A.

Manajemen Aktif Kala III

Persalinan kala III merupakan tahap yang berbahaya bagi ibu karena dapat terjadi perdarahan
postpartum yang merupakan penyebab kematian ibu dan kesalahan penatalaksanaan kala III
dapat meningkatkan resiko perdarahan tersebut. Sebagian besar kasus kesakitan dan
kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan dimana sebagian
besar disebabkan oleh Antonia uteri dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat dicegah
dengan melakukan manajemen aktif kala III.
Prosedur Tetap Manajemen Aktif Kala III
Pengertian : Tindakan yang dilakukan setelah bayi lahir untuk mempercepat lepasnya
placenta
Tujuan :
1. Menurunkan kejadian perdarahan post partum
2. Mengurangi lamanya kala III
3. Mengurangi angka kematian dan kasakitan yang berhubungan dengan perdarahan
Kebijakan : Lakukan manajemen aktif kala III segera setelah bayi lahir pada semua
persalinan
Persiapan :
1. Oxytocin 10 IU
2. Spuit 3 cc
3. Sarung tangan
Prosedur :
1. Palpasi abdominal untuk memastikan tidak ada janin kedua
2. Beri penjelasan pada ibu bahwa akan dilakukan injeksi pada paha
3. Injeksi oxytocin 10 IU IM pada bagian lateral dari paha ibu kira-kira 1/3 atas paha dalam
waktu 2 menit dari kelahiran bayi
4. Pindahkan klem tali pusat diujung, tempatkan kira-kira 5-10 cm dari vulva
5. Lakukan penegangan tali pusat terkendali ( PTT ) dengan cara:
a. Letakkan tangan kiri diatas symfisis
b. Tegangkan tali pusat dengan tangan kanan
c. Dorong uterus kearah dorso kranial pada saat ada his dan terlihat tanda-tanda
pelepasan placenta, sementara tangan kanan menegangkan tali pusat
d. Bila dalam waktu 15 menit uterus tidak berkontraksi, ulangi pemberian oxytocin 10
IU
6. Keluarkan placenta
7. Setelah plasenta lahir,segera tangan kiri melakukan masase fundus uteri menggunakan
palman dengan gerakan melingkar sampai uterus berkontraksi
8. Sementara itu tangan kanan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta dan selaput
ketuban

9. Tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan,cuci tangan dengan larutan klorin
Keuntungan Manajemen Aktif Kala III
a. Mengurangi jumlah kehilangan darah
b. Mengurangi kejadian retensio plasenta
Yang harus dipantau pada kala III
a. Kontraksi uterus
b. Tanda pelepasan plasenta
c. Perdarahan
B. Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama
1. Pemberian Suntikan Oksitosin
a. Segera berikan bayi yg telah terbungkus kain kepada ibu utk diberi ASI
b. Letakkan kain bersih diatas perut ibu
c. Periksa uterus utk memastikan tdk ada bayi yg lain
d. Memberitahukan pada ibu ia akan disuntik
e. Selambat-lambatnya dlm waktu dua menit setelah bayi lahir, segera suntikan
oksitosin 10 unit IM pd 1/3 bawah paha kanan bagian luar.
Alasan : oksitoksin merangsang fundus uteri untuk berkontraksi dengan kuat dan
efektif sehingga dapat membantu pelepaasan plasenta dan mengurangi kehilangan
darah. Aspirasi sebelum penyuntikan akan mencegah penyuntikan oksitoksin
kepembuluh darah.
Catatan : jika oksitoksin tidak tersedia, minta ibu untuk melakukan simulasi puting
susu atau menganjurkan ibu untuk menyusui dengan segera. Ini akan menyebabkan
pelepasan oksitoksin secara alamiah. Jika peraturan atau program kesehatan
memungkinkan, dapat diberikan misoprostol 600 mcg (oral/sublingual) sebagai
pengganti oksitoksin.
2. Penegangan Tali Pusat Terkendali
a. Berdiri disamping ibu
b. Pindahkan klem kedua yang telah dijepit sewaktu kala dua persalinan pada tali
pusat sekitar 5-10 cm dari vulva
c. Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (alas dengan kain) tepat
dibawah tulang pubis, gunakan tangan lain untuk meraba kontraksi uterus dan
menahan uterus pada saat melakukan peregangan pada tali pusat, tangan pada
dinding abdomen menekan korpus uteri ke bawah dan atas (dorso-kranial)
korpus.
d. tegangkan kembali tali pusat ke arah bawah bersamaan dengan itu, lakukan
penekanan korpus uteri ke arah bawah dan kranial hingga plasenta terlepas
dari tempat implantasinya

