Anda di halaman 1dari 79

CURRICULUM VITAE

NAMA : DR.dr.M.ZAFRULLAH ,SP.BS (K)


TEMPAT TGL.LAHIR : 20 OKTOBER 1957
ALAMAT :JL.MIJIL NO.6 BANDUNG
DOKTER UMUM FKUP 1985
BEDAH SARAF FKUP 1996
DOKTOR BEDAH SARAF FKUP 2010
JABATAN : KEPALA/KPS DEPARTEMEN B.SARAF FKUP
BDG

MANAJEMEN CEDERA KEPALA AKUT:


EPIDURAL HEMATOM & FRAKTUR
DEPRES CALVARIA
Dr.M.Z. Arifin, dr., SpBS(K)
Departemen Bedah Saraf
Fak.Kedokteran Univ.Padjadjaran
Bandung

PENDAHULUAN

Cedera apapun yang terjadi pada kepala (scalp,


tulang calvaria, & otak) akibat trauma
Pemeriksaan rontgen polos kepala dan secara klinis
ditemukan adanya fraktur pada tulang kalvaria
(Brookes et al., 1990).

Amerika Serikat : 200 kasus / 100.000 penduduk


setiap tahunnya
Indonesia : 1,2 juta kasus setiap tahunnya (BPS
Indonesia, 2008).
Angka kematian akibat trauma kepala
100.000/tahun.
Kecelakaan lalu lintas (50%) : penyebab utama
trauma kepala.

Traumatic Brain Injury : primer dan sekunder.


Primer

: gangguan anatomi & fisiologi


Sekunder : hipotensi, hipoxia, asidosis, edema, dll

Cedera sekunder : komplikasi dari cedera primer.

Fraktur kalvaria trauma kepala.


Diskontinuitas tulang kalvaria.
Fraktur kalvaria :
fraktur

linier
fraktur depres
fraktur diastase
fraktur basis

Tulang Kepala

Menutupi otak yang bentuknya ireguler


Tempat dari beberapa indera tubuh
Tempat masuknya dunia luar ke dalam saluran
pernafasan & pencernaan.
Calvaria dan tulang wajah.
Calvaria

: os. frontal, parietal, temporal, sphenoid, dan

occipital.
Tulang wajah : os nasal, maksila, mandibula,
zygomatik.

Scalp

Kulit (Skin)
Jaringan ikat (Connective tissue)
Aponeurosis epicranialis (Aponeurosis epicranialis)
Jaringan areolar longgar (Loose areolar tissue)
Pericranium (Pericranium).

Meningen & Cairan Cerebrospinal

3 buah selaput otak :


Duramater
Arachnoid
Piamater.

Fungsi : melindungi otak dari trauma.


Arteri pd duramater terutama arteri meningeal
media seringkali robek apabila terjadi fraktur
pada tulang.

Cairan cerebrospinalis diproduksi oleh pleksus


khoroideus 30ml/jam.
Ventrikel lateralis foramen Monroe (foramen
interventricularis) ventrikel III ductus
Mesencephalic (aquaductus Sylvius) ventrikel IV
foramen Luscha dan foramen Magendie hemisfer
cerebri dan medula spinalis

Otak

Cerebral hemispheres (lobus frontalis, parietalis,


temporalis, & occipitalis)
Diencephalon (thalamus, hypothalamus, epithalamus,
& subthalamus)
Midbrain
Pons
Medulla oblongata
Cerebellum

Tekanan Intra Kranial

Normal : 4-14 mmHg.


Tekanan intrakranial
diatas 20mmHg :
kerusakan otak.
Doktrin Monro-Kellie.
Isi kavitas kranial : otak,
darah, & cairan
cerebrospinal.

Doktrin Monro-Kellie

Kompliance Otak : Tekanan Intrakranial ~ Volume


Intrakranial.

TTIK kerusakan otak.


Lesi massa fokal pergeseran garis tengah dan
herniasi otak.
4 macam herniasi otak :
1. herniasi subfalcine
2. herniasi uncal
3. herniasi transtentorial
4. herniasi tonsillar

Tekanan perfusi otak : pertukaran oksigen dan nutrisi


dari pembuluh darah ke jaringan otak.
Tekanan Perfusi Otak =
Tekanan Arteri Rata-Rata Tekanan Intrakranial.
Tekanan intrakranial > 30 mmHg
Tekanan arteri rata-rata < 90 mmHg
Tekanan perfusi otak < 50 mmHg

Morbiditas dari penderita.

