LAPORAN PENDAHULUAN

DIABETES MELLITUS DENGAN ULKUS

DIAN WIDIASTUTIK,S.Kep
A. TINJAUAN TEORI
1. Pengertian
Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter,
dengan tanda tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak
adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin
efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang
biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000 ).
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus
adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya
kuman

saprofit

tersebut

menyebabkan

ulkusberbau,ulkus

diabetikum

juga

merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM denganneuropati

perifer, (Andyagreeni, 2010).
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dariDiabetes Melllitus sebagai sebab
utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderit Diabetes. Kadar LDL yang
tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya Ulkus Uiabetik untuk terjadinya
Ulkus Diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh
darah, (zaidah 2005).
Ulkus kaki Diabetes(UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas
akibatDiabetes

Mellitus.

UlkuskakiDiabetesmerupakan

komplikasi

serius

akibatDiabetes, (Andyagreeni, 2010).

2. Klasifikasi
Klasifikasi Diabetes yang utama menurut Smeltzer dan Bare (2001:1220), adalah
sebagai berikut :
1. Tipe I Diabetes Mellitustergantung insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus)
2. Tipe II Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (Non-Insulin Dependent Diabetes
Mellitus)
3. Diabetes Mellitus yang berhubungan dengan sindrom lainnya.
4. Diabetes Mellitus Gestasional (Gestasional Diabetes Mellitus).

Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 1

Klasifikasi

Diabetes Mellitus

menurut PERKENI

(2006)

adalah yang

sesuai

dengan anjuran klasifikasi diabetes mellitus American Diabetes Association (ADA) ,

yang membagi klasifikasi diabetes mellitus menjadi 4 kelompok yaitu

diabetes

mellitus tipe 1, diabetes mellitus tipe 2, diabetes mellitus tipe lain, dan diabetes
mellitus gestasional (Shahab, 2006).
Diabetes mellitus tipe 1 disebabkan karena terjadinya destruksi sel beta, umumnya
menjurus ke defisiensi insulin absolute seperti autoimun (melalui proses imunologik)
dan idiopatik (Shahab, 2006).
Diabetes mellitus tipe 2 bervariasi mulai dari yang dominan resistensi insulin disertai
defesiensi insulin relative, sampai yang terutama defek sekresi

insulin disertai

resistensi insulin (Shahab, 2006).

3. Etiologi
a. Diabetes Melitus
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan
insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting
pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM
yaitu :
1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel
beta melepas insulin.
2. Faktor faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang
dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang
diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.
3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang
disertai pembentukan sel sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan
kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta
oleh virus.
4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan
terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran
sel yang responsir terhadap insulin.
Diabetes dengan Ulkus
a. Faktor endogen :
1. Neuropati:
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan
sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan
otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah,
produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler
Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 2

2. Angiopati
Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.
3. Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada
pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan aliran
darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat timbulnya gangrene
yang luas.
Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:
a. Adanya hormone aterogenik
b. Merokok
c. Hiperlipidemia
Faktor eksogen
1. Trauma
2. Infeksi
4. Manifestasi klinis
Gejala yang sering muncul pada DM, yaitu :
1. Poliuria (banyak dan sering kencing)
2. Polipagia (banyak makan)
3. Polidipsi (banyak minum)
kemudian diringi dengan keluhan-keluhan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kelemahan tubuh, lesu, tidak bertenaga.

Berat badan menurun
Rasa kesemutan, karena iritasi (perangsangan) pada serabut-serabut saraf
Kelainan kulit, gatal-gatal, bisul-bisul
Infeksi saluran kencing
Kelainan ginjal kalogi: keputihan
Infeksi yang sukar sembuh

Pada pemeriksaan laboratorium:

1. Kadar gula darah meningkat
2. Peningkatan plasma proinsulin dan plasma C polipeptida
3. Glukosuria
Manifestasi kaki diabetes iskemia:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kaki dingin
Nyeri nocturnal
Tidak terabanya denyut nadi
Adanya pemucatan ekstrimitas inferior
Kulit mengkilap
Hilangnya rambut dari jari kaki
Penebalan kuku

Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 3

8. Gangrene kecil atau luas

5. Patofisiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2001), patofisiologi dari diabetes melitus adalah :
1. Diabetes tipe I
Pada Diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena selsel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia puasa terjadi
akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa yang berasal
dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan
menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa
dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang
tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (Glukosuria). Ketika
glukosa yang berlebih dieksresikan dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran
cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai
akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan
dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia). Defisiensi insulin juga mengganggu
metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien
dapat mengalami peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan
kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan.Proses ini akan terjadi tanpa
hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi
pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang
merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang
mengganggu

keseimbangan

asam

basa

tubuh

apabila

jumlahnya

berlebihan.

Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya dapat menyebabkan tandatanda dan gejala

seperti nyeri abdominal, mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton dan bila
tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.
2. Diabetes tipe II
Pada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan insulin, yaitu
resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan
reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor
tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel.
Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini.
Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa
Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 4

oleh jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan progresif maka
awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien,
gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria,
polidipsia, luka yang lama sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur ( jika
kadar glukosanya sangat tinggi ).
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh
darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan
terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut
makroangiopati,

dan

pada

pembuluh

darah

halus

(mikrovaskular)

disebut

mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar
disbanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses
pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf
perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk
keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris
perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan
jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan
akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan
penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk
mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed
space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit
dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).
6. Komplikasi
Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu :
Derajat 0

: Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai
kelainan bentuk kaki seperti claw,callus .

Derajat I

: Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

Derajat II

: Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

Derajat III

: Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

Derajat IV

: Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.

Derajat V

: Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua
golongan :
1.

Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati

Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 5

( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis.

Gambaran klinis KDI :
-

Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.

Pada perabaan terasa dingin.

Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.

Didapatkan ulkus sampai gangren.

2. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )

Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari
sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa,
oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.
7. Penatalaksanaan
1. Diet
a. Mencukupi semua unsure makanan essensial (misalnya vitamin dan mineral).
b. Mencapai dan memepertahankan berat badan (BMI) yang sesuai.
Penghitungan BMI = BB (kg) / TB (m)
c. BMI normal wanita = 18,5 22,9 kg / m2
d. BMI normal pria = 20 24,9 kg / m2
e. Memenuhi kebutuhan energi
f. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya
g. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat
2. Olahraga
a. 5 10 menit pemanasan
b. 20 30 menit latihan aerobic (75 80& denyut jantung maksimal)
c. 15 20 menit pendinginan
Namun sebaiknya dalam berolahraga juga memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
1. Jangan lakukan latihan fisik jika glukosa darah >20 mg/dL
2. Jika glukosa darah <100 mg/dL sebelum latihan, maka sebaiknya makan
camilan dulu
3. Rekomendasi latihan bagi penderita dengan komplikasi disesuaikan dengan
kondisinya
4. Latihan dilakukan 2 jam setelah makan
5. Pada klien dengan gangrene kaki diabetic tidak dianjurkan untuk melakukan
latihan fisik terlalu berat

3. Pengobatan
a. Kering
1. Istirahat ditempat tidur
2. Control gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik
Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 6

3. Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene, tapi dengan

indikasi yang sangat jelas
4. Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat
antiplatelet agresi (aspirin, diprymadol, atau petoxyvilin)
b. Basah
1. Istirahat ditempat tidur
2. Control gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik
3. Debridement
4. Kompres dengan air hangat, jangan air panas atau dingin
5. Beri topical antibiotic
6. Beri antibiotic yang sesuai kultur atau dengan antibiotic spectrum luas
7. Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit B6) atau neurotropik lain
8. Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat
antiplatelet agresi (aspirin, diprymadol, atau petoxyvilin).
9. Pembedahan amputasi segera, debridement dan drainase, setelah tenang
maka tindakan yang dapat diambil adalh amputasi skin / arterial graft.
c. Medika mentosa
1. Sulfunil urea
2. Biguanid
3. Inhibitor alfa glukosida
4. Insulin sensitizing agent
d. Insulin
Indikasi pengobatan dengan insulin
1. Ketoasidosis, koma hiperosmolar dan asidosis laktat
2. DM dengan berat badan menurun secara cepat/kurus
3. DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik, operasi berat, dll)
4. DM dengan kehamilan
5. DM tipe 1
6. Kegagalan pemakaian hipoglikemik oral (OHD)

Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 7

10. Clinical Pathway

8.

Diabetes Militus
9.

