Jurnal
Jurnal
Dr.RodiahRahmawatyLubis,SpM
NIP:197604172005012002
DEPARTEMENILMUKESEHATANMATA
FAKULTASKEDOKTERAN
UNIVERSITASSUMATERAUTARA
RSUPH.ADAMMALIK
MEDAN
2009
DAFTARISI
HAL
I.DAFTARISI
II.PENDAHULUAN
III.DEFENISI
IV.KLASIFIKASI
V.PATOGENESA
VI.MANIFESTASIKLINIS
VII.DIAGNOSIS
VIII.PEMERIKSAAN
IX.PENATALAKSANAAN
10
X.DIAGNOSABANDING
11
XI.PROGNOSA
12
XII.DAFTARPUSTAKA
13
I.PENDAHULUAN
Robert Graves adalah seorang dokter dari Irlandia,beliau lahir tahun 1797 dan
meninggal
pada
tahun
1853.Beliau
menyampaikan
kuliahnya
tahun
1834
yang
menggambarkan keadaan pasien dengan palpitasi, tiroid membesar dan mata menonjol.
Bola mata tampak membesar, kelopak mata tidak dapat menutup selama tidur dan kemudian
mencoba menutup mata, ketika mata dibuka tampak beberapa garis yang lebar yang
mengelilingi kornea kemudian dipublikasikan tahun 1835. Karl Von Basedow
menggambarkan kejadian dari exophtalmus setelah hypertrophy dari jaringan lunak pada
mata tahun 1840. Dalam bahasa Inggris biasanya disebut Graves Disease .1
Penyakit Grave adalah ketidaknormalan tiroid yang paling umum terjadi dan
dikaitkan dengan Graves oftalmopaty, tetapi gangguan lain dari tiroid bisa mempunyai
manifestasi okuli yang sama. Hal ini mencakup tiroiditis hashimoto, karsinoma tiroid,
hipertiroidsme dan irradiasi leher. Sekitar 40% pasien dengan penyakit Graves memiliki atau
akan mengalami graves oftalmopati. Dari pasien yang mengalami orbitopathy tiroid sekitar
80 % adalah hypertiroid secara klinis dan 20 % adalah eutiroid secara klinis. 3
Graves oftalmopati lebih sering terjadi pada wanita umumnya kulit putih ( rasio 5 : 1)
antara usia 30 sampai 50 tahun.3,4,5,6,7 Exophtalmus berat dan neuropati optik kompresif agak
lebih sering terjadi pada pria berusia lanjut. Hal ini menunjukkan penyakit tiroid pada
perokok relatif lebih beresiko mengalami graves oftalmopati dua kali lebih tinggi
dibandingkan bukan perokok.2,3,7 Alasan untuk perbedaan ini tidak diketahui, tetapi
kemungkinannya adalah penurunan imunosupresi pada perokok dapat menyebabkan
peningkatan ekspresi pada proses imun.3
Orbitopati yang dikaitkan dengan tiroid ( TAO ) merupakan suatu gangguan
peradangan autoimunitas yang penyebabnya masih belum diketahui. Namun tanda-tanda
klinis merupakan suatu karakteristik dan mencakup kombinasi dari retraksi kelopak mata,
proptosis, miopati ekstraokuler restriktif dan neuropati optik.7
II. DEFINISI
Graves Oftalmopati juga dikenal dengan , Tyroid Associated Ophtalmopathy (TAO) ,
penyakit mata tyroid, dan penyakit Basedows ( dalam bahasa Jerman ), orbitopaty dystiroid,
orbitopaty tiroid .1,2 Adalah gangguan inflamasi autoimmune dengan pencetus yang
berkesinambungan. Dengan gambaran klinis karakteristiknya satu atau lebih gambaran
berikut yaitu retraksi kelopak mata, keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan
mata (lid lag), proptosis, myopati ekstraokuler restriksi dan neuropaty optik progresif.