Herniasi Otak

PATOFISIOLOGI CEDERA OTAK

Cedera otak primer : iskemia & berbagai perubahan


fisiologis & metabolik akibat langsung trauma.
Cedera otak sekunder dapat terjadi sesaat setelah
trauma terjadi atau sebagai akibat dari cedera otak
primernya tersebut.

Cedera otak primer

Insult sekunder

Cedera otak sekunder.


Mencegah terjadinya cedera otak sekunder.

Biomekanika Fisik Cedera Kepala

Kekuatan :
Gaya

kontak : kontusio / laserasi pada scalp, fraktur


tulang tengkorak, & kontusio serebri pd tempat
tumbukan.
Gaya inert : translasional, rotasional atau angular
akselerasi / deselerasi.

Mekanisme Cedera Otak Primer

Tanpa Benturan / Guncangan / Non Impact / Gaya


Inert
Fenomena

gerak : Akselerasi Deselerasi


menyebabkan translasi, rotasi, atau angulasi.

Benturan / Impact / Gaya Kontak


Perubahan

Tekanan : coup vs contra coup.

Coup : benturan langsung pada tulang kepala.


Contra coup : berlawanan dengan benturan.

Gelombang kejut (shockwave) :


o Coup
o Contra

coup
o Intermediate coup.
o Fokal

= terbatas / terlokalisis
o Difus = tersebar

Fenomena kontak/gerak :
- Gaya

kompresi
- Gaya tarikan (tensile)
- Gaya menggunting (shear)

Cedera akson saja = tidak tampak secara visual


Cedera Akson + Pembuluh Darah

Ekstravasasi Eritrosit

Petechia
Perdarahan

Mekanisme Cedera Otak Sekunder

Aliran darah otak normal : 50-55 ml/100 gram otak


per menit.
Trauma : aliran darah ke otak 25-35 ml/100g otak
per menit.
Aliran darah otak normal = tekanan arteri rata-rata
50-150 mmHg.
Aliran darah otak Autoregulasi tekanan darah &
Autoregulasi metabolik.

Trauma : MAP 50 / > 150 mmHg

autoregulasi tidak berfungsi

aliran darah otak ~ tekanan perfusi otak

pressure-passive flow.

50 mmHg : iskemia.
>150 mmHg : tekanan tinggi intrakranial.

Mediator-mediator kimiawi pada


Cedera Otak Sekunder

Asam amino eksitatorik, glutamat dan aspartat


pembengkakan, vakuolisasi, & kematian sel.
3 jenis reseptor asam amino eksitatori :
Kainate / - amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole
propionate (AMPA-KA)
2. N-methyl-D-Aspartate (NMDA)
3. asam amino eksitatorik metabotropik.
1.

Mekanisme kerja :
Penurunan kadar kalium intraselular
Peningkatan kadar natrium intraselular
Influks dari kalsium bebas
Aktivasi fosfolipase C pembentukan inositol trifosfat
& diasilgliserol intraselular.

Asetilkolin, katekolamin, dopamin, & serotonin.


Peningkatan

kadar asetilkolin : hilangnya kesadaran.


Kadar serotonin yang tinggi : rendahnya penggunaan
glukosa oleh sel-sel otak.

Proses transmisi sinyal antar sinaps.

Sitokin : interleukin (IL-1 , IL-6) TNF.

Meningkatkan respon inflamasi

Cedera otak sekunder.

Asam amino eksitatorik, sitokin, dan neurotransmiter


pembengkakan otak.
3 macam :
1. edema vasogenik (open barrier edema)
2. edema sitotoksik (closed barrier edema)
3. edema interstitial.

Kerusakan Autoregulasi Metabolik pada Cedera Otak Sekunder (Kegagalan Pompa


Na-K effluks K & influks Na + H2O : edema sitotoksik ; Influks Ca bebas
peningkatan radikal bebas)

EPIDURAL HEMATOMA

EDH : suatu akumulasi darah antara tabula interna


tulang kalvaria dan duramater yang disebabkan oleh
trauma kepala.
85-95% pasien, EDH ~ fraktur tulang kalvaria.

