GRAVESOPTHALMOPATHY

Dr.RodiahRahmawatyLubis,SpM
NIP:197604172005012002

DEPARTEMENILMUKESEHATANMATA
FAKULTASKEDOKTERAN
UNIVERSITASSUMATERAUTARA
RSUPH.ADAMMALIK
MEDAN
2009

Rodiah Rahmawaty Lubis : Graves Opthalmopathy, 2009

DAFTARISI

HAL

I.DAFTARISI

II.PENDAHULUAN

III.DEFENISI

IV.KLASIFIKASI

V.PATOGENESA

VI.MANIFESTASIKLINIS

VII.DIAGNOSIS

VIII.PEMERIKSAAN

IX.PENATALAKSANAAN

10

X.DIAGNOSABANDING

11

XI.PROGNOSA

12

XII.DAFTARPUSTAKA

13

Rodiah Rahmawaty Lubis : Graves Opthalmopathy, 2009

I.PENDAHULUAN
Robert Graves adalah seorang dokter dari Irlandia,beliau lahir tahun 1797 dan
meninggal

pada

tahun

1853.Beliau

menyampaikan

kuliahnya

tahun

1834

yang

menggambarkan keadaan pasien dengan palpitasi, tiroid membesar dan mata menonjol.
Bola mata tampak membesar, kelopak mata tidak dapat menutup selama tidur dan kemudian
mencoba menutup mata, ketika mata dibuka tampak beberapa garis yang lebar yang
mengelilingi kornea kemudian dipublikasikan tahun 1835. Karl Von Basedow
menggambarkan kejadian dari exophtalmus setelah hypertrophy dari jaringan lunak pada
mata tahun 1840. Dalam bahasa Inggris biasanya disebut Graves Disease .1
Penyakit Grave adalah ketidaknormalan tiroid yang paling umum terjadi dan
dikaitkan dengan Graves oftalmopaty, tetapi gangguan lain dari tiroid bisa mempunyai
manifestasi okuli yang sama. Hal ini mencakup tiroiditis hashimoto, karsinoma tiroid,
hipertiroidsme dan irradiasi leher. Sekitar 40% pasien dengan penyakit Graves memiliki atau
akan mengalami graves oftalmopati. Dari pasien yang mengalami orbitopathy tiroid sekitar
80 % adalah hypertiroid secara klinis dan 20 % adalah eutiroid secara klinis. 3
Graves oftalmopati lebih sering terjadi pada wanita umumnya kulit putih ( rasio 5 : 1)
antara usia 30 sampai 50 tahun.3,4,5,6,7 Exophtalmus berat dan neuropati optik kompresif agak
lebih sering terjadi pada pria berusia lanjut. Hal ini menunjukkan penyakit tiroid pada
perokok relatif lebih beresiko mengalami graves oftalmopati dua kali lebih tinggi
dibandingkan bukan perokok.2,3,7 Alasan untuk perbedaan ini tidak diketahui, tetapi
kemungkinannya adalah penurunan imunosupresi pada perokok dapat menyebabkan
peningkatan ekspresi pada proses imun.3
Orbitopati yang dikaitkan dengan tiroid ( TAO ) merupakan suatu gangguan
peradangan autoimunitas yang penyebabnya masih belum diketahui. Namun tanda-tanda
klinis merupakan suatu karakteristik dan mencakup kombinasi dari retraksi kelopak mata,
proptosis, miopati ekstraokuler restriktif dan neuropati optik.7

