Tinjauan Pustaka

PENCEGAHAN PENYAKIT
KARDIOVASKULER

Oleh:
Cindy Kesty, S.Ked
04054811416078
Pembimbing:dr. Erwin Sukandi, Sp.PD-KKV
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP DR.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
1
2014

BAB I
PENDAHULUAN

PJR
Peny. arteri
perifer

PJB

Peny.
serebrovaskuler

PJK

Trombosis vena
dalam

CVD

Emboli paru

Indonesia
stroke, peny.
Iskemik jantung,
diabetes 1st,
6th, 7th
80% pada negara
berkembang
CVD 10
penyebab
kematian
terbanyak (WHO,
2012)

2030
2008

17,3 jt org
meninggal

23 jt org
akan
meninggal

FAKTOR RISIKO

Perilaku

Metabolik

Merokok
Minum alkohol
Makanan berkalori tinggi
Gaya hidup tidak aktif
Keadaan psikologis

Dislipidemia
Diabetes melitus
Obesitas
Hipertensi

Pencegaha
n

Strategi

Aplikasi
Gaya hidup &
lingkungan

Populasi
Kebijakan &
intervensi
komunitas

Primer &
Sekunder
Berisiko Tinggi

Antilipid,
antihipertensi,
berhenti merokok
7

Tinjauan Pustaka
Rekomendasi
Definisi +
Kelas +
Stratifikasi
Tingkat Bukti Faktor Risiko

Aplikasi
Tindakan
Pencegahan
CVD

BAB II
REKOMENDASI KELAS
DAN TINGKAT BUKTI

10

REKOMENDASI KELAS
Rekome
ndasi
Kelas

Definisi

Saran

Terapi yang diberikan

menguntungkan, berguna dan
efektif

Direkomendasikan

II

Bukti dan opini berlainan

mengenai kegunaan dari terapi
yang diberikan

IIa

Bukti/opini sesuai dengan

kegunaan

Dapat
dipertimbangkan

IIb

Kegunaan lebih sedikit

dibentuk oleh bukti/opini

Dapat
dipertimbangkan

III

Terapi yang diberikan tidak

berguna bahkan berbahaya

Tidak
direkomendasikan

11

TINGKAT BUKTI
Tingkat
Bukti

Keterangan

Data didapatkan dari RCT multipel

atau metaanalisis

Data didapatkan dari RCT tunggal

atau non-RCT besar

Konsensus opini dari ahli dan

penelitian kecil, penelitian
retrospektif

12

KUALITAS BUKTI
Keterbatasan Studi

Alokasi yang nyata, penelitian hasil yang

tidak disamarkan, hilang selama
pemantauan, tidak ada analisis mengenai
terapi

Penemuan yang
tidak konsistensi

Variabilitas tergantung perbedaan pada pasien

Bukti yang tidak

langsung

Perbandingan head to head bersifat langsung

Ketidaktepatan

Jumlah pasien yang sedikit

Bias publikasi

Penelitian yang menunjukkan tidak ada efek

intervensi tidak dipublikasi atau dipublikasi pada
jurnal yang tidak berindeks

BAB III
DEFINISI DAN
STRATIFIKASI FAKTOR RISIKO

13

DEFINISI

Pencegahan CVD
Tindakan
pada
tingkat
publik dan
individu

Eradikasi,
eliminasi,
minimalisas
i

Efek dari
CVD dan
disabilitas
terkait
14

SCORE
Negara risiko tinggi dan rendah

Konsep: aterosklerosis proses yang berkelanjutan

Prioritas pada 4 tingkat: pasien didiagnosis CVD,

individu asimtomatik dengan risiko tinggi, os dengan
keluarga menderita CVD prematur, os yang datang ke
praktik
15

KARAKTERISTIK

Individu Sehat
Tidak merokok
Aktivitas min. 5x/mg @ 30 menit
Makanan sehat
IMT normal
TD < 140/90 mmHg
Kolesterol < 190 mg/dL
Metabolisme glukosa normal
Tidak stres berlebihan

