ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian klien
Empat tahap pengkajian pasien
Ulasan mengenai fisiologi penyembuhan luka dalam Bab 1 menyoroti beragam faktor yang
dapat mempengaruhi kecepatan penyembuhan luka, termasuk banyak kondisi medis, efek
yang merugikan dari terapi lain, faktor psikososial, dan kondisi lokal yang merugikan pada
tempat luka. Sebelum mengkaji kondisi lokal pada tempat luka, sangatlah penting untuk
mengkaji pasien secara menyeluruh untuk mengidentifikasi masalah yang lebih luas yang
mungkin mempunyai efek merugikan pada penyembuhan luka.
Pengkajian dapat dilakukan dalam 4 tahap, yaitu pengkajian terhadap :
Faktor-faktor umum pasien yang dapat memperlambat penyembuhan.
Sebab-sebab langsung dari luka dan segala patofisiologi yang mendasarinya.
Kondisi lokal pada tempat luka.
Kemungkinan konsekuensi luka bagi seseorang.
Pengkajian umum pasien
Pengkajian umum
Metode dan parameter yang diukur
1. Antropometri
a. berat badan terhadap tinggi
dan jenis kelamina
b. penurunan berat badan terakhir
(persentase perubahan berat
badan)
c. ketebalan lipatan kulit triseps
(ukuran persediaan lemak
tubuh)
d. lingkar otot lengan tengah atas
(ukuran
tidak
langsung
terhadap masa otot skelet dan
cadangan protein)c
2. Metode biokimia
Mis, albumind serum
3. Hitung sel darah
Jumlah limfatik
4. Tes urine 24 jam
a. Kreatinin : indeks tinggi
b. Ekskresi
nitrogen
(digabungkan dengan ukuran
yang akurat dari masukan diet
nitrogen)
5. Pemeriksaan klinis
6. Riwayat diet saat masuk

Indeks malnutrisi kalori protein

< 60% dari perkiraan nilai ideal
> 10%b
< 10 mm pada pria
< 13 mm pada wanita
< 19 cm pada pria
< 17 cm pada wanita

< 35 gr/100 ml
< 1500 x 106/1
< 70% nilai normal asupan nitrogen <
kehilangan nitrogen, y.i., balans
nitrogen negatif

Faktor-faktor yang Menggangu Penyembuhan Luka

EFEK FISIOLOGIS
USIA
Penuaan dapat menggangu semua tahap
penyuluhan luka.
Perubahan
vaskular
mengganggu
sirkulasi ke daerah luka.
Penurunan fungsi hati mengganggu
sintesis faktor pembekuan
Respons inflamasi lambat.
Jaringan kolagen kurang lunak.
Jaringan parut Kurang.elastis.
MALNUTRISI
Semua
fase
penyembuhan
luka
terganggu
Stress akibat luka atau trauma yang
parah akan meningkatkan kebutuhan
nutrisi.
OBESITAS
Jaringan lemak kekurangan suplai darah
untuk melawan infeksi bakteri dan untuk
mengirimkan nutrisi serta elemen selular
yang berguna dalam penyembuhan luka.
GANGGUAN OKSIGENASI
Tekanan oksigen arteri yang rendah akan
mengganggu sintesis kolagen dan
pembentukan sel epitel.
Jika sirkulasi lokal aliran darah buruk,
jaringan gagal memperoleh oksigen
yang dibutuhkan.
Penurunan Hb dalam darah (anemia)
akan mengurangi tingkat oksigen arteri
dalam kapiler dan mengganggu
perbaikan jaringan.
MEROKOK
Merokok mengurangi jumlah Hb
fungsional dalam darah sehingga
menurunkan oksigenasi jaringan.
Merokok dapat meningkatkan agregasi
trombosit
dan menyebabkan hiperkoaqulasi.
Merokok mengganggu mekanisme sel
normal yang dapat meningkatkan

IMPLIKASI KEPERAWATAN
Instruksikan klien untuk berhati-hati
agar tidak terjadi cedera.
Bersiap untuk melakukan perawatan
luka untuk waku yang lebih lama.
Ajarkan teknik-teknik perawatan luka
pada orang yang merawat klien di
rumah.

Beri diet seimbang yang kaya protein,

karbohidrat, lemak, vitamin A dan C
serta mineral (contoh zink, tembaga).
Beri kalori dan cairan yang adekuat.