Rodiah Rahmawaty Lubis : Graves Opthalmopathy, 2009

II. DEFINISI
Graves Oftalmopati juga dikenal dengan , Tyroid Associated Ophtalmopathy (TAO) ,
penyakit mata tyroid, dan penyakit Basedows ( dalam bahasa Jerman ), orbitopaty dystiroid,
orbitopaty tiroid .1,2 Adalah gangguan inflamasi autoimmune dengan pencetus yang
berkesinambungan. Dengan gambaran klinis karakteristiknya satu atau lebih gambaran
berikut yaitu retraksi kelopak mata, keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan
mata (lid lag), proptosis, myopati ekstraokuler restriksi dan neuropaty optik progresif.
Orbytopaty yang dikaitkan dengan tiroid secara dasar dijelaskan sebagai bagian dari trias
penekanan penyakit graves dimana termasuk tanda orbita tersebut, hipertiroidisme dan
mixedema pretibial secara tipikal dihubungkan dengan graves hipertiroid, TAO bisa juga
terjadi dengan hiroiditis Hasimoto ( immune terinduksi hipertiroid atau tanpa adanya
disfungsi tiroid). Arah perjalanan ophtalmopaty tidaklah selalu bermakna paralel pada
aktivitas kelenjar tiroid atau penatalaksanaan kelainan tiroid. 8

III. KLASIFIKASI
Klasifikasi NOSPECS diperkenalkan oleh Werner pada tahun 1963 kemudian
diperbaharui oleh Asosiasi Tiroid Amerika ( ATA ) tahun 1969 dan sekali lagi tahun 1977
dengan menciptakan suatu sistem skor indeks ophtalmopati untuk memungkinkan evaluasi
kuantitatif tingkat keganasan oftalmopati dari masing-masing kelas.3

Rodiah Rahmawaty Lubis : Graves Opthalmopathy, 2009

IV. PATOGENESA
Reaksi histopatologis dari berbagai jaringan didominasi oleh reaksi inflammatory sel
mononuklear,ini khas tetapi tidak ada arti terbatas, suatu mekanisme penyakit immunologi.
Endapan dari glycosaminoglikan (GAGs) seperti asam hyaluronad bersamaan dengan edema
interstisial dan sel inflammatory dipertimbangkan menjadi penyebab dari pembengkakan
berbagai jaringan di orbita dan disfungsi otot ekstraokuler pada tiroid oftalmopati.
Pembengkakan jaringan orbita menghasilkan edema kelopak mata, khemosis, proptosis ,
penebalan otot ekstraokuker dan tanda lain dari tiroid optalmopati. Berikut ini skema dari
patogenesis dari graves oftalmopati :4,8

Sirkulasi sel T pada pasien penyakit graves secara langsung melawan antigen pada
sel-sel folikular tiroid. Pengenalan antigen ini pada fibroblast tibial dan pretibial ( dan
mungkin myosit ekstraokular ). Bagaimana lymfosit ini datang secara langsung
melawan self antigen.Penghapusannya oleh sistem imun tidak diketahui secara pasti.

Rodiah Rahmawaty Lubis : Graves Opthalmopathy, 2009

Kemudian sel T menginfiltrasi orbita dan kulit pretibial. Interaksi antar CD4 T sel
yang teraktifasi dan fibroblast menghasilkan pengeluaran sitokin ke jaringan
sekitarnya, khususnya interferon-interleukin-1 dan tumor nekrosis faktor.

Sitokin-sitokin ini atau yang lainnya kemudian merangsang ekspresi dari proteinprotein immunomodulatory ( 72 kd heat shock protein molekul adhesi interseluler dan
HLA-DR) didalam fibroblast orbital seterusnya mengabadikan respon autoimun pada
jaringan ikat orbita.

Lebih lanjut, sitokin-sitokin khusus ( interferon-interleukin 1, Transforming Growth

Factor, dan insulin like growth factor 1 ) merangsang produksi glycosaminoglikan
oleh fibroblast kemudian merangsang proliferasi dan fibroblast atau keduanya, yang
menyebabkan terjadinya akumulasi glycosaminoglikan dan edema pada jaringan ikat
orbita. Reseptor tyrotropin atau antibody yang lain mempunyai hubungan biologik
langsung terhadap fibroblast orbital atau miosit. Kemungkinan lain, antibodi ini
mewakili ke proses autoimun.