Defisiensi insulin

Gangren

Peningkatan kadar
glukosa dalam
darah

Penurunan
Pemakaian glukosa
oleh sel

infeksi

Potensial
terjadinya
penyebaran
infeksi

Jaringan nekrosis

Thrombosis/emboli

glukoneogenesis

Penyumbatan arteri
(Mendadak)

hiperosmolaritas

Suplai O2 dan
darah

Kalori keluar
Rasa lapar

Poli fagia
Ggg. Pemunuhan
keb. nutrisi

Iskemia jaringan
Nekrosis jaringan

Bakteri menembus
dinding kulit
Inflamasi

Berkurangnya
suplai O2 & darah

Gangren kering

Gangren basah

trombosis

dehidrasi

hiperglikemi

Makrovaskuler
ekstrimitas

Gangguan perfusi
jaringan

Thrombosis/emboli
Penyumbatan arteri
(perlahan)

Gangguan
integritas
jaringan

ekstremitas
Infeksi
(layu,anemic,
warna hitam)

Kerusakan sel
Pelepasan mediator
nyeri
Medulla spinalis

Terdapat luka
Kurang informasi tentang
proses penyakit, diet,
perawatan dan pengobatan

Kurang pengetahuan

Hypothalamus
Perawatan luka tdk
efektif

Otak

Masuk kuman
patogen

Persepsi nyeri

Masa Inkubasi

Nyeri

Cemas
Berbau busuk, layu,
anemic, warna
hitam

Gangguan
gambaran diri
Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG
Page 8

Ggg. Pola tidur

Keterbatasan
mobilitas fisik

10.

Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 9

B. FOKUS KEPERAWATAN
1.

Pengkajian
11.

Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses

keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :

a) Pengumpulan data
12. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam
menentukan

status

mengidentifikasikan,

kesehatan

dan

pola

pertahanan

penderita

kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh

melalui anamnese, pemeriksaan

fisik, pemerikasaan laboratorium serta

pemeriksaan penunjang lainnya.

2.

Anamnese
a.

Identitas penderita

13.

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,

status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan
diagnosa medis.
b.

Keluhan Utama
14. Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun,
adanya luka yang tidak sembuh sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.

c.

Riwayat kesehatan sekarang

15. Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya
yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.

d.

Riwayat kesehatan dahulu

16. Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit penyakit

lain yang ada

kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat

penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah
di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
e.

Riwayat kesehatan keluarga

17. Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang
juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya
defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.

f.

Riwayat psikososial
18. Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami
penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap
penyakit penderita.
19.
20.
21.

Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 10

3.

Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
22.

Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat

badan dan tanda tanda vital.

b. Kepala dan leher
23.

Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran

pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran,

lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi
mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa
mata keruh.
c. Sistem integumen
24.

Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman

bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah

sekitar ulkus dan gangren,

kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.

d. Sistem pernafasan
25.

Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada

penderita DM mudah terjadi infeksi.

e. Sistem kardiovaskuler
26.

Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,

takikardi / bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.

f.

Sistem gastrointestinal

27.

Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,

dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.

g. Sistem urinary
28.

Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau

sakit saat berkemih.

h. Sistem muskuloskeletal
29.

Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi

badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.

i.

Sistem neurologis

30.

Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi,

mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.

4.

Pemeriksaan laboratorium

31.

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :

a. Pemeriksaan darah
32.

Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa

>120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 11

33.
34.
b. Urine
35.

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan

dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui

perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan
merah bata ( ++++ ).
c. Kultur pus
36.

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang

sesuai dengan jenis kuman.

37.
b) Analisa Data
38.

Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan dilakukan

analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data dibedakan atas data
subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada teori Abraham Maslow yang
terdiri dari:
1. Kebutuhan dasar atau fisiologis
2. Kebutuhan rasa aman
3. Kebutuhan cinta dan kasih sayang
4. Kebutuhan harga diri
5. Kebutuhan aktualisasi diri
39.

Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat diambil

kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab, yang

dapat dirumuskan dalam bentuk diagnosa

keperawatan meliputi aktual,

potensial, dan kemungkinan.

40.
c) Diagnosa keperawatan
41. Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual
atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan keperawatan untuk
memecahkan masalah tersebut.
42. Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki
diabetik adalah sebagai berikut :
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya
aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 12

3. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan.

4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan
tingginya kadar gula darah.
7. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu
anggota tubuh.
10. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
43.
c) Intervensi
44.

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan

aktivitas keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan,

dan mencegah masalah keperawatan penderita. Tahapan ini disebut
perencanaan keperawatan yang meliputi penentuan prioritas, diagnosa
keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria evaluasi
dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan.
45.
1. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran
darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
46.

Tujuan

: mempertahankan sirkulasi

perifer tetap

normal.
47.

Kriteria Hasil : 1. Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler

48.

2. Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis

49.

3. Kulit sekitar luka teraba hangat.

50.

4. Oedema tidak terjadi dan luka tidak

bertambah parah.
51.
52.
1.

5. Sensorik dan motorik membaik

Rencana tindakan :
Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi

53. Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.

