Anda di halaman 1dari 18

BAB I

PENDAHULUAN

Retinopati prematuritas (ROP) adalah suatu penyakit yang secara primer


hanya muncul pada bayi yang lahir prematur atau dengan berat badan lahir rendah.
Kelainan ini disebabkan oleh pertumbuhan pembuluh darah yang abnormal pada
retina, yaitu lapisan jaringan saraf yang menyebabkan sulit untuk melihat. Kelainan
ini dapat menyebabkan ablasio retina dan mengarah pada kebutaan.
Retinopati prematuritas yang sebelumnya disebut fibroplasias retrolental,
diperkirakan menyebabkan 550 kasus kebutaan baru pada bayi setiap tahunnya di
Amerika Serikat.

Membaiknya perawatan bayi baru lahir dapat menurunkan

presentase bayi yang terkena gangguan ini, tetapi juga telah meningkatkan jumlah
total yang beresiko. Di indonesia, 15% bayi baru lahir dengan umur kehamilan
kurang dari 34 minggu dan berat lahir kurang dari 1500 gram memiliki retinopati
prematuritas.2
Pada tahun 1951, Campbell merupakan orang pertama yang menyatakan
bahwa ROP berhubungan dengan terapi oksigen yang diberikan pada perawatan
neonatus, dan hal ini telah dikonfirmasu oleh Patz. 3 Dewasa ini, setelah dilakukan
penelitian tentang terapi oksigen terbukti bahwa oksigen bukanlah satu-satunya
penyebab kausal dari ROP, faktor-faktor lain yang berperan dalam pathogenesis
ROP masih belum diketahui.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. ANATOMI RETINA
Retina manusia merupakan suatu struktur yang sangat terorganisasi, dengan
kemampuan untuk memulai pengolahan informasi penglihatan sebelum informasi
tersebut ditransmisikan melalui nervus optikus ke korteks visual. 3
Struktur yang berlapis-lapis tersebut memungkinkan lokalisasi fungsi atau
gangguan fungsional pada suatu lapisan atau sekelompok sel. Namun, persepsi
warna, kontras, kedalaman, dan bentuk berlangsung di dalam korteks. Retina adalah
lembaran jaringan saraf berlapis yang tipis dan semitransparan yang melapisi bagian
dalam dua pertiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke anterior
hampir sejauh corpus ciliare dan berakhir pada ora serata dengan tepi tidak rata. 3
Lapisan-lapisan retina mulai dari sisi dalamnya adalah sebagai berikut (gambar
1):

Gambar 1. Lapisan-lapisan retina


4

1. Membrane limitans interna


2. Lapisan serat saraf
Mengandung akson-akson sel ganglion yang berjalan menuju nervus
optikus
3. Lapisan sel ganglion
4. Lapisan pleksiform dalam
Mengandung sambungan sel ganglion dengan sel amakrin dan sel
bipolar
5. Lapisan inti dalam badan-badan sel bipolar,amakrin dan horisontal
6. Lapisan pleksiform luar
Mengandung sambungan sel bipolar dan sel horizontal dengan
fotoreseptor
7. Lapisan inti luar sel fotoreseptor
8. Membrane limitans eksterna
9. Lapisan fotoreseptor segmen dalam dan luar batang dan kerucut
10. Epitel pigmen retina
Retina menerima darah dari dua sumber: koriokapilaris yang berada tepat di luar
membrane Bruch, yang mendarahi sepertiga luar retina, termasuk lapisan pleksiform
luar dan lapisan inti luar, fotoreseptor, dan lapisan epitel pigmen retina; serta
cabang-cabang dari arteria centralis retinae, yang mendarahi dua pertiga dalam
retina (gambar 2). Fovea seluruhnya diperdarahi oleh koriokapilaris dan rentan
terhadap

kerusakan

yang

tak

dapat

diperbaiki bila retina mengalami ablasi.


