Borang R01

KINTA UTARA TERUS CEMERLANG DAN TERBILANG

Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Kinta Utara

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

KEJOHANAN
MSS DAERAH

RO1

MERENTAS DESA MSSD KINTA UTARA 2015

KINTA UTARA

L 12

Kategori

MAKLUMAT PESERTA
1

Nama Penuh Ahli

PRAVIN RAJ A/L SANTHANASAMY SELVAM

Jantina

LELAKI

No KP / No.S.Kelahiran

BL 26947

Tarikh Lahir

5
6

Sediakan 2 keping gambar

terbaru ukuran paspot.

Kaum
Alamat Rumah

(1 keping lekatkan di sini).

7

Telefon Rumah

No Daftar Sekolah

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Say

No.KP

adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan
gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan)

untuk pasukan

dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat

mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tanda Tangan

Tarikh

AKUAN GURU BESAR / PENGETUA

Say
No.KP
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah

Tel Sekolah

Tanda Tangan

Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN dan SETIAUSAHA MSS DAERAH/UNIT SUKAN PPD

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Kinta Utara dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.
PENGURUS PASUKAN

SETIAUSAHA MSSD / PENYELARAS SUKAN, PPD KINTA UTARA

T.Tangan

T.Tangan

Nama

Nama

No KP

Cop Rasmi

Tarikh

Tarikh

azymr2008

Borang R02
KINTA UTARA TERUS CEMERLANG DAN TERBILANG

R02

Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Kinta Utara

BORANG PENDAFTARAN PASUKAN

KEJOHANAN

BOLA SEPAK BAWAH 12 THN SEKOLAH-SEKOLAH DAERAH KINTA UTARA 2015

DAERAH

KINTA UTARA

BIL

NAMA PEGAWAI

SHAIRAZI BIN SAHARUDDIN

KHAIRUL AFFENDY BIN ZAINUDIN

MOHD HAFIZ BIN MOHAMAD TARMIZI

KATEGORI
JAWATAN

BAWAH 12 TAHUN
SEKOLAH

PENGURUS

SEK KEB DATO' PANGLIMA KINTA

JURULATIH

SEK KEB DATO' PANGLIMA KINTA

FISIOTERAPI

SEK KEB DATO' PANGLIMA KINTA

4
5
6
7
8
9
10

BIL

NAMA PEMAIN

NO. KPT / SB

SEKOLAH

AHMAD DANISH MIRZA B AHMAD

REZAUDIN

030713-08-0387 SEK KEB DATO' PANGLIMA KINTA

MUHAMMAD DANISH IQBAL B MOHD

NAZARUDDIN

041010-08-0077 SEK KEB DATO' PANGLIMA KINTA

MUHAMMAD AFIQ AQIL B MHD AZIZI

030408-11-0041 SEK KEB DATO' PANGLIMA KINTA

MUHAMMAD HARRIS ISKANDAR B AB

MALEK

050726-08-1061 SEK KEB DATO' PANGLIMA KINTA

SUTHAGARAN A/L SUGUMARAN

040319-08-0871 SEK KEB DATO' PANGLIMA KINTA

ANANTHAN A/L RAVI SATISH KUMAR

040422-08-0749 SEK KEB DATO' PANGLIMA KINTA

SUTHINTHRAN A/L JAMES

030307-08-0269 SEK KEB DATO' PANGLIMA KINTA

MORRISON A/L K. JOHNSON

030903-08-1567 SEK KEB DATO' PANGLIMA KINTA

ANDRIAN ANTHONY A/L R.VIKNESWARAN

033104-08-0952 SEK KEB DATO' PANGLIMA KINTA

10

MUHD MUQRI DARWISY B MOHD SAFARI

030703-08-1271 SEK KEB DATO' PANGLIMA KINTA

11

BALMEET SINGH A/L HARJIT SINGH

030524-08-1153 SEK KEB DATO' PANGLIMA KINTA

12

PRAVIN RAJ A/L SANTHANASAMY SELVAM

030219-08-1501 SEK KEB DATO' PANGLIMA KINTA

13

SURIYA RAAJ A/L POOBALAN

050313-08-1119 SEK KEB DATO' PANGLIMA KINTA

14

SYAMSUL HAKIMY BIN ROSDI

040707-08-0267 SEK KEB DATO' PANGLIMA KINTA

15

FELIX ADRIANO A/L M EDWARD

030918-08-1375 SEK KEB DATO' PANGLIMA KINTA

16

MUHAMMAD FARIS BIN SHAMSUL

031216-08-1201 SEK KEB DATO' PANGLIMA KINTA

17
18
19
20
21
22
23
24
25

DISAHKAN BAHAWA SEMUA MAKLUMAT YANG DINYATAKAN DI ATAS ADALAH BENAR SEPERTI BORANG RO1
PENGURUS PASUKAN

SETIAUSAHA MAJLIS SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH DAERAH KINTA UTARA

T.Tangan

T.Tangan

Nama

SHAIRAZI BIN SAHARUDDIN

Nama

No KP

840918-06-5417

Cop Rasmi

Tarikh

23.02.2015

Tarikh

BORANG AKUAN TERIMA WANG SAKU MURID

BIL

NAMA MURID

JUMLAH TERIMA (RM)

AHMAD DANISH MIRZA B AHMAD REZAUDIN

5.00

MUHAMMAD DANISH IQBAL B MOHD NAZARUDDIN

5.00

MUHAMMAD AFIQ AQIL B MHD AZIZI

5.00

MUHAMMAD HARRIS ISKANDAR B AB MALEK

5.00

SUTHAGARAN A/L SUGUMARAN

5.00

ANANTHAN A/L RAVI SATISH KUMAR

5.00

SUTHINTHRAN A/L JAMES

5.00

MORRISON A/L K. JOHNSON

5.00

ANDRIAN ANTHONY A/L R.VIKNESWARAN

5.00

10

MUHD MUQRI DARWISY B MOHD SAFARI

5.00

11

BALMEET SINGH A/L HARJIT SINGH

5.00

12

S. PRAVIN RAJ

5.00

13

SURIYA RAAJ A/L POOBALAN

5.00

14

FELIX ADRIANO

5.00

15

MUHAMMAD FARIS B SHAMSUL

5.00

16

SYAMSUL HAKIMY B ROSDI

5.00

17
18
19
20
Dissahkan oleh :

..

TANDATANGAN