
Back pain metastase ke retroperitoneal
Anoreksia, nusea
Bone pain
Masa kenyal yg bebas dari testis
Ginekomastia :5 %
Clinacal Staging :
1. Beden & Gibb :
A. Stad. A lesi terbatas pada testis
B.
JEF/99/83
4.
JEF/99/84
UROLITIASIS
Evaluasi px/ urolitiasis :
IVP : Conformasi Dx/
Ukuran & posisi batu
Derajat Obstruksi
UL : RBC & Cristal
Cultur : Bacterial infection &
Management Px/
SC : Data dasar
As. Urat hyperuricemia
Related to stone problem
Elektrolit Screening test u/ RTA type I hipercloremic
acidosis
Ca. Serum (3x) Deteksi hiperparatiroid (>10,1 mg %)
Fosfor serum Dx/ hiperparatiroid (pd level yg renndah)
Batu cystein dan asam urat :
Urin pH sekitar 5,5 atau
Batu Ca. Fosfat :
PH urin Alkaline side of 6,5
Batu infeksi (struvit) :
Urea splitter amonium
PH urin Alkaline
endapan/ medium
AB pre Op dan post Op diberikan s/d cultur urine
negatif, bila tidak batu akan cepat muncul lagi.
Teori pembentukan batu :
1. Nucleation theori :
Pembentukan batu diawali oleh adanya kristal atau
foreign body dlm urin supersaturasi.
2. Stone matrix theori :
Bahan organik serum
Protein urin : albumin, globulin, glikosaminoglikan
kerangka u/ deposisi kristal
3. Inhibitor of crystalization theori :
Bahan-bahan tertentu dalam urin dapat menghambat
pembentukan kristal :
Mg, Fosfor, Citrat, fosfocitrat, Mucoprotein, RNA,
glikosaminoglikan.
4. Status metabolisme Aquired or genetic
5.
JEF/99/85
Gross hematuria
Flank pain
Recurrent infection
2. Renal pelvic stone :
Nyeri flank atau CVA
Infected sepsis
Obstruksi pyelonefritis
3. Proximal ureter :
- Nyeri spamodic, tajam, acut di daerah flank
Radiating to abdominal area
Mual dan muntah.
4. Distal ureter :
- Kolik yg menjalar ke inguinal, testis/ labia
Radiologis :
90 % radioopage
JEF/99/86
JEF/99/87
Recurrent UTI
Urinary obstruction
Persisten pain.
Tujuan Operasi :
Mengangkat semua batu
Memperbaiki abnormalitas anatomi
Membasmi UTI
Preservasi jaringan ginjal yang sehat
Preventif recurrent UTI & stone formation.
Kontraindikasi ESWL :
Gemuk/obesitas
Urosepsis/ infeksi
Obstruksi bagian bawal
JEF/99/88
DISORDER OF URETER
Congenital : wanita > pria
1. Atresia ureter bila bilateral : Potters syndrome
2. Duplikasi ureter : complete (Y-type) or incomplete
Complete Weigert-Meyer law :
Ureter upper segment muara ke distal
ektopik
Ureter lower segment muara lebih kelateral,
intramural pendek refluk vesicoureter
Pada wanita ureter pole atas biasanya ektopik
dgn muara distal dari spincter ekst atau diluar TU
incontinensia +
Pada lk ureter ektopik selalu proksimal dari
spincter eksterna.
3. Ureterocele :
Sacculasi dari bagianterminal ureter :
4.
5.
6.
JEF/99/89
JEF/99/90
BATU URETER
Batu ureter : adanya batu (opaque maupun non opaque) di
ureter (proksimal, tengah dan distal)
PROSEDUR LENGKAP
a. Anamnesa :
Keluhan utama adalah colik ureter, yaitu nyeri
pinggang mendadak yang sangat hebat kadangkadang disertai muntah hilang timbul dan menjalar ke
perut bawah atau kemaluan (testis, ujung penis,
labium mayor) tergantung lokasi batu.
- Riwayat kencing batu dan kencing berdarah disertai nyeri
pinggang.
b
b. Pemeriksaan klinis
status umum
status urologis :
Anamnesa : Flank pain
Pemeriksaan : Flank mass, nyeri CVA, colok dubur:
untuk membedakan dengan appendicitis (pada
appendicitis, colok dubur akan didapatkan nyeri jam
10.00 11.00, sedangkan kolik ureter tidak
didapatkan).
c. Pemeriksaan laboratorium
Sedimen urine : Eritrosit > 2 l/lpl
DL, RFT, LFT, Faal Hemotasis
Kultur urine dan tes kepekaan antibiotika
Kadar kalsium, phosphat dan asam urat dalam
serum serta ekskresi kalsium, phosphat dan asam
urat dalam urine 24 jam.
d. Pemeriksaan Radiologi
Foto polos Abdomen : akan nampak gambaran
klasifikasi sepanjang ureter 1/3 proximal, 1/3 tengah
atau 1/3 distal bila batu radio opaque. Batu tidak
nampak bila batu non opaque.
Pyelografi Intravena (IVP) dengan pemeriksaan ini
dapat diketahui anatomi dan fungsi dari Traktus
Urinarius. Adanya sumbatan karena batu ureter
akan nampak sebagai Hidroureter proximal batu,
Hidronephrosis, delayed function sampai non
visualized.
Tomogram : bila batu tidak/kurang jelas (semiopaque)
Pyelografi Retrograde (RPG) : Adalah membuat
foto kontras dari ureter, pyelum dan kaliks ureter
yang dipasang dengan bantuan sistoskop. RPG
dikerjakan bila IVP belum cukup jelas (misalnya
JEF/99/91
PENATALAKSANAAN
Terapi operatif batu ureter tergantung pada lokasi batu,
dibagi menjadi batu ureter 1/3 proksimal, batu ureter 1/3
tengah dan batu ureter 1/3 distal.
Ureterolithotomi : operasi pembedahan untuk mengambil
batu ureter.
