Membangun Budaya Keselamatan sebagai

upaya Mewujudkan Keberhasilan

Implementasi Keselamatan Pasien RSPR

DISUSUN OLEH:
DR.FRANSISCA ROMANA HERIN
CLARA MURWANI
PANITIA KESELAMATAN PASIEN RSPR

Curriculum Vitae

Nama : dr. Fransisca Romana Herin

Tempat/tgl.lahir: Yogyakarta, 12 Maret 1979
Jabatan:

dr.umum RSPR (2009-sekarang)

Ketua Panitia Keselamatan Pasien (2011-sekarang)
Wakil Ketua SubKomite Audit Medis (2010-sekarang)

Pendidikan: FK-UGM, lulusan tahun 2005

PROFIL RS PANTI RAPIH

Rumah sakit tipe B
360 tempat tidur: VVIP, VIP, Kelas IA-C, II, dan III
114 Tenaga Dokter
1400 karyawan medis dan nonmedis

Pelayanan unggulan:
Orthopedi
Urologi
Kesehatan Ibu dan Anak

SEJARAH KESELAMATAN
PASIEN RS.PANTI RAPIH
Tahun 2006 terbentuk:

Tim Keselamatan Pasien RS Panti Rapih

Namun implementasi masih lemah karena:
Kultur budaya keselamatan yang masih rendah
Blamming culture yang masih kuat
Leadership yang masih belum berfungsi optimal

Tahun 2007-2009:
Tim Keselamatan Pasien hampir bisa dikatakan
tidak ada aktivitas sama sekali atau bahkan bisa
dikatakan mati suri
Pelaporan insiden, pengelolaan insiden maupun
analisa sama sekali tidak ada data

Akreditasi tahun 2010

Keselamatan pasien masuk dalam instrumen

penilaian akreditasi nasional

Meningkatkan kesadaran pimpinan dan karyawan
RS Panti Rapih akan pentingnya nilai-nilai
keselamatan pasien
Pelaporan insiden, analisa, tindak lanjut, dan
pencegahan cedera mulai aktif
Tim Keselamatan Pasien berubah bentuk:

Panitia Keselamatan Pasien RS Panti Rapih

STRUKTUR ORGANISASI
PANITIA KESELAMATAN PASIEN RSPR
Direktur
Utama
Ketua 1
Ketua 2
Sekretaris 1
Sekretaris 2
Tim
Identifikasi

Tim
Analisa

Tim
Monitoring

Safety
Surgery

Kegelisahan &Keprihatinan
Angka pelaporan insiden masih rendah (56

lap/tahun), hanya ada 1 analisa

Informasi insiden masih ada yang
disembunyikan
Pelaksanaan program kerja keselamatan
pasien kurang berhasil
Resistensi terhadap review mortality
maupun audit medis masih tinggi

KAMI PERLU PERUBAHAN

Budaya Keselamatan Pasien yang Lebih Baik

Keberhasilan Implementasi Program

& Sistem Pelaporan
Mencegah & mengurangi resiko cedera pada pasien

LEADERSHIP

Menggerakkan seluruh rumah sakit

menempatkan keselamatan pasien menjadi
prioritas
Dukungan sistem pelaporan yang bebas hukuman
Mempercepat perubahan
SURVEY BUDAYA KESELAMATAN
Memaksimalkan potensi atau kekuatan yang
dimiliki untuk memperbaiki kelemahan

Deklarasi Keselamatan Pasien

RS Panti Rapih

8 Desember 2010

SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

Menilai tingkat budaya keselamatan RS. Panti

Rapih, meningkatkan kesadaran, dan sebagai data

dasar
Sesaat sesudah deklarasi
Koresponden: manajemen, karyawan medis, dan
nonmedis

Mengukur Budaya Keselamatan Pasien

Aspek Keselamatan Pasien Level RS:

Dukungan manajemen
Kerja tim antar unit kerja
Pergantian shift dan perpindahan
pasien

Aspek Keselamatan pasien level unit kerja

Ekspektasi dan tindakan supervisor/manajer
dalam mendukung keselamatan
Budaya belajar organisasi dan peningkatan mutu
berkesinambungan
Kerja tim dalam unit
Keterbukaan komunikasi
Komunikasi tentang insiden dan timbal baliknya
Nonpunitif respon terhadap pelaporan insiden
Ketenagaan (SDM)

Aspek lainnya:
Persepsi keselamatan pasien secara
keseluruhan
Frekuensi pelaporan insiden
Pendapat Responden:
Tingkatan keselamatan pasien RS
Jumlah insiden yang dilaporkan

Presentase Nilai Respon Positif

Nilai presentase respon positif: diperoleh dari total nilai

respon positif aspek (setuju/sangat setuju pada kalimat

positif dan tdk setuju/sangat tidak setuju pada kalimat
reversi) dibagi dengan nilai total positif, nilai netral, dan
nilai negatif dikalikan 100%
nilai respon positif
__________________________x 100%
Nilai positif+nilai negatif+nilai netral

Area kekuatan budaya keselamatan (75% respon

positif) dan area kelemahan (50% respon positif)