Peningkatan volume jaringan ikat dan pengurangan pergerakan otot-otot ekstraokuler

dihasilkan dari stimulasi fibroblast untuk menimbulkan manifestasi klinis
oftalmopaty. Proses yang sama juga terjadi di kulit pretibial akibat pengembangan
jaringan ikat kulit, yang mana menyebabkan timbulnya pretibial dermopathy dengan
karakteristik berupa nodul-nodul atau penebalan kulit

V. MANIFESTASI KLINIS
Evaluasi

pasien tergantung pada keadaan klinis. Pasien yang datang dengan

orbitopati tiroid bisa dengan atau tanpa diagnosis penyakit graves. Pasien yang datang dengan
proptosis bilateral atau unilateral yang didiagnosis kemungkinan graves oftalmopati tetapi
penyakit orbital lainnya harus disingkirkan . Terakhir pasien dengan kondisi tertentu yang
diketahui berkaitan dengan penyakit tiroid seperti keratitis limbik superior atau myasthenia
gravis dan diikuti dengan mendeteksi tanda tanda awal dari graves oftalmopati.3

Rodiah Rahmawaty Lubis : Graves Opthalmopathy, 2009

Gejala
Edem kelopak mata dan proptosis adalah dua gambaran klinis yang dimiliki pasien
graves. Gambaran edema kelopak mata haruslah ditanggapi oleh dokter sebagai graves
orbitopati. Gambaran yang tidak asimetris, proptosis juga ditemui pada pasien ini. Perubahan
kelopak mata berupa retraksi kelopak mata yang di pengaruhi oleh kelopak mata atas dan
kelopak mata bawah. Pasien dengan retraksi kelopak bawah mengeluh adanya deviasi ke
atas bola mata. Selain itu menunjukkan keluhan proptosis dan diplopia.5
Gejala okular yang paling sering adalah ketika TAO pertama kali dikonfirmasikan
sebagai rasa sakit orbital dan tidak nyaman yang mempengaruhi 30% pasien. Diplopia sekitar
17,5 % pasien, lakrimasi atau fotofobia 15-20% pasien dan penglihatan kabur pada 75 %
pasien. Penurunan daya penglihatan yang disebabkan oleh neuropati optik muncul kurang
dari 2% mata saat diagnosis TAO.8
Mixedema pretibial dan acropachy menyertai TAO sekitar 4% dan 1 % dari pasien
secara berurutan dan juga dikaitkan dengan prognosis yang buruk untuk orbitopaty.
Myastenia gravis muncul kurang dari 1 %.8
Tanda-tanda
Proptosis
Graves ophtalmopaty merupakan penyebab paling umum dari proptosis bilateral dan
unilateral mempengaruhi sekitar 60 %.7 Biasanya proptosis pada graves oftalmopti adalah
bilateral mungkin juga asimetris.3,7
Pasien yang diduga mengalami penyakit mata tiroid harus diperiksa eksophtalmusnya
dengan menggunakan eksophtalmometer hertel. Pada proptosis berat, penutupan kelopak
mata yang tidak sempurna dapat menyebabkan kekeringan kornea disertai ketidaknyamanan
dan penglihatannya menjadi buram. 7

Rodiah Rahmawaty Lubis : Graves Opthalmopathy, 2009

Gambar 1 : Proptosis,(available at :http://www.rcophth.ac.uk/docs/members/focuscollegenews/FocusSummer03.pdf

Miopaty Ekstraokuler
Miopaty ekstraokuler restriktif tampak jelas pada 40% pasien.7 Pembesaran otot
ekstraokuler sering membatasi rotasi okuler. Secara klinis, otot rectus inferior biasanya
terlibat diikuti rectus lateral dan rectus superior.6
Diplopia disebabkan karena fibrosis otot okuler mencegah ekstensi penuh ketika otot
antagonisnya berkontraksi.3 Dengan demikian, penglihatan ganda paling sering ditemukan
ketika pasien mencoba melihat keatas atau keluar karena otot yang terpengaruh ini mengikat
mata, menyebabkan pergerakan yang tidak sempurna dan ketidaksejajaran.3,8

