Medication Error

( Prescription 3 )
Presented By :
-Novi Arifani
201210410311022
-Andhika Wahyu Alfarizi 201210410311032
-Putra Pratama Rahmadin
201210410311035
Program Studi Farmasi-Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Malang

Definisi Medication Error

Medication error as "any preventable event that
may cause or lead to inappropriate medication use
or patient harm while the medication is in the control
of the health care professional, patient, or consumer.
Such events may be related to professional practice,
health care products, procedures, and systems
:including prescribing; order communication; product
labeling, packaging, and nomenclature;
compounding; dispensing; distribution;
administration; education; monitoring; and use.
(
The National Coordinating Council for Medication Err
or Reporting and Prevention
)

Umumnya
Error
terfokus
kepada
komponen system yaitu orang yang
secara langsung terlibat kedalam
system seperti : prescriber, dispenser,
patients,
pharmaceutical
Industry,
regulatory agencies and health system
manager
namun
tidak
menutup
kemungkinan Error terjadi pada pasienpasien yang nakal dan akhirnya
berujung pada penyalahgunaan obat.

Kasus Penyalahgunaan
Somadril

Tinjauan Obat
Nama Obat : SOMADRIL
Kompsisi : Carisprodol 200mg, paracetamol
160mg, caffeine 32mg
Dosis : 3-4 kali sehari 1 tablet
Indikasi: nyeri otot, sakit pinggang, terkilir dan
tegang otot, artritis reumatoid, artritis
(radang
sendi), spondilitis (radang
luas tulang belakang)
& miositis
(radang otot), sakit kepala, nyeri
menstruasi
Efek samping : carisprodol : mengantuk
tergantung
pada dosis
Paracetamol : erupsi kulit & reaksi alergi,
diskrasia darah

CARISPRODOL
Dosis
: 250-350mg
Indikasi : Nyeri otot skeletel
Efek samping : Lemas 13-17%, pusing (sakit kepala) 78%
Kontraindikasi : Hypersensitifity
Perhatian : Dapat menyebabkan penekanan sistem saraf
pusat CNS, menyebabkan ganggual mental, dan
mempengaruhi aktifitas (mengendara), dapat
menyebabkan serangan jantung pada pasien dengan
riwayat jantung atau tidak, pada ibu hamil (kategori C).
Interaksi : Penggunaan bersama alkohol meningkatkan
efek penekanan sistem riwayat pusat (faktor resiko C),
penggunaan obat bersamaan dengan inhibitor CYP2C19
akan meningkatkan penurunan metabolit substrat
CYP2C19, penggunaan bersamaan dengan obat CNS
depresan akan meningkatkan efek samping atu toksik
efek penekanan CNS

 Mekanisme of action : menekan sistem saraf

pusat pada manusia
Farmakodinamik/kinetik:
Onset of action : 30 menit
Duration of action : 4 6 jam
Metabolisme : hepatik via CYP2C19 to active
metabolite (meprobamate)
Time to peak plasma : 1,5 - jam
Ekskresi
: urin (dalam bentuk metabolitnya)

Cara pemakaian : oral, bersamaan dengan
makanan atau tanpa makanan
Penyimpanan : 20 25oC

Kasus Medication Error Yang Terjadi

Dari penelitian yang dilakukan oleh antropolog
Universitas Hasanuddin Makasar, Prof. Nurul Ilmi
Idrus, Ph.D terungkap adanya penyalahgunaan
obat ini baik di kalangan remaja, waria dan
pekerja seks (PSK) seperti di beberapa wilayah di
Makasar, Pantai Bira serta Bulukumba.
Sebenarnya obat ini kalau di Indonesia
merupakan obat anti nyeri dan diresepkan
dokter,papar Ilmi pada Seminar Chemical Youth
Comparative case-studies Indonesia di Pusat
Studi Kependudukan dan Kebijakan UGM, Kamis
(4/10).