Orbytopaty yang dikaitkan dengan tiroid secara dasar dijelaskan sebagai bagian dari trias
penekanan penyakit graves dimana termasuk tanda orbita tersebut, hipertiroidisme dan
mixedema pretibial secara tipikal dihubungkan dengan graves hipertiroid, TAO bisa juga
terjadi dengan hiroiditis Hasimoto ( immune terinduksi hipertiroid atau tanpa adanya
disfungsi tiroid). Arah perjalanan ophtalmopaty tidaklah selalu bermakna paralel pada
aktivitas kelenjar tiroid atau penatalaksanaan kelainan tiroid. 8
III. KLASIFIKASI
Klasifikasi NOSPECS diperkenalkan oleh Werner pada tahun 1963 kemudian
diperbaharui oleh Asosiasi Tiroid Amerika ( ATA ) tahun 1969 dan sekali lagi tahun 1977
dengan menciptakan suatu sistem skor indeks ophtalmopati untuk memungkinkan evaluasi
kuantitatif tingkat keganasan oftalmopati dari masing-masing kelas.3
IV. PATOGENESA
Reaksi histopatologis dari berbagai jaringan didominasi oleh reaksi inflammatory sel
mononuklear,ini khas tetapi tidak ada arti terbatas, suatu mekanisme penyakit immunologi.
Endapan dari glycosaminoglikan (GAGs) seperti asam hyaluronad bersamaan dengan edema
interstisial dan sel inflammatory dipertimbangkan menjadi penyebab dari pembengkakan
berbagai jaringan di orbita dan disfungsi otot ekstraokuler pada tiroid oftalmopati.
Pembengkakan jaringan orbita menghasilkan edema kelopak mata, khemosis, proptosis ,
penebalan otot ekstraokuker dan tanda lain dari tiroid optalmopati. Berikut ini skema dari
patogenesis dari graves oftalmopati :4,8
Sirkulasi sel T pada pasien penyakit graves secara langsung melawan antigen pada
sel-sel folikular tiroid. Pengenalan antigen ini pada fibroblast tibial dan pretibial ( dan
mungkin myosit ekstraokular ). Bagaimana lymfosit ini datang secara langsung
melawan self antigen.Penghapusannya oleh sistem imun tidak diketahui secara pasti.
Kemudian sel T menginfiltrasi orbita dan kulit pretibial. Interaksi antar CD4 T sel
yang teraktifasi dan fibroblast menghasilkan pengeluaran sitokin ke jaringan
sekitarnya, khususnya interferon-interleukin-1 dan tumor nekrosis faktor.
Sitokin-sitokin ini atau yang lainnya kemudian merangsang ekspresi dari proteinprotein immunomodulatory ( 72 kd heat shock protein molekul adhesi interseluler dan
HLA-DR) didalam fibroblast orbital seterusnya mengabadikan respon autoimun pada
jaringan ikat orbita.
V. MANIFESTASI KLINIS
Evaluasi
orbitopati tiroid bisa dengan atau tanpa diagnosis penyakit graves. Pasien yang datang dengan
proptosis bilateral atau unilateral yang didiagnosis kemungkinan graves oftalmopati tetapi
penyakit orbital lainnya harus disingkirkan . Terakhir pasien dengan kondisi tertentu yang
diketahui berkaitan dengan penyakit tiroid seperti keratitis limbik superior atau myasthenia
gravis dan diikuti dengan mendeteksi tanda tanda awal dari graves oftalmopati.3
Gejala
Edem kelopak mata dan proptosis adalah dua gambaran klinis yang dimiliki pasien
graves. Gambaran edema kelopak mata haruslah ditanggapi oleh dokter sebagai graves
orbitopati. Gambaran yang tidak asimetris, proptosis juga ditemui pada pasien ini. Perubahan
kelopak mata berupa retraksi kelopak mata yang di pengaruhi oleh kelopak mata atas dan
kelopak mata bawah. Pasien dengan retraksi kelopak bawah mengeluh adanya deviasi ke
atas bola mata. Selain itu menunjukkan keluhan proptosis dan diplopia.5
Gejala okular yang paling sering adalah ketika TAO pertama kali dikonfirmasikan
sebagai rasa sakit orbital dan tidak nyaman yang mempengaruhi 30% pasien. Diplopia sekitar
17,5 % pasien, lakrimasi atau fotofobia 15-20% pasien dan penglihatan kabur pada 75 %
pasien. Penurunan daya penglihatan yang disebabkan oleh neuropati optik muncul kurang
dari 2% mata saat diagnosis TAO.8
Mixedema pretibial dan acropachy menyertai TAO sekitar 4% dan 1 % dari pasien
secara berurutan dan juga dikaitkan dengan prognosis yang buruk untuk orbitopaty.
