KASUS PSIKIATRI

Penguji :
Dr. Ira Savitri, Sp. KJ (K)

Disusun oleh :
Pandu Abdul Syakur 030.07.201

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA Dr. H. MARZOEKI MAHDI
PERIODE 6 MEI 2013 s/d 8 JUNI 2013
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2013

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
1

Nama

: Ny. Eli

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 32 th

Tanggal Lahir

: 27 April 1981

Agama

: Kristen

Suku bangsa /warga Negara

: Jawa Tengah / Kebumen / Indonesia

Status Pernikahan

: Menikah

Pendidikan Terakhir

: PGTK (Pendidikan Guru Taman Kanak Kanak / Setara D1

Pekerjaan

:-

Alamat

: Bogor

Tanggal Masuk RS.MM

: IGD tanggal 29 Juni 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis dan autoanamnesis di IGD RSMM pada tanggal 29 Juni 2013.
A. Keluhan Utama
Keluarga (Suami) merasa perilaku pasien berubah sejak sekitar 2 bulan SMRS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak 2 bulan yang lalu (April, 2013) suami pasien mengatakan perilaku pasien mulai
berubah. Pasien lebih suka berdiam diri di rumah, terlihat jarang tidur beberapa hari
belakangan, jarang berbicara pada suami dan tetangga, mudah tersinggung dan sering
marah marah. Sering terlihat berbicara dan tertawa sendiri.
Sejak 2 minggu lalu (April, 2013) pasien tiba tiba ingin pisah ranjang dari suaminya
karena pasien mengatakan ada sesosok laki laki yang telah berbuat cabul terhadap
suaminya disaat tidur, sehingga pasien menganggap suaminya itu selingkuh dengan sesama
jenis dan orang itu adalah bule. Selain itu pasien semakin sering terlihat berbicara sendiri
kalau sedang duduk di depan rumah, di ruang tamu, ruang makan, ruang tidur, maupun di
kamar mandi. Pasien mengatakan berbicara dengan orang orang yang telah menerornya,
orang orang itu sering datang kerumah pasien dan mengajak bicara. Orang orang itu
awalnya adalah nenek dan kakek dari pasien yang pasien panggil sebagai Uyut dan
2

Bapak yang sering meneror atau mengikuti pasien kemanapun, kemudian pasien
mengatakan kadang yang datang itu seorang laki laki bule yang sering mengikuti apabila
pasien mandi maupun sedang berhubungan badan dengan suami. Oleh karena itu Suami
pasien sering mengeluhkan kalau sedang berhubungan badang dengan pasien, pasien selalu
meminta agar lampu kamar dimatikan dan memakai selimut agar tidak terlihat oleh laki
laki bule tersebut. Pasien mengatakan semua ini salah suaminya karena suami pasien
menganggap pasien berbohong mengenai apa yang ia lihat dan rasakan. Kemudian pasien
mengatakan bahwa ia memang memiliki kekuatan untuk melihat mahluk halus atau yang ia
sebut sebagai Indigo sejak pasien kecil dan pihak keluarga memang mengakuinya, tetapi
sejak 2 bulan ini yang pasien lihat bukanlah seperti biasanya melainkan seperti orang asli
yang selalu mengikuti pasien kemanapun ia pergi.
Sejak 1 minggu terakhir SMRS pasien tidak bisa mengurus dirinya, kalau untuk mandi
dan makan harus dipaksa dahulu. Kemudian kalau sedang makan sering termenung sambil
memegang makannya di tangan lalu sejenak mengobrol dengan orang disampingnya yang
sebenarnya tidak ada lalu makanan yang dipegang ditangannya malah di taruh kembali
dipiring dan tidak dimakan. Lalu pasien sudah tidak melakukan kegiatan yang biasanya
dilakukan dirumah seperti menyapu, memasak air untuk suami, memberi makan kelinci
peliharaannya, dan menyiapkan makanan dirumah. Kemudian 3 hari SMRS suami pasien
memarahi dan membentak pasien karena pasien menuduh semua hal ini adalah salah suami
pasien yang sudah tidak mau mengerti keadaan dari pasien lagi, dan pasien mengaku
bahwa pasien telah dipukuli oleh suaminya dan kepalanya dibenturkan ke lantai. Pasien
juga menanggap yang gila adalah suaminya karena suaminya mengidap HIV dan dia
merasa suaminya tidak berguna karena kerja dengan orang orang HIV juga. Padahal
suami pasien mengaku hanya memarahi, dan tidak melakukan hal hal seperti yang pasien
katakan.
1 hari SMRS (28 Juni 2013) suami pasien mengatakan bahwa ia menelepon ke telepon
genggam pasien untuk memeriksa keadaaan dari tempat kerjanya, tetapi pasien tidak
mengangkat telponnya lalu suami pasien pulang untuk melihat keadaaan pasien, ternyata
pasien sedang berdiri di seberang jalan rumahnya dan sudah berdiam diri berjam jam di
tempat tersebut sambil memegang kunci rumah sehingga membuat Suami pasien dan
keluarganya membawa pasien ke IGD RSMM.
3

