Risiko Kardiometabolik

dan Pencegahan
Diabetes
Tujuan
Dapat mendefinisikan apa saja risiko
kardiometabolik dan melakukan penilaian
terhadap faktor-faktor risiko yang modifiable
dan non modifiable

Dapat mengidentifikasi secara dini dan
melakukan manajemen dini terhadap faktor-
faktor risiko seperti:
Obesitas
Dislipidemia
Hipertensi

Apa itu Risiko Kardiometabolik?

Semua faktor risiko yang terkait dengan
perubahan metabolik berhubungan juga
dengan kejadian PKV
Mengakomodasi faktor - faktor risiko
yang akan muncul (emerging risk factor)
Fokus pada evaluasi, edukasi,
pencegahan, dan pengobatan

Kahn, et al. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal: Joint Statement From the American
Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Diabetes Care. 2005;28
(9)2289-304.

Kardiometabolik di Indonesia:
Epidemiologi PKV
PKV adalah penyebab kematian pada lebih dari
17,3 juta jiwa tiap tahunnya dan merupakan
penyebab kematian nomor satu di dunia.

Statistik di Indonesia:
Angka Kematian PKV: 363-443/100.000 pada
pria dan 181-281/100.000 pada wanita
Burden PKV (Disability-adjusted Life Year):
3315-4228/100.000 pada pria dan 2584-
3438/100.000 pada wanita
WHO. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. 2011
Biaya langsung dan tidak langsung
pada PKV dan Diabetes (USD)
2008 statistics from the American Diabetes Association and American Heart Association.
Perkiraan biaya
medis langsung
Perkiraan biaya tak
langsung (disability, work
loss, premature mortality)
CVD $296 milyar $152 milyar
Diabetes $116 milyar $58 milyar
TOTAL $412 milyar $210 milyar
Faktor Risiko Penyakit
Kardiovaskular
Risiko
Kardiometabolik

Risiko Diabetes/CVD
Global
Overweight / Obesitas
Metabolisme Lipid yg
abnormal
LDL ApoB
HDL Trigli.
Usia, Ras
Jenis kelamin,
Riwayat
keluarga

Inflamasi
Hiperkoagulasi
Hipertensi
Merokok
Kurang aktifitas fisik
Makanan yang tidak
sehat
?
Glukosa TD Lipid
Usia Genetik
Resistensi Insulin
1. Resistensi Insulin


Berat badan lebih / Distribusi Lemak
Usia
Predisposisi Genetik
Aktifitas Fisik
Obat-obatan
Pubertas
Kehamilan


Faktor-faktor yang mempengaruhi
Resistensi Insulin

M
o
r
t
a
l
i
t
a
s

P
J
K

P
e
r

1
0
0
0

29 30-50 51-72 73-114 115
P<.01
(n=943)
Quintiles (pmol) dari Insulin puasa plasma
Resistensi Insulin
Fontbonne AM, et al. Diabetes Care. 1991;14:461-9.
0
1
2
3
Resistensi Insulin dan Penyakit Jantung
Koroner (PJK)
Paris Prospective Study
2. Pre-diabetes dan
Pencegahan Diabetes
Prediabetes (ADA )
adalah suatu tahapan dimana KGD diatas normal
tetapi masih di bawah KGD untuk diagnosis
diabetes.

Hb A1C 6,5 dan resiko diabetes 5,7-6,4
Prediabetes
Pre-diabetes adalah faktor risiko penting untuk
terjadinya diabetes dan PKV di kemudian hari

Modifikasi gaya hidup dapat menurunkan laju
progresifitas dari pre-diabetes menjadi diabetes

Glukosa Puasa Terganggu (GPT) &
Toleransi Glukosa Terganggu (TGT)
Konsensus ADA:
Atasi GPT dan TGT dengan modifikasi gaya
hidup yang intensif

Utk pasien tertentu yg terdapat keduanya (GPT
dan TGT) pertimbangkan pemberian metformin

Nathan D, et al. Impaired Fasting Glucose and Impaired Glucose Tolerance: Implications for Care.
Diabetes Care 2007;30:753-9.
Relative Effectiveness of
Interventions in Diabetes Prevention
C
u
m
u
l
a
t
i
v
e