Observasi adanya tanda-tanda infeksi

luka dan eviserasi pada klien dengan
obesitas.

Berikan diet zat besi yang adekuat.

Vitamin B12dan asam folat. Monitor
jumlah hematokrit dan hemoglobin
pada klien yang memiliki luka.

Dorong klien untuk tidak merokok

dengan cara menjelaskan akibatnya
pada penyembuhan luka.

pelepasan oksigen ke dalam jaringan.

OBAT-OBATAN
Steroid menurunkan respons inflamasi
dan memperlambat sintesis kolagen.
Obat-obatan kemoterapi dapat menekan
fungsi sum-sum tulang, menurunkan
jumlah leukosit, dan mengganggu
respons inflamasi.
DIABETES
Penyakit kronik menyebabkan timbulnya
penyakit pembuluh darah kecil yang
dapat mengganggu perfusi jaringan.
Diabetes
menyebabkan
hemoglobin
memiliki afinitas yang lebih besar untuk
oksigen, sehingga hemoglobin gagal
melepaskan oksigen ke jaringan.
Hiperglikemia mengganggu kemampuan
leukosit untuk melakukan fasositosis
dan juga mendorong pertumbuhan
infeksi jamur dan ragi yang berlebihan.
RADIASI
Proses pembentukan jaringan parut
vaskular dan fibrosa akan terjadi pada
jaringan kulit yang tidak teradisi.
Jaringan mudah rusak dan kekurangan
oksigen.
STRES LUKA
Muntah, distensi abdomen dan usaha
pernapasan dapat menimbulkan stres
pada jahitan operasi dan merusak
lapisan luka.
Tekanan mendadak yang tidak terduga
pada luka insisi akan menghambat
pembentukan sel endotel dan jaringan
kolagen.

Observasi klien yang menerima obatobatan ini dengan hati-hati karena

tanda-tanda inflamasi; mungkin tidak
akan terlihat jelas.
Vitamin A dapat bekerja melawan efek
steroid.
Instruksikan klien diabetes untuk
mencegah kulit terpotong atau luka.
Beri tndakan pencegahan
perawatan kaki.

berupa

Kontrol gula darah untuk mengurangi

perubahan fisiologis yang berhubungan
dengan diabetes.

Observasi
secara
ketat
adanya
komplikasi luka pada klien yang
menjalani
pembedahan
setelah
dilakukan radiasi.

Kontrol
mual
dengan
pemberianentiemetik.
Jaga kepatenan selang nasogaster dan
aliran cairan yang keluar untuk
mencegah akumulasi sekresi.
Instruksikan dan bantu klien menekan
luka abdomen saat klien batuk.

Faktor-faktor psikososial
Arti penting hubungan tubuh-jiwa terhadap penyembuhan, yang sudah dijelaskan
dalam adalah daftar periksa yang sangat berguna untuk melakukan identifikasi beberapa
faktor psikososial baik yang positif maupun negatif, yang dapat memfasilitasi atau
memperlambat pemulihan dari penyakit apapun dan mungkin juga penting untuk
penyembuhan luka, serta adanya kemampuan pasien dan keinginan untuk memenuhi
pengobatan serta mempermudah pengobatan.

Faktor-faktor psikososial positif negatif, yang dapat mempengaruhi pemulihan

Faktor positif
Pengetahuan yang baik tentang
penyakit/kondisi sakit
Partisipasi aktif dalam pengobatan