16

17

STRATIFIKASI FAKTOR RISIKO

Sangat tinggi

CVD terdeteksi melalui pemeriksaan invasif & non-invasif

DM tipe 1 & 2 dengan 1 f.risiko CV & kerusakan organ target
GGK (LFG < 30 ml/menit/1,73m2
SCORE 10%

Tinggi

Faktor risiko tunggal meningkat seperti dislipidemia familial dan hipertensi berat
DM tipe 1 & 2 tanpa faktor risiko CVD atau kerusakan organ target
GGK moderat (LFG 30-59 ml/menit/1,73m2)
SCORE 5% dan < 10%

Moderat
SCORE 1 dan < 5%

Rendah
SCORE < 1%

18

PENANDA RISIKO CVD

Inflamasi
plak
tidak stabil

hsCRP
Fibrinogen

Trombotik
ruptuk
plak

Homosistein
LpPLA2
19

20

ABI

D/ PAD

Mengukur ketebalan intima media + keberadaan plak

> 0,9 mm aterosklerosis, hipertrofi/hiperplasia otot
polos

Kalsifikasi koroner aterosklerosis

Alur NICE, 2010

USG karotis
Skor kalsium
koroner
MRI

Stenosis koroner

TEKNIK PENCITRAAN UNTUK

DETEKSI DINI CVD

Coronary Angiography Calcium Scoring

(NICE, 2010)

21

Ankle-Brachial Index

22

PENYAKIT TERKAIT CVD

Disfungsi
erektil
OSA

Penyakit
autoimun

Periodontiti
s

GGK

Influenza

CVD

Penyakit
vaskuler
23

BAB IV
APLIKASI TINDAKAN
PENCEGAHAN CVD

24

F.perilaku
Hiperlipi
demia

DM

Kebiasa
an
Merokok

Nutrisi

CV
D

Tekanan
Darah

Latihan
Fisik

Berat
Badan

Faktor
Psikoso
sial

25

FAKTOR PERILAKU
Membangun strategi kognitif-perilaku
Kerja sama antar berbagai profesi
Intervensi multimodal berbasis pada
pendidikan mengenai gaya hidup sehat,
olahraga, manajemen stres dan konseling

26

KEBIASAAN MEROKOK
Merokok risiko aterosklerosis dan
trombosis
Merokok mempengaruhi fungsi endotel,
proses
oksidatif,
fungsi
trombosit,
fibrinolisis dan inflamasi serta modifikasi
lipid dan fungsi vasomotor
ROS oksidasi LDL plasma inflamasi
pada tunika intima adhesi monosit pada
dinding pembuluh darah risiko
aterosklerosis
27

28

NUTRISI
Asam lemak jenuh < 10% dari total kalori
substitusi dengan asam lemak tidak
jenuh
Asam lemak trans tidak jenuh diusahakan
sedikit mungkin tidak mengonsumsi
makanan yang diproses
< 5 g garam per hari
30 45 g serat per hari, dari produk bijibijian, buah dan sayur

29

Cont...
200 g buah + 200 g sayur per hari (2-3
porsi)
Ikan minimal 2x/hari ikan yang
berlemak
Produk yang mengandung alkohol
sebaiknya dibatasi sebanyak 2 gelas/hari
(20 g/hari) untuk pria dan 1 gelas/hari (10
g/hari) untuk wanita.

30

LATIHAN FISIK
Latihan fisik diameter arteri koroner,
mikrosirkulasi, fungsi endotel perfusi
miokardium
Latihan fisik volume plasma, viskositas
darah, agregasi trombosit, aktivitas
trombolitik, risiko aritmia risiko oklusi
koroner
Rekomendasi:
2,5-5 jam/minggu intensitas moderat, atau
1-2,5 jam/minggu latihan yang intens.
31

Cont..
Latihan fisik periode 10 menit
berlangsung sepanjang minggu
Pasien yang sebelumnya telah menderita
infark miokard akut, menjalani CABG, PCI,
angina pektoris stabil, CHF stabil latihan
aerobik
dengan
intensitas
moderat
sebanyak 3 kali/minggu dan 30 menit per
sesi.