2.

Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :

Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 13

54. Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada
waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari
penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
55. Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga
tidak terjadi oedema.
56.
57.
58.
3.

Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :

59. Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan

merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.
60. Rasional

kolestrol

tinggi

dapat

mempercepat

arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya

terjadinya

vasokontriksi

pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stress.

4.

Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator,

pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).

61. Rasional : pemberian vasodilator

akan meningkatkan dilatasi

pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan

pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan
dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah
ulkus/gangren.
62.
2. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
63.

Tujuan

64.

Kriteria hasil

69.

: Tercapainya proses penyembuhan luka.

:

65.

1.Berkurangnya oedema sekitar luka.

66.

2. pus dan jaringan berkurang

67.

3. Adanya jaringan granulasi.

68.

4. Bau busuk luka berkurang.

Rencana tindakan :

1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

70. Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses
penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.
2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik
menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang
menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 14

71. Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga

kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi
tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses
granulasi.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus
pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
72. Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan
kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk
pengobatan,

pemeriksaan

kadar

gula

darahuntuk

mengetahui

perkembangan penyakit.
73.
74.

3. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan.

75.

Tujuan

76.

Kriteria hasil

: rasa nyeri hilang/berkurang

:

1. Penderita

secara

verbal

mengatakan

nyeri

berkurang/hilang .
2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk
mengatasi atau mengurangi nyeri .
3. Pergerakan penderita bertambah luas.
4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.
(S : 36 37,5 0C, N: 60 80 x /menit, T : 100 130 mmHg,
RR : 18 20 x /menit ).
77.

Rencana tindakan :

1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.

78.

Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.

2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.

79.

Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi

akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak

bekerjasama dalam melakukan tindakan.
3. Ciptakan lingkungan yang tenang.
80.

Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan

memperberat rasa nyeri.

4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
81.

Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri

yang dirasakan pasien.

5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.

Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 15

82.

Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan

kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.

6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
83.

Rasional

massage dapat

meningkatkan

vaskulerisasi dan

pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat

memberikan rasa nyaman.
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
84. Rasional : Obat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri
pasien.
85.

4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada

luka di kaki.
86.

Tujuan

: Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan

aktivitas yang optimal.

87.

Kriteria Hasil

1. Pergerakan paien bertambah luas

2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan
kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ).
3. Rasa nyeri berkurang.
4. Pasien

dapat

memenuhi

kebutuhan

sendiri

secara

bertahap sesuai dengan kemampuan.

88.

Rencana tindakan :

1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.

89.

Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien.

2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga
kadar gula darah dalam keadaan normal.
90.

Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat

kooperatif
91.

dalam tindakan keperawatan.

3. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui
kemampuan.

92.

Rasional : Untuk melatih otot otot kaki sehingg berfungsi dengan baik.
4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
93. Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan
tenaga fisioterapi.

Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 16

94. Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri,

fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan
benar.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.

5. Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake makanan yang kurang.

105.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi

106.

Kriteria hasil : 1. Berat badan dan tinggi badan ideal.

107.

2. Pasien mematuhi dietnya.

108.

3. Kadar gula darah dalam batas normal.

109.

4. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.

110.Rencana Tindakan :
1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
111. Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi
pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang
adekuat.
2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
112.Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi
terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.
3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
113.Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat
badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).
4. Identifikasi perubahan pola makan.
114.Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program
diet yang ditetapkan.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet
diabetik.
115.Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa
ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang
Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 17

sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah

komplikasi.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis) berhubungan dengan
tinggi kadar gula darah.
126.

Tujuan

: Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).

127.

Kriteria Hasil

128.
0

1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.

129.

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 37,5

130.

3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.

C)

131.

Rencana tindakan :

1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.

132. Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran
infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.
2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri
selama perawatan.
133. Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara
untuk mencegah infeksi kuman.
3. Lakukan perawatan luka secara aseptik.
134. Rasional

: untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran

infeksi.
4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang
ditetapkan.
135. Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat
meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat
penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran
infeksi.
Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 18

5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.

136. Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin
akan

menurunkan

kadar

gula

dalam

darah

sehingga

proses

pengetahuan

tentang

penyembuhan.
137.
138. 7.

Cemas

berhubungan

dengan

kurangnya

penyakitnya.
139. Tujuan

: rasa cemas berkurang/hilang.

140. Kriteria Hasil :

141.

1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.

142.

2. Emosi stabil., pasien tenang.

143.

3. Istirahat cukup.

144. Rencana tindakan :

1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
145.

Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien

sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.

2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
146.

Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien.