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.
2. Riwayat Penyakit Medis
Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit 2 tahun lalu karena penyakit ginjal
kemudian diobati dan penyakitnya sembuh, pasien juga pernah terkena penyakit bronkitis
dan kemudian diobati lalu sembuh. Pasien juga sedang dalam terapi anti-retroviral sejak
tahun 2011 sampai sekarang.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi narkoba jenis apapun juga alkohol.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan perinatal
Waktu dikandung os lahir normal dirumah sakit dan ditolong oleh dokter, cukup bulan,
tidak pernah mengalami kejang. Ibu pasien mengaku sering mengecek kehamilan di
Rumah Sakit di Kebumen, Jawa Tengah.
2. Masa Kanak Awal (0 - 3 tahun)

Pasien tergolong anak yang sehat.

Pasien diasuh oleh ibunya dirumah
Pasien bisa berjalan sekitar umur 1,5 tahun tetapi orang tua pasien lupa kapan

pasien mulai bisa berbicara

Pasien tidak pernah mengompol; tidak pernah melakukan toilet training
Pasien tidak pemalu bila bertemu dengan orang yang tidak dikenalnya
Pasien tidak suka marah-marah atau berguling-guling (tempertantrum) bila
keinginannya tidak dipenuhi

3. Masa Kanak Pertengahan (3 - 11 tahun)

Pasien suka bermain bersama teman-temannya terutama permainan tradisional di

sekolahnya. Pasien bersekolah di SD Bakti Merdeka, Bogor.

Pasien termasuk anak yang penurut
Pasien tidak suka menyiksa binatang
4

Prestasi pasien termasuk baik disekolah

Pasien tidak memiliki perilaku menyakiti diri sendiri

4. Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)

a. Hubungan Sosial
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki banyak teman, suka berkumpul
bersama teman-temannya dan suka melakukan kegiatan diluar rumah.
Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah di SMP Bakti Merdeka Bogor. Dan pasien sering ikut lomba
yang diadakan oleh sekolah. Pasien sekolah di SMA MY, Sukasari, Bogor. Saat kelas
3 SMA di drop out dari sekolah karena sering membolos, sering bohong kepada guru
dan temannya, dan sifatnya sombong. Kemudian pasien mengambil Paket C untuk
lulus dari SMAnya. Lalu pasien mengambil kuliah di PGTK (pendidikan guru taman
kanak kanak) atau sejajar dengan D1 selama 1 tahun kemudian lulus.
b. Latar Belakang Agama
Pasien beragama Kristen dan jarang sekali ke gereja.
5. Masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Setelah pasien lulus dari PGTK pasien mendaftar di beberapa TK (taman kanak
kanak) tetapi tidak ada yang diterima karena telinga pasien di tindik lebih dari 1
lubang. Maka dari saat itu tidak pernah bekerja lagi.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien telah menikah 2 kali, yang pertama saat umur 19 tahun dan telah dikaruniai 2
orang anak yang pertama kelas 8 (2 SMP) laki laki. Yang kedua kelas 5 SD laki
laki. Kemudian bercerai tahun 2006 karena suami KDRT. Pernikahan kedua pada
tahun 2008 dan berbeda agama karena suami yang sekarang beragama islam.
c. Aktivitas Sosial
Pasien tinggal di rumah bersama suaminya. Pasien jarang melakukan kegiatan sosial di
lingkungan rumahnya, hanya mengurus suaminya dan rumahnya.
E. Riwayat Keluarga
5