Myastenia gravis muncul kurang dari 1 %.8
Tanda-tanda
Proptosis
Graves ophtalmopaty merupakan penyebab paling umum dari proptosis bilateral dan
unilateral mempengaruhi sekitar 60 %.7 Biasanya proptosis pada graves oftalmopti adalah
bilateral mungkin juga asimetris.3,7
Pasien yang diduga mengalami penyakit mata tiroid harus diperiksa eksophtalmusnya
dengan menggunakan eksophtalmometer hertel. Pada proptosis berat, penutupan kelopak
mata yang tidak sempurna dapat menyebabkan kekeringan kornea disertai ketidaknyamanan
dan penglihatannya menjadi buram. 7
Miopaty Ekstraokuler
Miopaty ekstraokuler restriktif tampak jelas pada 40% pasien.7 Pembesaran otot
ekstraokuler sering membatasi rotasi okuler. Secara klinis, otot rectus inferior biasanya
terlibat diikuti rectus lateral dan rectus superior.6
Diplopia disebabkan karena fibrosis otot okuler mencegah ekstensi penuh ketika otot
antagonisnya berkontraksi.3 Dengan demikian, penglihatan ganda paling sering ditemukan
ketika pasien mencoba melihat keatas atau keluar karena otot yang terpengaruh ini mengikat
mata, menyebabkan pergerakan yang tidak sempurna dan ketidaksejajaran.3,8
Gambar 2 : Myopati tyroid restriktif( dikutip dari fig 6.10 Kanski JJ, Thyroid Eye Disease,
Clinical Ophtalmology A Systematic Approach, sixth edition, Butterworth Hanemann, China,
2007, p 174)
temporal dengan jumlah sklera yang banyak terlihat secara lateral dibandingkan secara
merata. 3
Gambar 3 : Retraksi kelopak mata (dikutip dari : Kanski JJ, Thyroid Eye Disease, Clinical
Ophtalmology A Systematic Approach, sixth edition, Butterworth Hanemann, China, 2007, p 172).
Neuropaty Optic
Prevalensi
oftalmopati kurang dari 5 % .3,7,9 Kebanyakan kasus neuropaty optik disebabkan karena
penekanan saraf optik oleh pembesaran otot ekstraokuler pada apex orbital. Disfungsi saraf
optik biasanya menghasilkan gangguan penglihatan (kabur, redup, dan penglihatan gelap).
Tanda-tanda keterlibatan saraf optik termasuk penurunan akuitas snellen, penglihatan warna
dan sensitivitas kontras, juga hilangnya penglihatan peripheral.3
Gambar 4 : Gambaran CT dengan pembesaran otot pada TED (di kutip dari :Fig 6.11 Kanski JJ,
Thyroid Eye Disease, Clinical Ophtalmology A Systematic Approach, sixth edition, Butterworth
Hanemann, China, 2007, p 174).
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis dibuat apabila terdapat 2 dari 3 tanda berikut ini :8
1. Mendapat penanganan dengan terapi immune yang berkaitan dengan disfungsi tiroid
(satu atau lebih dari tanda berikut )
Graves hipertiroidisme
Hashimoto tiroiditis
Adanya antibody tiroid dalam sirkulasi yang tidak didukung stadium distyroid
(memberikan pertimbangan sementara ), antibody TSH reseptor ( TSH-R ),
ikatan tiroid immunoglobulin inhibitor ( TBH ), tiroid stimulating
immunoglobulin ( TSI ), antibody antimikrosom.
