PASIEN PEREMPUAN 60 TAHUN

DENGAN MELENA ET CAUSA

GASTRITIS EROSIF ET CAUSA AINS,
ANEMIA BERAT NORMOKROMIK
NORMOSITIK, HIPOALBUMINEMIA, DM
TIPE II TERKONTROL BAIK,
SPONDILOSIS LUMBALIS, DAN
OSTEOARTRITIS GENU BILATERAL
Oleh:
Fitria Y G003099
Pembimbing:
DR. dr. Hj. Noer Rachma Sp.RM

ANAMNESIS
Identitas Pasien
Nama
: Ny. Marto Sarijem
Umur
: 60 tahun
Jenias Kelamin : Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Alamat
: Polokarto RT 2/4, Polokarto,
Sukoharjo
Status
: Kawin
Tanggal Masuk : 30 Oktober 2009
Tanggal Periksa : 11 November 2009
No CM
: 978765

Keluhan Utama: Nyeri Perut

RPS:
1. Nyeri perut hilang timbul di ulu hati sejak 2 hari SMRS
dan disertai mual dan muntah.
2. BAB berwarna hitam seperti petis, lembek, lengket, dan
berbau busuk dengan frekuensi 2 sampai 3 kali dalam
sehari.
3. Pinggang bagian belakangnya sering sakit hilang timbul
sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu.
4. Kedua lutut pasien juga sering sakit bila dipakai jalan
jauh.
5. Kedua kaki pasien sering kesemutan.
6. Sakit pinggangnya terasa berkurang sampai hilang bila
pasien meminum obat flu yang pasien beli di warung.

RPD:
1. Riwayat
2. Riwayat
lalu
3. Riwayat
4. Riwayat
5. Riwayat
6. Riwayat

trauma sebelumnya
: disangkal
Darah tinggi
: sejak 2 tahun yang
DM
: disangkal
Penyakit Jantung
: disangkal
Alergi obat/makanan
: disangkal
Mondok
: disangkal

RPK
1. Riwayat Darah tinggi
2. Riwayat DM

: disangkal
: disangkal

Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat minum jamu-jamuan : disangkal
Riwayat Olahraga: jarang
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama anak laki-laki
pertamanya yang sudah berkeluarga.
Sehari-hari pasien tidak bekerja, hanya
membantu mengurus 2 orang cucu dari
anak laki-lakinya tersebut.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum sakit sedang, compos
mentis GCS E4V5M6, gizi kesan baik
Tanda Vital
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu

:
:
:
:

120/80 mmHg
68x/menit
20x/menit
36,7 C

Kulit

Warna kuning, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-),
spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-),
berkeringat (+)
Kepala
Bentuk kepala mesochepal, kedudukan kepala simetris, luka (-),
rambut hitam , tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi
otot (-).
Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung
(+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung
Nafas cuping hidung (+), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-).
Leher
Simetris, trakea di tengah, step off (-), JVP tidak meningkat,
limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-)

Thorax
Bunyi Jantung I dan II intensitas normal,
reguler, bising (-)

Paru
Suara dasar vasikular (+/+), ronki
basah kasar (-/-), whezzing (-/-)
Abdomen
Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak
teraba, lien tidak teraba

Ektremitas
Oedem

Akral dingin

- + +
Status Psikiatri
Deskripsi Umum
Penampilan : Perempuan, tampak sesuai umur,
perawatan diri baik
Kesadaran : Kuantitatif : Compos mentis
Kualitatif : tidak berubah
Perilaku dan Aktivitas Motorik

: Normoaktif

Afek dan Mood

Appropiate, Normal
Gangguan Persepsi
Halusinas & Ilusi tidak didapatkan
Proses Pikir
Realistik, waham (-), koheren
Sensorium dan Kognitif
Daya konsentrasi : baik
Orientasi orang, waktu, tempat : baik
Daya Ingat jangka pendek&Jangka pendek
: baik