Gambar 2 : Myopati tyroid restriktif( dikutip dari fig 6.10 Kanski JJ, Thyroid Eye Disease,
Clinical Ophtalmology A Systematic Approach, sixth edition, Butterworth Hanemann, China,
2007, p 174)

Retraksi kelopak mata

Retraksi kelopak mata bagian atas sering merupakan salah satu tanda terjadinya TAO,
muncul secara unilateral atau bilateral pada sekitar 90 % pasien.8 Retraksi Kelopak mata
bagian atas pada graves oftalmopati dapat disebabkan karena tindakan berlebihan dari
adrenergik dari otot muller atau pada fibrosis dan pemendekan fungsional otot levator.
Retraksi kelopak mata bagian atas pada penyakit graves memiliki karakteristik kilauan

Rodiah Rahmawaty Lubis : Graves Opthalmopathy, 2009

temporal dengan jumlah sklera yang banyak terlihat secara lateral dibandingkan secara
merata. 3

Gambar 3 : Retraksi kelopak mata (dikutip dari : Kanski JJ, Thyroid Eye Disease, Clinical
Ophtalmology A Systematic Approach, sixth edition, Butterworth Hanemann, China, 2007, p 172).

Neuropaty Optic
Prevalensi

neuropaty optik dengan kehilangan penglihatan pada pasien graves

oftalmopati kurang dari 5 % .3,7,9 Kebanyakan kasus neuropaty optik disebabkan karena
penekanan saraf optik oleh pembesaran otot ekstraokuler pada apex orbital. Disfungsi saraf
optik biasanya menghasilkan gangguan penglihatan (kabur, redup, dan penglihatan gelap).
Tanda-tanda keterlibatan saraf optik termasuk penurunan akuitas snellen, penglihatan warna
dan sensitivitas kontras, juga hilangnya penglihatan peripheral.3

Rodiah Rahmawaty Lubis : Graves Opthalmopathy, 2009

Gambar 4 : Gambaran CT dengan pembesaran otot pada TED (di kutip dari :Fig 6.11 Kanski JJ,
Thyroid Eye Disease, Clinical Ophtalmology A Systematic Approach, sixth edition, Butterworth
Hanemann, China, 2007, p 174).

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis dibuat apabila terdapat 2 dari 3 tanda berikut ini :8
1. Mendapat penanganan dengan terapi immune yang berkaitan dengan disfungsi tiroid
(satu atau lebih dari tanda berikut )
Graves hipertiroidisme
Hashimoto tiroiditis
Adanya antibody tiroid dalam sirkulasi yang tidak didukung stadium distyroid
(memberikan pertimbangan sementara ), antibody TSH reseptor ( TSH-R ),
ikatan tiroid immunoglobulin inhibitor ( TBH ), tiroid stimulating
immunoglobulin ( TSI ), antibody antimikrosom.
2. Tanda typikal dari orbital ( satu atau lebih dari tanda di baawah ini)
a) Retraksi kelopak mata unilateral atau bilateral dengan flare temporal typikal (
dengan atau tanpa lagophtalmus )
b) Proptosis bilateral ( sebagai bukti perbandingan dengan gambaran pasien tua )
c) Strabismus restriktif sebagai pola typical.
d) Penekanan neuropty optik.
e) Edema kelopak mata fluktuasi / erytema.
f) Khemosis / edema karunkula
3. Gambaran radiografi / TAO unilateral atau bilateral dengan adanya pembesaran (dari
satu atau lebih dibawah ini)
a) Otot rektus medial
b) Otot rektus inferior
Rodiah Rahmawaty Lubis : Graves Opthalmopathy, 2009

c) Otot rektus superior / kompleks levator

Jika hanya tanda orbital yang muncul, pasien harus diamati secara berkesinambungan
untuk penyakit-penyakit orbita lain dan perkembangan kedepan dari stadium distyroid.