 Ilmi menjelaskan di sekitar pantai Losari somadril ini

bebas dibeli dengan harga 35-40 ribu/strip/10 pills.
Sedangkan di sekitar Pantai Bira somadril bisa dibeli
dengan harga 60 ribu/strip/10 pills. Namun, menurut
Ilmi para pelayan maupun pekerja seks di Bira ini
lebih dikontrol oleh pemerintah lokal.Di Makasar
somadril diminum kapan saja misalnya agar pede dan
kesenangan (hight). Sedangkan di Bira ketika pekerja
seks tengah melayani seks tamukatanya.
Dari penelitian yang dilakukan terungkap bahwa
ketika somadril ini tidak dikonsumsi akan
menimbulkan beberapa persoalan seperti sakit di
tengkuk/pundak, sakit kepala, gelisah, menangis dan
kurang bersemangat. Dengan tingkat ketergantungan
ini maka akhirnya para PSK mau tidak mau terus
berupaya untuk mengkonsumsi somadril.

Kesimpulan
Dari Uraian dapat disimpulkan bahwa masyarakat memahami obat sebagai sebuah
bahan
yang digunakan untuk penyembuhan dan pengobatan penyakit. Obat Somadril
dipahami sebagai obat penghilang rasa sakit dengan dampak yang juga dipahami
yaitu
merusak organ tubuh seperti hati, ginjal.Kemudahan akses serta harga yang cukup
terjangkau membuat obat Somadril menjadi sangat cenderung untuk dipilih.
Lingkungan komunitas juga memungkinkan menjadi tempat kegiatan kumpul
bersama untumendapatkan obat ini secara cuma-cuma dan akhirnya sesaat
setelah mengkonsumsi obat (dalam kondisi mabuk) tersebut perilaku seks
berisko pun sangat berpeluang untuk terjadi . Bahakan efek samping jangka
panjangnya yang berupa kecanduan terhadap obat ini perlu menjadi perhatian.

Tipe Medication Error

Unordered error (wrong drug error) :
pemberian obat yang tidak
diresepkan untuk pasien
Extra dose error : pemberian dosis
obat melebihi yang ditetapkan dokter
Wrong dose error

Solusi
&
Saran

Sebagai bagian dari tenaga kesehatan dan garda

terdepan bagi akses masyarakat terhadap obat, maka
farmasis dapat berkontribusi secara signifikan dalam
mengidentifikasi dan mencegah penyalahgunaan obat.
Melihat berbagai kemungkinan akses masyarakat
terhadap obat yang bisa disalah-gunakan, ada beberapa
hal yang dapat dilakukan:
1.Aktif memberikan edukasi kepada masyarakat tentang
bahayanya penyalahgunaan obat atau penggunaan obat
yang tidak sesuai dengan indikasi. Lakukan dengan cara
yang sistematik dan terstruktur, agar mudah diahami
dan dicerna.
2.Mewaspadai adanya kemungkinan resep-resep yang
palsu dan mencurigakan, terutama resep-resep yang
mengandung obat psikotropika/narkotika atau obat
obat yang memerlukan resep dokter (golongan obat
keras) untuk mendapatkannya.Hal ini memerlukan

3.Mengedepankan etika profesia atau bertindak

profesional dan mengutamakan keselamatan
pasien dengan tidak memberikan kemudahan
akses terhadap obat-obat yang mudah disalah
gunakan.
4. Lakukan razia pada tempat tempat yang tidak
mempunyai surat ijin yang syah dari pemerintah
untuk menjual, mengedarkan atau memproduksi
obat obatan tersebut
5. Berikan Hukuman yang tegas kepada pihak
pihak yang dengan sengaja dan sadar menyalah
gunakan obat tersebut.

Semua ini dapat dilakukan jika farmasis

berpegang teguh untuk menjalankan
pelayanan kefarmasian(pharmaceutical
care)kepada masyarakat.

Terimakasih