Pembuluh darah retina mempunyai lapisan
endotel

yang

tidak

berlubang,

yang

membentuk sawar darah-retina. Lapisan


endotel pembuluh koroid berlubang-lubang.
Sawar darah-retina sebelah luar terletak
setinggi lapisan epitel pigmen retina.4

Gambar 2.
A centralis retinaeVaskularisasi

retina

II.2. FISIOLOGI
Retina adalah jaringan mata yang paling kompleks. Sel-sel batang dan kerucut di
lapisan fotoreseptor mengubah ransangan cahaya menjadi suatu impuls saraf yang
5

dihantarkan

oleh

jaras-jaras

penglihatan

ke

korteks

penglihatan

oksipital.

Vaskularisasi yang baik akan sangat mendukung fungsi retina yang baik. 5
Pada masa embriologi, vaskularisasi retina dimulai pada 16 minggu setelah
gestasi. Proses vaskularisasi retina berlangsung secara sentrifugal dari nervus
opticus, mengikuti gelombang mesenkimal sel spindle dan mencapai ora serata
nasalis pada usia gestasi 32 minggu dan ora serata temporalis pada usia gestasi 4042 minggu atau saat aterm (gambar 3).1

Gambar 3. Perkembangan vaskularisasi retina

II.3. RETINOPATHY OF PREMATURITY


II.3.1. Definisi
Retinopati prematuritas (ROP) adalah penyakit yang disebabkan oleh
vaskularisasi retina imatur pada bayi yang lahir premature atau dengan berat
lahir rendah. Penyakit ini dapat ringan atau tanpa disertai defek visual, atau
dapat menjadi progresif dengan adanya neovaskularisasi dan berlanjut pada
lepasnya retina (ablasio) dan kebutaan. Dengan meningkatnya perawatan
neonatal yang membuat bayi prematur (lahir kurang dari 32 minggu) dan
berat badan lahir rendah (kurang dari 1500 gr) dapat bertahan, insiden dari
ROP makin meningkat. 1

II.3.2. Etiologi

Penyebab dari ROP adalah terganggunya proses pematangan


pembuluh darah yang disebabkan oleh kelahiran bayi yang prematur
(dibawah 32 minggu). Pada bayi dengan berat badan lahir rendah diduga
paparan terapi oksigen juga merupakan salah satu faktor yang menyebabkan
ROP walaupun bukan merupakan penyebab tunggal. Faktor penyebab
lainnya masih belum diketahui.1,3
II.3.3. Faktor resiko
Faktor resiko ROP meliputi :
1. Lahir pada usia kurang dari 32 minggu masa gestasi, terutama
kurang dari 30 minggu
2. Berat badan lahir rendah (<1500 gr), terutama kurang dari 1250
gram
3. Riwayat apnea
4. Asidosis
5. Septikemia
6. Penyakit jantung bawaan yaitu duktus arteriosus paten
7. Transfusi darah
8. Perdarahan intraventrikel
9. Bradikardi
10. Respiratory distress
II.3.4. Patogenesis
Terdapat dua teori tentang patogenesis ROP. Vaskularisasi retina
dimulai pada minggu ke 16 masa gestasi. Pembuluh darah retina
berkembang dari diskus opticus sebagai gelombang dari spindle sel
mesenkimal, dan selanjutnya proliferasi endotel dan formasi kapiler. Kapiler
baru ini akan membentuk pembuluh darah retina yang matur. Pembuluh
darah koroid yang sudah terbentuk pada 6 minggu masa gestasi
memperdarahi seluruh bagian retina yang avaskular. Pembuluh darah retina
akan lengkap mencapai bagian ora serata nasal pada usia gestasi 32 minggu,
dan lengkap mencapai bagian temporal pada usia gestasi 40-42 minggu atau
usia aterm. Pada bayi yang lahir prematur, terutama pada usia gestasi kurang
dari 30 minggu, pembentukan pembuluh darah retina terhenti sebelum
terbentuk sempurna, sehingga hal ini menyebabkan penyakit ROP muncul. 3,4