3. Gunakan komunikasi terapeutik.

147.

Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien

sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.

4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk
ikut serta dalam tindakan keperawatan.
148.

Rasional

Informasi

yang

akurat

tentang

penyakitnya

dan

keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban

pikiran pasien.
5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan
lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal
mungkin.
149. Rasional

Sikap

positif

dari

timkesehatan

akan

membantu

menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.

6.

Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara

bergantian.
150. Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga
yang menunggu.

7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 19

151.

Rasional : lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu

mengurangi rasa cemas pasien.

152.
8.

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
153.

Tujuan

: Pasien memperoleh informasi yang jelas dan

benar tentang penyakitnya.

154. Kriteria Hasil :
1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet,
perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan
kembali bila ditanya.
2. Pasien

dapat

melakukan

perawatan

diri

sendiri

berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.

155. Rencana Tindakan :
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan
gangren.
156.

Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga,

perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang

diketahui pasien/keluarga.
2. Kaji latar belakang pendidikan pasien.
157.

Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan

menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai

tingkat pendidikan pasien.
3. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada
pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
158.

Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan

tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.

4. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan
libatkan pasien didalamnya.
159.

Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra

langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan
cemasnya berkurang.
5. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan ( jika ada /
memungkinkan).
160.

Rasional : gambar-gambar

penjelasan yang telah diberikan.

Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 20

dapat membantu mengingat

9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu

anggota tubuh.
161. Tujuan

: Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu

anggota tubuhnya secar positif.

162. Kriteria Hasil

1.

Pasien mau berinteraksi dan

beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan
rendah diri.

2.

Pasien

yakin

akan

perubahan

gambaran

kemampuan yang dimiliki.

163. Rencana tindakan :
1.

Kaji

perasaan/persepsi

pasien

tentang

diri

berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi

secara normal.
164.

Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien

terhadap dirinya.
2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.
165.

Rasional

Memudahkan

dalm

menggali

permasalahan pasien.
3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.
166.

Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.

4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.

167.

Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam

mengadakan hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan

terisolasi.
5.

Beri

kesempatan

kepada

pasien

untuk

mengekspresikan

perasaan

kehilangan.
168.

Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam

proses berkabung yang normal.

6.

Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai
pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.
169.

Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif

dari pasien.
170.
10. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
171. Tujuan

: Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.

172. Kriteria hasil

Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 21

1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 40 menit.

2. Pasien tenang dan wajah segar.
3. Pasien

mengungkapkan

dapat

beristirahat

dengan cukup.
173. Rencana tindakan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
174.

Rasional

Lingkungan

yang

nyaman

dapat

membantu meningkatkan tidur/istirahat.

2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.
175.

Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang

merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur

pasien.
3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas,
efek obat-obatan dan suasana ramai.
176.

Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan

pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien.

4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi .
177.

Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan

pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi

ketegangan dan rasa nyeri.
5. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.
178.

Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau

tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga

dapat diambil tindakan yang tepat.
179.
180.
181.
182.
d) Implementasi
183.

Implementasi adalah tahap pelaksananan terhadap

rencana tindakan keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama

pasien. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan
validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual,
teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat
dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai
implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah
dilakukan dan bagaimana respon pasien.
Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 22

184.
e) Evaluasi
185.

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan.

186.

Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai

setelah
187.

implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam

188.

perencanaan.

189.

Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 23

190.
191.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta
: EGC.

192.

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC

193.

Doenges, Marilynn E, Mary Frances Moorhouse dan Alice C. Geisser. 1999.

Rencana

Asuhan

Keperawatan

Pedoman

Untuk

Perencanaan

Dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC

194.

Hadi, Sujono. 1995.Gastroenterology. Bandung : Penerbit Alumni

195.

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G. Bare. 2001. Keperawatan Medikal Bedah 2. (Ed
8). Jakarta: EGC

196.

Price Sylvia A. 2005. Pathophisiology Consept of Disease Process (Brahm U. Pendit,

Penerjemah).USA : Mosby Company

197.

Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 2006, Nursing Interventions Classification

(NIC), Mosby Year-Book, St. Louis

198.

Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddarth, EGC, Jakarta

199.

Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby YearBook, St. Louis

200.

Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 20012002, NANDA

201.

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G. Bare. (2001). Keperawatan medikal bedah 2.

(Ed 8). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran (EGC).

202.

Soeparman. (2004). Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

203.
204.
205.
206.

Laporan Pendahuluan
Diabetes Mellitus dengan ulkus pedis
Dian Widiastutik,S.Kep
STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG

Page 24