ETIKA KLINIK

Oleh :
Dr.Hadi Sulistyanto,Sp.PD,MH.Kes, Finasim

Perlindungan Bagi Pasien dan

rambu-rambu untuk dokter
1.
2.
3.
4.

Hati nurani dan moral

Etika Medis, Etika Klinis
Disiplin Profesi
Hukum

ARTI KATA ETIKA

Ahli filsafat : etika bagian/kajian dari
ilmu filsafat yg mengkaji ttg moral &
moralitas.
Profesional&praktisi : etika pedoman &
aturan yg disepakati bersama ttg bgmn
mereka seharusnya berperilaku dlm
menjalankan profesi dgn baik & benar.

SISTEMATIKA ETIKA
1. Etika umum : bahas prinsip2 moral dasar
2. Etika khusus : bahas terapan pd bidang khdpn
manusia
a. Etika individual : perorangan&hub. antar individu
b. Etika institusional : etika dlm ikatan institusi
c. Etika sosial :
1.
2.
3.
4.

Etika thd makhluk hidup (bioetik)

Etika profesi
Etika hukum (legal ethics)
Etika bisnis, dsb

TEORI ETIKA
DEFINISI
Perumusan umum yg jelas&sistematis dari
kajian falsafah ttg perilaku moral.
Kerangka utk berfikir apakah suatu perbuatan
dpt diterima, dinilai dr pendekatan moral.

Falsafah moral bersama teori etika

menghasilkan azas2 etika.

HAL-HAL YANG BUKAN ETIKA

1. Etika bkn seperangkat larangan khusus
yg hny berhub dgn perilaku seksual.
2. Etika bkn sistem yg ideal, luhur, & baik
dlm teori namun tdk ada gunanya dlm
praktek.
3. Etika bkn sesuatu yg hny dpt dimengerti
dlm konteks agama.
4. Etika bkn sesuatu yg relatif & subyektif.
(Peter Singer, What Ethics is Not)

TEORI-TEORI ETIKA KLASIK

1. Teori Utilitarianisme/Teori Teleologi
suatu perbuatan scr moral adl baik jika dampak/hsl dr
perbuatan itu adl baik bagi byk org yg dinilai penting
adl akhir suatu tindakan (John Stuart Mill &
J.Bentham)
2. Teori Deontologi/Teori Kewajiban
suatu perbuatan scr moral baik & benar jika didasar pd
niat baik, tdk usah dilihat hasilnya (I.Kant)
3. Teori Hukum Kodrat
berlakulah baik & hindarilah hal2 yg jahat dinilai
manusia sbg pelaku & perbuatannya (Aristoteles,
T.Aquinas)

ETIKA MEDIS
Kepedulian & tanggung jawab moral
ttg hidup & kehidupan mns, dan
gangguan padanya sejak sblm lahir
sampai akhir hidup itu, serta bbrp
waktu sesudahnya.
Kepedulian & tanggung jawab moral
dokter thd hidup & kesehatan
pasiennya.

ETIKA MEDIS TRADISIONAL

Sumpah Hippokrates
Asas-asas :
Asas Beneficence
Asas Non Maleficence [Primum Non Nocere]
Asas Menghormati hidup manusia
Asas Menjaga kerahasiaan [Konfidensialitas]
Asas Kejujuran [Veracity]
Asas Tidak mementingkan diri sendiri
Asas Budi pekerti dan tingkah laku luhur

Asas Beneficence
Kewajiban utk melakukan yg baik thd mns.
Yankes (Beauchamp & childress) :
1. kewajiban cegah hal yg buruk (evil),
cedera (harm)
2. kewajiban hilangkan hal buruk / cedera
3. kewajiban lakukan / tingkatkan hal baik
pd pasien.

Asas Non Maleficence

[Primum Non Nocere]
Kewajiban unt tdk melakukan hal-hal yg buruk /
merugikan manusia / mudarat.
Pertama-tama tdk berbuat salah.
Yankes : kewajiban unt tdk menimbulkan cedera
/ hal yg buruk pd pasien.
Asas Beneficence dan Asas Non Maleficence
[Primum Non Nocere]
Basic principles of healthcare ethics.
Amar maruf nahi mungkar.