Nephrostomy Percutan (PNS) :
Adalah membuat lubang yang menghubungkan pelvis kalik
sistem dengan dunia luar. Tujuannya untuk diversi urin bila
sumbatan ureter tidak dapat segera diatasi.
Ureterorenoscopy (URS) :
Adalah mengambil / memecahkan batu ureter dengan alat
ureteronoscope yang dimasukkan lewat muara meter
dengan bantuan cytoscope.
PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Ureterolithotomi proksimal
Alat :
-Meja operasi
Lampu operasi besar dan kecil (satelit)
Meja instrument
Lampu baca foto
Anesthesis set
Suction set
Coagulation set
Baju operasi
Klem desinfeksi 1 set
Linen set
Mess No. 20 & No. 15 masing masing 1 buah
Hand pack mess 2 buah
Pinset anatomis & chirurgie masingmasing 2
JEF/99/92
Teknik Operasi :
Sebelum dilakukan operasi foto BOF pre operatif (1
jam sebelum operasi)
Pasang dauer kateter 16 Fr dan urobag
Pasang foto-foto (BOF/IVP) di light box
Setelah dilakukan anesthesi, pasien diletakkan dalam
posisi lumbotomi dengan sisi yang ada batu diatas.
Dilakukan desinfeksi dengan larutan Povidone Iodine
mulai dari papilla mammac-umbilikus-collum vertebrasimphisis pubis.
Persempit lapangan operasi dengan dock steril
Insisi kulit mulai ICS XI kearah umbilikus 10 cm lapis
demi lapis sambil merawat perdarahannya. (Struktur
yang diinsisi : kulit, lemak subcutis, MOE, MOI in
transversus abdominis). Buka fascia m. lumbo dorsalis
agak ke posterior di posterior axillary line (agar tidak
merobek peritoneum) sepanjang 1-2 cm, pisahkan
peritoneum dengan steel doppers kearah medial,
setelah peritoneum terpisahkan, perlebar insisi sesuai
dengan insisi diatasnya.
Pasang spreader
Cari ureter dengan cara buka fascia gerota yang
terletak didepan muskulus ilco psoas dgn ciri :
- berupa saluran warna putih
- tidak berdenyut
JEF/99/93
2.
-
3.
4.
URS
JEF/99/94
2.
Di Poliklinik Urologi
Rawat luka, angkat jahitan pd hari ke 10 14
Evaluasi UL, DL dan Kultur urine, bila ada tandatanda ISK berantas dengan antibiotika sesuai
dengan uji kepekaannya
Cegah/hilangkan faktor predisposisi timbulnya batu
lagi
Evaluasi BOF/IVP 6 bulan paska operasi
Minum banyak (>3 l/hari) dan aktif berolah raga.
-
JEF/99/95
BATU BULI-BULI
Batu buli-buli adalah batu baik opaque maupun non opaque
yang berada di buli-buli
DIAGNOSIS
a. Anamnesa : Hematuria baik mikroskopik/ makroskopik,
disuria karena
infeksi, demam disertai menggigil,
dapat juga terjadi retensi urine bila batu menyumbat
leher buli atau dapat tanpa keluhan (silent stone).
b. Pemeriksaan Klinis :
1. Status umum
2. Status urologis :
-inspeksi : suprapubik dapat terlihat menon jol bila
retensi urine
-palpasi : suprapubik menonjol atau teraba keras
bila batu sangat besar
3. Rectal toucher : teraba batu bila batunya sangat
besar
c. Pemeriksaan laboratorium :
Darah lengkap
Urine lengkap
Faal haemostasis
Faal hati & faal ginjal :
- Urine kultur dan sensitivity test
- Kalsium, phosphat, asam urat dalam darah
- Eskresi kalsium, phosphat, asam urat dalam urine
tampung 24 jam
d. Pemeriksaan foto radiologis :
- Foto polos abdomen (BOF) + Fotot Thorak
- Intravena pyelografi (IVP)
- Ultrasonografi (USG), bila dicurigai batu non opaque
e. Pemeriksaan penunjang lain :
c
- ECG
d
- Sistoskopi bila dipandang perlu
PROSEDUR PENATALAKSANAAN
1. Vesicolithotomi adalah
tindakan bedah untuk
mengeluarkan dari vesika urinaria
2. Lithotripsi adalah tindakan penghancuran batu buli buli
secara endoskopik dengan lithotriptor
3. Trokar lithotripsi adalah tindakan pengeluaran batu di
buli-buli pada anak-anak yang besarnya < 10 mm,
dengan kombinasi endoskopik dan trokar.
Vesikolitotomi
Indikasi :
- batu buli-buli dengan > 2 cm
JEF/99/96
Alat :
-
Persiapan Operasi :
Persetujuan operasi
Puasa
Antibiotika profilaksis
Teknik Operasi :
1. Posisi pasien tidur terlentang dengan GA
2. Desinfeksi lapangan operasi dengan Povidone
jodine (paha atas ; genitalia eksterna, prosesua
xyphoidius).
3. Persempit lapangan operasi dengan doek steril
4. Insisi kulit midline, mulai 2 jari diatas simphisis ke arah
umbilikus 10 cm, lapis demi lapis sampai fascia
anterior muskulus rektus abdominis.
5. Muskulus rektus abdominis dipisahkan secara tumpul
pada linea alba
6. Pasang spreader millins dan sisihkan pre vesikal fat
kearah kranial
7. Dilakukan identifikasi buli (warna kebiruan, banyak
pembuluh darah dan punksi keluar urine)
8. Teugel buli dengan chromic catgut 1-0 pada sisi
kanan-kiri
9. Insisi buli dengan punch mesch dan perlebar secara
tumpul dengan chrome klem.
10. Raba batu dengan jari, kemudian keluar kan batu
dengan stain tang (perhatikan jumlah, ukuran dan
warna)
11. Setelah batu keluar spoelling buli dengan PZ (3x),
kemudian evaluasi mukosa buli (tumor, divertikel),
muara ureter kanan-kiri (batu dan ureteric jet)
12. Pasang kateter F 16 sampai tampak ujung kateter di
buli-buli kemudian spoelling PZ dengan blaas spuit.