e. Jika plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya peregangan tali pusat
dan tidak ada tanda-tanda yg menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan
penegangan tali pusat
f. Setelah plasenta terlepas, anjurkan ibu utk meneran plasenta akan terdorong
ke introitus vagina. Tetap tegang kearah bawah mengikuti arah jalan lahir
g. Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, teruskan kelahiran plasenta
dengan menggunakan kedua tangan. Selaput ketuban mudah robek: pegang
plasenta dengan kedua tangan rata dengan lembut putar plasenta hingga
selaput terpilin
h. Lakukan penarikan secara lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan
selaput ketuban. Jika terjadi selaput robekan pada selaput ketuban saat
melahirkan plasenta, dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan
seksama.
3. Rangsangan Taktil (Pemijatan) Fundus Uteri
a. Segera setelah kelahiran plasenta
b. Letakkan telapak tangan pada fundus uteri
c. Jelaskan tindakan ini kepada ibu dan mungkin merasa tidak nyaman
d. Dengan lembut gerakkan tangan secara memutar pd fundus uteri uterus
berkontraksi (gambar 5-2) jika tdk berkontraksi dlm wkt 15 dtk, lakukan
penatalaksanaan atonia uteri
e. Periksa plasenta dan selaputnya utk memastikan keduanya lengkap dan utuh
f. Periksa uterus setelah satu hingga dua mnt memastikan uterus berkontraksi
dgn baik, jika blm ulangi rangsangan taktil fundus uteri
g. Periksa kontraksi uterus setiap 15 mnt selama satu jam pertama
pascapersalinan dan setiap 30 mnt selama satu jam kedua pascapersalinan
C. Penatalaksanaan Kala III Aktif
Penatalaksanaan aktif terdiri dari pemberian obat oksitosik, pengkleman tali pusat
secara dini, dan pengeluaran plasenta dengan menggunakan tarikan tali pusat. Cara ini
berlangsung lebih cepat dari penatalaksanaan Pasif kala III, dengan pendarahan yang
lebih sedikit, namun demikian, obat oksitosik dapat menimbulakan epek samping yang
tidak diinginkan. Prendville et al (1998) berpendapat bahwa penatalaksaan aktif harus
menjadi penatalaksaan pilihan pada persalinan pervaginam tunggal dirumah sakit karena
penatalaksaan aktif kala III termasuk dalam standar praktik penatalaksaan kala III. Secara
tradisional, penatalaksaan aktif tidak diperlukan menunggu tanda-tanda pelepasan
plasenta sebelum melakukan penarikan tali pusat. Namun disarankan untuk menunggu

