Jakarta, 17 September 2015

Kepada Yth,
Petugas SAMSAT
Di Tempat
Perihal : Surat kuasa pengurusan pembayaran Pajak Kendaraan Bermotor
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin :
Pekerjaan
:
No.KTP
:
Alamat
:
Memberikan kuasa penyerahan untuk pengurusan pembayaran Pajak Kendaraan Bermotor untuk
sepeda motor dengan plat nomor xxxx, kepada :
Nama
:
Jenis Kelamin :
Pekerjaan
:
No.KTP
:
Alamat
:
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Serta harus
dijalankan dengan penuh tanggung jawab.

Pemberi Kuasa

Penerima Kuasa

Jakarta, 17 September 2015

Kepada Yth,
Petugas SAMSAT
Di Tempat
Perihal : Surat kuasa pengurusan pembayaran Pajak dan Perpanjangan STNK Kendaraan
Bermotor
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Gabriel Nuba Muda
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
No.KTP
: 3174042403580007
Alamat
: KP Utan RT/RW 001/005 Kel. Ragunan, Kec. Pasar Minggu, Jakarta Selatan
Memberikan kuasa penyerahan untuk pengurusan pembayaran Pajak dan Perpanjangan STNK
Kendaraan Bermotor untuk sepeda motor dengan plat nomor B 6335 UPH, kepada :
Nama
: Irfan Herianto
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
No.KTP
: 3174092605950005
Alamat
: Lenteng Agung RT/RW 007/004, Kel. Lenteng Agung, Kec. Jagakarsa
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Serta harus
dijalankan dengan penuh tanggung jawab.

Pemberi Kuasa

Penerima Kuasa

(Gabriel Nuba Muda)

(Irfan herianto)