Asas menghormati hidup manusia

Dalam Sumpah Hippokrates :
Saya tdk akan memberikan obat yg
mematikan kpd siapapun sekalipun
diminta, saya juga tdk akan memberikan
anjuran yg dapat mengakibatkan itu.
Demikian juga saya tdk akan memberikan
kpd seseorg perempuan obat yg dpt
mengakibatkan keguguran.

Asas menjaga kerahasiaan

[Konfidensialitas]
Jaman Hippokrates janji / kewajiban moral
dokter.
Jaman skrg hak pasien & kewajiban hkm
bagi dokter unt dihormati & dilaksanakan.
Pasien berhak atas privasi yg menyangkut
asuhan medis terhadapnya.
Pasien berhak atas kerahasiaan komunikasi
& semua cttn / rekaman ttg asuhan medis
terhadapnya.

Asas Kejujuran [Veracity]

Hendaknya hub antara dokter & pasien
dilandasi oleh kejujuran kedua belah pihak
thd satu sama lain.

Asas Tidak mementingkan diri

sendiri
Dalam Sumpah Hippokrates :
Saya tidak akan menggunakan pisau,
juga tdk pd mereka yg menderita karena
batu, tetapi saya akan menarik diri &
menyerahkan pekerjaan itu pd org yg
biasa terlibat dlm pekerjaan itu.

Asas Budi pekerti

dan tingkah laku luhur
Dalam Sumpah Hippokrates :
Di rumah manapun saya berkunjung saya
akan datang demi kebaikan org sakit,
membebaskan diri dari semua ketidak
adilan yg disengaja, dari semua tindakan
buruk & scr khusus dari hubg kelamin dgn
org-org perempuan maupun laki-laki baik
bebas maupun budak

ETIKA MEDIS
KONTEMPORER Abad 20

Teori etika kontemporer

Teori budi pekerti luhur

seorg profesional kshtn dikatakan berbudi &
berkarakter luhur bila pny 4 sifat : compassion,
discerment, dpt dipercaya, berintegritas moral
tinggi (Beuchamp & Childress)
Teori etika mengasuh
disamping berbudi pekerti luhur hrs bersifat
hangat, dekat, mengasihi, bersimpati & ramah
(Carol Cilligan)

 Teori penalaran praktis

Pada tiap kasus klinis memperhitungkan hal2
khusus yg relevan dgn pasien : indikasi medis,
manfaat, preferensi pasien, alternatif tindakan,
mutu hidup pasien, faktor2 kontekstual.
Memperhatikan pengalaman dokter lain sblmnya
dgn kasus klinis serupa

Teori Pancasila sebagai falsafah moral&etika

Saya akan mentaati&mengamalkan kodeki yg
berdasarkan pancasila

AZAS-AZAS ETIKA
KONTEMPORER
Asas etika ini timbul akibat perubahan luar
biasa banyak aspek kehidupan mns di
dunia pasca PD II 1945.
Asas-asas :
Asas menghormati otonomi pasien
Asas keadilan [justice]
Asas berkata benar [truth telling, veracity]

Asas menghormati otonomi

pasien
Hak otonomi : hak unt memutuskan
sendiri dlm hal-hal yg menyangkut diri
sendiri.
Hak otonomi pasien : hak pasien unt
mengambil keputusan & menentukan
sendiri ttg kesehatan, kehidupan, &
malahan scr ekstrim ttg kematiannya.
Ini berlawanan dgn Hippokrates.

 Faktor yg memicu & pengaruhi perkembangan

otonomi pasien :
Deklarasi universal ttg HAM PBB th 48
Keberhasilan juang minor kulit hitam AS hak sipil =
WN kulit putih
Pengakuan hukum hak konsumen negara industri
Perkembangan sosek dan dikmas
Perkembangan demokrasi
Perkembangan media massa dan informasi
Maraknya tuntutan malpraktek thd dokter & RS di AS
th 70 krisis malpraktek
Di Ind krisis th 97 gereform demokratisasi & HAM

Asas keadilan [Justice]

Keadilan perlakuan yg sama, sikap fair
hub dokter-pasien, keadilan distributif.
Sumpah dokter Indonesia / sumpah dokter
Internasional 48
Saya akan berikhtiar dgn sungguh2 spy
saya tdk terpengaruh oleh pertimb
keagamaan, kebangsaan, kesukuan, politik
kepartaian / kedudukan sos dlm menunaikan
kewajiban thd penderita.