I
n
c
i
d
e
n
c
e

D
i
a
b
e
t
e
s

(
%
)

Tahun
40
30
20
10
0
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
Placebo
Knowler WC, et al. NEJM. 2002;346:393-403.
Metformin
Gaya hidup
Pencegahan Diabetes
Terapi Nutrisi medis
Aktifitas Fisik
Penurunan Berat
badan
Belum
direkomendasi
Hipertensi
Dislipidemia
Kesehatan
fisik
Kendali berat
badan
jk overweight, turunkan
Berat Badan 5-10%
Latihan Fisik 30 menit,
5x/minggu
TTGO adalah metode yg paling
sensitif utk deteksi dini dan
penapisan
Populasi Risiko Tinggi :
Usia <30 terdapat:
Riw Keluarga DM
Penyakit Kardiovaskular
Berat Badan Lebih
Gaya Hidup tdk sehat
Terdapat IFG atau IGT
Hipertensi
Trigliserid yg tinggi, HDL
yg rendah atau keduanya
Riw DM Gestational
Riw melahirkan bayi >
4000g
PCOS
Perubahan
Gaya Hidup
Deteksi Dini
Terapi
Farmakologik
Monitoring
Gula Darah
dan Faktor
risiko
secara
periodik
PERKENI Guidelines. Diabetes Mellitus National Clinical Practice Guidelines. 2011
Pengelolaan
Pre-diabetes
Targetkan perubahan gaya hidup dan gunakan obat-obatan
untuk tujuan yg spesifik, contohnya hipertensi
1

Keputusan untuk memulai terapi farmakologik harus
didasari pertimbangan risk-benefit analysis
2
(pernah
mengalami CV events, IMT 25 kg/m2 dengan komorbid,
IMT 30 )

Metformin dan acarbose: aman & efektif
Thiazolidinedione (TZD): berhubungan dengan
meningkatnya kejadian risiko gagal jantung kongestif
dan fraktur harus menjadi pertimbangan
1.Saewonder & Pramono. Prevalence, characteristics, and predictors of pre-diabetes in Indonesia. Med J Indones 2011; 20: 283-94.
2. Buku Panduan Pengelolaan dan Pencegahan Prediabetes. 2010 (Guideline book on Management and Prevention of Prediabetes)
Pencegahan DMT2:
Hasil Uji Randomized Trial
Studi Subyek Intervensi Penurunan
K
e
b
i
a
s
a
a
n

Finnish
DPS
US DPP
IGT Gaya hidup 58%
IGT Gaya hidup 58%
P
e
n
g
o
b
a
t
a
n

US DPP
STOP-
NIDDM
TRIPOD
XENDOS
DREAM
IGT Metformin 31%
IGT Acarbose 25%
GDM
sebelumnya
Troglitazone 55%
IGT Orlistat 45%
IGT
Rosiglitazone/
Ramipril
61% NS
3. Berat Badan Lebih /
Obesitas
RISKESDAS 2007 dan 2010
Populasi Overweight
Selama 3 tahun, Prevalensi Obesitas meningkat di
semua kelompok usia anak, dengan kelompok terbesar
pada perempuan usia 15-18 tahun

RISKESDAS 2010
2007 2010
% Overweight
Pra-sekolah 12.2 14.0
6-12 tahun (wanita) 6.4 7.7
6-12 tahun (pria) 9.5
10.7
15-18 tahun (wanita) 23.8
26.9
15-18 tahun (pria) 13.9
16.3
>18 tahun 10.3
11.7
Pengukuran Obesitas secara Klinis
Indeks Massa Tubuh (IMT)
Dihitung berdasar: Berat Badan dalam kilogram / Tinggi
Badan dalam meter
2

Berkorelasi langsung dengan Risiko penurunan kesehatan
dan kematian


Lingkar pinggang
Petanda tidak langsung distribusi lemak
Ukuran mungkin tidak berefek secara klinis langsung jika
IMT dan risiko kardiometabolik lainnya sdh diperbaiki

IMT (kg/m
2)
= Berat Badan (kilogram)
Tinggi Badan (meter)
2

Klein S, et al. Diabetes Care. 2007;30:1647-52.
Mengukur Lingkar Pinggang
Tentukan bagian atas
tulang panggul yaitu diatas
krista iliaka kanan
Gunakan tali secara
horizontal melingkari perut
malewati krista iliaka
Tali harus posisinya paralel
dengan lantai dan tidak
menekan kulit
Pengukuran di saat akhir
ekspirasi normal