Daya Nilai
: Daya nilai realitas dan sosial
baik
Insight : baik

Status Neurologis
Kesadaran

: GCS E4V5M6

Fungsi Luhur : normal

Fungsi Vegetatif : terpasang iv line
Fungsi Sensorik Eksteroseptik, Propioseptik,
Kortikal : dBN

Fungsi Motorik dan Reflek

Tonus
Fisiologis
N
N
N
N
Reflek Patologis
-

Reflek
+2
+2

+2
+2

Nervus Cranialis
Nervus I XI : dalam batas normal
Nervus XII
Kanan
Kiri
Atrofi lidah
(-)
Kekuatan
dbn
dbn
Posisi diam
di tengah
Posisi dijulurkan
di tengah
Status Ambulasi

: Independent

(-)

Pemeriksaan Penunjang
Hb

4,3

6,8

Hct

15

21

AE

1,52

2,28

GDS

162

GDP

128

GD2JPP

145

Albumin

3,2

HbSAg

(-)

SI

23

3,0

Foto Lumbosacral AP/Lateral

Spondilosis lumbalis & Coxitis sinistra
Foto genu dextra et sinistra
Ap/Lateral
Menyokong gambaran osteoartritis
grade I II
USG abdomen
Hepatomegali (causa ignota)

ASSESMENT
1.Melena et causa gastritis erosif et
causa AINS dd variceal bleeding
2.Anemia berat normokromik normositik
et causa perdarahan dd penyakit
kronis
3.Hipoalbumin
4.DM tipe II terkontrol baik
5.Spondylosis lumbalis
6.Osteoartritis genu bilateral tipe I II

DAFTAR MASALAH
Problem Medis :
1.Melena et causa gastritis erosif et
causa AINS dd variceal bleeding
2.Anemia berat normokromik normositik
et causa perdarahan dd penyakit
kronis
3.Hipoalbumin
4.DM tipe II terkontrol baik
5.Spondylosis lumbalis
6.Osteoartritis genu bilateral tipe I II

Problem Rehabilitasi Medik :

1. Fisioterapi:
- Low Back Pain
- Kedua lutut sering sakit bila dipakai berjalan
lama
- Kedua tungka sering kesemutan
2.Speech Terapi: Tidak ada
3.Okupasi Terapi: Sering merasa tidak nyaman
ketika berjalan
4.Sosiomedik:Tidak ada
5.Ortesa-protesa:
Memerlukan korset untuk
stabilisasi
6.Psikologi: Tidak ada

PENATALAKSANAAN
Terapi Medikamentosa
1.Bed rest tidak total
2.Diet TKTP lunak 1700 kal
3.Infus Nacl 0,9% 20 tpm
4.Inj. Ceftriakson 2 gram/24 jam
5.Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
6.Sucraflat 2 x 500 mg
7.Omeprazole 1 x 20 mg
8.Metformin 3 x tab (850 mg)
9.Asam folat 3 x I
10.B complex 3 x I

Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi :
Immobilisasi
Metode untuk mengurangi beban sendi, meliputi :
Perbaikan abnormalitas postural
Ortotik
Sepatu beralas seperti sepatu untuk lari
Penggunaan tongkat atau alat bantu jalan lainnya
Istirahat yang cukup
Terapi panas : Micro Wave Diathermi
Elektroterapi : TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Strimulation)
2. Speech Terapi
:
tidak dilakukan
3. Okupasi Terapi
: berpedoman pada proper body mechanic
4. Sosiomedik : edukasi tentang biomekanik dan proteksi sendi
kepada penderita dan keluarga
5. Ortesa-protesa
: korset lumbosacral yang rigid
6. Psikologi
: tidak dilakukan

TUJUAN
1.
2.
3.
4.

Mengurangi pegal dan nyeri

Memelihara dan menjaga luas gerak sendi
Memelihara kekuatan otot
Memperbaiki organ dan mengurangi kelemahan,
ketidakmampuan, dan rintangan yang dialami
5. Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat
memperburuk keadaan penderita /komplikasi
6. Pasien dapat menerima dan beradaptasi secara
fisik, psikologi, dan fungsional terhadap penyakit
yang dideritanya.

PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanam
: dubia
Ad fungsionam
: dubia

ANEMIA
Definisi:
Anemia adalah pengurangan sel darah
merah, kuantitas dan volume pada sel
darah merah (hematokrit) per 100 ml
darah.
Klasifikasi anemia menurut morfologi
Anemia normositik normokromik
Anemia makrositik normokromik
Anemia mikrositik hipokromik

Klasifikasi menurut etiologi

(1)meningkatnya kehilangan sel darah
merah
(2) penurunan atau gangguan
pembentukan sel.

SPONDILOSIS LUMBALIS
Definisi:
Suatu gangguan degeneratif yang dapat
menyebabkan hilanganya struktur dan
fungsi normal tulang belakang.
Diagnosis
1.Pemeriksaan Fisik:Palpasi, ROM, Pmx.
Neurologis
2.Pemeriksaan laboratorium
3.Pencitraan

Penatalaksanaan
1.Konservatif
- Medikamentosa
- Imobilisasi orthose lumbal
- Fisioterapi
2. Pembedahan

OSTEOARTRITIS
Definisi:
Melemahnya tulang rawan pada sendi yang dapat
terjadi di sendi manapun di seluruh tubuh. Tapi
umumnya, penyakit ini terjadi pada siku tangan,
lutut, pinggang dan pinggul.
Faktor Resiko:
1.Usia tua
2.Jenis Kelamin wanita
3.Cacat sendi
4.Cidera sendi
5.Obesitas
6.Penyakit lain

Pemeriksaan:
1.Sinar X
2.Tes Darah
3.Analisis cairan sendi
4.Artroskopi
Pengobatan:
Tak ada obat untuk menyembuhkan osteoartritis,
yang ada hanyalah terapi untuk mengurangi
nyeri dan ngilu serta menjaga pergerakan dan
aktivitas sehari-hari.

DIABETES MELITUS
Definisi:
Penyakit metabolisme yang ditandai oleh
tingginya kadar plasma glukosa
(hiperglikemia) yang disebabkan oleh
gangguan sekresi insulin, aksi insulin atau
keduanya.
DM ada 2 jenis, yaitu :
1.Tipe-1, Insulin Dependent Diabetes Melitus
(IDDM)
2.Tipe-2, Non Insulin Dependent Diabetes
Melitus

Diagnosis dapat dipastikan dengan

Penentuan Kadar Gula Darah.
a. Bila kadar glukosa darah sewaktu 200
mg/dl
b. Glukosa darah puasa 126 mg/dl
c. Pada Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO)
didapatkan hasil pemeriksaan kadar gula
darah 2 jam 200 mg/dl sesudah
pemberian glukosa 75 gram.

GASTRITIS
Definisi:
Nyeri epigastrium yang hilang timbul /
menetap dapat disertai dengan mual
/muntah.
Penyebab
Penyebab utama gastritis adalah iritasi
lambung misalnya oleh makanan yang
merangsang asam lambung, alkohol, obat
atau stres.

Gambaran Klinis
1.Penderita biasanya mengeluh perih
atau tidak enak di ulu hati.
2.Gastritis erosif akibat obat sering
disertai pendarahan.
3.Nyeri epigastrium, perut kembung,
mual, muntah tidak selalu ada

Gastritis Erosif akibat AINS

Sebagian efek samping AINS pada saluran
cerna bersifat ringan dan reversible. Hanya
sebagian kesil yang menjadi berat yakni
tukak peptic, perdarahan saluran cerna dan
perforasi.
Faktor resiko yang penting untuk mendapat
efek samping AINS: usia lanjut, digunakan
bersama-sama steroid, riwayat pernah
mengalami efek samping AINS, dosis tinggi
atau kombinasi lebih dari satu macam
AINS.