Asas berkata benar

[Truth Telling, Veracity]
Spy dokter berkata benar & jujur ttg
kondisi & px peny / kelainan yg ditemukan
pd pasien.
Ini bertentangan dgn Hippokrates
budaya / dusta paternalistik.

ETIKA KLINIS
(CLINICAL ETHICS)
DEFINISI
Pada setiap kasus klinis ada aspek etikanya,
aspek klinis & aspek etika tdk dpt dipisahkan
pd tiap kasus yg ditangani seorg dokter.
Etika klinis disiplin praktis yg memberikan
pendekatan terstruktur unt membantu dokter
mengambil keputusan dgn mengidentifikasi,
menganalisis, dan memecahkan isu-isu etis
dlm kedokteran klinis (Jonsen, Siegler dan
Winslade)

 Etika klinis Alat utk memecahkan mslh etika

dlm klinik.
Dilema etik mrpkn situasi yg memerlukan
keputusan dr 2 alternatif yg sama2 tdk
menyenangkan&berselisihan.
Byk keputusan2 di bid yankes yg mengandung
dilema etik.
Teori etika dan azas2 etika mengandung
keyakinan dsr ttg benar tdknya scr moral serta
mmberikan alsn guna mendukung keyakinan
tsb.

TOPIK-TOPIK DALAM ETIKA

KLINIS
Jonsen dkk ciri-ciri etika klinis ada 4 topik :
1. indikasi medis
2. preferensi / pilihan pasien
3. mutu hidup pasien (Quality of life)
4. faktor-faktor kontekstual faktor-faktor
eksternal ada kaitan & pengaruh pd pengobatan
/ perawatan pasien : keluarga, sistem nilai,
ekonomi, kemampuan membayar, sosbud,
hukum, dll.
Topik2 tsb diatas HARUS mjd pertimbangan dlm
menangani setiap pasien.

INDIKASI MEDIS
1.
2.
3.
4.
5.

Meningkatkan drjt kes & cegah peny.

Meringankan gejala, nyeri, sakit, & derita.
Menyembuhkan peny.
Mencegah kematian yg blm saatnya.
Meningkatkan/mempertahankan/ mengganti fungsi
organ/sistem2 agar tdk mundur.
6. Mempertahankan/meningkatkan mutu hidup.
7. Mencegah mudarat pd pasien.
(Samsi Jacobalis)
Setiap intervensi medik hrs didasar indikasi medik
(EBM)

PREFERENSI PASIEN
Pasien menolak intervensi medis krn :

Kepercayaan / agama
Tdk mampu membayar biaya
Alsn yg tdk rasional (takut)
Tdk percaya pd kemampuan dokter
Keluarga tdk setuju
Tdk mampu menerima / memahami penjelasan
dokter
Sdh membuat advance directives misal DNR
(Samsi Jacobalis)

MUTU HIDUP PASIEN

Penilaian hdup pasien sifatnya bisa :
Subjektif (sebab didasarkan pd puas tdknya mnrt
penilaian seseorg), yaitu :
Menurut pasien sendiri
Menurut klrg, tmn, dokter, perawat

Objektif brdsrkn kriteria/skala ttt, msl ADL.

Penilaian tsb meliputi : kondisi fisik, mental, dan sosial pasien

(Samsi Jacobalis)

Mutu hidup yg sdh sgt rendah dpt dijadikan dsr

menghentikan pengobatan.(bukan
infus,oksigen,sonde makanan)

FAKTOR KONTEKSTUAL
1. Peran klrg, teman, majikan, dsb
2. Biaya pengobatan
3. Alokasi&distribusi sumber daya kshtn oleh pemerintah
4. Peran&perkembangan askes/JPKM
5. Perkembangan teknologi kedokteran
6. Peraturan hukum
7. Pendidikan&penelitian
8. Tingkat kesejahteraan masy.
9. Keamanan&ketertiban dlm masy.
(Samsi Jacobsalis)

ISU-ISU ETIKA DALAM KLINIK

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Intervensi medik berlawanan dgn moral principles

