Hiperemesis gravidarum

Pendahuluan
Mual dan muntah merupakan hal yang sering terjadi dalam
kehamilan. Studi memperkirakan mual dan muntah muncul dalam
50-90% kehamilan. Mual dan muntah terjadi pada kehamilan
dimulai saat 9-10 minggu gestasi, puncak 1113 minggu, dan
membaik saat 12-14 minggu. Pada 1-10% kehamilan, gejala dapat
berlanjut sampai 20-22 minggu.
Mual dan muntah yang normal merupakan mekanisme
protektif pada kehamilan ~ dapat melindungi wanita dan embrionya
terhadap substansi berbahaya dalam makanan, termasuk
mikroorganisme patogen dari produk daging dan racun tumbuhan,
di mana efeknya sangat besar terhadap embriogenesis. Teori ini
didukung oleh studi bahwa wanita dengan mual dan muntah lebih
sedikit menderita keguguran atau lahir mati.
Hiperemesis gravidarum adalah bentuk paling berat dari mual
dan muntah pada kehamilan, ditandai dengan nausea persisten dan
muntah yang dihubungkan dengan ketosis dan penurunan berat
badan (> 5% berat badan sebelum hamil). Kondisi ini menyebabkan
deplesi volume, elektrolit dan ketidakseimbangan asam basa,
defisiensi nutrisi, dan bahkan kematian. Hiperemesis berat
membutuhkan perawatan di rumah sakit dan terjadi pada 0.3-2%
kehamilan (5 dari 1000 kehamilan).
Patofisiologi
Fisiologi terjadinya hiperemesis gravidarum masih kontroversial.
Hiperemesis gravidarum merupakan interaksi kompleks faktor
biologis, psikologis, dan sosio-kultural. Teori yang ada, antara lain :
Perubahan hormon
Wanita dengan hiperemesis gravidarum sering memiliki nilai hCG
yang dapat menyebabkan hipertiroidisme yang transien. hCG dapat
secara fisiologis menstimulasi kelenjar tiroid dan reseptor TSH.
Puncak hCG terutama pada trimester pertama. Beberapa wanita
dengan hiperemesis gravidarum memiliki hipertiroid klinis. TSH
secara transien ditekan (50-70%) dan fT4 meningkat (40-73%)
dengan tanpa gejala hipertiroidisme, tanpa antibodi tiroid sirkulasi,
dan pembesaran kelenjar tiroid. Fungsi tiroid pada hipertiroidisme
transien pada hiperemesis gravidarum akan kembali normal saat
pertengahan trimester dua tanpa pengobatan antitiroid.
Terdapat laporan mengenai kelompok unik hiperemesis
gravidarum yang berkaitan dengan mutasi pada reseptor TSH

ekstraselular yang dapat berespon pada kadar hCG yang normal.

Oleh karena itu, hiperemesis gravidarum dengan nilai hCG yang
normal diakibatkan berbagai isotipe hCG.
Terdapat korelasi positif antara peningkatan serum hCG dan
fT4, dan beratnya mual berhubungan dengan derajat stimulasi
tiroid. hCG tidak secara independen sebagai etiologi hiperemsis
gravidarum akan tetapi secara tidak langsung dapat menstimulasi
tiroid. hCG juga berhubungan dengan peningkatan immunoglobulin
M, komplemen, dan limfosit. Proses imun bertanggung jawab dalam
peningkatan hCG sirkulasi atau isoform hCG sehingga terjadi pula
peningkatan tiroid. Kritik atas teori ini antara lain: (1) mual dan
muntah bukan merupakan gejala umum dari hipertiroidisme, (2)
tanda nilai biokimia hipertiroidisme tidak terjadi pada semua kasus
hiperemesis gravidarum, dan (3) beberapa studi gagal menyebutkan
keterkaitan antara beratnya gejala dengan kadar biokimia
hipertiroidisme.
Beberapa studi menunjukkan hubungan antara tingginya
kadar esterogen dengan derajat beratnya mual dan muntah pada
pasien hamil, di mana studi lain menunjukkan hal yang sebaliknya.
Adanya intoleransi terhadap kontrasepsi oral berhubungan dengan
hiperemesis gravidarum. Progesteron mencapai puncak pada
trimester pertama dan menurunkan aktivitas otot polos. Akan tetapi
beberapa studi gagal menunjukkan hubungan kadar progesteron
dengan gejala mual dan muntah pada kehamilan. Studi prospektif
Lagiou, dkk terhadap 209 wanita dengan mual dan muntah
menunjukkan kadar estradiol memiliki korelasi positif, di mana kadar
prolaktin menurun berkaitan dengan mual dan muntah pada
kehamilan dan tidak terdapat hubungan antara estriol, progesteron,
atau sex hormone binding globulin.
Disfungsi gastrointestinal
Pacemaker pada lambung menyebabkan kontraksi ritmik peristaltik
pada lambung. Aktifitas mioelektik yang abnormal menyebabkan
variasi disritmia lambung, termasuk takigastri dan bradigastri.
Disritmia lambung berkaitan dengan morning sickness. Adanya
disritmia berkaitan dengan mual di mana aktivitas mioelektik
normal terjadi pada wanita yang tidak mengalami mual. Mekanisme
yang menyebabkan disritmia lambung termasuk peningkatan nilai
esterogen dan progesteron, penyakit tiroid, abnormalitas vagal dan
tonus simpatis, dan sekresi vasopressin. Pada penderita hiperemesis
gravidarum dihipotesiskan bahwa traktus gastrointestinal lebih
sensitif terhadap perubahan neural/ hormonal tersebut.