Teori kedua pada pathogenesis ROP adalah spindle sel mesenkimal,


terpapar oleh kondisi hiperoksigen ekstrauterin, dan membuat celah tautan
(gap junction). Celah tautan ini menginterfensi formasi vaskular normal dan
memicu respon pembentukan neovaskular, seperti dilaporkan oleh Kretzer
dan Hittner. Menurut Ashton, terdapat 2 fase pada teori ini. Fase pertama,
fase hiperoksigen, menyebabkan vasokonstriksi retina dan destruksi sel
endotel kapiler yang ireversibel. Hal ini menyebabkan daerah tersebut
menjadi iskemik, faktor angiogenik seperti vascular endothelial growth factor
(VEGF), dihasilkan oleh sel spindle mesenkimal dan retina yang iskemik
untuk membuat vaskular baru. Jalur vaskular baru ini tidak matur dan tidak
berespon pada regulasi yang seharusnya.
II.3.5. Manifestasi klinis
Kelainan ROP ini biasanya terjadi bilateral, namun sering asimetrik.
Kelainan ini juga jarang menimbulkan gejala yang mudah dikenali. Tanda
awal biasanya adalah adanya keterlambatan pergerakan bola mata. Pada
beberapa kasus dapat ditemukan leukocoria dan strabismus. Kelainan ini
harus secara aktif dikenali pada bayi-bayi yang memiliki faktor resiko dengan
melakukan skrining.2,3,4
Skrining dilakukan rutin untuk semua bayi dengan berat lahir 1500 gr
atau kurang dan bayi-bayi yang mendapat terapi oksigen tambahan jangka
panjang, untuk mencari kemungkinan adanya ROP. Evaluasi pertama
dilakukan sesuai usia gestasi pada saat bayi lahir.

Jika bayi lahir pada usia gestasi 23-24 minggu,pemeriksaan


pertama harus dilakukan pada usia gestasi 27-28 minggu atau

sekitar 4 minggu setelah kelahiran


Jika bayi lahir pada usia gestasi 25-28 minggu, pemeriksaan
pertama harus dilakukan pada minggu ke 4-5 setelah kelahiran

Selanjutnya pemeriksaan dilanjutkan sampai vaskularisasi mencapai seluruh


retina, sampai tanda-tanda ROP mengalami resolusi spontan, atau sampai
diberikan terapi yang tepat.

II.3.6. Diagnosis
Diagnosis dari ROP membutuhkan pemeriksaan funduskopi dengan
menggunakan instrument seperti:

Speculum Sauer (untuk membuat mata tetap terbuka)

Oftalmoskopi

ROP dikategorikan parah berdasarkan zona pada retina yang terkena


(gambar 4). Semakin rendah zona dan semakin tinggi stadium penyakit ini
yang ditemukan pada pemeriksaan funduskopi masing-masing mata, maka
tingkat keparahannya semakin tinggi pula.

6a

Gambar 4. Zona pada ROP


Zona 1
Pusat dari zona 1 adalah nervus optikus
Area ini memanjang dua kali jarak dari saraf optic ke macula dalam
bentuk lingkaran. ROP yang terletak pada zona 1 (bahkan pada
stadium 1, imatur) dianggap kondisi yang kritikal dan harus dimonitor
dengan ketat

Area ini sangat kecil dan perubahan pada area dapat terjadi dengan
sangat cepat, kadangkala dalam hitungan hari. Tanda utama dari
perburukan penyakit ini bukanlah ditemukannya neovaskularisasi tetapi
dengan

ditemukan

adanya

pembuluh

darah

yang

mengalami

peningkatan dilatasi. Vaskularisasi retina tampak meningkat mungkin


akibat meningkatnya shunting arteriovena.
Zona 2

Zona 2 adalah area melingkar yang mengelilingi zona 1 dengan nasal

ora serrata sebagai batas nasal.


