Asuhan Keperawatan pada Tn. K.

S
Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi
Di Ruang Sakura RSUD Sragen
A. Pengkajian
1. Tanggal Pengkajian : 16 Juni 2009 Pukul : 09.30 WIB
2. Identitas Klien
Nama : Tn. K. S
Umur : 83 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta (petani)
Alamat : Dukuh RT 3 RW V, Tulakan, Sine, Ngawi
Dx. Medis : Dispneu PPOK
Tanggal Masuk : 15 Juni 2009
No. Register : 258164
3. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 38 tahun
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Alamat : Dukuh RT 3 RW V, Tulakan, Sine, Ngawi
Hubungan dg Klien: Anak
B. Riwayat Perawatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan sakit pada perut bagian
atas seperti tertarik saat batuk skala nyeri 6.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan perit sakit dirasakan
sejak beberapa hari yang lalu. Klien adalah pasien pindahan dari ruang Melati dan
ICU.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami hal yang sama tapi tidak
sampai dirawat di RS.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya ada riwayat penyakit hipertensi.
5. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Persepsi Kesehatan

b.

c.

d.

e.

f.

g.

Klien mengatakan kesehatan itu penting dan jika salah satu anggota
keluarganya ada yang sakit
Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit : klien mengatakan makan rutin 3x sehari dan minum 7-8 gelas
per hari
Selama sakit : klien mengatakan tidak nafsu makan, makanan dari RS hanya
habis porsi dan minum 1 gelas air putih hangat serta 1
gelas susu.
Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan BAB dan BAK lancar dengan BAB 2x
sehari dengan konsistensi lembek, bau khas, berwarna
kuning kecoklatan serta BAK 5x sehari kuning jernih, bau
khas.
Selama sakit : klien mengatakan BAK 4x sehari lancar berwarna kuning
jernih, bau khas serta BAB 1x sehari bahkan 2 hari 1x
dengan konsistensi padat berwarna kuning kecoklatan, bau
khas.
Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit istirahat tidur 8-10
jam/hari,dengan posisi tidur miring dan terlentang, sering
mengalami susah tidur bila malam hari terbangun.
Selama sakit : klien mengatakan istirahat tidur selama sakit 5-8 jam/hari,
dengan posisi tidur miring dan terlentang dengan bagian
kepala agak ditinggikan, sering terbangun bila merasakan
sesak nafas dan nyeri di perutnya
Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : klien mengatakan biasanya dapat melakukan aktivitas seharihari secara mandiri
Selama sakit : klien mengatakan dapat beraktivitas tapi dengan
bantuan anaknya/ orang lain
Pola hubungan dan peran
Sebelum sakit : klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik
dengan keluarga, dan tetangga-tetangganya
Selama sakit : klien mengatakan saat sakitpun klien masih
mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga, dan
tetangga-tetangganya
Pola konsep diri
Body image : klien mengatakan tidak malu akan penyakit yang

dideritanya
Harga diri : klien mengatakan ingin diperhatikan
Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh
Peran : klien mengatakan perannya adalah sebagai seorang suami,
ayah, dan kakek
Identitas diri : klien mengatakan, klien adalah seorang laki-laki sebagai
seorang petani, sudah menikah, dan mempunyai 3 anak, serta
4 cucu
h. Pola sensori dan kognitif
Klien sadar/ composmentis, dapat berbicara normal,interaksi sesuai,
pendengaran tidak terganggu/ normal, penglihatan normal, klien melakukan
masase pada bagian yang nyeri untuk mengurangi rasa nyeri
i. Pola reproduksi seksual
Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada kelaminnya, klien
menyatakan mengikuti KB, dan mengatakan hubungan suami istri baik-baik
saja
j. Pola penanggulangan stress
Sebelum sakit : klien mengatakan jika ada masalah kadang bercerita
dengan istri dan anak-anaknya.
Selama sakit : klien mengatakan selama dirawat di RS permasalahan
kesehatan yang dialaminya sedikit demi sedikit teratasi
meskipun kadang-kadang rasa sesak dan nyeri hilang timbul.
Klien juga mengatakan sangat diperhatikan oleh keluarganya
k. Pola nilai dan kepercayaan
Klien mengatakan beragama Islam, tidak ada larangan pada pasien untuk
ttap beribadah selama dirawat di RS.
C. Pemerikasaan Fisik
1. Keadaan Umum : Klien tampak pucat
2. TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 360C