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Sejak lahir pasien diasuh oleh
kedua orang tuanya tetapi kebanyakan diasuh ibunya karena ayahnya sering dinas di luar
kota. Di keluarganya ada yang mengalami penyakit serupa dengan pasien. Yaitu dua orang
dari pihak ibu pasien. Yaitu kedua orang adik dari saudara kandung ibu pasien yang memiliki
gejala yang sama dan muncul saat remaja.
F. Impian, Fantasi, nilai nilai
Pasien tidak memilki cita cita yang spesifik saat pemeriksaan pertama kali di IGD.

POHON KELUARGA

Keterangan :
: : pria
: Tinggal Serumah

: wanita
: Pasien

: meninggal
II. STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 28 Mei 2013 di bangsal pada pukul 09.00 WIB
A. Deskripsi Umum
1.

Kesadaran
Compos mentis

2. Penampilan Umum
Seorang wanita berumur sekitar 32 tahun, berpenampilan fisik terlihat lebih tua
dari usianya, kulit kuning langsat, rambut berwarna hitam panjang sebahu dan rambut
tampak berantakan, tampak apatis, tenang. Pakaian rapih dan tidak terlihat lusuh,
memakai alas kaki.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, pasien tenang, pasien bicara seperlunya, tidak mau melihat
mata pemeriksa, perhatian mudah teralih. Pasien menjawab seperlunya dari semua
pertanyaan yang diajukan. Selama wawancara pasien kooperatif dalam menjawab
pertanyaan, dan tampak biasa saja dengan pertanyaan tentang masalahnya.

4. Pembicaraan

Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan artikulasi yang jelas,
suara lantang, cepat tanggap dalam menjawab pertanyaan.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa

: kooperatif.

B. Alam Perasaan
1. Mood

: Dysthym

2. Afek

: Tumpul

3. Ekspresi afektif
a. Kestabilan
b. Kesungguhan
c. Keserasian
d. Pengendalian
e. Empati

: labil
: echt
: serasi
: Cukup
: Tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan :

Taraf Pendidikan

: Lulusan PGTK / setingkat D1

Pengetahuan Umum

: Baik. Pasien mampu menyebutkan presiden saat ini

Kecerdasan

: Baik. pasien mampu mengurangi angka-angka

2. Daya konsentrasi :
Baik. karena ketika diajak berbicara perhatian pasien tidak mudah teralih
3. Orientasi :
Daya Orientasi Waktu
Daya Orientasi Tempat
Daya Orientasi Personal
4.

: Baik. pasien dapat menyebutkan sekarang siang atau

malam
: Baik. pasien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit
: Baik. pasien mengetahui siapa yang memeriksanya

Daya ingat:
Daya Ingat Jangka Panjang

: Baik. Pasien masih ingat nama sekolah SD, SMP, dan

SMA-nya
Daya Ingat Jangka Pendek

: Baik. pasien masih mengingat menu sarapan tadi pagi

Daya Ingat Sesaat

: Baik. Pasien mampu mengucapkan kembali apa yang

sudah ia ceritakan sebelumnya

5. Pikiran Abstrak

: Baik. Pasien mampu mengartikan pribahasa ada udang

dibalik batu
6. Kemampuan Menolong Diri : Terganggu. Pasien tidak mampu makan dan mandi sendiri
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Ilusi

: Halusinasi visual (+) auditorik (-)

: Tidak ada

2. Depersonalisasi
Derealisasi

: tidak ada
: ada. Merasa semua orang jadi berbeda tidak seperti dulu.

E. Proses Pikir
8

1. Arus Pikir
Produktivitas

: Baik. Pasien banyak bicara.