ROP pada zona 2 dapat berkembang dengan cepat namun biasanya
didahului dengan tanda bahaya (warning sign) yang memperkirakan
terjadinya perburukan dalam 1-2 minggu. Tanda bahaya tersebut
antara lain : (1) tampak vaskularisasi yang meningkat pada ridge
(percabangan vaskular meningkat); biasanya merupakan tanda bahwa
penyakit ini mulai agresif. (2) Dilatasi vaskular yang meningkat. (3)
tampak adanya hot dog pada ridge; merupakan penebalan vaskular
pada ridge; hal ini biasanya terlihat di zona posterior 2 (batas zona 1)
dan merupakan indikator prognosis yang buruk.

Zona 3

Zona 3 adalah bentuk bulan sabit yang tidak dicakup zona 2 pada
bagian temporal.

Pada zona ini jarang terjadi penyakit yang agresif. Biasanya, zona ini
mengalami vaskularisasi lambat dan membutuhkan evaluasi dalam
setiap beberapa minggu.

Banyak bayi yang tampak memiliki penyakit pada zona 3 dengan garis
demarkasi dan retina yang nonvascular. Kondisi ini ditemukan pada
balita dan dapat dipertimbangkan sebagai penyakit sikatrisial. Tidak
ditemukan adanya penyakit sekuele dari zona ini.

Stadium
10

Stadium 0

Bentuk yang paling ringan dari ROP. Merupakan vaskularisasi retina


yang imatur. Tidak tampak adanya demarkasi retina yang jelas antara
retina yang tervaskularisasi dengan neovaskularisasi. Hanya dapat

ditentukan perkiraan perbatasan pada pemeriksaan.


Pada zona 1, mungkin ditemukan vitreous yang berkabut, dengan
saraf optik sebagai satu-satunya landmark, sebaiknya dilakukan

pemeriksaan ulang setiap minggu


Pada zona 2, sebaiknya dilakukan pemeriksaan setiap 2 minggu
Pada zona 3, pemeriksaan setiap 3-4 minggu cukup memadai

Stadium 1

Ditemukan garis demarkasi tipis (gambar 5) antara area vaskular dan


avaskular pada retina. Garis ini tidak memiliki ketebalan
Pada zona 1, tampak sebagai garis tipis dan mendatar (biasanya
pertama kali pada nasal). Tidak ada elevasi pada retina avaskular.
Pembuluh retina tampak halus, tipis, dan supel. Sebaiknya dilakukan
pemeriksaan setiap minggunya.
Pada zona 2, sebaiknya dilakukan pemeriksaan setiap 2 minggu
Pada zona 3, pemeriksaan dilakukan setiap 3-4 minggu

Gambar 5. Garis dermakasi pada ROP stadium 1 terlihat pada


funduskopi
Stadium 2

Tampak ridge luas dan tebal yang memisahkan area vaskular dan
avaskular retina.
11

Pada zona 1, apabila ada sedikit saja tanda kemerahan pada ridge, ini
merupakan tanda bahaya. Apabila terlihat adanya pembesaran
pembuluh, penyakit dapat dipertimbangkan telah memburuk dan harus
ditatalaksana dalam 72 jam
Pada zona 2, apabila tidak ditemukan perubahan vaskular dan tidak
terjadi pembesaran ridge, pemeriksaan mata sebaiknya dilakukan tiap
2 minggu.
Pada zona 3, pemeriksaan setiap 2-3 minggu cukup memadai, kecuali
ditemukan adanya pembentukan arcade vaskular.
Stadium 3

Dapat

ditemukan

adanya

proliferasi

fibrovaskular

ekstraretinal

(neovaskularisasi) pada ridge, pada permukaan posterior ridge atau


anterior dari rongga vitreous (gambar 6).
Pada zona 1, apabila ditemukan adanya neovaskularisasi, maka
kondisi ini merupakan kondisi yang serius dan membutuhkan terapi.
Pada zona 2, prethreshold adalah bila terdapat stadium 3 dengan
penyakit plus
Pada zona 3, pemeriksaan setiap 2-3 minggu cukup memadai, kecuali
bila ditemukan adanya pembentukan arcade vaskular