Faktor negatif
Tidak bersedia atau tidak mampu mengetahui
tentang penyakit/kondisi
Rasa kurang percaya dan ketidakmauan untuk
berpartisipasi dalam pengobatan
Hubungan yang baik dengan petugas
Hubungan yang buruk dengan petugas
Metode koping yang fleksibel
Ketergantungan pasif, penolakan persisten,
atau disposisi emosi tinggi
Hubungan sosial suportif yang baik
Hubungan keluarga yang buruk, hidup sendiri
Perilaku negatif dari petugas terhadap
Orientasi positif terhadap pengobatan pengobatan dan penyembuhan
dan rehabilitasi dari anggota tim
perawatan kesehatan (rumah sakit dan/
atau masyarakat
Tambahan tekanan hidup saat ini, mis.,
kematian, perpisahan, dan kehilangan
pekerjaan
Mengkaji penyebab luka
Mengidentifikasi penyebab langsung dari luka dan, bila memungkinkan, segala
patofisiologi yang mendasari, merupakan suatu persyaratan dalam merencanakan perawatan
yang tepat dan juga untuk mencegah kekambuhan luka dalam jangka panjang. Contoh-contoh
berikut ini memperjelas permasalahan tersebut.
Pengkajian luka lokal dan identifikasi masalah
Setelah mengkaji pasien secara keseluruhan, penyebab langsung dari luka, dan semua
patofisiologi yang mendasarinya, sangatlah penting bagi perawat untuk melakukan
pengkajian yang akurat terhadap luka itu sendiri, dengan maksud untuk mengidentifikasi
semua faktor-faktor lokal yang dapat memperlambat penyembuhan, seperti jaringan nekrotik,
krusta yang berlebihan, infeksi, ataupun eksudat yang berlebihan.
Mengkaji konsekuensi luka
Penyebab luka berpengaruh langsung terhadap perasaan pasien tentang luka itu
sendiri dan mungkin juga tentang konsekuensi fisik, sosial, dan akibat emosional.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Proses Diagnostik Keperawatan Untuk Penyembuhan Luka
Aktivitas Pengkajian
Inspeksi permukaan kulit

Batasan Karakteristik
Terdapat luka.
Drainase dari luka berwarna
kuning dan berbau busuk.
Tepi luka
tidak
saling
berdekatan.
Jahitan tetap berada di
tempatnya
Inspeksi
tanda-tanda Terdapat drainase berwarna
penyembuhan pada luka.
coklat kemerahan pada hari
ke-5 setelah operasi.
Tepi luka
tidak
saling
berdekatan.
Ukur suhu nadi, dan jumlah sel Klien febris. Nadi 125x/mnt
darah putih klien.
jumlah leukosit (sel darah
putih) 12.000/mm3

Diagnosa Keperawatan
Kerusakan intergritas
kulit yang berhubungan
dengan
luka
yang
terkontaminasi.

Risiko infeksi yang

berhubungan dengan
luka traumatik yang
terkontaminasi.

Diagnosa Keperawatan
Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan:
Insisi bedah.
Efek tekanan.
Cedera akibat zat kimia.
Sekresi dan ekskresi.
Risiko kerusakan integritas yang berhubungan dengan:
Imobilisasi fisik.
Paparan sekresi.
Risiko infeksi yang berhubungan dengan:
Malnutrisi.
Kehilangan jaringan dan meningkatkan paparan lingkungan.
Nyeri yang berhubungan dengan:
Insisi abdomen
Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan:
Ketidakmampuan menelan makanan.
Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan:
Nyeri insisi abdomen.
Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan:
Gangguan aliran arteri.

Gangguan aliran vena.

Cemas / takut berhubungan dengan
Krisis situasional;
Ancaman terhadap konsep diri,
Status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran,
Hubungan interpersonal/penularan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan:
o Insisi bedah.
o Cedera akibat zat kimia.
Sekresi dan ekskresi.
Tujuan
Integritas kulit pada
area luka operasi
meningkat
pada
perawatan selama 3X
24 jam

Intervensi

Rasional

Jaga agar luka tetap bersih dan kering.

Ganti balutan sesuai program
termasuk debridemen dan pemberian
obat-obatan.
Intruksikan klien atau orang yang
penting bagi klien untuk mengkaji
dan merawat luka.
Minta klien mendemostrasikannya
kembali.

Penyembuhan luka bergantung pada

keadaan yang bersih dan lembab
untuk proses epitelialisasi dan
deposisi jaringan granulasi.
Pengkajian
luka
dan
kulit
disekitarnya secara teratur dan
akurat merupakan hal yang penting
dalam rencana asuhan keperawatan
untuk manajemen luka.

Diagnosa : Risiko infeksi yang berhubungan dengan:

Malnutrisi.
Kehilangan jaringan dan meningkatkan paparan lingkungan.
TUJUAN
Pasien bebas dari
infeksi.
Kriteria evaluasi: tak
ada demam,
pembentukan jaringan
granulasi baik.

INTERVENSI

RASIONAL

Pantau:
Mengidentifikasi indikasi-indikasi
Penampilan luka (area luka , sisi kemajuan atau penyimapngan dari
donor dan status balutan di atas sisi hasil yang diharapkan.
tandur bial tandur kulit dilakukan)
setiap 8 jam.
Suhu setiap 4 jam.
Jumlah makanan yang dikonsumsi
setiap kali makan.
Bersihakn area luka setiap hari dan
lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen)
sesuai pesanan. Berikan mandi kolam
sesuai pesanan, implementasikan
perawatan yang ditentukan untuk sisi
donor, yang dapat ditutup dengan balutan

Pembersihan dan pelepasan

jaringan nekrotik meningkatkan
pembentukan granulasi.

vaseline atau op site.