JEF/99/97
JEF/99/98
JEF/99/99
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
JEF/99/100
A.
B.
C.
Keluhan Utama :
Keluar darah lewat uretra
Tidak bisa kencing
Hematom urine infiltrat darah uretra / srotum.
Anamnesa kausal :
Trauma tajam
- Trauma tumpul : : cara terjadi berupa straddle injury
atau fraktur pelvis (bahkan fraktur)
Trauma akibat
instrumentasi uretra berupa
pemasangan kateter atau sistoskopi.
Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital
2. Status umum
3. Status urologis / lokalis
Inspeksi :
Keluar darah lewat meatus uretra
Buli-buli penuh
Hematom/urin Infiltrat darah uretra atau
skrotum
Palpasi :
Teraba buli penuh
Pembengkakan di uretra, perineum, dan
skrotum
Nyeri tekan
Colok dubur :
Terdapat prostat melayang
Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap
Urine lengkap
Fungsi ginjal
Pemeriksaan Radiologis
Foto polos abdomen / pelvis
Uretrografi
PENATALAKSANAAN
Sistostomi : adalah tindakan mengalirkan kencing melalui
lubang yang dibuat supra pubik untuk mengatasi retensi
urine dan menghindari komplikasi.
Macam Sistostomi :
1. Sistostomi trokar
2. Sistostomi terbuka
Sistostomi Trokar
Alat yang diperlukan :
1. Trokar khusus yang terdiri dari :
A. Sheath setengah lingkaran
B. Kanula berlobang (Hollow Obtutor)
2. Kateter folley Ch 18 atau 20 F
JEF/99/101
3.
4.
5.
JEF/99/102
Sistostomi Terbuka
Alat yang diperlukan :
Seperti alat-alat pada sistostomi trokar, hanya tidak
memerlukan khusus.
Cara operasi :
Posisi penderita : Penderita diletakkan dalam posisi
terlentang biasa, kadang diperlukan tambahan
pengangkat sakrum.
Kulit perut bawah sampai dasar penis, pelipatan paha
kanan dan kiri di desinfeksi dengan larutan povidon
iodine 2-3X.
Lapangan operasi dipersempit dengan kain steril.
Dilakukan penyuntikan xilocain untuk anastesi lokal.
Irisan yang digunakan disini adalah digaris median
tegak lurus keatas sampai dibawah pusat. Disamping
itu dikenal beberapa macam irisan yaitu transversal
menurut Cherney.
Irisan ini mulai dari kulit diperdalam terus menembus
lapisan subcukan, fasia dari muskulus rektus yg digaris
tengah kita namakan linea alba.
Dilakukan penyisihan lipatan peritoneum diatas bulibuli keatas. Dalam buli-buli penuh, lipatan peritoneum
ini dengan sendirinya sudah terdorong keatas.
Kedudukan ini dipertahankan dengan meletakkan
kasa basah diatasnya dan menariknya keatas
(memakai retraktor).
Buli-buli dikenal karena banyak pembuluh darah vena
yang berjalan sebagian besar vertikal.
Dinding buli disangga dua jahitan yang diletakkan
disisi kanan kiri dinding buli sebelah depan (dapat
pula digunakan klem dari Allis).
Untuk meyakinkan dapat dilakukan fungsi buli, bila
ternyata air seni yang keluar melalui tempat fungsi
tersebut diperlebar dengan membuat irisan tempat titik
fungsi
tadi
selanjutnya
diperlebar
dengan
menggunakan klem Pean.
Setelah dilakukan eksplorasi dari buli buli
dimasukkan kateter foley Ch. 20-24
Luka buli-buli ditutup kembali dengan jahitan benang
chrom catgut No. 0-2, tidak dibenarkan menjahit
dengan benang yang tidak dapat diserap.
Bila diperlukan diversi suprapubik untuk jangka lama
maka dinding buli digantungkan di dinding perut
dengan jalan menjahit dinding buli-buli pada otot rektus
kanan dan kiri.
Luka operasi dijahit lapis demi lapis :
- Otot dengan catgut chromic
- Fasia dengan catgut chromic
JEF/99/103
JEF/99/104
BATU GINJAL
Batu ginjal adalah semua batu baik opaque maupun non
opaque yang berada di ginjal
1.
2.
3.
Pielolithotomi
adalah tindakan bedah untuk
mengeluarkan batu dari pielum ginjal.
Bivalve nefrolithotomi adalah tindakan bedah
untuk mengeluarkan batu baik dari pielum dan kalik
ginjal dengan membelah ginjal menjadi dua sisi
anterior dan posterior.
ESWL adalah alat untuk memecah batu ginjal dengan
gelombang kejut dari luar tubuh penderita.
1. Pielolithotomi :
Indikasi :
Batu ginjal yang berada di pielum dengan batu
sekunder yang dapat diambil melalui pielum.
Alat :
- Baju operasi steril (Operator/asisten/ instrumen)
- Handschoen steril
- Doek steril
- Doek klem
- Krom klem
- Gunting Metzenbaum dan gunting drip kasar
- Naald voerder
- Pinset anatomis dan chirurgies
- Kocher
- Spreader Fienochieto
- Stein tang
- Blaas spuit
- Nelaton kateter
- Folley kateter no : 16 F
- Urobag
- Redon drain
- Kateter ureter 6 F
Persiapan operasi :
- Persetujuan operasi
- Puasa sejak malam harinya
- Lavemen
- Profilaksis antiobiotika sesuai kultur.
Tehnik Operasi :
1. Posisi pasien tidur miring sesuai dengan letak batu
pada sisi atas (misalkan batu ginjal kanan, maka
posisi miring kiri, bagian kanan di sebelah atas).
Dengan general anestesi.
2. Desinfeksi lapangan operasi dengan Povidone
Iodine (mulai pada lapangan operasi sampai umbilikus
dibagian depan, linea skapularis belakang dan papilla
mama).