32

FAKTOR PSIKOSOSIAL

Konseling privat/grup
Terapi perilaku-kognitif
Manajemen stres
Meditasi
Teknik pernafasan
Yoga
Relaksasi otot
Pasien dengan gejala depresi SSRI

33

BERAT BADAN
BB pada pasien yang overweight (IMT > 25
kg/m2) dan obesitas (IMT > 30 kg/m2)
dislipidemia dan tekanan darah yang dapat
menurunkan prevalensi CVD.
Tidak boleh ada BB bila LP 80-88 cm pada
wanita dan 94-102 cm pada pria
BB jika LP > 88 cm pada wanita atau >102 cm
pada pria
Penggunaan orlistat dan operasi bariatrik
pasien dengan IMT 35 kg/m2

34

KLASIFIKASI IMT (WHO)

Kategori

IMT (kg/m2)

Underweight

< 18,5

Normal

18,5 24,9

Overweight

25 29,9

Obesitas

30

Kelas 1

30 34,9

Kelas 2

35 39,9

Kelas 3

40

Kelas 4

50

Kelas 5

60

35

KLASIFIKASI TEKANAN DARAH

(ESC, 2012)
Kategori

Tekanan Darah
Sistolik (mmHg)

Tekanan Darah
Diastolik (mmHg)

Optimal

< 120

dan

< 80

Normal
Normal
tinggi

120-129

dan/atau

80-84

130-139

dan/atau

85-89

Hipertensi
grade 1

140-159

dan/atau

90-99

Hipertensi
grade 2

160-179

dan/atau

100-109

Hipertensi
grade 3

180

dan/atau

110

Hipertensi
sistolik

140

dan

< 90
36

KLASIFIKASI TEKANAN DARAH

(JNC VII)
Kategori

Tekanan Darah
Sistolik (mmHg)

Tekanan Darah
Diastolik (mmHg)

Normal

< 120

dan/atau

< 80

Prehipertensi

120-139

dan/atau

80-89

Hipertensi
grade 1

140-159

dan/atau

90-99

Hipertensi
grade 2

160

dan/atau

100

37

TEKANAN DARAH
Penilaian gaya hidup pada pasien
hipertensi
Hipertensi gr 1-2 dan pada pasien berisiko
CVD moderat terapi obat dapat ditunda
beberapa minggu
Hipertensi gr 1 tanpa faktor risiko lain
obat dapat ditunda beberapa bulan +
perbaiki gaya hidup

38

Cont..
Hipertensi gr 3 dan gr 1-2 dengan risiko
CVD tinggi/sangat tinggi obat diberikan
segera
Statin diberikan pada penderita
hipertensi dengan CVD atau SCORE 5%
Antiplatelet penderita hipertensi yang
pernah mengalami CVD/penurunan fungsi
ginjal/risiko CVD tinggi

39

ALGORITME PENATALAKSANAAN HIPERTENSI

(JNC VIII, 2014)

40

ALGORITME PENATALAKSANAAN HIPERTENSI

(JNC VIII, 2014)

41

PEMERIKSAAN RUTIN PADA PENDERITA

HIPERTENSI

Darah rutin
GDP
Profil lipid
Elektrolit (kalium)
Asam urat
Fungsi ginjal
EKG
Ekokardiografi
Eltrasound karotis
ABI
Funduskopi
42
Tes toleransi glukosa oral (jika gula darah > 100

DIABETES MELITUS
Target HbA1c untuk mencegah CVD <
7,0% (< 53 mmol/mol)
Penurunan HbA1c < 6,5% (< 48 mmol/mol)
dapat mengurangi risiko penyakit
mikrovaskuler
Metformin drug of choice