TUJUAN
Pasien bebas dari
infeksi.
Kriteria evaluasi: tak
ada demam,

Lepaskan krim lama dari luka sebelum

pemberian krim baru. Gunakan sarung
tangan steril dan beriakn krim antibiotika
topikal yang diresepkan pada area
luka dengan ujung jari. Berikan krim
secara menyeluruh di atas luka.

Antimikroba topikal membantu

mencegah infeksi. Mengikuti
prinsip aseptik melindungi pasien
dari infeksi. Kulit yang gundul
menjadi media yang baik untuk
kultur pertumbuhan baketri.

Beritahu dokter bila demam drainase

purulen atau bau busuk dari area luka ,
sisi donor atau balutan sisi tandur.
Dapatkan kultur luka dan berikan
antibiotika IV sesuai ketentuan.

Temuan-temuan ini menandakan

infeksi. Kultur membantu
mengidentifikasi patogen
penyebab sehingga terapi
antibiotika yang tepat dapat
diresepkan. Karena balutan siis
tandur hanya diganti setiap 5-10
hari, sisi ini memberiakn media
kultur untuk pertumbuhan bakteri.

Tempatkan pasien pada ruangan khusus

dan lakukan kewaspadaan untuk
luka luas yang mengenai area luas tubuh.
Gunakan linen tempat tidur steril, handuk
dan skort untuk pasien. Gunakan skort
steril, sarung tangan dan penutup kepala
dengan masker bila memberikan
perawatan pada pasien. Tempatkan radio
atau televisis pada ruangan pasien untuk
menghilangkan kebosanan.

Kulit adalah lapisan pertama

tubuh untuk pertahanan terhadap
infeksi. Teknik steril dan tindakan
perawatan perlindungan
lainmelindungi pasien terhadap
infeksi. Kurangnya berbagai
rangsang ekstrenal dan kebebasan
bergerak mencetuskan pasien
pada kebosanan.

Bila riwayat imunisasi tak adekuat,

berikan globulin imun tetanus manusia
(hyper-tet) sesuai pesanan.

Melindungi terhadap tetanus.

Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn

protein tinggi, diet tinggi kalori.
Berikan suplemen nutrisi seperti
ensure atau sustacal dengan atau antara
makan bila masukan makanan kurang
dari 50%. Anjurkan NPT atau
makanan enteral bial pasien tak dapat
makan per oral.
INTERVENSI

Ahli diet adalah spesialis nutrisi

yang dapat mengevaluasi paling
baik status nutrisi pasien dan
merencanakan diet untuk
emmenuhi kebuuthan nutrisi
penderita. Nutrisi adekuat
memabntu penyembuhan luka dan
memenuhi kebutuhan energi.
RASIONAL

Pantau:
Mengidentifikasi indikasi-indikasi
Penampilan luka (area luka , sisi kemajuan atau penyimapngan dari
donor dan status balutan di atas sisi hasil yang diharapkan.
tandur bial tandur kulit dilakukan)

pembentukan jaringan
granulasi baik.

setiap 8 jam.
Suhu setiap 4 jam.
Jumlah makanan yang dikonsumsi
setiap kali makan.
Bersihakn area luka setiap hari dan
lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen)
sesuai pesanan. Berikan mandi kolam
sesuai pesanan, implementasikan
perawatan yang ditentukan untuk sisi
donor, yang dapat ditutup dengan balutan
vaseline atau op site.

Pembersihan dan pelepasan

jaringan nekrotik meningkatkan
pembentukan granulasi.

Lepaskan krim lama dari luka sebelum

pemberian krim baru. Gunakan sarung
tangan steril dan beriakn krim antibiotika
topikal yang diresepkan pada area
luka dengan ujung jari. Berikan krim
secara menyeluruh di atas luka.

Antimikroba topikal membantu

mencegah infeksi. Mengikuti
prinsip aseptik melindungi pasien
dari infeksi. Kulit yang gundul
menjadi media yang baik untuk
kultur pertumbuhan baketri.