Patofisiologi

70-80% EDH : regio temporoparietal, sumber


perdarahan arteri meningeal media.
EDH menekan nervus kranialis III dilatasi pupil
ipsilateral dan hemiparesis kontralateral
EDH :
akut

: < 48 jam
subakut : terjadi dalam 2-13 hari
kronis : > 13 hari

Anamnesis
Adanya riwayat trauma
Penurunan kesadaran
Lucid interval
Nyeri kepala hebat
Muntah-muntah
Kejang-kejang

2 fase gangguan kesadaran :


Gangguan kesadaran awal
dapat ringan atau berat, tergantung berat / ringan
cedera yang diderita, arah dan mekanika trauma,
bahkan mungkin tanpa gangguan kesadaran awal.
Gangguan kesadaran akibat kompresi otak oleh
massa hematoma.

Atas dasar dua hal tersebut maka terdapat beberapa


variasi :

T
Lucid
Interval

GARIS SADAR
(GCS 456)
PENURUNAN ( GG )
KESADARAN

Tanpa gangguan kesadaran awal


Gangguan kesadaran (akibat kompresi) disertai :
nyeri kepala progresif, Tekanan darah meningkat, Nadi menurun
(respons cushing), tanda-tanda lateralisasi (pupil dilatasi ipsilateral,
hemiparese kontralateral, Babinski refleks positif).

.
Lucid Interval
GG. Kesadaran awal

GCS 456

T
GCS 456

Gangguan kesadaran awal berat,


menyatu dng gangguan kesadaran
karena kompresi

Gangguan kesadaran II
karena kompresi
T , N
pupil anisokor lateralisasi
GCS 456

Gangguan kesadaran
awal membaik

Hematoma kecil tidak


menyebabkan kesadaran

Terkesan Kesadaran Membaik


Trauma ringan, Hematoma kecil
sadar terus sejak trauma

GCS 456

Pemeriksaan fisik
Cushing respon : hipertensi, bradikardia, dan
bradipnea
GCS menurun
Kontusio, laserasi, atau fraktur tulang pada tempat
cedera
Pupil yang berdilatasi ipsilateral atau bilateral akibat
tekanan tinggi intrakranial atau terjadi herniasi otak.
Triad klasik herniasi transtentorial : koma, pupil
dilatasi & refleks cahaya negatif, postural
deserebrasi.
Hemiplegi kontralateral
Refleks patologis positif

Pemeriksaan penunjang
Foto rontgen kepala
CT-Scan kepala

Pengobatan

Medikamentosa (konservatif) atau secara oepratif.


EDH diterapi secara medikamentosa :
ukuran

kurang dari 1 cm ketebalannya


volume massa EDH kurang dari 25 cc dan tidak
terdapat defisit neurologis/herniasi otak
EDH yang terjadi bersifat subakut atau kronis dengan
tidak adanya gejala defisit neurologis/ tanda-tanda
herniasi otak

Manajemen EDH Konservatif

Rawat inap di rumah sakit : observasi ketat tanda


vital & GCS.
Pertahankan MAP diatas 70 mmHg dan PaCO2 2535 mmHg tekanan perfusi otak & aliran darah
otak.
IVFD NaCl 0,9% atau RL : euvolemia
Pemasangan folley kateter : output cairan tubuh
Oksigenasi adekuat : sungkup 10-12 liter/menit.
Cegah cedera otak sekunder.

Pemberian mannitol 20% (suatu diuretik osmotik) :


mengurangi edema otak dan menurunkan tekanan
tinggi intrakranial.
Dosis mannitol yang diberikan yaitu 0,25-1
gram/kgBB secara intravena bolus dalam 15-30
menit dan dapat diulang pemberiannya 6-8 jam
berikutnya.
Pemberian steroid : makna klinis ??
Pemberian obat antikonvulsan, seperti fenitoin, untuk
mencegah terjadinya kejang.
Pemberian antibiotik : mencegah infeksi dan abses.

Manajemen EDH Operatif

Craniotomy evakuasi
EDH

menimbulkan penurunan kesadaran


Defisit neurologis & tanda-tanda herniasi otak
Ketebalan EDH pada CT-Scan lebih dari 1 cm
Volume EDH > 25 cc
Pergeseran dari garis tengah.

Tujuan dari operasi yaitu :


mengeluarkan

bekuan darah
menurunkan tekanan tinggi intrakranial
menghilangkan massa fokal tersebut
melakukan hemostasis pada sumber perdarahan EDH.

