Karsinoma Prostat
TINJAUAN PUSTAKA
1. Retensio Urin
1.1. Definisi
Beberapa pengertian tentang retensio urin adalah1:
sempurna.
Retensio urine adalah kesulitan miksi karena kegagalan urine dari fesika
1.2.
Etiologi
dan tumor.
Dapat disebabkan oleh kecemasan, pembesaran prostat,kelainan patologi
Patofisiologi
Pada retensio urine, penderita tidak dapat miksi, buli-buli penuh disertai rasa sakit
yang hebat di daerah suprapubik dan hasrat ingin miksi yang hebat disertai
mengejan. Retensio urine dapat terjadi menurut lokasi, faktor obat dan faktor
lainnya seperti ansietas,kelainan patologi urethra, trauma dan lain sebagainya.
Berdasarkan lokasi bisa dibagi menjadi supra vesikal berupa kerusakan pusat
miksi di medulla spinalis menyebabkan kerusakan simpatis dan parasimpatis
sebagian atau seluruhnya sehingga tidak terjadi koneksi dengan otot detrusor yang
mengakibatkan tidak adanya atau menurunnya relaksasi otot sfingter internal,
vesikal berupa kelemahan otot detrusor karena lama teregang, intravesikal berupa
hipertrofi prostat, tumor atau kekakuan leher vesika, striktur, batu kecil
menyebabkan obstruksi urethra sehingga urine sisa meningkat dan terjadi dilatasi
bladder kemudian distensi abdomen. Faktor obat dapat mempengaruhi proses
BAK, menurunkan tekanan darah, menurunkan filtrasi glumerolus sehingga
menyebabkan produksi urine menurun. Faktor lain berupa kecemasan, kelainan
patologi uretra, trauma dan lain sebagainya yang dapat meningkatkan tensi otot
perut, peri anal, sfingter anal eksterna tidak dapat relaksasi dengan baik.1
Dari semua faktor di atas menyebabkan urine mengalir lambat kemudian
terjadi poliuria karena pengosongan kandung kemih tidak efisien. Selanjutnya
terjadi distensi bladder dan distensi abdomen sehingga memerlukan tindakan,
salah satunya berupa kateterisasi uretra.1
1.4.
Pemeriksaan Diagnostik1
1.5.
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada kasus retensio urine adalah
pemeriksaan specimen urine. Pada pemeriksaan ini diambil hasil dari1 :
1.6.
2. Hiperplasia Prostat
2.1. Anatomi dan Fisiologi
Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelah
inferior buli-buli dan membungkus uretra posterior. Bila mengalami pembesaran,
organ ini membuntu uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran
urin keluar dari buli-buli. Bentuknya sebesar buah kenari dengan berat normal
pada orang dewasa 20 gram. McNeal (1976) membagi kelenjar prostat dalam
beberapa zona, antara lain: zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona
fibromuskuler anterior, dan zona periuretra (gambar 1). Sebagian besar hiperplasia
prostat terdapat pada zona transisional; sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat
berasal dari zona perifer.2
(DHT)
dengan
bantuan
5-reduktase
(Gambar
2).
Teori dihidrotestoteron
Adanya ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron
Interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat
Berkurangnya kematian sel (apoptosis)
Teori stem sel
a. Teori Dihidrotestosteron
Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting pada
pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosteron di dalam sel
prostat oleh enzim 5-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH (Gambar 2).
DHT yang telah terbentuk berikatan dengan respetor androgen (RA) membentuk
kompleks DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesi protein growth
factor yang menstimulasi pertumbuhan prostat. 2
Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak
jauh berbeda dengn kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas
enzim 5-reduktase dan jumlah respetor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini
menyebabkan sel-sel prostat pada BPH lebih sensitif terhadap DHT sehingga
replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengab prostat normal. 2
b. Ketidakseimbangan antara Estrogen Testosteron
Pada usia yang semakin tua, kadar testosteron menurun, sedangkan kadar estrogen
relatif tetap sehingga perbandingan antara estrogen : testosteron relatif meningkat.
Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya
proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitivitas sel-sel
porstat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor
androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoposis). Hasil akhir
dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentukya sel-sel baru
akibat rangsangan testosteron menurun, tetapi se-sel prostat yang telah ada
mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat jadi lebih besar. 2
c. Interaksi Stroma-Epitel
Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat
secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator
(growth factor) tertentu. Setelah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT
dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutya
mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri secara intrakrin dan autokrin, serta
mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan
terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun sel stroma. 2
d. Berkurangnya Kematian Sel Prostat
Program kematian sel (apoptopsis) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik
untuk mempertahan homeostatsis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi
kondensasi dan fragmentasi sel yang selanjutnya sel-sel yang mengalami
2.4. Patofisiologi
Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan
menghambat aliran urin. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan
intravesikal. Untuk dapat megeluakan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat
guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan
perubahan anatomik buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi,
terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Perubahan pada struktur buli-
buli tersebut, oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah
bawah atau Lower Urinary Tract Symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan
gejala prostatismus. 2
Tekanan intravesikal yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli
tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini
dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks
vesiko-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter,
hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal (gambar 3 dan
4).2
peningkatan tonus otot polos prostat dibandingkan dengan prostat normal. Dalam
hal ini massa prostat yang menyebabkn obstruksi komponen statik sedangkan
tonus otot polos yang merupakan komponen dinamik sebagai penyebab obstruksi
prostat.2
2.5.
Gambaran Klinis
Obstruksi
Hesitansi
Pancaran miksi lemah
Intermitensi
Miksi tidak puas
Menetes setelah miksi
Iritasi
Frekuensi
Nokturi
Urgensi
Disuri
Ringan
Sedang
Berat
: skor 0-7
: skor 8-19
: skor 20-35
Dekompensasi
(LUTS)
Retensi urin
Inkontinensi paradoksa
10
Mukosa rektum
Keadaan postat, antara lain: kemungkinan adanya nodul, krepitasi
konsistensi prostat, simteri antar lobus dan batas prostat.
Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Sedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau
inflamasi pada saluran kemih. Pemeriksan kultur urin berguna dalam mencari
jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitivitas
kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan. 2
Faal ginjal diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya penyulit yang
mengenai saluran kemih bagian atas, sedangkan gula darah dimaksudkan untuk
mencari kemungkinan adanya penyakit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan
kelainan persarafan pada buli-buli (buli-buli neurogenic). Jika dicurigai adanya
keganasan prostat perlu diperiksa kadar penanda tumor PSA. 2
b. Pencitraan
Foto polos perut berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih,
adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala dapat menunjukkan bayangan bulibuli yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda dari suatu retensi urin.
Pemeriksaan PIV dapat menerangkan kemungkinan adanya2:
sebelah distal yang berbentuk sepeerti mata kail atau hooked fish, dan
Penyulit yang terjadi pada buli-buli yaitu adanya trabekulasi, divertikel,
atau sakulasi buli-buli,
Pemeriksaan PIV sekarang tidak direkomendasikan pada BPH.
12
Residual urin yaitu jumlah sisa urin setelah miksi. Sisa urin ini dapat
dihitung dengan cara melakukan kateterisasi setelah miksi atau ditentukan
Gambar 5. Gambaran pancaran urin pada uroflometri. A. Pancaran normal, B. Pada pasien BPH.
Sumber: Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua, 2009.
13
Dari uroflometri dapat diketahui lama waktu miksi, lama pancaran, waktu
yang dibutuhkan untuk mencapai pancaran maksimum, rerata pancaran,
maksimum pancaran, dan volume urin yang dikemihkan. Pancaran yang
mendekati normal berbentuk seperti gambar 5A, sedangkan pada BPH dengan
pancaran lemah dan lama ditunjukkan seperti gambar 5B. 2
3. Pengobatan
Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalani tindakan medik. Kadangkadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa
mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan nasehat dan konsultasi saja.
Namun di antara mereka akhirnya ada yang membutuhkan terapi medikamentosa
atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah. 2
Tujuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah2:
Hal ini dapat dicapai dengan cara medikamentosa, pembedahan, atau tindakan
endourologi yang kurang invasif, seperti terlihat pada tabel 2. 2
a. Watchfull Waiting
Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS di
bawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari.
Pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan hanya diberi penjelasan mengenai
sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya2:
fenilpropanolamin,
Kurangi makananan pedas dan asin,
obat-obat
14
influenza
yang
mengandung
keluhannya apakah menjadi lebih baik (sebaiknya memakai skor yang baku), di
samping iu dilakukan pemeriksaan laboratorium, residu urin, atau uroflometri.