Disfungsi hati
Penyakit
hati,
biasanya
mengandung
peningkatan
serum
transaminase, muncul hampir 50% pasien dengan hiperemesis
gravidarum. Gangguan mitokondria fatty acid oxidation (FAO)
dihipotesiskan memiliki peran dalam patogenesis penyakit hati ibu
berkaitan dengan hiperemesis gravidarum. Wanita dengan
heterozigot defek pada FAO
berkaitan dengan hiperemesis
gravidarum dengan gangguan hati ketika mengandung janin dengan
defek FAO disebabkan akumulasi asam lemak di plasenta dan
oksigen reaktif. Kelaparan juga menyebabkan lipolisis perifer dan
peningkatan asam lemak pada sirkulasi Ibu-janin, dikombinasikan
dengan penurunan kapasitas mitokondria untuk mengoksidasi asam
lemak pada Ibu heterozigot dengan defek FAO yang mengandung
janin tanpa defek FAO, dapat juga menyebabkan hiperemesis
gravidarum dan gangguan hati.
Gangguan lipid
Jarnfelt-Samsio, dkk menemukan kadar yang lebih tinggi pada
trigliserida, kolesterol total, dan fosfolipid pada wanita dengan
hiperemesis gravidarum. Studi lain menunjukkan sebaliknya.
Infeksi
Bakteri helicobacter pylori ditemukan pada lambung mencetuskan
mual dan muntah pada kehamilan. Studi menunjukan hal ini masih
kontroversi. Bagaimanapun, mual dan muntah persisten pada
trimester kedua berkaitan dengan ulkus peptikum yang disebabkan
infeksi H pylori.
Genetik
Studi pada 544,087 kehamilan menunjukkan bahwa anak yang lahir
dari Ibu yang mengalami hiepremesis memilik 3 % risiko mengalami
hiperemesis. Sedangkan wanita yang lahir dari Ibu tanpa
hiperemesis memiliki risiko 1,1%. Survei pada Ibu dengan
hiperemesis
menunjukkan
terdapat
lebih
tinggi
kejadian
hiperemesis
pada
saudaranya.
Secara
keseluruhan
data
menunjukkan adanya peran genetik pada hiperemesis gravidarum.
Penelitian biokimia
Hiperemesis gravidarum berkaitan dengan overaktivitas saraf
simpatis dan peningkatan produksi TNF-alfa. Peningkatan adenosin
juga dituliskan; di mana adenosine menghasilkan supresor terhadap
aktivitas saraf simpatis yang berlebih dan produksi sitokin. Sitokin
yang dihasilkan trofoblas juga dapat menginduksi sekresi hCG.

Imunoglobulin C3 dan C4 dan limfosit secara signifikan lebih

tinggi pada wanita dengan hiperemsis gravidarum. Keseimbangan
Th1/Th 2 menurun pada wanita dengan hiperemsis gravidarum, di
mana berakibat pada peningkatan imunitas humoral. Peningkatan
DNA janin ditemukan pada plasma ibu dengan hiperemesis
gravidarum. Oleh karena itu, hiperemesis gravidarum diakibatkan
gangguan sistem imun pada kehamilan.
Issue psikologis
Respon psikologis berkaitan dengan eksaserbasi mual dan muntah
fisiologis pada kehamilan. Hiperemesis gravidarum berkaitan
dengan stress psikologis. Beberapa kasus hiperemsis gravidarum
berkaitan dengan sakit psikiatri, termasuk konversi atau somatisasi
atau depresi mayor.