tanda-tanda tersebut, dengan alasan bila penarikan tali pusat dilakukan sebelum
munculnya tanda-tanda pelepasan dan ternyata tidak berhasil, kehilangan darah yang
terjadi akan bertambah. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menetapkan perlu
tidaknya menunggu tanda-tanda pelepasan.
Penggunaan obat oksitosik terbukti berperan dalam menurunkan angka ketian ibu
akibat perdarahan pascapartum, penatalaksanaan aktif dianjurkan untuk digunakan pada
ibu dengan resiko perdarahan pascapartum. Resiko tersebut antara lain :
Adanya riwayat perdarahan pascapartum
a. Grande multipara
b. Fibroid
c. Kehamilan kembar
d. Anemia
e. Pre-eklampsia
f. Perdarahan antepartum, baik akibat solusio placenta maupun plasenta praevia
g. Pemberian obat tokolitik untuk persalinan praterm
h. Induksi persalinan
i. Persalinan dengan tindakan
j. Persalinan lama
k. Persalinan presipitas
l. Anestisia umum
Obat oksitosik
Obat oksitosik adalah obat-obatan yang menstimulasi kontraksi uterus,
mengandung oksitosin, dan ada dalam bentuk Syntocinon, ergometrin atau kombinasi
keduanya. Obat ini dapat diberikan secara profilaktik selama penatalaksanaan aktif untuk
mengurangi risiko perdarahan postpartum atau sebagai bagian dari penetaklaksaan
kedaruratan terhadap perdarahan pascapartum untuk menghentikan perdarahan.
Syntocinon
Syntocinon menyebabkan uterus berkontraksi secara teratur dan kuat, terutama
uterus bagian atas, mengikuti kerja tubuh. Bila diberikan secara intravena akan
menimbulkan reaksi dalam 40 detik, sedangkan bila diberikan secara intramuscular
memerlukan waktu 2-3 menit. Efek samping utamanya adalah retensi cairan akibat
pengaruh antidiuretiknya. Dosis bianya antara 5-10 unit.
Ergometrin
Ergometrin menyebabkan spasma uterus dan servik yang kontinu dan tidak
fisiologis, selama lebih dari 2 jam, oleh karena itu, biasanya digunakan pada perdarahan
postpartum akibat atonia uteri. Ergometrin juga menimbulakan vasospasme yang dapat
meningkatkan tekanan darah, dan tidak boleh diberikan pada ibu penderita hipertensi.

Juga dapat menimbulkan kontraksi otot polos bronkiolus yang dapat menimbulkan
masalah pada ibu menderita asma. Jika diberikan pada intravena, akan menimbulakan
efeka dalam 40 detik, secara intramuscular memerlukan waktu 5-7 menit. Dosis biasa
adalah 0,25-0,5 mg. Efek sampingnya terutama berkaitan dengan kontraksi otot polos dan
meliputi tinnitus, nyeri kepala, nyeri dada, palpitasi, nyeri seperti kram pada punggung
dan kaki, mual dan muntah, peningkatan tekanan darah, penurunan kadar prolaktin dan
bila ibu dianestensi umum, akan terjadi peningkatan risiko edema paru atau edema otak
akut setelah persalinan.
Syntometrine
Obat ini mengandung ergometrin 0,5 mg dan oksitosin 5 unit/ml. Obat ini
memiliki efek gabungan dari kedua obat tersebut dan bianya diberikan bila kala III
ditatalaksanakan secara aktif, tetapi obat ini juga memiliki gabungan efek samping dari
kedua obat trsebut. Bila dibandingkan dengan Syntocinon, obat ini menurunkan resiko
perdarahan

postpartum

jika

darah

yang

keluar

kurang

dari

1000

ml.

Bila obat oksitosik digunakan secara profilaktik, biasanya diberikan secara intramuscular
pada saat kelahiran baru anterior, hal ini member cukup waktu bagi obat tersebut untuk
breaksi sebelum pelahiran plasenta. Bila bayi yang dilahirkan lebih dari satu, obat
diberikan pada saat kelahiran bahu anterior bayi terakhir.
D. Prinsip Pentalaksanaan Aktif
a. Pada saat interior lahir, obat oksitosik diberikan
b. Klem dan potong tali pusat, pastikan bahwa kedua ujung tali pusat dalam keadaan
baik, letakkan ujung tali pusat maternal (sering diklem dengan klem arteri) di wadah
steril , dan diletakkan didekay vulva.
c. Bentangkan handuk steril diatas perut ibu, kemudian letakkan bagian nondominan di
atas pundus uteri dan tunggu datangnya kontraksi, biarkan tangan berada di
tempatnya pada saat saat terjadi tanda-tanda terjadi pelepasan dan penurunan
plasenta.
d. Ketika uterus berkontraksi, letakkan tangan non-dominan di atas simfisis pubis ibu
dengan ibu jari dan jari-jari lain direnggangkan dan telapak tangan menghadap ke
bawah.
e. Pegang tali pusat dengan tangan dominana dan lakukan tarikasn kebawah (tarikan tali
pusat terkendali), pad saat yang sama , dorong uterus menuju umbilikalis
menggunakan tangan kiri (untuk mencegah risiko inverse uterus).