3. Kepala : rambut beruban, pendek, lurus, tidak ada lesi

4. Wajah : keriput, pucat
5. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
6. Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,bentuk mata bulat,
7. Hidung : tidak ada polip, lurus, bersih
8. Mulut : kering, simetris, tidak sumbing, bersih
9. Telinga : tidak ada serumen, simetris
10. Dada :
a. Paru-paru
Inspeksi : pengembangan dada kanan = dada kiri
Palpasi : vocal fremitus simetris
perkusi : sonor-sonor
Auskultasi : ada suara tambahan, wheezing (+)
b. Jantung
Inspeksi : simetris, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : tidak ada bising
c. Abdomen
Inspeksi : perut lebih rendah daripada dada, bersih
Auskultasi :suara peristaltic usus 7x/ menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan di perut bila bersamaan
dengan batuk
Perkusi : turgor kulit baik
11. Genetalia : tidak terpasang DC
12. Muskuloskeletal
Ekstremitas atas : tangan kanan terpasang infuse, tidak ada oedem
Ekstremitas bawah: kaki dapat digerakkan, kekuatan otot 5
13. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 12 Juni 2009
No.

Pemeriksaan Lab

Hasil

Normal

Keterangan

1.

Glukosa Sewaktu

180

2.

SGOT

36

L : <37 u/l
W : < 31 u/l

Normal

3.

SGPT

37

L : <42 u/l
W : <32 u/l

Normal

4.

Ureum

98,6

10-50 mg %

Meningkat

5.

Kreatinin

1,08

L : 0,6 - 1,1 mg %
W : 0,5 0,9 mg %

Meningkat

6.

WBC

18

4,8 - 10,8 X 103/ ul

Meningkat

7.

HGB

11

14 18 g/dl

Menurun

14. Terapi
Infus RL 20 tetes/menit (mikro) + II ampul Aminophilin
Injeksi :
Dexamethasone 3x1 ml
Ranitidin 2x2 ml
Metoclopramide 1x2 ml
Gentamicin 2x80 mg
Cefotaxim 1x1 gr
O2 : 3-4 liter/menit
No

Tgl/ jam

Data Fokus

Problem

16/6/2009
09.45 WIB

DS :
Bersihan
- Klien mengatakan sesak nafas
nafas dan batuk berdahak efektif
DO :
TD: 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR :28 x/menit
S : 360C
- Adanya penggunaan otot
bantu
perut
dalam
bernafas
- Batuk produktif

16/6/2009
10.30 WIB

DS :
Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri
pada perut bagian atas
DO :
- Wajah klien tampak pucat
- P : Batuk
- Q : Seperti tertarik

Etiologi

jalan Adanya
tidak penumpukan
sekret

Retraksi
otot
abdominal

TTD

- R : pada perut bagian atas

- S : Skala nyeri 6
- T : Saat batuk
I. Analisa Data
II. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya penumpukan secret ditandai dengan batuk
produktif
2. Nyeri akut b.d retraksi otot abdominal ditandai dengan penggunaan otot bantu perut
untuk usaha bernapas
III. Intervensi
Tanggal : 16/6/2009 jam : 10.45 WIB
No

Dx

Tujuan dan KH

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x6 jam sesak
nafas klien berkurang,
dengan KH :
- RR : 16-20 x/ menit
- Sianosis tidak ada
- Suara
tambahan
berkurang
- Dahak pasien berkurang
- Jalan nafas paten

II

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24 jam nyeri
pasien berkurang, dengan
KH :
- Nyeri pasien berkurang,
skla nyeri 1-2
- Wajah pasien tampak
rileks