Gejala dan tanda

Gejal hyperemesis gravidarum berhubungan dengan gejala alami
gastrointestinal termasuk mual dan muntah. Gejala lainnya
termasuk ptyalism (hipersalivasi), lemah, fatique, dan pusing. Pasien
juga dapat merasakan :
Gangguan tidur
Depresi
Ansietas
Iritabilitas
Perubahan mood
Penurunan konsentrasi
Hiperemesis gravidarum, menurut berat ringan gejala dapat dibagi
dalam 3 tingkatan, antara lain :
1. Tingkat 1. Muntah terus menerus yang mempengaruhi
keadaan umum penderita, ibu merasa lemah, nafsu makan
tidak ada, berat badan menurun, merasa nyeri pada
epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100 per menit, tekanan
darah sistolik menurun, turgor kulit mengurang, lidah
menegring, dan mata cekung, urin sedikit tapi masih normal.
2. Tingkat II. Penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor
kulit lebih mengurang, lidah mengering dan anmpak kotor,
nadi kecil dan cepat, suhu kadang naik, mata sedikit ikterik.
Berat badan turun dan mata menjadi cekung, tensi turun,
hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Aseton dapat
tercium dalam pernapasan, karena mempunyai aroma yang
khas dan dapat pula ditemukan dalam kencing.

3. Tingkat III. Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti,

kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi kecil
dan cepat, suhu meningkat, dan tensi menurun. Komplikasi
fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai
ensefalopati Wernicke, dengan gejala nistagmus, diplopia dan
perubahan mental. Keadaan ini adalah akibat sangat
kekurangan zat makanan, termasuk vitamin B kompleks.
Timbulnya ikterus menunjukkan adanya payah hati.
Diagnosis
Pemeriksaan fisik pada wanita yang diduga hiperemesis gravidarum
biasanya tidak terdeteksi. Penemuan lebih bermanfaat apabila
pasien dengan keluhan tidak biasa menunjukkan penyakit lainnya
(misalnya perdarahan, nyeri perut). Pemeriksaan termasuk :
Tanda vital, termasuk tekanan darah saat berdiri dan
berbaring
Status volume (kondisi membran mukosa, turgor kulit, venavena leher, status mental)
Tampilan umum (misalnya, nutrisi, berat badan)
Evaluasi tiroid
Evaluasi abdomen
Evaluasi jantung
Evaluasi neurologis
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium digunakan untuk mengevaluasi wanita
dengan hyperemesis gravidarum termasuk :
- Urinalisis untuk keton dan berat jenis: merupakan tanda
kelaparan, keton mungkin berbahaya untuk perkembangan
janin. Berat jenis yang tinggi berhubungan dengan
kekurangan cairan.
- Elektrolit darah dan keton : pemeriksaan elektrolit diperlukan
untuk mengevaluasi Natrium atau Kalium yang rendah,
mengidentifikasi
alkalosis
atau
asidosis
metabolik
hiperkloremik, mengevaluasi fungsi ginjal dan status hidrasi.
- Enzim hati dan kadar bilirubin : peningkatan serum
transaminase 50% pasien dengan hiperemesis gravidarum.
Peningkatan ringan transaminase sering membaik ketika
nausea membaik. Peningkatan enzim hati secara signifikan,
dapat disebabkan penyakit hati lainnya, seperti hepatitis
(virus, iskemia, autoimun), atau beberapa etiologi lainnya.
- Kadar amilase /lipase : kadar amilase meningkat pada 10%
hiperemesis gravidarum. Lipase, ketika dikombinasikan

dengan amilase, dapat meningkatkan spesifisitas diagnosis

pankreatitis
Kadar TSH, kadar fT4: Hiperemesis gravidarum sering
berhubungan dengan hipertiroidisme transien dan penekanan
nilai TSH terjadi pada 50-60% kasus, memerlukan evaluasi
dan terapi lebih lanjut.
Kultur urin : infeksi saluran kemih sering pada kehamilan dan
berhubungan dengan mual dan muntah.
Kadar calcium : dikatakan bahwa hiperkalsemia berhubungan
dengan
hiperemesis
gravidarum,
sebagai
akibat
hiperparatiroidisme.
Kadar hematokrit : meningkat akibat penurunan volume
Hepatitis : hepatitis A, B, dan C sebagai diagnosis banding
hiperemesis gravidarum.