Tujuan intervensi medik tdk tercapai
Intervensi medik tdk sejalan dgn preferensi pasien
Intervensi medik tdk bakal menaikkan mutu hidup
pasien
Intervensi medik tdk sesuai dgn faktor kontekstual
Preferensi pasien tdk mendukung mutu hidup
pasien
Preferensi pasien tdk sesuai dgn faktor
kontekstual

 Masalah etika dlm kasus klinis a.l tjd krn

ada mslh dlm 1 / > dari 4 topik di atas
yaitu mslh dgn indikasi medis, preferensi
pasien, mutu hidup pasien, atau mslh dgn
faktor-faktor kontekstual.
Masalah etika muncul ke permukaan jika
ada dilema yaitu : satu asas etika jika
diterapkan dlm klinik akan bertentangan
dgn asas etika yg lain / jika satu topik dari
etika klinis bertentangan dgn topik yg lain.

LANGKAH-LANGKAH UMUM YANG

HARUS DIAMBIL DOKTER DLM
TERAPKAN ETIKA KLINIS
1. Identifikasi apa mslh etika yg menyertai
suatu kasus klinis.
2. Analisis mslh etika yg ditemukan itu
(mencari penjelasan mengapa terjadi).
3. Memecahkan mslh etika.
mengidentifikasi & menganalisis mslh
etika dilakukan dlm kerangka 4 topik etika
klinis.

KERANGKA PEMBUATAN
KEPUTUSAN ETIS
Jameton 6 langkah :
Identifikasi mslh : lihat mslh & klasifikasi nilai2 yg hrs
dipertimbangkan dgn hati nurani
Pengumpulan data tmbhn : informasi yg dibutuhkan utk
mendukung/menolak tindakan dr org2 terdekat pasien
Identifikasi semua pilihan&alternatif tindakan apa yg plg
tepat dilakukan
Memikirkan mslh etis scr berkesinambungan
pertimbangkan nilai dsr mns&semua ketentuan dsr
hukum&kode etik
Hrs ada keputusan : tdk membiarkan suatu mslh mjd
polemik, namun hrs ada hsl rumusan mslh yg mjd
landasan keputusan
Melakukan tindakan dgn evaluasi keputusan maupun hsl

CONTOH KASUS KLINIK

Peran & penerapan etika klinis dlm
praktek :
Seorg laki-laki umur 40 th, menikah, pny 2 anak
yg mulai remaja. Pekerjaannya pegawai biasa
di suatu perusahaan.
Suatu hari ia mendpt serangan jantung akut &
dirawat di ICU suatu RS.
Ia didiagnosis menderita infark jantung akut
akibat penyumbatan berat pembuluh darah
koroner. Mslh etika klinis pd pasien ini :

Mslh etika klinis pd pasien ini :

1. Indikasi medis dokter anjurkan kateterisasi
jantung utk kepastian diagnosis & kmdn operasi
pintas jantung koroner.
2. Preferensi pasien pasien tdk bersedia
menjalankan itu semua krn takut operasi & krn tdk
mampu membiayainya. Penolakan pasien ini
mengakibatkan dilema moral dan etik bagi dokter.
Dokter terpaksa memberikan pengobatan
konservatif yg ia tahu pd kasus ini tdk akan
memuaskan hasilnya.

3. Mutu hidup mutu hidup pasien akan

mundur suatu hr tdk akan dpt terus bekerja
lagi di perusahaannya & akan diberhentikan
4. Faktor kontekstual jika pasien dioperasi
atau pasang stent kemungkinan besar ia dpt
terus bekerja kembali & dpt terus membiayai
keluarga dan pendidikan kedua anaknya paling
tidak sampai lulus SMA. Jika tdk dioperasi
keluarga akan menderita & kedua anaknya tdk
pny masa depan.