Intervensi

Rasionalisasi

1. Observai TTV
1. Untuk
2. Beri O2
mengetahui
(melalui kanul
status TTV
O2, 3-5 l/
pasien
menit)
2. Untuk
3. Ajarkan batuk
mengetahui
efektif &
pemenuhan
postural
oksigenasi
drainage
3. Untuk
4. Kolaborasi
mengurangi
dengan dokter
secret
4. Untuk
mengetahui
terapi yang
dibutuhkan
pasien
1. Observasi TTV 1. Untuk
2. Kaji lokasi &
mengetahui
skala nyeri
status TTV
(PQRST)
pasien
3. Ajarkan teknik 2. Untuk
relaksasi
mengetahui
4. Kolaborasi
lokasi & skala
dengan dokter
nyeri
3. Untuk
mengurangi

TTD

nyeri
4. Untuk
mengetahui
terapi yang
dibutuhkan
pasien
IV. Implementasi
No

Tgl/ jam

16/6/2009
Jam 10.00

Dx

Tindakan

Respon Klien

Mengukur TTV

DS : klien mengatakan
bersedia untuk diukur
TTVnya
DO :
KU :Composmentis
TD : 150/ 70 mmHg
RR : 24x/menit
N : 96 x/ menit
S : 36oC

I
2

Jam 10.10

Melakukan postural
drainage

DS : klien mengatakan lega

karena dahak dapat keluar
DO : dahak klien keluar

Jam 10.20

Memberi O2 3-5 l/
menit dengan kanul

DS : Klien mengatakan lega

atau mudah dalam bernafas
DO : klien tampak nyaman

Jam 10.30

Mengkaji skala

DS :klien mengatakan
perutnya seperti tertindih
DO :skala nyeri 4-6

Jam 10.45

Memberi posisi nyaman

(memberi stimulasi &
kompresisasi)

DS : klien mengatakan nyeri

di perutnya berkurang
DO : klien tampak nyaman

Jam 11.00

Mengajarkan teknik
relaksasi

DS : klien mengatakan nyeri

di perutnya berkurang
DO : klien tampak rileks

Jam 12.15

Memberi injeksi
Ranitidin 2x2 ml

DS : klien mengatakan
bersedia untuk diinjeksi
DO : klien kooperatif

Jam 14.10

OPERAN JAGA

II

TTD

Jam 14.20

Mengukur TTV

DS : klien mengatakan
bersedia untuk diukur
TTVnya
DO :
RR : 22 x/menit
S : 37oC
TD : 110/80 mmHg
N : 96 x/menit

Memberi makan bubur

dan minum air putih
hangat

DS : klien mengatakan nafsu

makan tidak berubah yakni
klien dapat menghabiskan 1
porsi makan yang diberikan
RS
DO : klien menghabiskan 1
porsi makanannya & 1 gelas
air hangat

Memberi injeksi
Ranitidin 2x2 ml

DS : klien mengatakan
bersedia untuk diinjeksi
DO : klien kooperatif

Jam 15.30

II

Jam 16.00

V. Evaluasi
No Tanggal/jam

Dx

Catatan Perkembangan

16/6/2009
Jam 16.00

S : klien mengatakan batuk berkurang, sesak napas

berkurang
O:
TD : 150/70 mmHg, S :36oC
RR : 22 x/menit, N : 96 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Observasi kebutuhan O2
- Beri posisi postural drainage (bila perlu)
- Ajarkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan dokter

17/6/2009
Jam 05.00

S : klien mengatakan batuk berkurang, sesak napas

berkurang
O:
TD : 110/80 mmHg, N : 104 x/menit

TTD

RR : 22 x/menit, S : 37oC
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilajutkan
- Observasi TTV
- Observasi kebutuhan O2
- Beri posisi postural drainage (bila perlu)
- Ajarkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan dokter
Jam 10.30

II

S : klien mengatakan nyeri di perutnya sudah

berkurang
O : klien tampak rileks, skla nyeri 1-2
A : masalah teratasi
P : intervensi dipertahankan
- Observasi TTV
- Beri posisinyaman
- Ajarkan teknik relaksasi
- Kolaborasi dengan dokter