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk hyperemesis gravidarum :
- USG obstetri
: untuk mengevaluasi penyakit trofoblas
atau kehamilan ganda
- USG abdomen : apabila terindikasi secara klinis, untuk
mengevaluasi pancreas atau saluran empedu
Terapi dan tata laksana
Tata laksana sebaiknya konservatif dan termasuk di dalamnya
dukungan dan rekomendasi diet. Terapi alternatif antara lain
hipnosis dan akupresur.
- Studi tidak menunjukkan manfaat akupresur. Studi acak ganda
oleh Rosen menggunakan tekanan atau stimulasi elektrik pada
point P6 dalam pergelangan tangan menunjukkan efektifitas
menurunkan berat badan pada hiperemesis gravidarum
- Berbagai kontroversi seputar hipnosis, yang telah dipelajari
pada beberapa kasus hiperemesis gravidarum menunjukkan
manfaat.
- Konseling psikologis juga diperlukan
- Hidrasi cairan saat rawat jalan juga diperlukan. Apabila
pengobatan dan hidrasi cairan saat rawat jalan gagal atau
terjadi gangguan keseimbangan elektrolit, rawat inap dan
hidrasi cairan IV diperlukan
Terapi farmakalogis
Obat yang diterima FDA untuk mual muntah saat hamil hanya
doxylamine/pyridoxine. Bagaimanapun, antihistamin, antimuntah
golongan phenothiazine, dan agen promotilitas (misalnya
metoclopramide) dapat digunakan untuk mengatur mual dan

muntah selama kehamilan. Pada kasus berulang, ondansetron dan

steroid dapat digunakan.
Obat untuk hiperemesis gravidarum :
- vitamin (misalnya pyridoxine)
- obat herbal (misalnya jahe)
- antiemetik
(misalnya
doxylamine-pyridoxine,
prochlorperazine,
promethazine,
chlorpromazine,
trimethobenxzamide, metoclopramide, ondansetron)
- kortikosteroid (misalnya methylprednisolone)
- antihistamin (misalnya meclizine, diphenhydramine)
Apabila terapi farmakologis diperlukan, terapi dapat dilakukan
dengan pemberian vitamin B6 10-25 mg 3-4 kali per hari;
doxylamine 12,5 mg 3-4 kali per hari. Satu-satunya obat yang
dterima FDA untuk mual dan muntah pada kehamilan adalah
doxylamine-pyridoxine (kategori: A). Telah dijual antara tahun 1956
dan 1983, sempat ditarik dari peredaran. Dosis yang diterima
dikeluarkan lagi pada April 2013 yang merupakan tablet lepas
lambat, yang ketika diminum saat tidur, memiliki puncak
konsentrasi serum pada pagi hari, ketika mual dan muntah lebih
buruk terjadi.
Doxylamine-pyridoxine telah diterima akan tetapi tidak
termasuk hiperemesis gravidarum. Doxylamine tidak bersifat
teratogenik. Studi Karen dan Maltepe menunjukkan bahwa obat
tersebut bekerja terbaik sebelum onset gejala. Dalam studi tersebut
terjadi penurunan signifikan hiperemesis gravidarum apabila
pengobatan dilakukan sebelum onset gejala dibandingkan apabila
pengobatan dimulai saat adanya onset gejala (43% vs 17%).
Kapsul jahe 250 mg 4 x/hari dirasakan bermanfaat pada studi
acak dibandingkan plasebo untuk menurunkan gejala hiperemesis
gravidarum.
Metoclopramide 5-10 mg secara oral setiap 8 jam dapat
digunakan selanjutnya. Promethazine 12,5 mg oral atau rektal
setiap 4jam atau dimenhidrinate 50-100 mg oral /4-6 jam dapat
ditambahkan. Ondansentron 4-8 mg per oral atau IV / 8 jam adapat
digunakan untuk kasus yang berulang.
Metoclopramide bekerja menghambat reseptor dopamin dan
menghambat serotonin reseptor di zona kemoreseptor di sistem
saraf pusat, meningkatkan respon asetilkolin pada jaringan di
traktus gastrointestinal atas, sehingga merangsang motilitasdan
mengakselerasi pengosongan lambung, serta meningkatkan tonus
spinkter esofagus bawah. Metoclopramide dipergunakan luas untuk
mual dan muntah saat kehamilan, akan tetapi teratogenitas pada
manusia masih sedikit ketahui.