43

Cont..
Statin mengurangi risiko CVD pada
diabetes. Target kolesterol LDL < 2,5
mmol/L (<100 mg/dL), kolesterol total < 4,5
mmol/L, kolesterol LDL < 1,8 mmol/L (70
mg/dL)
Terapi antiplatelet dengan aspirin tidak
direkomendasikan pada penderita diabetes
yang
tidak
terbukti
menderita
aterosklerosis
44

HIPERLIPIDEMIA
Risiko CVD
(SCORE)
%

< 70 mg/dL

70 - < 100 mg/dL

< 1,8 mmol/L

1,8 - < 2,5

mmol/L

Tingkat LDL-C
100 - < 155
mg/dL

155 - < 190

mg/dL

2,5 - < 4,0

mmol/L
Intervensi gaya
hidup

4,0 - < 4,9

mmol/L
Intervensi gaya
hidup

> 190 mg/dL

> 4,9 mmol/L

<1

Tidak ada
intervensi lipid

Tidak ada
intervensi lipid

1-<5

Intervensi gaya
hidup

Intervensi gaya
hidup

Intervensi gaya
hidup,
pertimbangkan
obat jika tidak
terkontrol

Intervensi gaya
hidup,
pertimbangkan
obat jika tidak
terkontrol

Intervensi gaya
hidup,
pertimbangkan
obat jika tidak
terkontrol

5 - < 10

Intervensi gaya
hidup,
pertimbangkan
obat
Intervensi gaya
hidup,
pertimbangkan
obat

Intervensi gaya
hidup,
pertimbangkan
obat
Intervensi gaya
hidup dan
intervensi obat
segera

Intervensi gaya
hidup dan
intervensi obat
segera
Intervensi gaya
hidup dan
intervensi obat
segera

Intervensi gaya
hidup dan
intervensi obat
segera
Intervensi gaya
hidup dan
intervensi obat
segera

Intervensi gaya
hidup dan
intervensi obat
segera
Intervensi gaya
hidup dan
intervensi obat
segera

Atau risiko tinggi

10 atau risiko
sangat tinggi

Intervensi gaya
hidup,
pertimbangkan
obat jika tidak
terkontrol

46

MANAJEMEN HIPERLIPIDEMIA
SCORE
Risiko
rendahmoderat

Kolesterol
total

Kolesterol
LDL

< 5 mmol/L
< 190 mg/dL

< 3 mmol/L
< 115 mg/dL

Risiko tinggi

< 2,5 mmol/L

< 100 mg/dL

Risiko sangat
tinggi

< 1,8 mmol/L

< 70 mg/dL
atau
50%
pengurangan

Pasien ACS

< 1,8 mmol/L

< 70 mg/dL

Pasien CKD

Sesuai
derajat gagal
ginjal

Antilipid

Hiperkolesterolemia familial
Pasien ACS
Penderita aterosklerosis
R/ stroke iskemik nonkadioembolik (+)
Pasien berisiko tinggi CVD
Peny. Arteri oklusif pada
eks.bawah & peny. Arteri
karotis
Pasien dislipidemia yang
menjalani transplantasi
Pasien CKD

OBAT ANTILIPID
Obat

Cara Kerja

Inhibitor 3-hidroksi-3metilglutaril-co A
reduktase (statin)

drug of choice, kolesterol

LDL

Fibrat

trigliserida, HDL

Sekuestran asam empedu

(anion exchange resin)

kolesterol total dan LDL,

trigliserida

Niasin (asam nikotinat)

trigliserida, HDL

Inhibitor absorbsi
kolesterol selektif
(ezetimib)
47

ANTIPLATELET
Fase akut dari ACS dan hingga 12 bulan
selanjutnya kombinasi antiplatelet dengan
penghambat P2Y12 (trikagrelor atau prasugrel)
dan aspirin direkomendasikan
Klopidogrel (600 mg dosis loading, 75 mg dosis
harian) pada pasien yang tidak dapat menerima
trikagrelor atau prasugrel
Pada fase kronik (> 12 bulan) setelah infark
miokard,
aspirin
direkomendasikan
untuk
pencegahan