Jika keluahan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu
dipikirkan untuk memilih terapi lain. 2
b. Medikamentosa
Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk2:
obstruksi
infravesika
dengan
obat-obatan
penghambat
15
Akhir-akhir ini telah diketemukan pula golongan penghambat adrenergik1A, yaitu tamulosin yang sangat efektif terhadap otot polos prosat. Dilaporkan
bahwa obat ini mampu memperbaiki pancaran miksi tanpa menimbulkan efek
terhadap tekanan darah maupun denyut jantung.1
Tabel 2. Pilihan Terapi pada Hiperplasia Prostat Benigna
Observasi
Watchfull
Medikamentosa
Penghambat
Operasi
Prostatektomi
waiting
adrenergik-
Penghambat
terbuka
Endourologi
1. TURP
2. TUIP
3. TULP
Elektrovaporisasi
reduktase-
Fitoterapi
Hormonal
Invasif Minimal
TUMT
TUBD
Stent uretra
TUNA
Penghambat 5-reduktase
Fitofarmaka
16
Pembedahan Terbuka
Beberapa macam teknik operasi prostatektomi terbuka adalah metode dari Millin
yaitu melakukan enukleasi kelenjar prostat melalui pendekatan retropubik
infraveska, Freyer melalui pendekatan suprapubik transvesika, atau transperineal
(gambar 6). Prostatektomi terbuka adalah tindakan yang paling tua yang masih
banyak dikerjakan saat ini, paling inasif, dan paling efisien sebagai terapi BPH.
Prostatektomi
terbuka
dapat
dilakukan
melalui
pendekatan
suprapubik
yang terjadi berupa striktur uretra dan ejakulasi retrograde lebih banyak dijumpai
pada prostatektomi terbuka. Perbaikan gejala klinis sebanyak 85-100%, dan angka
mortalitas sebanyak 2%.2
Pembedahan Endourologi
Saat ini tindakan TURP merupakan operasi paling banyak dikerjakan di seluruh
dunia. Operasi ini lebih disenangi karena tidak diperlukan insisi pada kulit perut,
massa mondok lebih cepat, dan memberikan hasil yang tidak banyak berbeda
dengan tindakan operasi terbuka. Pembedahan endourologi transuretra dapat
dilakukan dengan memakai tenaga elektrik TURP (Transurethreal Resection od
the Prostate) atau dengan memakai energi laser operasi terhadap prsotat berupa
reseksi (TURP), insisi (TUIP), atau evaporasi. 2
18
dimaksudkan agar tidak terjadi hantaran listrik pada saat operasi. Cairan yang
sering dipakai dan harganya cukup murah yaitu H2O steril (aquades). 2
Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik sehingga
cairan ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang
terbuka pada saat reseksi. Kelebihan dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia
relatif atau gejala intoksikasi air atau dikenal dengan sindroma TURP. Sindroma
ini ditandai dengan pasien yang gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah
meningkat, dan terdapat bradikardi. Jika tidak segera diatasi, pasien akan
mengalami edema otak yang akhirnya jatuh ke dalam koma dan meninggal.
Angka mortalitas sindroma TURP ini adalah sebear 0,99%.2
Untuk mengurangi resiko timbulnya sindroma TURP operator harus
membtasi diri untuk tidak melakukan reseksi lebih dari 1 jam. Di samping iu,
beberapa operator memasang sistostomi suprapubik terlebih dahulu sebelum
reseksi, diharapkan dapat mengurangi penyerapan air ke sirkulasi sistemik.
Penggunaan cairan non-ionik lain selain H2O yatu glisin dapat mengurangi resiko
hiponatremia pada TURP, tetapi karena harganya cukup mahal beberapa klinik
urologi di Indonesia lebih memilih memakai aquades sebagai cairan irigasi. 2
Selain sinroma TURP beberapa penyulit bisa terjadi pada aat operasi,
pasca bedah dini, maupun pasca bedah lanjut seperti tampak pada tabel 3.