Studi kohort retrospektif oleh Matok, dkk terhadap 81,703 bayi

yang lahir didapatkan tidak adanya peningkatan risiko malformasi
kongenital mayor, berat badan lahir rendah, persalinan preterm,
penurunan Apgar skor, serta kematian perinatal antara bayi dengan
ibu yang mengkonsumsi metoclopramide dibanding yang tidak. Dari
jumlah
ini,
3458
(4.2%)
memiliki
keterpaparan
dengan
metoclopramide saat trimester 1. Akan tetapi konfirmasi studi
tersebut belum ada, analisis sekunder menunjukkan tidak terdapat
peningkatan risiko pada subpopulasi yang mengkonsumsi
metoklopramid dibanding yang tidak. Studi menunjukkan
metoclopramide tidak menyebabkan malformasi kongenital,
walaupun antagonis dopamin dapat menyebabkan gejala
ekstrapiramidal Ibu (reaksi akut distonik, diskinesia tardive).
Ondansentron (kategori:B) merupakan selektif 5-HT3 reseptor
antagonis; mengikat reseptor 5HT3 di perifer dan sistem saraf
pusat, dengan efek utama di traktus gastrointestinal. Ranitidin
(kategori: B) anatagonis reseptor H2, menghambat reseptor H2 sel
parietal gaster, menghambat sekresi lambung.
Methylprednisolone 16 mg per oral atau IV / 8 jam untuk 3
hari, dikurangi hingga dosis efektif terendah, dapat digunakan
apabila muntah persisten tetap muncul setelah pemberian terapi di
atas. Steroid memperlihatkan peningkatan risiko sumbing pada 10
minggu pertama gestasi (kategori kehamilan : C).
Perkembangan
terbaru
diketahui
bahwa
antihistamin
berhubungan dengan keluaran yang kurang baik pada hiperemesis
gravidarum. Studi kasus control pada 254 wanita penderita
hiperemesis gravidarum selama kehamilan yang diberikan cairan
intravena dan 308 wanita dengan kehamilan normal, diketahui
bahwa penggunaan antihistamin untuk meredakan gejala
hiperemesis gravidarum berhubungan dengan efek samping yang
buruk, termasuk persalinan preterm dan berat lahir rendah.
Diphenhidrame (kategori kehamilan : B) berkompetisi dengan
histamin pada reseptor H1 pada sel efektor di traktus
gastrointestinal.
Wanita dengan hiperemesis gravidarum 4 kali lebih sering
menderita efek samping dibandingkan wanita dengan kehamilan
normal (P<0.0001). Termasuk penggunaan methylprednisolone
(P<.0217), promethazine (P<.0386), dan antihistamin lainnya
(P<.0151);
termasuk
diphenhydramine,
dimenhydrinate,
doxylamine, hydroxyzine, dan doxylamine-pyridoxine bergantung
keefektifannya.
Jika terdapat hipokalemia berat atau bergejala, kalium dapat
diberikan parenteral. Sebelum masuk Kalium IV, fungsi ginjal harus

dievaluasi. Kalium biasanya digunakan secara IV untuk mencapai

konsentrasi 40 mEq/L ( dan bukan >80mEq/L). Kecepatan infus 10
mEq Kalium per jam aman asalkan keluaran urin adekuat.
Apabila terdapat dehidrasi yang menetap, kehilangan
elektrolit, dan penurunan berat badan walaupun diberikan terapi di
atas, suplementasi nutrisi dengan rute parenteral atau enteral
diindikasikan. Metode standar adalah nutrisi total parenteral atau
penggunaan NGT.
Diet
Edukasi modifikasi diet antara lain:
- makan saat lapar, lebih baik dari pada dijadwalkan.
- Makan sering dalam jumlah sedikit
- Hindari makanan berlemak dan pedas atau berbau yang
merangsang. Tingkatkan makanan kering
- Hindari pil mengandung zat besi
- Kue kering di pagi hari
- Teh herbal yang mengandung peppermint atau jahe, atau
makanan mengandung rasa jahe, kue kering, makanan
penutup dingin.
- Penggunaan vitamin prekonsepsi dapat menurunkan mual dan
muntah saat hamil