Area Kekuatan Budaya Keselamatan

RSPR
Kerja Tim antar unit karya
81.14%
(level RS)
Dukungan manajemen
terhadap keselamatan
pasien (level RS)

85.19%

Kerja Tim dalam unit

karya

87.27%

Pengembangan Belajar
Berkelanjutan Organisasi

88.01%
76.00% 78.00% 80.00% 82.00% 84.00% 86.00% 88.00% 90.00%

Aspek Belajar Berkelanjutan Organisasi

Di unit kami, kesalahan yang
terjadi digunakan untuk
membuat perubahan kearah
yang positif

83.39%

Setelah kami buat perubahanperubahan untuk meningkatkan

keselamatan pasien, kami
mengevaluasi efektivitasnya

89.86%

Kami aktif melakukan kegiatan

untuk meningkatkan
keselamatan pasien

90.78%

78.00% 80.00% 82.00% 84.00% 86.00% 88.00%90.00% 92.00%

Aspek Kerja Tim dalam Unit Kerja

Bila satu area di unit kami
sibuk, maka area lain dari unit kami
saling membantu

73.70%

Bila ada pekerjaan dan harus

dilakukan dalam waktu cepat, kami
bekerja bersama-sama sebagai tim
untuk menyelesaikan pekerjaan

89.23%

Pada unit kami, antar petugas saling

menghargai

90.85%

Karyawan di unit Anda saling

mendukung

95.39%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

120.00%

Dukungan Managemen
Manajemen RS hanya tertarik
pada pelaksanaan pasien bila
terjadi KTD (reversi)
Tindakan manajemen RS
menunjukkan bahwa
keselamatan pasien merupakan
prioritas utama
Manajemen rumah sakit
membuat suasana kerja yang
mendukung keselamatan pasien

75.63%

89.40%

90.43%

65.00% 70.00% 75.00% 80.00% 85.00% 90.00% 95.00%

Aspek Kerja Tim antar Unit Kerja (Level RS)

sering sangat tidak
menyenangkan bekerja dengan
staf di unit lain di RS ini (reversi)

75.80%

Di RS kami, unit satu dengan

unit yang lain tidak
berkoordinasi dengan baik
(reversi)

76.06%

terdapat kerja sama yang baik

antar unit di RS untuk
menyelesaikan pekerjaan
bersama
Unit-unit di RS bekerja sama
dengan baik untuk memberikan
pelayanan terbaik untuk pasien

80.43%

92.45%

0.00%10.00%20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%70.00%
80.00%
90.00%
100.00%

Pembahasan
Dukungan manajemen sangat penting dalam

menggerakkan seluruh karyawan untuk

memprioritaskan keselamatan pasien dan dukungan
dalam mewujudkan sistem pelaporan yang bebas dari
hukuman
Kerja tim antara unit yang kuat mempermudah
implementasi suatu program kerja dan pelaksanaan hasil
tindak lanjut
Kerja sama karyawan dalam unit kerja maupun antar
unit sangat baik. Pelayanan dapat berjalan dengan
baik, lebih cepat, namun apabila ada masalah
komunikasi dan kepercayaan dengan atasan rendah
maka informasi adanya insiden dapat dengan mudah
ditutupi satu sama lain

Area Kelemahan RSPR

Sumber Daya Manusia

36.07%

Respon tanpa Hukuman

untuk Kesalahan

46.49%

Keterbukaan Komunikasi

52.98%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

Aspek Keterbukaan
Komunikasi
karyawan dapat
mempertanyakan keputusan atau
tindakan yang diambil oleh
atasannya

44.53%

Karyawan di unit kami bebas

berbicara jika melihat sesuatu
yang dapat berdampak negatif
pada pelayanan pasien

48.94%

Karyawan di unit kami takut

bertanya jika terjadi hal yang
tidak benar (Reversi)

65.36%
0.00%

10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00%

Aspek Respon Tanpa

Hukuman
Karyawan merasa khawatir
kesalahan yang mereka perbuat
akan dicatat dalam penilaian
kinerja mereka

17.39%

Karyawan sering sering merasa

bahwa kesalahan yang mereka
lakukan digunakan untuk
menyalahkan mereka

55.48%

Bila dilaporkan suatu

insiden, yang utama dibicarakan
pelakunya bukan masalahnya

65.96%

0.00%

10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00%

Aspek Ketenagaan
staf di unit kami bekerja lembur
untuk keselamatan pasien
(reversi)
Kami bekerja seperti dalam
keadaan "krisis"
mencoba/berusaha berbuat
banyak dengan cepat (reversi)
Kami tidak memiliki cukup staf
untuk menangani beban kerja
yang berlebih
Kami banyak menggunakan
tenaga honorer untuk kegiatan
keselamatan pasien (reversi)