Lingkar Pinggang Risiko Tinggi:
Wanita: > 80 cm
Pria: > 90 cm
International Diabetes Federation. Consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. www.idf.org
Lingkar pinggang memiliki korelasi
dengan jaringan lemak viseral
Despres JP, et al. BMJ. 2001;322:716-20.
(r = 0.80)
Obesitas Abdominal Berhubungan
dengan Peningkatan Risiko PJK
Lingkar Pinggang secara independen berhubungan dengan
peningkatan risiko PJK disesuaikan dengan usia, bahkan
setelah dilakukan penyesuaian pada IMT dan faktor risiko CV

0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
1 2 3 4 5
1.27
2.08
2.31
2.44
P = .007 (wanita)
P = .001 (pria)
R
e
l
a
t
i
v
e

R
i
s
k

Quintiles Lingkar Pinggang
1.00
1.01
1.34
1.26
1.60
1.00
Rexrode KM, et al. JAMA. 1998;280:1843-8.
Rexrode KM, et al. Int J Obes (Lond). 2001;25:1047-56.
Manajemen Risiko:
Rekomendasi Upaya Penurunan Berat Badan
Terapi penurunan berat badan
direkomendasikan untuk:
IMT 25 kg/m
2
IMT 23-24.9 kg/m
2
+ 2 faktor risiko
Lingkar Pinggang risiko tinggi + 2 faktor risiko
(Komorbid)
Penurunan Berat Badan harus mencakup
modifikasi gaya hidup dan perilaku
Obat-obatan (orlistat; BMI > 25 dgn comorbid;
BMI > 30) dan Pembedahan bila diperlukan.
(bariatric surgery ; BMI 35)

Purnamasari D et al. Identification, Evaluation and treatment of overweight and obesity in adults: Clinical
Practice Guidelines of the Obesity Clinic, Wellness Cluster Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia
Rekomendasi:
Modifikasi Gaya Hidup
Intervensi Diet
Mengurangi asupan 5001000 kkal/hari dari total
asupan harian

Meningkatkan Aktifitas Fisik
Aktifitas Sedang 30-45 menit/hari, 3-5 kali/minggu
Berat Badan Lebih dan Obesitas : Aktifitas
sedang 45-60 menit/hari, 5 kali/minggu

Purnamasari D et al. Identification, Evaluation and treatment of overweight and obesity in adults: Clinical
Practice Guidelines of the Obesity Clinic, Wellness Cluster Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia
Look AHEAD: Persentasi yg meningkat
pada kelompok Intensive Lifestyle
mencapai Target ADA
BL: Baseline
TD: Tekanan Darah
The Look AHEAD Research Group. Diabetes Care. 2007;30:1374-83.
Target ADA
Intensive Lifestyle
Education (%)
(n=2496)
Diabetes Support
& Education (%)
(n=2463)
Nilai P
BL 1-yr D BL 1-yr D
A1C < 7% 46.3 72.7 26.4 45.4 50.8 5.4 <.001
TD < 130/80
mm Hg
53.5 68.6 15.1 49.9 57.0 7.0 <.001
LDL-C < 100
mg/dL
37.1 43.8 6.7 36.9 44.9 8.0 .34
Semua 3 target
ADA goals
tercapai
10.8 23.6 12.8 9.5 16.0 6.5 <.001
Look AHEAD: Keuntungan Penurunan
Berat Badan
Penurunan BB pada 1 tahun berhubungan kuat
(P<0.0001) dengan perbaikan pada kadar gula darah,
tekanan darah, kadar trigliserid and kolesterol HDL tapi
tidak dengan kolesterol LDL


Simpulan:
Bahkan penurunan berat badan sedikit saja yaitu 5-
10% berhubungan dengan perbaikan faktor risiko
kardiometabolik

Wing RR et al. Benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors
in overweight and obese individuals with Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 34: 2011.
4. Dislipidemia
Dislipidemia di Indonesia
International Diabetes Management Practices
Study (IDMPS)
Penelitian terhadap 674 pasien dengan DMT2