f. Tarikan tali pusat terkendali dapat dilakukan dengan baik bila bidan dapat
memepertahankan letak tangan yang menarik tali pusat tetap berada didekat vulva.
Pandangan harus mantap dengan memegang forsep arteri pada tali pusat dekat dengan
vulva, karena tali pusat memanjang, klem harus digerakkan keatas supaya tetap dekat
dengan vulva. Sebaliknya lilitkan tali pusat mengelilingi jari tangan yang dominan,
kemudian gerakkan mendekati vulva bila perlu
g. Bila dirasakan ada tahanan, hentikan dan lepas tekanan dari tangan dominan dan dari
tangan non-dominan (plasenta mungkin belum terlepas) dan tunggu beberapa menit
sebelum mencoba lagi, pastikan uterus berkontraksi .
h. Bila plasenta tampak dari vulva, penarikan dilakukan kearah atas mengikuti
lengkungan jalan lahir.
i. Tangan non-dominan dipindahkan ke bawah untuk memebantu penerimaan plasenta,
memeberi waktu pada selaput ketuban untuk keluar secara perlahan.
j. Bila terjadi kesulitan pelahiran selaput ketuban, tarikan harus dilakukan kea rah atas
dan bawah (untuk membantu melakukannya forsep arteri dapat dipasang pad selaput
ketuban) atau dengan memilih plasenta sehinnga selaput ketuban berbentuk seperti
tali, kedua cara tersebut membantu pelepasan dan pengeluaran selaput ketuban.
k. Observasi kondisi ibu, terutama untuk adanya perdarahan per vaginam.
l. Catat waktu keluarnya plasenta dan selaput ketuban (sering dalam 5 10 menit).
m. Kaji kondisi ibu, catat kondisi uterus, jumlah darah yang keluar, nadi dan tekanan
darah setelah kala III berakhir, kondisi saluran genitalia juga harus diperiksa, bila
perlu lakukan penjahitan.
n. Bantu ibu memperoleh posisi yang nyaman, ganti alat tenun yang kotor , bila hasil
observasinya berada dalam bats normal beri kesempatan pada ibu untuk bersama
bayinya (bersama pasangan atau orang yang menemaninya pad saat melahirkan),
dekatkan bel di tempat yang mudah dijangkau ibu.
o. Periksa plasenta dan catat jumlah darah yang keluar.
p. Buang plasenta dan bereskan alat dengan benar.
q.
Dokumentasikan
hasil
dan
lakukan

tindakan

yang

sesuai.

Setelah penatalakanaan kala III selesai , catatan persalinan harus dilengkapi secara
rinci, termasuk pemberitahuan kelahiran. Keluarga diberi kesempatan untuk
berkumpul, observasi tanda-tanda vital dilakukan, begitu juga uterus ibu dan
kehilangan darah dalam bentuk lokia yang dialami ibu. Ibu dan bayi dibersihkan dan
perawatan bayi dilakukan, pemberian makan pada bayi harus dilakukan pada masa
ini.