48

Cont..
Serangan iskemik transien non-kardioembolik
atau stroke iskemik dipiridamol + aspirin atau
klopidogrel saja direkomendasikan
Intoleransi
terhadap
dipiridamol
(sakit
kepala)/klopidogrel aspirin
Pasien dengan non-kardioemboli, kejadian
iskemik
serebral,
antikoagulan
tidak
direkomendasikan
Aspirin atau klopidogrel tidak direkomendasikan
pada individu tanpa CVD karena tingginya risiko
perdarahan
49

BAB V
SIMPULAN

50

 SCORE yang dipakai oleh ESC untuk

menstratifikasi faktor risiko pada negara-negara di
benua Eropa
Parameter yang digunakan adalah
Jenis kelamin
Usia
Kebiasaan merokok
Tekanan darah
Kolesterol total
Individu dikelompokkan menjadi risiko:
Sangat tinggi jika SCORE 10%
Tinggi jika SCORE 5% dan < 10%
Moderat jika SCORE 1% dan < 5%
Rendah jika SCORE < 1%.
51

 Penanda risiko CVD dikelompokkan menjadi 2

yaitu:
Inflamasi (hsCRP dan fibrinogen)
Trombotik (homosistein dan LpPLA2)
Penyebab CVD adalah aterosklerosis pada
pembuluh darah yang berhubungan dengan
penyakit lain seperti:
Influenza, gagal ginjal kronik, OSA, disfungsi
erektil, penyakit autoimun, periodontitis serta
penyakit vaskuler setelah radiasi dan
transplantasi.
Beberapa teknik pencitraan pada CVD yaitu
EKG, ekokardiografi stres, skintigrafi
radionuklida, pencitraan arteri karotis, skor
kalsium koroner, ABI dan MRI
52

 Aplikasi tindakan pencegahan CVD mencakup

beberapa poin penting yaitu:
Faktor perilaku, kebiasaan merokok, nutrisi,
latihan fisik, faktor psikososial, berat badan,
tekanan darah, DM, hiperlipidemia,
penggunaan antiplatelet serta tingkat
kepatuhan pasien
Target pencegahan CVD ini tidak hanya
ditujukan pada tingkat publik saja tetapi juga
pada tingkat individual.

53

Thank

54

 Lastri
Apakah pencegahan ini hanya berlaku pada pasien faktor risiko
rendah-tinggi atau pada individu yang telah cvd?
Pencegahan agar tidak terjadi komplikasi, misal stroke
diharapkan tidak lebih parah
Penerapan dan edukasi untuk latihan fisik, latihan fisik yang
disarankan?
Jalan santai intensitas moderat (5x/minggu)
Lari atau badminton 1x/minggu
Stefani
Penurunan BB ideal berapa? Berapa lama?
IMT KELOMPOK gizi yang mana
Penuruanan BB brtahap
55

 Sundari
Guideline dari luar, applicable atau tidak untuk orang
Indonesia?
JNC guideline yang biasa digunakan

56

 Nadia
Omega 3 dan CVD?
CEYKA
Untuk dokter umum, pemeriksaan apa yang bisa
dilakukan?
EKG
Berdasarkan teori, pasien datang usia, 40 tahun,
perokok, dislipidemia edukasi bagaimana?
Psikologis dan keinginan pasien untuk berhenti
merokok
Lakukan pendekatan pada pasien
57

 Nisa
Pemakaian anti platelet, apakah semua orang
dengan faktor risiko perlu diberikan?
tidak
Pencegahan apa yang bisa dilakukan pada pasien
dengan PAD?
Sefti
Profil lipid yang meningkatkan risiko aterosklerosis?

58

 Retno
Hipertensi primer, kpn dicurigai adanya
aterosklerosis?
Bagaimana penatalaksanaannya?

59