53.5% memiliki dislipidemia
44 % mendapat pengobatan ( 9,5 % tidak )

Menunjukkan bahwa kendali metabolik pada
diabetes masih belum baik untuk mencegah
komplikasi ( hipertensi 48 %, A1C < 7 sekitar
37 % )

Current practice in the management of type 2 diabetes in Indonesia. Results from IDMPS. J Indon Med
Assoc 2011
Faktor lain yang biasa dijumpai
pada Dislipidemia

Merokok
Hipertensi (140/90 mm Hg atau dalam terapi
antihipertensi)
Low HDL-C (<40 mg/dL)
Riwayat penyakit keluarga dengan penyakit
jantung
Usia (Pria 45 th; Wanita 55 th)

Kelompok Pengobatan
Statin: Bekerja dengan meningkatkan bersihan
hepatik LDL-C dari darah

Resin: Berikatan dengan asam empedu di intestinal
dan mencegah reabsorsinya sehingga bersihan
hepatik LDL-C dari darah meningkat.

Penghambat penyerapan kolesterol: membantu
menurunkan kadar LDL-C dengan menurunkan
jumlah kolesterol yang diserap di intestinal.
Meningkatkan aktifitas reseptor LDL

Kelompok Pengobatan ( Lanjutan)
Fibrat: Mengaktivasi enzim yang
mempercepat pemecahan lipoprotein kaya
trigliserid dan juga meningkatkan HDL-C

Niasin: Menurunkan kemampuan hati untuk
memproduksi very low density lipoprotein
(VLDL)
Jika diberikan dengan dosis tinggi akan
meningkatkan HDL-C

Target Terapi
Menurunkan LDL-C
Kategori Risiko Target LDL-C
0-1 faktor risiko* < 160 mg/dL
Faktor risiko multipel (2+) *
< 130 mg/dL
Individu dg penyakit jantung
koroner atau risiko yg sama
(contoh: diabetes)
< 100 mg/dL
Diketahui CAD dan DM
< 70 mg/dL atau lbh rendah
menjadi ideal
Skrining Dislipidemia
Individu tanpa diabetes
Pemeriksaan setidaknya setiap 5 tahun, sejak usia 20
th, termasuk orang dewasa dengan risiko rendah

Individu dengan diabetas
Dewasa, Pemeriksaan setidaknya setiap tahun
Lipoprotein: Pengukuran setelah kendali GD tercapai,
Keadaan hiperglikemia dapat mempengaruhi hasil
pemeriksaan.
Target terapi pada pasien DM dengan
PKV
Kolesterol Total <200 mg/dL
LDL
<70 mg/dL
HDL
>40 pria mg/dL
>50 wanita mg/dL
Trigliserida
< 150 mg/dL
Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III); National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung,
and Blood Institute, National Institutes of Health. NIH Publication No. 01-3670, May 2001
Manajemen Risiko: Lipid Abnormal
Modifikasi Gaya Hidup
Meningkatkan aktifitas fisik
Diet: Menurunkan lemak jenuh, lemak
trans, dan kolesterol
Penurunan Berat badan, jika ada
indikasi

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007;30:S4-41.
5. Hipertensi
Hipertensi di Indonesia
International Diabetes Management Practices
Study (IDMPS)
Penelitian pada 674 pasien dengan DMT2

47.6% memiliki hipertensi
44.3% diantaranya sdh mendapat pengobatan

Tingginya prevalensi hipertensi merupakan
faktor pendukung meningkatnya komplikasi
pada penelitian ini
Current practice in the management of type 2 diabetes in Indonesia. Results from IDMPS. J Indon Med Assoc 2011
Hipertensi:
Evaluasi dan Skrining
Individu tanpa
Diabetes:
Pd setiap kunjungan rutin
atau setidaknya sekali
setahun jika TD <120/80
mmHg
Pengukuran dilakukan
setelah istirahat setidaknya
5 menit

Individu dg Diabetes:
Diukur pada setiap
kunjungan rutin
Pengukuran dilakukan
setelah istirahat setidaknya 5
menit
Pasien dg TD 130 atau
80 mmHg harus dilakukan
pemeriksaan pada dua
waktu berbeda