Kontinuitas Pikiran

: Tidak terganggu

Hendaya Berbahasa

: Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak

dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti
(neologisme) atau pasien mengunakan bahasa secara lazim
sesuai dengan tata bahasa

2. Isi Pikir
Preokupasi

: Tidak ada

Waham

: Waham curiga

F. Pengendalian Impuls
Cukup baik. selama wawancara pasien tenang.
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Baik. ketika diberi pertanyaan mengenai apakah marah-marah pada orang tua itu baik
atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak baik
2. Uji daya nilai
Baik. Ia mengatakan apabila menemukan dompet yang terjatuh akan dikembalikan
kepemiliknya
3. Penilaian realita
Terganggu, karena terdapat halusinasi visual sebelumnya.
H. Tilikan

: Derajat I
Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit/ mengalami
gangguan jiwa.

I. Taraf Dapat Dipercaya

: Tidak dapat dipercaya

9

IV. STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 29 Juni 2013 pada pukul 20:00 wib
A. Status Internus
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi napas
Frekuensi nadi
Suhu
Status gizi
Kulit

: Baik
: Kompos mentis
: 130/80 mmHg
: 22x/menit
: 80 x/menit
: afebris
: Kesan gizi cukup (normal)
TB =163 cm BB = 47 kg: IMT = 22,6
: kuning langsat, kulit di bagian lengan bawah dan kakinya terlihat

kering dan teraba kasar

Kepala
: Tidak ada deformitas
Rambut
Mata
THT
Gigi dan mulut
Leher
Thoraks
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas

: Hitam, ikal, panjang sebahu

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Pembesaran KGB (-)
: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
: Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/: Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)
: Akral hangat, edema (-)

B. Status Neurologis
GCS

: 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

: Bulat, isokor

Kesan parase nervus kranialis

: (-)

Motorik

: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni

(-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan
koordinasi

Sensorik

: Tidak ada gangguan sensibilitas

10

Reflex fisiologis

: Normal

Reflex patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal

: (-)

Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal

Stabilitas postur tubuh

: Normal

Tremor di kedua tangan

: (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki usia 24 tahun, dibawa oleh keluarganya dengan keluhan sering marahmarah dan mengamuk. Pasien merasa yakin jiwanya kosong dan seperti dikendalikan sesuatu.
Ia juga yakin bahwa dirinya dikejar-kejar sesuatu yang membahayakan dirinya dan meyakini
adanya orang yang ingin membom dirinya. Tindakan membakar diri sendiri dan menyundut
rokok ke badan, kemudian melukai diri sendiri dengan memecahkan kaca juga dilakukan
karena pasien merasa kesal dan terganggu karena mendengar suara-suara . Pasien juga sudah
kurang nafsu makan dan tidak mau merawat diri pada saat dibawa ke RS.
Kesadaran pasien compos mentis, alam pikiran, perasaan dan perbuatan terganggu.
Pasien berpenampilan fisik sesuai dengan usianya, kulit kuning langsat, kerapihan dan
kebersihan cukup. Pasien menjawab pertanyaan tidak spontan dan kurang jelas. Selama
wawancara pasien terlihat kurang nyaman. Mood dysforik, afek tidak serasi, daya konsentrasi
kurang, daya ingat jangka panjang cukup baik. Terdapat halusinasi auditorik, waham
pengendalian dan waham kejar. Daya nilai realita terganggu karena adanya waham dan
halusinasi. Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan dapat dipercaya.
Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan kondisi medik lain.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Aksis I : Skizofrenia paranoid
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan
operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung
mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi
11

medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan yang
bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F0009) dapat disingkirkan.
Pada pasien tidak ditemukan riwayat penggunaan obat/zat psikoaktif. Sehingga diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Pada pasien terdapat gejala-gejala psikotik seperti bicara kacau, marah-marah, sulit tidur,
halusinasi auditorik dan waham kejar. Pasien sudah menunjukan gejala perubahan perilaku
seperti menarik diri terhadap lingkungan, lebih suka berdiam diri dikamar dan jarang
berkomunikasi dengan keluarganya sendiri sejak 6 tahun yang lalu. Dari gejala dan tanda
diatas, diagnosis lebih diberatkan pada F.20.0 yaitu gangguan skizofrenia paranoid
berdasarkan PPDGJ-III, dimana pada riwayat penyakit sekarang terdapat gejala dan tanda
seperti, halusinasi auditorik gangguan isi pikir berupa waham kejar, waham pengendalian
dalam waktu 1 bulan lebih dan tilikan derajat I.
Diagnosis aksis II :
Belum dapat ditegakkan. Karena pada anamnesis sampai pasien berusia 18 tahun tidak
ditemukan ciri kepribadian yang bermakna.
Diagnosis aksis III :
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bekas luka bakar, selain itu juga terdapat bekas-bekas
sundutan rokok yang terdapat di ekstremitas atas. Pada pemeriksaan neurologis tidak
ditemukan kondisi medik yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini.
Diagnosis aksis IV

Masalah dengan keluarga

: tidak ada. Pasien tidak memiliki

masalah

perselisihan

keluarganya
Masalah dengan lingkungan sosial

ataupun
terhadap

: tidak ada. Pasien memiliki banyak

teman dan sering bermain

12

dengan

teman-

temannya
Masalah pendidikan

: pasien berhenti sekolah pada kelas

2 SMP karena tidak

memiliki biaya
Masalah pekerjaan

: tidak ada. Pasien ikut bekerja

dengan kakaknya sebagai

pekerja di
Masalah ekonomi

bagian pergudangan
: pasien termasuk masyarakat dengan
ekonomi kurang, dimana bapak
pasien hanya seorang

tukang sol
Masalah akses ke pelayanan kesehatan

sepatu
: tidak ada. Rumah pasien tidak
terlalu jauh dari RS dan

masih bisa

dijangkau

dengan kendaraan umum

Diagnosis aksis V
Skala GAF :

GAF HLPY
Fungsi Pekerjaan
Fungsi sosial/keluarga

: 30-21
(disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak
mampu berfungsi hampir semua bidang)
: pasien tidak dapat membantu pekerjaan rumah.
: pasien sulit bekomunikasi dan berinteraksi dengan
keluarga dan lingkungan sekitar, cenderung menyendiri

Fungsi perawatan diri

GAF Current

Fungsi pekerjaan

: pasien kurang dapat merawat dirinya sendiri

: 20-11
(bahaya mencederai diri atau orang lain, disabilitas sangat
berat dalam komunikasi dan mengurus diri)
: pasien saat ini tidak bekerja.
13

Fungsi sosial/keluarga

Fungsi perawatan diri

: pasien mengalami gangguan dalam komunikasi

dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya, tidak mau
berbicara bahkan dengan keluarga dekatnya.
: pasien tidak dapat merawat dirinya sendiri (tidak mau
disuruh mandi)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: Skizofrenia paranoid

Aksis II

: Belum dapat ditentukan

Aksis III

: Tidak ada diagnosis

Aksis IV

: Masalah ekonomi dan pendidikan

Aksis V

: GAF HLPY
GAF Current

: 30-21
: 20-11

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologis

: Tidak terdapat faktor herediter

Psikologis

: Halusinasi auditorik.

Sosiobudaya

: Hendaya dalam fungsi sosial

IX.PROGNOSIS
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad fungtionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

A. Faktor yang memperingan:

Tidak terdapat faktor herediter

Diketahuinya faktor pencetus timbulnya gangguan

B. Faktor yang memperberat:

14

Onset pada usia muda

X. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka
Risperidon
2 x 2mg
Lorazepam
2 x 1mg
Sosioterapi
- Memberi edukasi kepada keluarga pasien agar selalu memberi dukungan
-

kepada pasien
Mengingatkan keluarga untuk membawa pasien kontrol ke RS dan

mengontrol pasien untuk minum obat secara teratur

Memberikan edukasi pentingnya aktivitas daily living dalam kehidupannya
sehari-hari karena bisa mengalihakan perhatiaan pasien kepada hal hal yang

positif
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk ikut bekerja kembali bersama
kakaknya sehingga pasien merasa berguna dan dapat memberikan rasa
percaya diri dalam diri pasien bahwa ia mampu untuk berfungsi secara normal

15