Lampiran
Hal
:: Permohonan Izin
Kepada
nim
jurusan
s/d
tanggal
...
dikarenakan
...........................................................................................................................
Maka dari itu sudilah kiranya dapat diberikan izin.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Wassalammualaikum Wr. Wb.
Malang, .........................
Koordinator Desa
Pemohon
..