JEF/99/105
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
2. Bivalve nefrolithotomi :
Indikasi :
Batu ginjal yang bercabang dan memenuhi seluruh
sistema pelvio kaliseal atau dengan batu sekunder
yang banyak.
Alat :
- Baju operasi steril (Operator/asisten/instrumen)
- Handschoen steril
- Doek steril
JEF/99/106
- Doek klem
- Krom klem
- Gunting Metzenbaum dan gunting drip kasar
- Naald voerder
- Pinset anatomis dan chirurgies
- Kocher
- Spreader Fienochieto
- Stein tang
- Blaas spuit
- Nelaton kateter
- Folley kateter no : 16 F
- Urobag
- Redon drain
- Kateter ureter 6 F
- Es PZ ( normal saline beku ) 2 botol
Persiapan operasi :
- Persetujuan operasi
- Puasa sejak malam harinya
- Lavemen
- Profilaksis antiobiotika sesuai kultur.
- General anestesi
Tehnik Operasi :
1. Posisi pasien tidur miring sesuai dengan letak batu
pada sisi atas (misalkan batu ginjal kanan, maka
posisi miring kiri, bagian kanan disebelah atas).
Dengan general anestesi.
2. Desinfeksi lapangan operasi dengan Povidone Iodine
(mulai pada lapangan operasi sampai umbilikus
dibagian depan, linea skapularis belakang dan papilla
mama).
3. Persempit lapangan operasi dengan doek steril.
4. Insisi kulit dimulai dari tepi bawah arkus kosta XI
sampai ke arah umbilikus sepanjang lebih kurang 15
cm.
Insisi diperdalam lapis demi lapis dgn
memotong fascia eksterna, muskulus intercostalis
dibelakang dan muskulus oblikus abdominis depan
sampai didapatkan fascia abdominis internus.
5. Fascia abdominis dibuka sedikit, kemudian peritoneum
dilepaskan dan disisihkan penem-pelannya pada
fascia seperlunya ( sampai ke tepi luka insisi kulit ).
6. Dicari fascia gerota dan dibuka dengan dilaku-kan
kauterisasi terlebih dahulu. Fascia gerota dibuka lebih
kurang sepanjang tepi ginjal.
7. Dicari terlebih dahulu ureter pada kutub bawah
ginjal dan diteugel dgn kateter
Nelaton. Lemak
perirenal dibersihkan dgn menggunakan
pinset
anatomis
dan
gunting Metzembaum bila perlu
dilakukan cauterisasi terlebih dahulu.
JEF/99/107
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
JEF/99/108
- Setiap
kontrol
dilakukan
pemeriksaan
laboratorium (darah lengkap, urin lengkap faal
ginjal, urin kultur dan tes kepekaan).
- Usahakan diuresis yang adekuat ; minum 2-3 liter /
hari, sehingga dicapai diuresis 1,5 l/hari.
- Dilakukan konsultasi ke Instalasi Gizi untuk
menentukan jenis diet sesuai analisa batu
- Eradikasi infeksi saluran air kemih, khususnya untuk
batu struvit.
JEF/99/109
a.
b.
c.
d.
e.
PENATALAKSANAAN
1. Terapi medikamentosa diindikasikan pd penderita :
JEF/99/110
JEF/99/111
JEF/99/112
JEF/99/113
JEF/99/114
JEF/99/115
JEF/99/116
JEF/99/117
NEPHROSTOMI PERKUTAN
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
Semua tindakan Endourologi yang menggunakan sinar
rontgen
harus
diperhatikan
perlindungan
untuk
dokter/petugas dan juga untuk penderita.
Untuk petugas :
-pakai baju khusus (lood jas/apron)
-bila tidak perlu jangan berada dalam kamar operasi
-pakai dosimeter (bila tersedia)
Untuk penderita :
-batasi expose dengan sinar rontgen seminimal mungkin
-gunakan C arm dengan memori
Indikasi
1. Pyonefrosis akut dan kronis
2. Infected hidronefrosis
3. Bilateral hidronefrosis
4. Sebagai bagian dari test Whitaker
5. Sebagai bagian PNL
6. Hidronefrosis unilateral terapi tindakan definitif tidak
dapat cepat dikerjakan (lebih dari 2 minggu).
Alat yang diperlukan
A. 1. Meja operasi tembus sinar-X
2. Image intensifier = C arm
3. Kontras minimal 2 ampul
B. Set katun steril
C. 1. Klem desinfeksi
2. Kasa depper
3. Larutan desinfektan (Povidone jodium 10%)
4. Doek klem atau steridrape
5. Spidol steril
6. Spuit 10 ml (2 buah)
7. Larutan anestesi 1%
8. Tangkai dan pisau yang sesuai (kecil)
9. Jarum punksi lengkap dengan mandrin : jarum
Chiba 22G 20 cm (2 bh)
10. Larutan krontrast (urografin atau yang lain) minimal
2 ampul
11. Guide wire : Standar : panjang 80 cm ; 0,97 mm ;
ujung fleksibel lurus atau panjang 100 cm ; 0,97
mm ; ujung fleksibel J.
12. Dilator teflon : Ch. 6 ; 8 ; 10 dan 12 F
13. Set dilator metal yang terdiri dari :
- Rigid guide wire (antena) Storz 27090 AG.
6 buah telescoping dilator/Storz 27090 A : Ch.
9, 12, 15, 21, 24F.
Slotted canulla (Storz 27094 V)
14. Kateter Ch. 18F atau 20F, kantong urin
15. Alat jahit
16. Kasa ; plester
JEF/99/118
Tehnik Operasi
A. Persiapan penderita :
Inform consent
Pasang infus
Antibiotika (untuk indikasi 1 & 2 : terapeutik ; 3,4 & 5 :
profilaktik)
Cuci lapangan operasi dengan Savlon encer
B. Operasi
Penderita posisi telengkup
Daerah ginjal yang akan di punksi boleh diberi ganjal
Tim pakai apron, cuci tangan secara Fuhrbringer dan
pakai gaun steril
Desinfeksi daerah operasi :
+ke kranial sampai ujung scapula
+ke kaudal sampai sakrum yang menonjol
+ke lateral sampai linea axilaris anterior
- Persempit lapangan operasi dengan linen steril
C-arm yang telah di tutup linen steril. Diatur dan
dipasang posisinya
Bila terdapat bayangan batu opaque bertanda silang
dengan spidol
Tentukan daerah yang akan di punksi/insisi kulit yaitu
titik temu antar garis 2 cm sejajar dan dibawah kosta
XII dengan garis aksila posterior. Beri tanda dengan
spidol.