Gambar 6. Gambaran funduskopi pada ROP stadium 3


Stadium 4

12

Stadium ini adalah ablasio retina subtotal yang berawal pada ridge.
Retina tertarik ke anterior ke dalam vitreous oleh ridge fibrovaskular
Stadium 4A tidak mengenai fovea
Stadium 4B mengenai fovea
Stadium 5

Stadium ini adalah ablasio retina total berbentuk seperti corong


Stadium 5A merupakan corong terbuka
Stadium 5B merupakan corong tertutup
Plus disease (penyakit plus)

Bagian dari subklasifikasi dari stadium


Tanda dari penyakit ini adalah adanya ominous sign

Gambar 7. Stadium penyakit retinopathy of prematurity

13

II.3.7. Pemeriksaan penunjang


14

Standar baku untuk mendiagnosa ROP adalah pemeriksaan retinal


dengan

menggunakan

oftalmoskopi

binocular

indirek. 6a

Dibutuhkan

pemeriksaan dengan dilatasi fundus dan depresi skleral (gambar 8). Dilatasi
pupil dilakukan dengan Cyclomydril (cyclopentolate 0,2% dan phenylephrine
1%). Instrument lain yang digunakan adalah :
1. Speculum sauer (untuk menjaga mata tetap terbuka)
2. Depressor skeral Flynn (untuk merotasi dan mendepresi mata)
3. Lensa 28 dioptri (untuk mengidentifikasi zona dengan lebih akurat)

Gambar 8. Pemeriksaan oftalmoskopi indirek


Bagian pertama dari pemeriksaan adalah pemeriksaan eksternal, identifikasi
rubeosis retina, bila ada. Tahap selanjutnya adalah pemeriksaan pada kutub
posterior, untuk mengidentifikasi adanya penyakit plus. Mata dirotasikan untuk
mengidentifikasi ada atau tidaknya penyakit zona 1. Apabila pembuluh nasal
tidak terletak pada nasal ora serrata, temuan ini dinyatakan masih berada
pada zona 2. Apabila pembuluh nasal telah mencapai ora serrata, maka mata
berada pada zona 3.

15

Gambar 9. Funduskopi pada Retinopati prematuritas


II.3.8. Penatalaksanaan
Pada dasarnya retinopati prematuritas dapat mengalami regresi
spontan. Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan sampai tanda-tanda
regresi seperti adanya retina avaskular, lipatan-lipatan perifer, dan robekan
16

retina; kelainan-kelainan penyerta di kutub posterior, antara lain melurusnya


pembuluh temporal, meregangnya macula ke temporal, dan jaringan retina
yang tampak seperti ditarik menutupi diskus. 6a

Terapi medis
Terapi medis untuk ROP terdiri dari skrining oftalmologis terhadap bayibayi yang memiliki faktor resiko. Terapi-terapi lainnya yang pernah dicoba
dapat berupa mempertahankan level insulinlike growth factor (IGF-1) dan
omega-3-polyunsaturated faity acids (PUFAs) dalam kadar normal pada retina
yang sedang berkembang.5a,6a
Terapi bedah
a. Terapi bedah ablative
Dilakukan bila terdapat tanda kegawatan
Terapi ablative saat ini terdiri dari krioterapi atau terapi laser

untuk menghancurkan area retina yang avaskular


Biasanya dilakukan pada usia gestasi 37-40 minggu
Apabila ROP terus memburuk, mungkin dibutuhkan lebih dari

satu tindakan
b. Krioterapi
Krioterapi merupakan terapi utama ROP sejak era 1970an. Prosedur
ini dapat dilakukan dengan anestesi umum ataupun topical. Karena
tingkat stress prosedur yang cukup tinggi, maka mungkin dibutuhkan
ventilator setelah prosedur ini selesai. Komplikasi yang paling umum
terjadi adalah perdarahan intraokuler, hematom konjungtiva, laserasi
konjungtiva, dan bradikardia
c. Terapi bedah laser
Saat ini, terapi bedah laser lebih disukai daripada krioterapi karena
dipertimbangkan lebih efektif untuk mengobati penyakit pada zona 1
dan

juga

menghasilkan

reaksi

inflamasi

yang

lebih

ringan.