2. Tanda typikal dari orbital ( satu atau lebih dari tanda di baawah ini)
a) Retraksi kelopak mata unilateral atau bilateral dengan flare temporal typikal (
dengan atau tanpa lagophtalmus )
b) Proptosis bilateral ( sebagai bukti perbandingan dengan gambaran pasien tua )
c) Strabismus restriktif sebagai pola typical.
d) Penekanan neuropty optik.
e) Edema kelopak mata fluktuasi / erytema.
f) Khemosis / edema karunkula
3. Gambaran radiografi / TAO unilateral atau bilateral dengan adanya pembesaran (dari
satu atau lebih dibawah ini)
a) Otot rektus medial
b) Otot rektus inferior
Rodiah Rahmawaty Lubis : Graves Opthalmopathy, 2009
VIII. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan graves oftalmopati adalah penatalaksanaan untuk hipertiroidisme
sendiri yang mutlak dilakukan dan penatalaksanaan terhadap kelainan mata / oftalmopati.
Penatalaksanaan oftalmopati terdiri atas pengobatan medis , operasi, dan penyinaran.7,9,10
1. Pengobatan medis
Pada keadaan ringan bisa menunggu sampai keadaan eutiroid tercapai, dimana pada
sebagian besar penderita akan mengalami perbaikan , walaupun tidak merupakan
perbaikan total. Orbitopati fase akut menonjolkan neuropati optik kompresif biasanya
Rodiah Rahmawaty Lubis : Graves Opthalmopathy, 2009
ditangani dengan kortikosteroid oral. Dosis awal biasanya 1-1,5 mg/kg prednisone .
Dosis ini dipertahankan selama 2 hingga 4 minggu sampai respon klinis dirasakan .
Dosis kemudian dikurangi sesuai dengan kemampuan pasien, berdasarkan respon
klinis dari fungsi saraf optik. Walupun efektif pada pembalikan kompresi saraf optik
prednisone pada tahap ini tidak ditoleransi dengan baik.8 Pada kasus yang berat
kortikosteroid masih merupakan pilihan pertama baik oral, suntikan intravena
(metylprednisolon), suntikan periorbital triamcinolon. Beberapa obat imunosupresif
juga telah dicoba pada kasus berat seperti cyclosporine , azatioprin , siklofosfamid.
Cyclosporin
digunakan
bersamaan
dengan
kortikosteroid
diberikan
sebagai
berat, operasi otot mata untuk memperbaiki adanya diplopia, dan operasi kelopak
mata untuk kepentingan kosmetik.10
4. Lain-lain
Beberapa tindakan pencegahan perlu dilakukan agar oftalmopati tidak menjadi lebih
berat. Kontrol penyakit tiroid merupakan langkah pertama,dan pasien yang merokok
sebaiknya ditekankan untuk berhenti merokok.11 Oleh karena merokok ternyata dapat
memperburuk adanya oftalmopati. Pada mereka dengan proptosis sebaiknya kornea
harus diproteksi misalnya dengan kacamata, atau cairan tetes mata khusus agar kornea
selalu basah ( artificial tears).10
X. PROGNOSA
Prognosis dari graves oftalmopati dipengaruhi oleh beberapa faktor dan usia juga
berperan penting. Anak-anak dan remaja umumnya memiliki penyakit yang ringan tanpa
cacat yang bermakna sampai batas waktu yang lama. Pada orang dewasa manifestasinya
sedang sampai berat dan lebih sering menyebabkan perubahan struktur disebabkan oleh
Rodiah Rahmawaty Lubis : Graves Opthalmopathy, 2009
karena gangguan fungsional dan juga merubah gambaran kosmetik. Diagnosis dini orbitopaty
dan laporan pasien dengan resiko berat, progresifitas penyakit diikuti intervensi dini terhadap
perkembangan proses penyakit dan mengontrol perubahan jaringan lunak dapat mengurangi
morbiditas penyakit dan mempengaruhi prognosis dalam jangka waktu lama.5