- Berikan anestesi lokal sampai fascia pada titik 7
Insisi kulit di titik 7, sepanjang 1 - 1 cm.
Punksi melalui insisi kulit tadi dengan tujuan kaliks
inferior berpedoman :
+ Bayangan batu
+ Pyelografi retrograd (RPG)
+ Pyelografi interna (IVP)
+ Ultrasonografi
+ Imaginasi berdasarkan bayangan tulang-tulang
+ Punksi ke arah kutub bawah ginjal dengan sudut
30- 45. Bila jarum telah masuk/ menusuk ginjal
biasanya akan bergerak
seirama dengan
pernafasan penderita.
- Tarik mandrin pelan-pelan sambil dorong sedikit jarum
luar, perhatikan cairan yang keluar dari jarum setelah
mandrin terlepas, Bila yang keluar bukan urin/pus
segera tutup dengan jari dan masukkan kontrast
pelan-pelan dengan perenceran 1:1, sambil dilakukan
fluoroskopi dan diperhatikan apakah jarum telah betul
masuk kalik inferior atau kaliks yang dituju. Bila
kontrast ternyata tidak masuk kaliks / pyelum,
penyuntikan jangan diteruskan. Lakukan punksi
ulangan.
JEF/99/119
Cara
Tetap pertahankan antena pada tempatnya .
Kontrol dgn fluoroskopi pada saat manipulasi
Bila terdapat tahanan dari fascia, delator dapat
diputar2 sedikit
Lepaskan delator yang Ch. 22 dan ganti dengan
slotted canulla
Cabutlah antena, pertahankan guide wire fleksibel
dan slotted canulla. Semua delator akan tercabut
bersama antena.
- Masukkan Folley kateter Ch. 18 atau 20 yang telah
dipotong ujungnya dengan tuntunan guide wire dan
slotted canulla. Bagian baloon kateter harus berada
dalam kaliks. Cabut slotted canulla dan kembangkan
baloon kateter dengan H2O atau PZ 2 5 ml.
Lepaskan guide wire, kontrol dengan memasukkan
kontrast melalui kateter.
Fiksasi kateter dengan jahitan benang sutera.
Hubungkan dengan kantong urin.
Perawatan Nefrostomi
Untuk nefrostomi dengan indikasi 1 & 2 (infeksi) maka
pemberian antibiotika sejak sebelum tindakan diteruskan.
Pedoman :
a.Jenis antibiotika berdasarkan kultur dan antibiogram
b. Bila belum ada kultur dan antibiogram :
c. Kombinasi ampicillin/ derifatnya dan aminogliko-sida
d. Cephalosporin generasi III, untuk kasus gagal ginjal
berat
Bila tidak infeksi cukup diberikan obat golongan
nitrofurantorin atau asam nalidisat peri operatif.
1. Perhatikan kateter / pipa drainage, jangan sampai
buntu karena terlibat, dll.
JEF/99/120
2.
3.
4.
5.
6.
JEF/99/121
JEF/99/122
3.
JEF/99/123
JEF/99/124
6.
JEF/99/125
URS
( URETERORENOSKOPI )
Suatu tindakan Endoskopi seperti Sistoskopi dengan
perbedaan utama pada anatomi ureter dan ginjal serta
ukuran yang kecil dari instrumentasi, untuk melihat dan
melakukan tindakan didalam ureter dan ginjal.
DIAGNOSIS :
1. Dokter umum :
Anamnesa
Pemeriksaan klinis
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan foto rotgen
Merujuk pasien ke Spesialis Urologi
2.
Spesialis Urologi :
Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan penunjang
Tindakan URS
Indikasi URS :
1. Diagnosa
Evaluasi filling defect atau obstruksi pada
radiologi
Evaluasi gross hematuri unilateral
Evaluasi maligna cytologi unilateral
Surveilance pada terapi konservatip tumor tractus
urinous atas
2.
Tindakan
Untuk batu-batu ureter atau dan ginjal basket
(tertentu) :
+ diambil dengan forceps atau
+ dipecah (lithotripsi)
Biopsi tumor /polyp ureter
Reseksi tumor
Dilatasi strictura
Pengambilan benda asing
ALAT-ALAT :
Baju operasi steril (operator/ asistensi/ instrumen).
Sarung tangan
Duk steril
Duk klem
JEF/99/126
TEKNIK OPERASI :
1. Posisi pasien tergantung letak batu biasanya : lithotomi
2. Dilakukan retrograde pyelografi untuk melihat anatomi
ureter
3. Bila perlu dilatasi muara ureter
4. Masukkan alat URS secara avue dan bantuan
fluoroskopi
5. Lakukan tindakan yang diperlukan
6. Bila batu perlu dihancurkan dipakai Elektro Hidrolik
Litholapasy atau Lithoclast (Pneumatik) atau sarana
lainnya
7. Bila perlu pemasangan ureter kateter / DJ Stent
PERAWATAN PASCA OPERASI
Tergantung tindakan yang telah dilakukan misalnya, jika
pengambilan batu intra ureter sebaiknya 6 minggu dilakukan
IVP untuk melihat komplikasi dsb.
Bila dipasang DJ Stent, diambil bila sudah tidak dibutuhkan
melaui cystoskopi.
JEF/99/127
KARSINOMA BULI-BULI
Karsinoma buli adalah keganasan berasal dari epitel
(mukosa) buli-buli, dan anak-anak paling sering berasal dari
otot.