Fotokoagulasi dengan laser tampaknya menghasilkan outcome yang


kurang lebih sama dengan krioterapi dalam masa 7 tahun setelah
terapi. Sebagai tambahan, dalam data-data mengenai ketajaman visus
17

dan kelainan refraksi, terapi laser tampaknya lebih menguntungkan


dibandingkan krioterapi, dan juga telah dibuktikan bahwa terapi laser
lebih mudah dilakukan dan lebih bisa ditoleransi oleh bayi. 3a,6a
Setelah intervensi bedah, oftalmologis harus melakukan pemeriksaan setiap
1-2 minggu untuk menentukan apakah diperlukan terapi tambahan. Pasien
yang dimonitor ini harus menjalani pemeriksaan sampai vaskularisasi retina
matur. Pada pasien yang tidak ditatalaksana, ablasio retina biasanya terjadi
pada usia postmenstrual 38-42 minggu.
Selain itu 20% dari bayi-bayi premature menderita strabismus dan
kelainan refraksi, karena itu penting untuk melakukan pemeriksaan
oftalmologis setiap 6 bulan hingga bayi berusia 3 tahun. Dan juga, 10% bayibayi premature juga dapat menderita glaucoma dikemudian hari, maka
pemeriksaan oftalmologis harus dilakukan setiap tahun.

II.3.9. Prognosis
Prognosis penyakit umumnya ditentukan oleh stadium yang dialami
bayi tersebut. Retinopati prematuritas stadium 1 dan 2 memiliki prognosis
yang lebih baik karena dapat mengalami regresi spontan. Sedangkan pada
stadium 3 sampai 5 yang memerlukan penanganan lebih lanjut umumnya
memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan stadium awal. 3a,6a

18

BAB III
KESIMPULAN

Retinopati prematuritas (ROP) digambarkan untuk pertama kalinya oleh Terry


pada tahun 1940 sebagai retrolental fibroplasias, yaitu penyakit atau gangguan
perkembangan pembuluh darah retina pada bayi yang lahir premature, hal tersebut
terkait dengan penyediaan oksigen yang tinggi dan tidak terkendali.
ROP penyebab utama kebutaan pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR)
atau sangat rendah (BBLSR). ROP terjadi akibat kepekaan pembuluh darah retina di
masa perkembangan terhadap oksigen konsentrasi tinggi mengakibatkan tingginya
tekanan oksigen retina sehingga memperlambat perkembangan pembuluh darah
retina dan menimbulkan daerah iskemia pada retina
Terapi untuk ROP terdiri dari skrining oftalmologis terhadap bayi-bayi yang
memiliki faktor resiko. Satu-satunya pencegahan yang benar-benar bermakna
adalah mencegah kelahiran premature dengan perawatan antenatal yang baik.
Semakin matur bayi dilahirkan semakin kecil kemungkinan bayi tersebut menderita
ROP

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Bashour M. Retinopathy of prematurity. Emedicine. Diakses pada 15 maret,


2015. http://www.emedicine.medscape.com
2. Lai TY, Nagpal M. Retinopathy of Prematurity Asia Pasific. American
Academy

of

Ophthalmology.

Diakses

pada

20

juni,

2015.

http://www.aao.org/topic-detail/retinopathy-of-prematurity--asia-pacific
3. Riordan P, Whitcher JP. Oftalmologi umum Vaughan dan Ashbury edisi 17.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. 2010.
4. Fletcher EC, Chong P, Shetlar DJ. Retina. Dalam Oftalmologi Umum Vaughan
& Ashbury edisi 17. 2010. Hal: 185-209
5. Sidarta I. Retina. Dalam: Ilmu penyakit Mata. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Indonesia. 2004
6. Fredrick DR. Subjek Khusus yang Berkaitan dengan Pediatri. Dalam :
Oftalmologi Umum Vaughan & Ashbury edisi 17. 2010. Hal: 355-63

20