FRAKTUR DEPRES TULANG KEPALA


Anatomi Fraktur Tulang Kepala
Tulang kepala menebal : glabela, protuberansia
occipital eksterna, prosesus mastoideus & angularis
eksternal.
Tulang kepala (kalvaria) : tabula eksterna, diploe,
tabula interna.
Tulang kalvaria yang berisiko fraktur : tulang parietal
& temporal skuamosa, sinus sphenoid, foramen
magnum, perbatasan temporal-petrosa, & bagian
dalam dari allae sphenoid pada dasar tengkorak.

Arti fraktur tulang kepala :


Trauma

/ benturan yang terjadi cukup besar sehingga


kemungkinan dapat terjadi cedera pada otak
Fraktur tulang kepala seringkali memiliki potensi untuk
terjadinya hematoma pada intrakranial.

Fraktur Linier pada Regio Temporoparietal

Penegakan Diagnosa Fraktur Tulang

Adanya riwayat trauma


Adanya jejas pada kepala
Adanya hematoma
Foto rontgen kepala
Fraktur basis kranii :
Ecchymosis

Palpebra (racoon eyes)


Ecchymosis Mastoid (battle sign)
Halo sign positif.

Fraktur Depres Kepala

Benturan energi tinggi pada area yang kecil di


kepala.
Fragmen fraktur tulang kepala terdorong ke arah
intrakranial, dengan kedalaman bervariasi.
Fraktur

depres tertutup = simple depressed fracture.


Fraktur depres terbuka = compound depressed fracture.

Foto rontgen kepala : double contour

Frekuensi :
frontoparietal

(75%)
temporal (10%)
occipital (5%)
tempat lainnya (10%).

75-90% fraktur depres


terbuka.

Bone Scan pada CT-Scan Kepala : Fraktur Depres


Temporoparietal Kiri.

Manajemen Fraktur Depres

Fraktur depres terbuka harus dilakukan operasi


craniectomy debridement.
Fragmen tulang kepala dapat dikembalikan
kembali :
Luka

relatif bersih, tidak terlalu kotor


Waktu kurang dari 24 jam.

Indikasi operasi fraktur depres tertutup


memperbaiki

defisit neurologis
mengurangi insidensi kejang (epilepsi traumatik)
kosmetik.

Indikasi Operasi Elevasi


Fraktur Depres Pada Dewasa

Fraktur depress > 8-10 mm


Defisit neurologis.
Kebocoran cairan cerebrospinal laserasi
duramater.
Fraktur depres terbuka craniectomy debridement.
Konservatif : fraktur depres regio sinus venosus dural,
terlebih jika pasien tidak mengalami defisit
neurologis.
Risiko

yang lebih besar.


Keahlian Ahli BedahSaraf.

Pasien pediatrik :
Lokasi : regio frontal dan parietal
1/3 kasus : fraktur depres tertutup

Indikasi Operasi Fraktur Depres Tertutup


Pada Anak-anak

Terdapat bukti-bukti klinis terjadi penetrasi terhadap


duramater.
Defek tulang yang persisten kosmetik.
Terdapat gejala defisit neurologis fokal akibat
fraktur tersebut.

Fraktur Bola Ping-Pong

Terjadi pada area fokal tulang kepala seperti bola


pingpong yang pecah.
Bayi baru lahir karena plastisitas dari tulang kepala.
Konservatif : defek tulang akan terkoreksi seiring
dengan pertumbuhan dari tulang kepala.

Fraktur Bola Ping-Pong

Indikasi Operatif Fraktur Depres


Bola Ping-Pong

Secara radiologis terdapat fragmen tulang yang


masuk ke dalam intraparenkim otak
Terdapat defisit neurologis
Terjadi peningkatan tekanan intrakranial
Terjadi kebocoran cairan cerebrospinal
Sulit untuk dilakukan pemantauan jangka lama
(indikasi sosial)

Perhatian Khusus Cedera Kepala


Pada Pediatrik

Bayi : kepala relatif ukurannya lebih besar


dibandingkan dengan badannya salah satu
sumber perdarahan, syok hemoragik.
Pada bayi lebih mudah terjadi peningkatan tekanan
intrakranial sehingga terjadi penurunan tekanan
perfusi otak kerusakan otak iskemik.
Pada anak-anak dan bayi, tulang tengkorak masih
lebih lunak dibandingkan dengan orang dewasa
fraktur depres bola ping-pong.

TERIMA KASIH