Beritahu dokter bila demam drainase

purulen atau bau busuk dari area luka ,
sisi donor atau balutan sisi tandur.
Dapatkan kultur luka dan berikan
antibiotika IV sesuai ketentuan.

Temuan-temuan ini menandakan

infeksi. Kultur membantu
mengidentifikasi patogen
penyebab sehingga terapi
antibiotika yang tepat dapat
diresepkan. Karena balutan siis
tandur hanya diganti setiap 5-10
hari, sisi ini memberiakn media
kultur untuk pertumbuhan bakteri.

Tempatkan pasien pada ruangan khusus

dan lakukan kewaspadaan untuk
luka luas yang mengenai area luas tubuh.
Gunakan linen tempat tidur steril, handuk
dan skort untuk pasien. Gunakan skort
steril, sarung tangan dan penutup kepala
dengan masker bila memberikan
perawatan pada pasien. Tempatkan radio
atau televisis pada ruangan pasien untuk
menghilangkan kebosanan.

Kulit adalah lapisan pertama

tubuh untuk pertahanan terhadap
infeksi. Teknik steril dan tindakan
perawatan perlindungan
lainmelindungi pasien terhadap
infeksi. Kurangnya berbagai
rangsang ekstrenal dan kebebasan
bergerak mencetuskan pasien
pada kebosanan.

Bila riwayat imunisasi tak adekuat,

berikan globulin imun tetanus manusia
(hyper-tet) sesuai pesanan.

Melindungi terhadap tetanus.

Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn

protein tinggi, diet tinggi kalori.
Berikan suplemen nutrisi seperti

Ahli diet adalah spesialis nutrisi

yang dapat mengevaluasi paling
baik status nutrisi pasien dan

ensure atau sustacal dengan atau antara

makan bila masukan makanan kurang
dari 50%. Anjurkan NPT atau
makanan enteral bial pasien tak dapat
makan per oral.

merencanakan diet untuk

emmenuhi kebuuthan nutrisi
penderita. Nutrisi adekuat
memabntu penyembuhan luka dan
memenuhi kebutuhan energi.

Diagnosa : Nyeri yang berhubungan dengan:

TUJUAN
Pasien dapat
mendemonstrasikan
hilang dari
ketidaknyamanan.
Kriteria evaluasi:
menyangkal nyeri,
melaporkan perasaan
nyaman, ekspresi
wajah dan postur
tubuh rileks.

INTERVENSI

RASIONAL

Berikan anlgesik narkotik yang

diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit
sebelum prosedur perawatan luka.
Evaluasi keefektifannya. Anjurkan
analgesik IV bila luka luas.

Analgesik narkotik diperlukan

utnuk memblok jaras nyeri
dengan nyeri berat. Absorpsi obat
IM buruk pada pasien dengan
luka luas yang disebabkan oleh
perpindahan interstitial berkenaan
dnegan peningkatan
permeabilitas kapiler.

Pertahankan pintu kamar tertutup,

tingkatkan suhu ruangan dan berikan
selimut ekstra untuk memberikan
kehangatan.

Panas dan air hilang melalui

jaringan luka , menyebabkan
hipoetrmia. Tindakan eksternal
ini membantu menghemat
kehilangan panas.

Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2

jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan
tambahan sesuai kebutuhan, khususnya
bila pasien tak dapat membantu
membalikkan badan sendiri.

Menghilangkan tekanan pada

tonjolan tulang dependen.
Dukungan adekuat pada
luka selama gerakan membantu
meinimalkan ketidaknyamanan.

Diagnosa: Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan:

Gangguan aliran arteri.
Gangguan aliran vena.
Tujuan
Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat.
Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer
dapat diraba.
INTERVENSI

RASIONAL

Untuk luka yang mengitari ekstermitas

atau luka listrik, pantau status
neurovaskular dari ekstermitas setaip 2
jam.
Pertahankan ekstermitas bengkak
ditinggikan.

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau

penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

Beritahu dokter dengan segera bila

terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler
buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan
untuk pembedahan eskarotomi sesuai
pesanan.

Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi

distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk
emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah.
Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi
mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi
adekuat.

Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan

pembengkakan.