VII. PEMERIKSAAN 3,4

1. Tes fungsi tiroid, termasuk serum T3, T4, TSH dan perkiraan dari iodine radioaktif .
2. Bidang visual / penglihatan ,dilakukan pada semua pasien yang diduga mengalami
neuropati optic dan berguna ketika menyertai pasien setelah permulaan penanganan.
3. Ultrasonografi, dapat mendeteksi perubahan pada otot ekstraokuler yang tejadi pada
kasus kelas 0 dan kelas 1 dan membantu diagnosis yang cepat. Disamping dari
ketebalan otot, erosi dinding temporal dari orbita, penekanan lemak retroorbita dan
inflamasi perineural dari saraf optic dapat juga di perlihatkan pada beberapa kasus
cepat.
4. Tomografy komputer, dapat terlihat proptosis, otot lebih tebal, saraf optik menebal
dan prolaps anterior dari septum orbital ( termasuk kelebihan lemak orbital dan /atau
pembengkakan otot).
5. MRI, beberapa pihak beranggapan MRI sebagai modalitas yang paling baik untuk
melihat neuropati optik kompresif yang masih ringan.

VIII. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan graves oftalmopati adalah penatalaksanaan untuk hipertiroidisme
sendiri yang mutlak dilakukan dan penatalaksanaan terhadap kelainan mata / oftalmopati.
Penatalaksanaan oftalmopati terdiri atas pengobatan medis , operasi, dan penyinaran.7,9,10
1. Pengobatan medis
Pada keadaan ringan bisa menunggu sampai keadaan eutiroid tercapai, dimana pada
sebagian besar penderita akan mengalami perbaikan , walaupun tidak merupakan
perbaikan total. Orbitopati fase akut menonjolkan neuropati optik kompresif biasanya
Rodiah Rahmawaty Lubis : Graves Opthalmopathy, 2009

ditangani dengan kortikosteroid oral. Dosis awal biasanya 1-1,5 mg/kg prednisone .
Dosis ini dipertahankan selama 2 hingga 4 minggu sampai respon klinis dirasakan .
Dosis kemudian dikurangi sesuai dengan kemampuan pasien, berdasarkan respon
klinis dari fungsi saraf optik. Walupun efektif pada pembalikan kompresi saraf optik
prednisone pada tahap ini tidak ditoleransi dengan baik.8 Pada kasus yang berat
kortikosteroid masih merupakan pilihan pertama baik oral, suntikan intravena
(metylprednisolon), suntikan periorbital triamcinolon. Beberapa obat imunosupresif
juga telah dicoba pada kasus berat seperti cyclosporine , azatioprin , siklofosfamid.
Cyclosporin