Preventing Cancer, Cardiovascular Disease, and Diabetes A Common Agenda for the American Cancer
Society, the American Diabetes Association, and the American Heart Association. Circulation.
2004;109:3244-55. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007;30:S4-41.
Manajemen Hipertensi
Non-farmakologik:
Mengurangi asupan garam
Aktifitas fisik
Penurunan berat badan jika diperlukan

Manajemen Hipertensi
Farmakologik:
Jika, TD 140/ 90 mmHg
Kombinasi terapi sering diperlukan
Pengobatan harus mencakup angiotensin
converting enzyme inhibitor (ACE-I) atau
angiotensin receptor blocker (ARB)
Diuretik Tiazid dapat ditambahkan
Monitor fungsi ginjal dan kadar kalium

6. Merokok
Kebiasaan Merokok
12%
88%
Merokok
Ya
Tidak
76%
24%
Jumlah rokok yang
digunakankan / hari
12 batang
> 12 batang
57%
43%
Usia mulai merokok
17 tahun
> 17 tahun
41%
59%
Paparan asap
rokok
Ya
Tidak
Merokok terhadap kejadian infark
miokard pada pasien DMT2 : UKPDS
R C Turner et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus:
UKPDS 23 BMJ. 1998;316:823-8.
Hazards Ratio (95% CI)
Tidak pernah merokok 1
Merokok di masa lalu 1.08 (0.75 - 1.54)
Merokok di saat ini 1.58 (1.11 - 2.25)
Merokok: Skrining dan Intervensi
Dokumentasikan riwayat konsumsi tembakau

Tanyakan apakah seorang pasien berniat untuk berhenti
merokok



American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;27:S27:S74-S75.
jika TIDAK, mulai berikan motivasi
mengenai:
jika YA, dapat dimulai
konseling berhenti
merokok
Perlunya kita berhenti mengkonsumsi
tembakau
Risiko jika meneruskan kebiasaan tsb
Memberikan semangat dan dukungan
untuk berhenti merokok
Simpulan: Risiko Kardiometabolik
Penting utk melakukan assesment risiko
kardiometabolik dari seorang pasien utk
mencegah kejadian PKV dan DMT2

Identifikasi faktor risiko seperti obesitas,
dislipidemia, dan hipertensi dapat menjadi
langkah awal dalam manajeman
Modifikasi gaya hidup
Tambahan obat-obatan jika diperlukan

Data:
Wanita 46-tahun
Berat badan lebih sedikit
Telah didiagnosa diabetes 15 tahun yg lalu
Kendali glukosa baik dengan pengaturan makanan,
olahraga dan obat metformin 2x850 mg
Sudah memiliki hipertensi sejak 5 tahun.
Riwayat keluarga:
Ibunya penderita diabetes dan hipertensi meninggal
karena infark miokard di usia 46 tahun

Contoh Kasus Pencegahan PKV: Ny. J
Contoh kasus: Ny. J (lanjutan)
Pemeriksaan fisik
Berat badan 72kg, Tinggi badan 165cm, IMT:
26,4 kg/cm
2

Lingkar pinggang 98cm
Tekanan Darah135/85mmHg

Laboratorium
A1C 7.1%
TC 215 mg/dL, HDL-C 29 mg/dL,
LDL-C 118 mg/dL
TG 290 mg/dL

Diskusi
Bagaimana pendapat anda mengenai kondisi
pasien ini sekarang?

Apa saja faktor risiko pada pasien ini?

Apa yang akan anda lakukan untuk pasien ini?

Perlu dilakukan skrining apa saja pada pasien
ini?

Contoh kasus. Ny.J
Follow-up
Setelah 2 bulan diberikan Simvastatin 20 mg:
LDL-C 84mg/dL
HDL-C 32mg/dL
TG 240 mg/dL

Apa yang akan anda lakukan kemudian?

Asam lemak jenuh hanya memiliki ikatan tunggal di antara atom-atom karbon
penyusunnya
Asam lemak jenuh adalah asam lemak yang rantai hidrokarbonnya hanya
mengandung ikatan tunggal antara atom-atom karbon, C - C, dan tidak terdapat
ikatan rangkap. Contoh asam stearat.
sementara asam lemak tak jenuh memiliki paling sedikit satu ikatan ganda di
antara atom-atom karbon penyusunnya