E. Pemeriksaan Plasenta
Pemeriksaan plasenta setelah persalinan merupakan keterampilan yang sangat
penting yang dilakukan oleh bidan untuk menurunkan kemungkinan terjadinya
perdarahan pascapartum dan infeksi.
Struktur dan tampilan
Plasenta adalah struktur berbentuk diskus yang memiliki dua permukaan yaitu permukaan
maternal dan permukaan janin. Terkadang plasenta berkembang dengan struktur dan
tampilan abnormal seperti plasenta sirkumvalat. Plasenta melebar di bawah permukaan
endometrium dan kantong embrionik membesar di atasnya, endometrium di antara
keduanya terdesak dan hancur, menyebabkan terbentuknya membrane aseluler, dan dapat
memengaruhi penempelan plasenta di desidua sehingga meningkatkan risiko terjadinya
abrupsio plasenta. Plasenta memiliki cincin tebal putih_abu-abu menonjol yang
mengelilingi bagian tengah permukaan janin, cincin tersebut terjadi akibat terlipatnya
selaput janin ke arah belakang (Blackburn & Loper ,1992). Pada kehamilan cukup bulan,
berat plasenta sekitar 500-600 gr (kira-kira 1/6 berat badan bayi) , diameternya 15-20 cm
dengan tebal 2-3 cm. pengekleman tali pusat yang terlalu dini dapat menyebabkan
plasenta menjadi lebih ringan. Hal tersebut disebabkan oleh jumlah darah yang dialirkan
dari plasenta ke bayi pada saat kelahiran. Plasenta yang besar dapat berhubungan dengan
ibu yang diabetes dan kehamilan kembar, plasenta yang kecil berhubungan dengan
terjadinya defisiensi pertumbuhan intrauterine kronis.
Pada bagian permukaan janin, plasenta tampak berkilau karena lempeng korion ,
membrane tipis yang bersambungan dengan korion, dan amnion, yang menutupi
permukaan.
Pada bagian permukaan janin terdapat 50-60 lobus atau kotiledon yang terbagi
dalam 1-5 lobus. Terkadang plasenta terdiri atas dua (bipartal atau tiga (tripartal) lobus
yang berbeda dengan tali pusat berada disetiap lobusnya. Tali pusat tersebut sebenarnya
hanya satu, tetapi saat mendekati permukaan plasent a tali pusat tersebut mengalami
percabangan

dua

atau

tiga

untuk

mengalirkan

darah

ke

setiap

lobus.

Pembuluh darah, cabang vena dan arteri umbilikalis tampak dengan jelas keluar dari titik
insersi tali pusat, yangbiasanya terletak di tengah atau agak kesamping . tali pusat
tertanam di tepi plasenta insersi battledore biasanya tidak signifikan, perlekatannya
rapuh, meningkatkan resiko terlepas pada saat penarikan tali pusat terkendali, insersi
velamentosa yaitu insersi tali pusat pada selaput janin, dimana pembuluh darah

mengalir menembus selaput janin menuju plasenta . perlekatannya sangat rapuh, dapat
putus pada saat penarikan tali pusat terkendali . pembuluh darah dapat berada di ostirium
maupun

artificial,

akan

menimbulkan

perdarahan

janin

yang

massif.