DIAGNOSIS
Anamnesa : Keluhan utama adanya hematuria dengan sifat
:
- Gross (makroskopis) tanpa nyeri dan
intermiten dapat terjadi (berulang serta
retensi urin karena tersumbat bekuan
darah).
- Disuria yg lama dan berulang
- Retensio urin karena klot
Faktor peningkat resiko :
Bahan pewarna : naphtylamin dan benzidin
TAR dalam tembakau
Pemanis sintetis : Sodium siklamat, sodium sakarin
Skistosomiasis
Infeksi / iritasi kronis buli
Analgetikum : phenacetin
Pemeriksaan klinis
1. Status Umum : Tanda vital, berat badan, status
penampilan (Karnofsky).
2. Status Urologi : Adanya masa suprasimfiser, tanda
invasi organ terdekat, tanda-tanda metastase.
Palpasi : Adanya masa suprasimfiser, masa daerah
flank.
Colok dubur : Adanya masa pada buli-buli dan prostat.
Bimanual palpasi pada keadaan narkose
Pemeliharaan Laboratorium
Darah lengkap
Faal Hemostasis
Faal hati
Faal Ginjal
Urinalisis
Kultur Urin dan tes kepekaan.
- Sitologi Urin, dinilai menurut sistim Broder, di bagi 5
kelas :
Kelas I
: tidak di ketemukan sel
JEF/99/128
N1-3
Semua N
JEF/99/129
Mo
M1
Stage
Batasan
JEF/99/130
T
N
M
Tx
To
Tis
Ta
T1
T2
T3
T4
Nx
No
N1
N2
N3
Mx
Mo
M1
Reseksi Transuretra
Dengan resektoskop dilakukan reseksi transuretra dalam
keadaan narkose baik sebagai monoterapi maupun dengan
tujuan mengurangi masa tumor.
Cara ini dilakukan dengan menggunakan peralatan
endoskopi.
Sistektomi Partial
Pengangkatan buli-buli secara parsial (sebagian buli-buli)
sebatas daerah tumor. Adapun teknik operasi dengan cara
JEF/99/131
JEF/99/132
1.
2.
3.
4.
Reseksi
transuretra
Operasi
sistektomi.
SALVAGE
sistektomi
Sistostika :
- Intravesika
- Sistemik
5.
Radiasi
eksterna
6.
Imunologi
(BCG intra
fesikal)
Ta, T1, T2
Tis, T3, T4 prostat, No, Mo
T2 res G 3-4
Ta, T1 residif
T1, G 3-4
T1 m
Sebagai pengobatan alternatif
untuk T3, T4
Untuk M1 multiple
Pra operasional radikal
T3, N 1-3, Mo
Alternatif u/ T2, G3-4, Nx, Mo
T3, T4, Nx, Mo
Ta, T1 (sebagai alternatif)
JEF/99/133
a. Partial Sistektomi
Indikasi :
JEF/99/134
JEF/99/135
JEF/99/136
b.
Radikal Sistektomi
Persiapan preoperasi
Bowel sterilisasi
Prinsip teknik operasi :
Pengangkatan organ yang lebih luas / radikal. Pada lakilaki dilakukan pengangkatan buli-buli, peritonium daerah
pelvis, prostat, vesicula seminalis dengan cara
sistoprostatektomi radikal, termasuk limfadenektomi
daerah pelvis. Pada wanita pangangkatan buli-buli
disertai organ sekitarnya termasuk peritonium daerah
pelvis, uretra, serviks, uterus, sepertiga dinding depan
vagina,
ligamen
maupun
ovarium
disertai
Limfadenektomi daerah pelvis. Diversi urin di kerjakan
berdasarkan persetujuan dokter, penderita maupun
kebiasaan operator, baik yang kontinen maupun yang
inkontinen. Metode yang biasa digunakan adalah dengan
cara Coffey atau cara Bricker.
Follow Up :
Tahun I : setiap 3 bulan
Tahun II
: setiap 4 bulan
Tahun III : setiap 6 bulan & seterusnya.
Hal yang diperiksa pada saat kunjungan ulang :
Tentukan status penampilan ( performance status ),
menurut kriteria Karnofsky. Menentukan T,N dan M.
Dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorik dasar,
dan sitologi urin.
Sistoskopi di kerjakan setiap kali kunjungan ulang, kecuali
telah dikerjakan sistektomi.
Foto thorak : setiap 6 bulan sekali
Pyelografi intravena : setelah 6 bulan, 12 bulan dan bila ada
indikasi tertentu.
PH dan elektrolit darah dikerjakan setiap kali kunjungan
untuk penderita dengan diversi urin.
Pemeriksaan yang lain dikerjakan hanya atas dasar indikasi
tertentu.
JEF/99/137
KARSINOMA PROSTAT
Karsinoma prostat adalah keganasan yang berasal dari sel
acinus prostat.
DIAGNOSIS
Anamnesa :
Keluhan
utama,
lamanya
keluhan,
pemeriksaan, pengobatan dan rujukan
Gejala-gejala obstruksi infravesikal
Tanda-tanda metastase
riwayat
Pemeriksaan klinis :
Status umum : Tanda vital, Berat badan, Status
penampilan (Karnofsky)
Status urologi :
Inspeksi : Tanda-tanda pembesaran kelenjar
regional / juksta regional, tanda-tanda invasi organ
terdekat, tanda-tanda metastase.
Palpasi : Kelenjar inguinal, kelenjar hypogas-trika,
kelenjar Virchow, massa tumor di supra pubik.
Colok dubur
: Nodulus, konsistensi prostat
berdungkul keras, mobilitas, invasi perkontinuitatum
ke vesikula seminalis, rektum.