Tabel 3. Berbagai Penyulit TURP, Selama Maupun Setelah Pembedahan
Selama Operasi
Perdarahan
Sindroma TURP
Perforasi
retrograde
Striktur uretra
Pada hiperplasia prostat yang tidak begitu besar, tanpa ada pembesaran
lobus medius, dan pada pasien yang umurnya masih muda hanya diperlukan insisi
kelenjar prosat atau TUIP (Transurethral Insicion of The Prostate) atau insisi leher
buli-buli atau BNI (Bladder Neck Incision). Sebelum melakukan tindakan ini,
harus disingkirkan kemungkinan adanya karsinoma prostat dengan melakukan
19
Laser Prostatektomi
Energi laser mulai dipakai sebagai terapi BPH seja tahun 1986, yang dari tahun ke
tahun mengalami penyempurnaan, terapat 4 jenis energi yang dipakai yaitu:
Nd:YAG, Holmium: YAG, KTP:YAG, dan diode yang dapat dipancarkan melalui
bare fibre, reight angle fibre, atau interstitial ibre. Kelenjar prostat pada suhu 60650C akan mengalami koagulasi dan pada suhu yang lebih dari 100 0C mengalami
vaporisasi. 2
Jika dibandinkan dengan pembedahan, pemakaian laser ternyata lebih
sedikit
menimbulkan
komplikasi,
dapat
dikerjakan
secara
poliklinis,
penyembuhan lebih cepat, dan dengan hasil yang kurang lebih sama. Sayangnya
terapi ini membutuhkan terapi ulang 2% setiap tahun. Kekurangannya adalah:
tidak dapat diperoleh jaringan untuk pemeriksan patologi (keculi pada Ho:YAG),
sering banyak menimbulkan disuria pasca bedah yang dapat berlangsung sampai 2
bulan, tidak langsung dapat miksi spontan setelah operasi, dan peak flow rate
lebih rendah daripada pasca TURP. 2
Penggunaan pembedahan dengan energi laser telah berkembang dengan
pesat akhir-akhir ini. Penelitian klinis memakai Nd: YAG menunjukkan hasil yang
hampir sama dengan cara deobstruksi TURP, terutama dalam perbaikan skor miksi
dan pancaran urin. Meskipun demikian efek lebih lanjut dari laser masih belum
20
diketahui dengan pasti. Teknik ini dianjurkan pdaa pasien yang memakai terapi
antikoagulan dalam jangka waktu lama atau tidak mungkin dilakukan tindakan
TURP karena kesehatannya. 2
d. Tindakan invasif minimal
Selain tindakan invasif seperti yang telah disebutkan di aatas, saat ini sedang
dikembangkan tindakan invasif minimal yang terutama ditujukan untuk pasien
yang mempunyai resiko tinggi terhadap pembedahan. Tindakan invasif minimal
ini diantaranya adalah: 2
Termoterapi
TUNA (Transurethral Needle Ablation of the Prostate)
Pemasangan stent (prostacath)
HIFU (High Intensituy Focused Ultrasound)
Dilatasi dengan balon (Transurethral Balloon Dilatation)
Termoterapi
Termoterapi kelenjar prostat adalah pemanasan dengan gelombang mikro pada
frekuensi 915-1296 Mhz yang dipancarkan melalui antena yang diletakkan di
dalam uretra. Dengan pemanasan yang melebihi 440C menyebabkan destruksi
jaringan pada zona transisional prostat karena nekrosis koagulasi. Prosedur ini
dapat dikerjakan secaraa poliklinis tanpa pembiusan. 2
Energi panas yang bersamaan dengan gelombang mikro dipancarkan
melalui kateter yang terpasang di dalam uretra. Besar dan arah pancaran energi
diatur melalui sebuah komponen sehingga data melunakkan jaringan prostat yang
membuntu uretra. Morbiditasnya relatif rendah, dapat dilakukan tanpa anestesi,
dan dapat dijlaani oleh pasien yang kondisinya kurang baik jika menjalani
pembedahan. Cara ini direkoemndaiskan bagi prostat yang ukurannya kecil. 2
TUNA (Transurethral Needle Ablation of The Prostat)
Teknik ini memakai energi dari ferkuensi radio yang menimbulkan panas sampai
1000C, shingga menyebabkan nekrois jaringan prostat. Sistem ini terdiri atas
kateter TUNA yang dihubungkan dengan generator yang dapat membangkitkan
energi pada frekuensi radio 490 Hz. Kateter dimasukan ke dalam uretra melalui
21
22
Kontrol Berkala
23
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Citra, Dewi. 2009. Benign Prostate Hyperplasia. FK Unri.
2. Purnomo, Basuki B.2009. Dasar-Dasar Urologi, Edisi Kedua. Jakarta: Sagung
Seto.
3. Buku Panduan Skill Lab Gadar 3. Retensio Urin.
25