Pada plasenta bagian permukaan maternal, plasenta terdiri dari 15 20 koti ledon (yang
oleh septum) yang muncul dari 2 vili utama atau lebih serta percabangannya. Selama
trimester kedua dan ketiga, dapat terjadi penumpukan fibrin disekitar vili, yang
menyebabkan infark vili yang terpisah. Hal ini biasanya tidak signifikan kecuali jika
kejadiannya berlebihan, memengaruhi pertukaran nutrisi dan produk sisa antara sirkulasi
ibu dan janin sehingga menyebabkan terjadinya defisiensi pertumbuhan intrauterine.
Klasifikasi akibat penumpukan garam kapur pada permukaan dapat dirasakan seperti
berpasir, hal ini tidak signifikan. Terkadang kotiledon berada di selaput ketuban, terpisah
dari plasenta, tetapi dihubungkan oleh pembuluh darah lobus suksemturiata. Bila
tertinggal dalam uterus, dapat mencetuskan perdarahan pasca partum dan infeksi seperti
halnya jika selaput ketuban yang tertinggal didalam uterus. Selaput plsenta harus
diperiksa dengan cermat untuk adanya lobus yang hilang, dicurigai bila terdapat lubang
yang tidak jelas penyebabnya pada koriun, terutama bila pembuluh darah mengalir kearah
lubang dan tiba-tiba berhenti mengalir.
Plasenta yang pucat dapat terjdi akibat pengkleman tali pusat yang terlambat
sehingga darah yang tertinggal diplasenta hanya sedikit, dapat pula mengindikasikan
terjadinya anemia intrauterine. Mekonium juga dapat terlihat pada plasenta bagian
permukaan janin, yang merupakan tanda-tanda infeksi dan hiperbilirubinemia. Plasenta
yang berbau busuk sering mengindikasikan adanya infeksi intrauterine.
Prosedur pemeriksaan plasenta
1. Jelaskan prosedur pada orang tua, dan tanyakan apakah nereka ingin mengopserpasi
pemeriksaan
2. Siapkan alat :
a. Sarung tangan dan apron
b. Kantong sekali pakai untuk plasenta
c. Penutup pelindung sekali pakai
d. Plasenta
3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan dan apron
4. Letakkan plasenta diatas penutup (letakkan diatas permukaan datar) dengan
permukaan janin menghadap keatas, cacat ukuran, bentuk dan bahu serta warnanya.
5. Periksa tali pusat, catat panjangnya, titik insersi dan kemungkinan adanya simpul

6. Hitung jumlah pembuluh darah diujung potongan tali pusat (bila ujungnya sudah
hancur, potong lagi sedikit tali pusat, dan hitung jumlah pembuluh darah yang ada).
7. Observasi permukaan janin untuk adanya ketidakteraturan
8. Pegang tali pusat dengan tali tangan non-dominan, angkat plasenta dan periksa
robekan selaput plasenta dan kembalikan ketempatnya
9. Buka membran plasenta ke arah luar, periksa adanya pembuluh darah atau lobus
tambahan, atau adanya lubang yang tidak penyebabnya
10. Pisahkan amnion dan korion, tarik amnion ke arah belakang melewati dasar tali pusat
11. Balik plasenta sehingga permukaan maternal berada diatas
12. Periksa kotiledon, periksa kelengkapannya, catat ukuran dan jumlah area yang
mengalami infark atau terdapat bekuan darah
13. Timbang dan cuci plasenta bila diindikasikan
14. Buang placenta dan bereskan alat dengan benar
15. Cuci tangan
16. Diskusikan hasilnya dengan orang tua
17. Dokumentasikan
hasilnya
dan
lakukan

tindakan

yang

sesuai

Bila diperlukan darah tali pusat,mis; pada ibu dengan rhesus-negatif, maka
dianjurkan agar darah tali pusat diambil dari plasenta bagian permukaan janin pada
saat pembuluh darah berkongesti dan dapat dilihat. Sampel harus diambil secepatnya
sebelum darah membeku dan biasanya dilakukan sebelum pemeriksaan plasenta.
Dibeberapa unit meternitas, plasenta dikumpukan dan bekukan untuk tujuan
penelitian, yang dapat meliputi plasenta atau tali pusat. Darah tali pusat dapat
didonorkan ke London Cord Blood Bank dan digunakan untuk berbagai penyakit
hematologis, seperti leukemia. Penelitian histologi dapat diperlukan untuk situasi
tertentu, seperti kelahiran kembar, kelahiran praterm, lahir mati, dan kecurigaan
infeksi.
Tanda pelepasan dan penurunan plasenta
a. Perdarahan : 30-60 ml darah dapat keluar dari vagina ( hal ini juga dapat terjadi
akibat pelepasan plasenta parsial, meskipun perdarahan sering kali lebih banyak, atau
b.

akibat laserasi).
Pemanjangan tali pusat : hal ini terjadi karena penurunan plasenta, tetapi dapat juga

c.

terjadi bila tali pusat bergulung dan kemudian melurus.