digunakan

bersamaan

dengan

kortikosteroid

diberikan

sebagai

pencegahan memburuknya oftalmopati pada penderita yang akan mendapat

pengobatan I 131 telah dilaporkan lebih unggul dibandingkan dengan pemberian
kortikosteroid tunggal saja.10
2. Radiasi
Seperti kortikosteroid terapi radiasi paling efektif dalam tahun pertama ketika
perubahan fibrotic yang signifikan belum terjadi. Kebanyakan radioterapis telah
menggunakan suatu protokol yang dimodifikasi oleh Donaldson dan rekan.Secara
keseluruhan 60% hingga 70 % pasien memiliki respon yang baik dengan radiasi,
walaupun rekuren terjadi lebih dari 25% pasien. Perbaikan diharapkan selama 2
minggu hingga 3 bulan setelah terapi radiasi tetapi dapat berlanjut hingga 1 tahun.3
3. Operasi
Sekitar 20% pasien dengan TAO mengalami penanganan bedah. Suatu tinjauan , 7%
pasien menjalani dekompresi orbital , 9% pembedahan strabismus dan 13%
pembedahan kelopak mata.Hanya 2,5 % yang membutuhkan semua dari 3 tipe
pembedahan.Laki-laki dan pasien usia lanjut tampaknya lebih sering mengalami
orbitopati berat yang membutuhkan intervensi bedah. Pembedahan harus ditunda
hingga penyakit telah stabil, kecuali jika intervensi darurat dibutuhkan untuk
membalikkan hilangnya penglihatan disebabkan oleh neuropati optik kompresif atau
pemaparan kornea tidak responsive pada pengukuran medis maksimal. Pembedahan
strabismus dan perbaikan retraksi kelopak mata biasanya tidak dipertimbangkan
hingga keadaan eutiroid telah dipertahankan dan tanda-tanda optalmik telah
dikonfirmasi stabil selama 6-9 bulan.7 Berbagai jenis operasi yang dilakukan pada
penderita dengan graves oftalmopati. Dekompresi orbital khusus untuk proptosis
Rodiah Rahmawaty Lubis : Graves Opthalmopathy, 2009

berat, operasi otot mata untuk memperbaiki adanya diplopia, dan operasi kelopak
mata untuk kepentingan kosmetik.10
4. Lain-lain
Beberapa tindakan pencegahan perlu dilakukan agar oftalmopati tidak menjadi lebih
berat. Kontrol penyakit tiroid merupakan langkah pertama,dan pasien yang merokok
sebaiknya ditekankan untuk berhenti merokok.11 Oleh karena merokok ternyata dapat
memperburuk adanya oftalmopati. Pada mereka dengan proptosis sebaiknya kornea
harus diproteksi misalnya dengan kacamata, atau cairan tetes mata khusus agar kornea
selalu basah ( artificial tears).10

IX. DIAGNOSA BANDING

Pemeriksaan klinis dimana kemungkinan dari orbitopati tiroid sering diabaikan
termasuk iritasi okuler, lakrimasi, dan retraksi kelopak mata minimal pada orbitopati awal.
Orbitopaty tiroid dapat dikaburkan dengan kelumpuhan oblique superior terlihat pada
myasthenia gravis. Ketika orbitopati tiroid muncul sebagai peradangan orbital akut maka
harus dibedakan dari myositis, cellulitis orbital atau skleritis. Myositis tampak lebih
unilateral, melibatkan otot tunggal dengan keterlibatan tendon yang tampak pada
ultrasonografi atau CT.3
Orbitopaty tiroid dapat muncul sebagai proptosis dan CT dapat menunjukkan satu
atau lebih otot. Sejauh ini penyebab yang paling umum dari pembesaran otot ekstraokuler
pada CT adalah penyakit tiroid. Penyebab lain termasuk invasi tumor primer atau lokal
termasuk limfoma, rhabdomiosarkoma, meningioma (26%), myositis (25%), tumor
metastasis (20%).3

X. PROGNOSA
Prognosis dari graves oftalmopati dipengaruhi oleh beberapa faktor dan usia juga
berperan penting. Anak-anak dan remaja umumnya memiliki penyakit yang ringan tanpa
cacat yang bermakna sampai batas waktu yang lama. Pada orang dewasa manifestasinya
sedang sampai berat dan lebih sering menyebabkan perubahan struktur disebabkan oleh
Rodiah Rahmawaty Lubis : Graves Opthalmopathy, 2009

karena gangguan fungsional dan juga merubah gambaran kosmetik. Diagnosis dini orbitopaty
dan laporan pasien dengan resiko berat, progresifitas penyakit diikuti intervensi dini terhadap
perkembangan proses penyakit dan mengontrol perubahan jaringan lunak dapat mengurangi
morbiditas penyakit dan mempengaruhi prognosis dalam jangka waktu lama.5

Rodiah Rahmawaty Lubis : Graves Opthalmopathy, 2009