Diagnosa: Cemas / takut berhubungan dengan

Krisis situasional;
Ancaman terhadap konsep diri,
Status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran,
Hubungan interpersonal/penularan
Tujuan
Kriteria :
Pasien mampu menggungkapkan perasaan yang kaku cara-cara yang sehat kepada
perawat
Pasien dapat mendemonstrasikan ketrampilan pemecahan masalahnya dan perubahan
koping yang digunakan sesuai situasi yang dihadapi.
Pasien dapat mencatat penurunan kecemasan/ketakutan dibawah standar
Pasien dapat rileks dan tidur /istirahat dengan baik.
Rencana Keperawatan:
INTERVENSI
INDEPENDENT
Identifikasi persepsi pasien untuk
menggambarkan tindakan sesuai situasi.
Monitor respon fisik, seperti; kelemahan.
perubahan tanda vital, gerakan yang berulangulang, Catat kesesuaian respon verbal dan
nonverbal selama komunikasi
Anjurkan pasien atau SO untuk meng
-ungkapkan dan mengekspresikan rasa takutnya
Akuilah situasi yang membuat cemas dan takut.
Hindari perasaan yang tak berarti seperti
mengatakan semuanya akan menjadi baik.

RASIONAL
Menegaskan batasan masalah individu dan
pengaruhnya selama diberikan intervensi.
Digunakan dalam mengevaluasi derajat/
tingkat kesadaran / konsentrasi, khususnya
ketika melakukan komunikasi verbal.
Memberikan kesempatan untuk
berkonsentrasi, kejelasan dari rasa takut,
dan mengurangi cemas yang berlebihan.
Mengvalidasi situasi yang nayata tanpa
mengurangi pengaruh emosional. Berikan
kesempatan bagi pasien/SO untuk
menerima apa yang tejadi pada dirinya

Identifikasi/kaji ulang bersama pasien/SO

tindakan pengaman yang ada, seperti : kekuatan
dan suplai oksigen, kelengkapan suction
emergency. Diskusikan arti dari bunyi alarm.
Catat reaksi dari SO. Berikan kesempatan untuk
mendiskusikan perasaannya/ konsentrasinya,
dan harapan masa depan
Identifikasi kemampuan koping pasien/SO
sebelumnya dan mengontrol penggunaannya.
Demonstrasikan/anjurkan pasien untuk
melakukan tehnik relaksasi, seperti; mengatur
pernapasan, menuntun dalam berhayal,
relaksasi progresif.
Anjurkan aktifitas pengalihan perhatian sesuai
kemampuan individu, seperti; menulis, nonton
TV dan ketrampilan tangan.
KOLABORASI
Rujuk ke bagian lain guna penangan
selanjutnya.

serta mengurangi kecemasan.

Membesarkan/menetramkan hati pasien
untuk membantu menghilangkan cemas
yang tak berguna, mengurangi konsentrasi
yang tidak jelas dan menyiapkan rencana
sebagai respon dalam keadaan darurat.
Anggota keluarga dengan responnya pada
apa yang terjadi, dan kecemasannya dapat
disampaikan kepada pasien.
Memfokuskan perhatian pada kemampuan
sendiri dapat meningkatkan pengertian
dalam penggunaan koping.
Pengaturan situasi yang aktif dapat mengurangi perasaan tak berdaya.

Sejumlah ketrampilan baik secara sendiri

maupun dibantu selama pemasangan
ventilator dapat membuat pasien merasa
berkualitas dalam hidupnya.
Mungkin dibutuhkan untuk membantu jika
pasien /SO tidak dapat mengurangi cemas
atau ketika pasien membutuhkan alat yang
lebih canggih.

Evaluasi
Perawat mengevaluasi penyembuhan luka secara terus menerus (lihat kot.-k evaluasi
pada hlm.1896). Evaluasi dilakukan selama mengganti balutan, saat terapi diberikan. dan saat
klien berusaha mdakukan sendiri pertwatan lukanya. Perawat menginstruksikan klien dan
anggota keluarga tentang cara mengevaluasi penyembuhan luka setelah klien pulang dari unit
perawatan. Misalnya, klien harus diingatkan untuk meinberitahu dokter jika muncul
tanda-tanda infeksi.
Perawat mengevaluasi setiap intervensi yang dilakukan untuk mempereepat
penyembuhan luka dan membandingkan kondisi luka dengan data pengkajian. Perawat
bersama dengan klien mengulangi setiap rencana penyuluhan yang telah dirancang agar klien
dan keluarga mampu merawat luka. Asuhan keperawatan dan rencana penyuluhan
dimodifikasi berdasarkan data evaluasi. Terakhir, perawat mencari tahu kebutuhan Ben dan
keluarga tentang peralman bantuan tambahan.