Kasus lainnya:
Pasien datang dgn keluhan nyeri waktu BAK. Bbrp
hr sblmnya ia telah berhub kelamin dgn PSK.
Dokter melakukan pemeriksaan sistematis & teliti,
ia membuat diagnosis uretritis GO, mengusulkan
intervensi medis berupa pengobatan dgn Ab
sampai sembuh benar ttp pasien menolak
pengobatan dgn Ab (preferensi pasien berbeda
dgn anjuran dokter). Pada kasus ini krn pasien
menolak diberi Ab, pengambilan keputusan utk
intervensi medis mjd dilema dokter. Asas etika
Beneficence mewajibkan dokter berbuat kebajikan
pd pasien, hal ini mengusulkan intervensi medis
berupa satu-satunya terbaik yaitu Ab.

Krn dokter tdk setuju dgn preferensi pasien & pasien tdk
dpt dibujuk utk menyetujui indikasi medis dokter, ada
kemungkinan pasien akan lari & mencari pengobatan
alternatif yg tdk akan efektif dan akhirnya akan
merugikan dirinya sendiri. Ini akan mjd beban moral bagi
dokter. Mslh etika berikutnya dilema yg terjadi krn
pertentangan antr kewajiban dokter utk merahasiakan
peny pasien (asas kerahasiaan) & beban moral baginya
jika tdk berbuat apa-apa utk mencegah pasien
menularkan peny kpd istrinya sendiri.
Ini contoh faktor kontekstual yg scr tdk langsung terkait
dgn mslh klinis sendiri bagi pasien tetapi dpt besar
dampaknya pd pihak ketiga. Semua ini dpt tjd sbg akibat
preferensi pasien tdk sama dgn indikasi medis yg
diusulkan oleh dokter.

Kasus ketiga:
Seorg pasien sakit terminal krn kanker yg sudah
bermetast luas. Pd pasien ini yg dirawat di RS tjd
infeksi sekunder dgn akibat sepsis. Jika diberikan
Ab kepadanya (penerapan asas Beneficence)
sepsis kemungkinan besar dpt diatasi. Namun dari
segi lain akan berarti penundaan proses kematian
krn kanker terminal & memperpanjang masa
penderitaan pasien krn nyeri. Dgn kata lain, dgn
menerapkan asas Beneficence (memberi Ab utk
atasi sepsis), dokter sbnrnya membuat pasien lbh
menderita (ini bertentangan dgn asas NonMaleficence).

Pemberian Ab pd pasien ini sbnrnya adlh

tindakan medis yg tdk ada manfaatnya
lagi (medical futility). Disamping itu
mungkin pasien sendiri sudah tdk ingin
diperpanjang deritanya (preferensi pasien
adlh kematian secepatnya) & keluarga
pun sudah cukup lama ikut menderita sbg
akibat sakitnya pasien (faktor kontekstual).

KASUS Donald Dax Coward

Umur 25 th, bekas pilot tempur, atletis, muda dan
sangat populer di kalangannya.
Riwayat Sakit : terkena ledakan gas propane
Kondisi klinik : Luka bakar 65% drjt III, wajah
rusak, mata menderita luka berat dan buta, survival
hanya 20%, stress berat, tidak kooperatif dan
berkali-kali minta mati
Intervensi medik : Stabilisasi keadaan
emergensinya, skin graft, amputasi bbrp jari tangan
dan bola mta kanan.
Setelah 6 bln terapi : survival naik menjadi hampir
100% dan aktivitas sehari hari tgt orang lain.

PEMBAHASAN
Indikasi Mredik :
- Intervensi medik OK, sebab sdh sesuai indikasi medik.
- Tujuannya ? To restore, to maintain or to improve quality of life ?
Preferensi Pasien :
- OK ? Sebab dlm kondisi emosional trauma spt itu,
kompetenkah ia membuat decision dan preferensi ?
Quality of life :
- So Poor that no reasenable person would choose to life.
- Siapa yg hrs memutuskan dan panduannya apa ?
Faktor Kontekstual :
- Biaya pengobatan sangat besar
- Ibu kandung pasien tidak setuju thd terminasi krn alasan agama.
- UU Euthanasia blm ada

KESIMPULAN
Diskusi ttg hal-hal yg tdpt dlm kerangka2
topik Etika Klinik, diharapkan akan
menghslkan keputusan etis bagi dokter yg
dpt disetujui pasien dan kelg.
Membentuk lembaga Bioethics round
tdk hny selesaikan mslh etis saja juga
forum diskusi terbuka utk melihat
kemungkinan lbh lanjut mslh etis.