8.60%

13.70%

48.42%

73.09%
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00%

Jumlah insiden yang dilaporkan oleh

karyawan dlm 1 th terakhir
45.00%

40.64%

40.00%

39.27%

35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
8.68%

10.00%

5.94%

5.00%

2.74%

2.74%

11 - 20
laporan

> 21 laporan

0.00%
Tidak ada

1 - 2 laporan 3 - 5 laporan 6 - 10 laporan

Tingkat Budaya Keselamatan Pasien RSPR

Menurut Responden
60.00%

49.08%

50.00%

40.00%

28.44%

30.00%

20.00%

16.06%

10.00%

0.00%

6.42%
0.00%
Buruk

Sedang

Sempurna

Bisa
Diterima

Baik

Pembahasan
Fundamental Keselamatan Pasien

Keterbukaan Komunikasi
& Respon Tanpa Hukuman
kelemahan

Menghambat sistem pelaporan

(inti dari keselamatan pasien)
Masalah yang sangat serius, PERLU PRIORITAS

Penyebab Rendahnya Laporan Insiden

Dukungan manajemen belum dilaksanakan di level
unit (kepala bidang/unit/bangsal)
2. Bukti nyata pelaksanaan pelaporan tanpa
hukuman masih lemah:
1.

Keadilan bagi si pelapor belum dirasakan di level bawah

Masih ada rasa ketakutan dan rasa tidak aman bagi pelapor krn
takut pelaku dihukum atau dicatat dalam penilaian kinerja

3. Hambatan komunikasi antara atasan dan bawahan

4. Beban kerja tinggi, menghambat pencatatan

insiden dan pelaporan: lupa, tidak sempat

mencatat, sudah lelah

Langkah Nyata
Meningkatkan komunikasi terbuka dan diskusi mengenai
pelaporan insiden, issue-issue keselamatan :
Ronde keselamatan pasien setiap bulan sekali
Memasukkan isue keselamatan pasien dalam kegiatan
sehari hari: aplusan jaga, perpindahan pasien, maupun
dalam briefing staf
Meningkatkan kepercayaan karyawan:
Tidak mencatat kesalahan dan pelaporan insiden
dalam penilaian kinerja
Tidak menghukum karyawan yang bersangkutan

Langkah Nyata
Meningkatkan kegiatan pembelanjaran:
Mengoptimalkan champion dalam
mengidentifikasi dan mengkoordinasi pelaporan
insiden
Review Mortality: matrix 2x2, global trigger
tools, analisa penyimpangan
mortalitas, nonaming, nonblaming dan
nonshamming
Menggiatkan RCA

Meningkatkan pengetahuan dan kesadaran nilai

keselamatan pasien:
Pelatihan & workshop keselamatan pasien dan
manajemen resiko klinis setiap tahun
Pelatihan champion
Pelatihan karyawan baru
Sosialisasi mengenai keselamatan pasien di
semua unit kerja

Data Insiden 2010-2011

200
172

180
160
140
120
100

2010
2011

80
60
40

41

41
12

20

0
KNC

KTD

Sentinel

Penyebab KTD dan Sentinel Even 2011

30

26

25
20
15
10
5
0

KTD

6
4
1

1 1

2 2

SENTINEL

Jenis KNC 2011

jatuh
5%

Medication
error
51%

salah
pemeriksaan
6%
salah
sampel
8%
keliru hasil
8%
Salah
identitas
11%
lain-lain
11%

LAPORAN INSIDEN BERDASAR TINGKAT

CEDERA
200

172

180
160
140
120
100

2010
2011

80
60
40

41

20

33
6

3 2

2 3

3 5

nyaris
cedera

cedera
ringan

cedera
sedang

cedera kematian
berat

Contoh Hasil Analisa RCA

Masalah komunikasi antar shift, antar unit, dan

antar profesi
Faktor kompetensi: Kurangnya pengenalan dini
kondisi sepsis dan kondisi kritis
SOP Pemberian Obat Insulin Intravena kurang
lengkap dan Standarisasi dosis pemberian insulin
intravena belum ada
Pencegahan dan kontrol infeksi belum
terimplementasi dengan baik
Penatalaksanaan kegawatdaruratan di bangsal

Perbaikan Sistem
Meningkatkan sosialisasi komunikasi efektif dengan

pelatihan SBAR untuk seluruh perawat dan dokter

jaga
Sedang dalam tahap uji coba Early Warning System
RS Panti Rapih: berupa assessment sederhana untuk
membantu perawat bangsal dan dokter jaga
mengenali sejak awal pasien-pasien kritis
Menggiatkan cuci tangan dengan 7 benar
Dalam tahap persiapan: Tim Kode Biru
RSPR, adalah tim yang bertanggung jawab dalam
penatalaksanaan kegawatdaruratan di area RSPR

Perbaikan Sistem
Revisi SPO Penatalaksanaan Hiperglikemia:

Dokter penanggung jawab penatalaksanaan

hiperglikemia di ruang perawatan intensif adalah dokter
anestesi
Dokter penanggung jawab penatalaksanaan
hiperglikemia di bangsal perawatan adalah dokter
penyakit dalam
Standarisasi pemberian dan monitoring insulin
intravena yang telah disosialisasikan di semua unit kerja
Pencegahan pasien jatuh: identifikasi dengan skala
Morse dan edukasi keluarga

Mengubah nilai-nilai, keyakinan, dan perilaku

tidaklah mudah.

Mengubah budaya memerlukan waktu dan proses yang lama