Pemeriksaan laboratorium :
Darah lengkap
Faal hemostasis
Faal hati
Elektrolit
Urinalisis
Kultur urin dan tes kepekaan
Antigen spesifik untuk prostat (PSA)
- Alkali fosfatase curiga metastase tulang
Pemeriksaan radiologis :
Thoraks foto PA/lateral
IVP
USG abdomen
TRUS
Bone survey/scanning
CT scanning
bila diperlukan
- MRI
Histopatologi pre operasi :
JEF/99/138
Uretrosistoskopi :
Batasan
Fokal
Difuse
Tumor pd 1 lobus kurang dari 1,5 cm
Tumor pada 2 lobus lebih dari 1,5 cm
Ekstensi ekstrakapsuler ke lemak
periprostatik, bladder neck atau
vesikula seminalis
Invasi vesikula seminalis (-)
Invasi vesikula seminalis (+)
Metastase regional ke kel. Lymfe pelvik
atau hydronefrosis karena obstruksi
uretra
Metastase kelenjar jauh, tulang, paru,
liver dan jaringan lunak lain
PROSTATEKTOMI RADIKAL
- Teknik suprapubik, insisi midline suprapubik sampai
dengan 2 cm di atas umbilikus membuang prostat,
vesikula seminalis beserta lymfedenektomi pelvik
meninggalkan jaras syaraf vaskuler.
- Tehnik perineal, insisi mercy pada perineal membuang
prostat, vesikula seminalis, jaras syaraf vaskuler
terpotong, insisi kedua di atas untuk lymfedenektomi
pelvik.
RADIASI EKSTERNA
Radiasi eksterna dengan rasdioterapi simulator (a.l :
Xymatron) baik untuk terapetik, adjuvan maupun
paliatif.
RADIASI IMPLANTASI
Retropubik implantasi I 125 pada prostat
TERAPI HORMONAL
BEDAH, Orkhidektomi subkapsuler
MEDIKAMENTOSA dengan estrogen, LH-RH agonis,
anti androgen
KEMOTERAPI
JEF/99/139
Medikamentosa :
Estrogen, preparat DES dosis 3 mg/hari
LH-RH agonis : leuprolide acetate, goserlin
Antiandrogen : ketoconazole, flutamide
Dosis
mg/m2
25-30
Rou
te
i.v
Adriamycin
30
i.v
Cyclophos
phamide
100
p.o
Adriamycin 5060
i.v
Platinumcis 5060
i.v
Pemberian Frekuensi
hari ke
1-8-15
Tiap
minggu
1-8
Diulang
tiap 4
mgg
1 s/d 14
Diulang
tiap 4
minggu
1
Diulang
tiap 4
minggu
1
Diulang
tiap 4
minggu
JEF/99/140
RADIASI EKSTERNA
Stage A1, A2, B1 dimana lymfedenektomi hasil (-)
radiasi pada prostat saja dosis total 6400 cGy selama
6,5 minggu.
Stage A2, B tanpa lymfedenektomi radiasi dengan
dosis 4500 cGy selama 4,5 minggu dilanjutkan pada
prostatnya saja 2000 cGy selama 2 minggu
Stage A2, B dengan lymfedenektomi hasil (+) area
radiasi diperluas sampai dengan Th 2 sampai L5
dengan dosis 4500 cGy selama 4,5 minggu dilanjutkan
pada prostatnya saja 2000 cGy selama 2 minggu
Stage C dengan lymfedenektomi hasil (-) radiasi area
pelvik dengan dosis 4500 cGy selama 4,5 minggu
dilanjutkan daerah prostat saja 2000 cGy selama 2,5
minggu
Stage C dengan lymfedenektomi hasil (+) radiasi area
pelvik bila kelenjar para aorta positif juga diradiasi
dengan dosis 4500 cGy selama 4,5 minggu dilanjutkan
daerah prostat saja 2500 cGy selama 2,5 minggu
Stage D1 area pelvik dengan dosis 4500 cGy selama
4,5 minggu dilanjutkan daerah prostat saja 2000 cGy
selama 2 minggu
PENATALAKSANAAN TERAPI
Stadium
A
A1
A2
Batasan
Differensiasi baik,
fokal
Bukan well
differensiasi, difus
B,B1,B2
D
D0
D1
D2
D3
Alternatif
Prostatektomi
radikal
Radiasi eksterna
Implantasi I 125
Prostatektomi
radikal
Radiasi eksterna
Implantasi I 125
Prostatektomi
radikal +
radiasi adjuvan
radiasi eksterna
Hormonal
Hormonal
Radioterapi
Hormonal
Kemoterapi
JEF/99/141
TRAUMA GINJAL
Trauma ginjal adalah suatu proses rudapaksa yang dapat
menimbulkan kerusakan ginjal, bisa menyebabkan
diskontinuitas kortex atau bahkan dapat merusak medulla
sampai sistim pielokaliks, atau merusak pembuluh darah
utama ginjal. Biasanya merupakan salah satu diagnosa sari
multiple injured patient.
Klasifikasi :
1) Trauma major : 85 %
Kontusio : Memar atau hematom subkapsuler, kapsul
ginjal masih utuh
Laserasi minor : Kerusakan korteks parenkim ginjal
bagian superfisial tanpa disertai kerusakan medula
atau sistim kaliks.
2) Trauma mayor (10-15 %) (Ruptur Ginjal) : Kerusakan
parenkim yang meluas mulai dari korteks dan medulla
sampai ke sistim kaliks
3) Trauma vaskuler (1 %) atau Renal vascular injury :
oklusi atau terputusnya pembuluh darah utama ginjal.
DIAGNOSTIK
a) Anamnesa :
Keluhan, kencing darah, nyeri pinggang, riwayat
trauma ( mode of injury ), riwayat penyakit ginjal
sebelumnya ( batu ginjal, hidronefrosis, kista )
b) Pemeriksaan klinis :
Status Umum : Dicari apakah ada tanda kekurangan
darah atau adanya syok karena berkurangnya volume
darah atau cairan intravaskuler. Dicari apakah ada
kerusakan organ lain akibat proses rudapaksa yang
dialami penderita.
Status Urologis :
Inspeksi : Dilihat apakah ada jejas, hematome, luka
terbuka, luka tusuk, luka masuk atau luka keluar akibat
tembakan didaerah perut bagian atas ( kiri atau
kanan ), pinggang (kanan atau kiri) Dicari apakah ada
gross hematuria.
JEF/99/142
c)
d)
e)
JEF/99/143
1. Eksplorasi emergensi
A. Persiapan Pra Bedah gawat darurat. :
Melakukan resusitasi kardio-pulmonal, agar
optimal untuk pembedahan emergensi
Mempersiapkan kebutuhan cairan dan darah
yang dibutuhkan untuk pembedahan
Memasang kateter uretra
Melakukan informed consent
B.
C.
JEF/99/144
E.
Nefrektomi
F.
Repair Vaskuler
G.
H.
2. Terapi Konservatif
80-85% trauma ginjal merupakan kontusio dan laserasi
minor, dan tidak membutuhkan terapi pembedahan, dan
hanya memerlukan tirah baring, sampai makrokopis
hematuria menghilanh dan tanda vital normal dan stabil
(berapa lama waktu yang diperlukan tidak disebutkan dari
JEF/99/145
Tirah baring
Perdarahan sekunder.
3. Perawatan pasca Bedah / follow-up
JEF/99/146
TRAUMA BULI-BULI
Trauma buli-buli adalah hilangnya kontinuitas dari dinding
buli-buli, dapat disebabkan oleh trauma tajam, trauma
tumpul maupun iatrogenik.
Semua penderita yang dicurigai trauma buli-buli, yaitu
penderita dengan riwayat trauma yang disertai dengan :
Tidak keluar kencing atau tidak ingin kencing
Kencing darah atau bercampur darah
Nyeri didaerah supra symphysis/perut bagian bawah
Nyeri tekan didaerah abdomen dan tegang
(peritonismus)
Sistografi : ada ekstravasasi kontras
Test buli-buli : cairan yang keluar < cairan yang masuk
buli
DIAGNOSIS
a. Anamnesa :
Keluhan utama :
nyeri didaerah supra simphysis
kencing darah atau bercampur darah
tidak keluar kencing dan atau tidak ingin kencing
Anamnesa kausal :
riwayat trauma
nstrumentasi didaerah urethra buli-buli
b. Pemeriksaan klinis :
1. Status umum : Tensi, nadi, respirasi (ingat ABCD,
karena biasanya disertai dgn trauma ditempat lain)
2. Status urologi :
Inspeksi :
- adanya jejas didaerah symphysis atau pelvis
- kwalitas urine yang keluar ( hematuria )
- abdomen distended bagian bawah (supra simphysis)
Palpasi
nyeri tekan di supra simphysis / abdomen bawah
abdomen tegang (peritonismus)
buli-buli tak teraba (kosong)
terdapat infiltrat urine di daerah prevesikal
Perkusi : nyeri ketok supra simphysis
RT: prostat melayang/tidak teraba ditempat
c. Pemeriksaan laboratorium :
Sedimen urin
Darah lengkap
RFT, LFT, FH
Kultur urin
d. Pemeriksaan radiologis :
JEF/99/147
e.
JEF/99/148
JEF/99/149
Urofarmakologi
Nama obat
Efedrin
Pengaruh
pd SSS
SS otonom Pengaruh
SSPS
pd miksi
Ret. Urin
Ret. Urin
Imipramin
Fanilefrin
Ret. Urin
Amfetamin
Ret. Urin
Metamfetamin
Ret. Urin
L-Dopa
Ret. Urin
Fenoksibenza
min
Fentolamin
Ink. Urin
Ink. Urin
Metildopa
Ink. Urin
Reserpin
Ink. Urin
Neuroleptika
Ink. Urin
Prazosin
Ink. Urin
Clonidin
Ink. Urin
Oksibutinin
Ret. Urin
Hyociamin
Ret. Urin
Dicyclomin
Ret. Urin
Probantin
Ret. Urin
Betanekol
Ink. Urin
Karbakol
Ink. Urin
Neostigmin
Ink. Urin
Fisostigmin
Ink. Urin
Klorfeniramin
Cyproheptadin
Ret. Urin
Tripelenamin
JEF/99/150
Ret. Urin
Ret. Urin
Klinefelters syndrome :
Fost common form of primery hypogonadism and infertility
in males.
Cromosome : 47,XXY
Incidence Ca mamma 20 x lebih tinggi
Delay in the onset of adolescence
Hialinisasi dan fibrosis tubulus seminiferus >>>
FSH >> dan Testosteron <<
Terapi androgen replacement :
- Testosteron 50 100 mg / i.m./montly.
Turners syndrome (gonadal dysgenesis)
Cromosom : 45,X or XO.
Cardinal feature :
-variety of somatic anomalies,
-sexual infantilism,
-short staure.
Lymphedema of extremities and loose skin folds
Micrognathia, epicanthal folds, prominent low set ear
Fishlike mouth and ptosis.
Chest shieldlike, neck short, Hypertensi, renal
abnormalities,cubitus valgusshort fourth metacarpal.
True Hermafrodism
Ambigius genetalia
Cromosome : 46,XX (60%) atau 46,XY (20%).
Ovotestis in the inguinal region or labioscrotal folds
Criptorchidism and hipospadia are often
Female Pseudohermaphroditism.
Normal ovaries with ambigius external genetalia.
Mascullinization
Congenital adrenal hperplasiaautosomal recessive
Male Pseudohermaphroditism.
Have testis, but external genetalia not completely
masculinized.
Causa :
-Defect in testicular differentiation
-Kegagalan sekresi testosteron
-Faillure of target tissue response to testosterone
or dihidrotestosteron
-Kegagalan konversi testosterone menjadi
dihidrotestosteron.
Pemeriksaan pada intersexuality :
1. History : family history, pregnancy (hormon)
2. Physical examination: KGB, labioscrotal folds, RT.
3. Karyotype analysis.
4. Initial studies : Plasma 17-hydroxyprogesteron,
dihidroepiandrosterone, testosterone and
dihydrotestosterone.
5. Serum elektrolite
JEF/99/151
6.
7.
8.
9.
JEF/99/152