Uterus membulat, mengeras, meninggi, mobile dan terasa melengking : hal ini dikaji
dengan mempalpasi pundus, hal ini harus dilakukan dengan hati-hati karena dapat
menyebatkan kontraksi yang tidak teratur, mengakibatkan pelepasan sebagian
plasenta dan selaput ketuban, dan perdarahan hebat. Fundus dapat teraba dibawah

umbilikalis, dan teraba lebih lebar, sampai plasenta telepas dan turun kebagian bawah
uterus. Tinggi fundus bertambah, biasanya diatas umbilikalis, dengan fundus yang
menyempit.
Pengendalian perdarahan
Perdarahan dari tempat pelepasan plasenta dapat terjadi banyak dan cepat, karena pada
kehamilan aterm sirkulasi plasenta diperkirakan sebesar 500-800 ml /menit.
Mengendalikan

perdarahan

merupakan

hal

yang

sangat penting.tubuh berupaya

mengendalikan perdarahan melalui 3 cara :

1. Serat oblik bagian tengah dari uterus berkontraksi dan beretraksi , sehingga terjadi
komplikasi pembuluh darah yang mwngalir disekitar nya. Hal ini menyebabkan
kekusutan pembuluh darah sehingga aliran darah melambat dan berhenti,
memungtkinkan terbentuknya bekuan darah.
2. Dinding uterus mengecil, menimbulkan tekanan pada daerah plasenta.
3. Mekanisme pembekuan darah mulai bekerja pada daerah bekas plasenta, pada sinus
dan pembuluh darah yang robek. Jaringan yang rusak melepaskan trombokinase yang
mengubah protrombin menjadi thrombin . hal ini dikombinasikan lagi dengan
trombosit untuk membentuk bekuan. Agar proses pembekuan darah berlangsung
secara efisien diperlukan vitamin K, kalsium dan factor pembekuan lainnya .
F. Pemeriksaan Selaput Ketuban
Amnion dan korion terdiri dari selaput janin, yang tampak menyatu sebenarnya tidak .
menarik salah satunya dapat merusaknya, amnion dapat ditarik kearah tali pusat. Amnion
terasa halus, tembus cahaya dan liat, sedangkan karion lebih tebal, keruh dan rapuh.
Korion mulai terdapat di tepi plasenta dan melebar ke sekitar desidua. Setelah kelahiran,
selaput ketuban akan berlubang karena dilewati bayi. Bila selaput ketuban tampak tidak
rata, kemungkinana ada bagian yang tertinggal di uterus. Hal ini dapat mempengaruhi
kontraktillitas uterus dan mencetuskan perdarahan pascapartum. Hal ini juga menjadi
media tumbuhnya mikroorganisme, yang menjadi pencetus infeksi. Bekuan pascapartum
yang keluar harus diperiksa untuk adanya selaput ketuban.
G. Pemeriksaan Tali Pusat
Tali pusat terdiri dari dua arteri umbilikalis dan satu vena umbilikalis, dikelilingi oleh jeli
warthon dan ditutupi oleh amnion. Tali pusat dengan dengan jumlah pembuluh darah
kurang dari tiga mengindikasikan adanya abnormalitas congenital, bayi harus di rujuk ke
dokter anak dan sampel tali pusat diperlukan dianalisis. Panjang tali pusat adalah 50 cm

(berkisar 30 90 cm), diameter 1-2 cm dan berbentuk spiral untuk melindungi pembuluh
darah dari tekanan. Tali pusat yang pendek adalah tali pusat yang panjangnya kurang dari
40 cm, dan hal ini biasanya tidak signifikan, kecuali jika terlalu pendek, karena pada saat
anin turun kerongga panggul tali pusat akan tertarik dan terjadi juga tarikan pada
plasenta. Tali pusat yang terlalu panjang dapat melilit janin atau tersimpul, sehingga
terjadi penyumbatan pembuluh darah, risiko presentasi atau prolaps tali pusat mengalami
peningkatan jika tali pusat terlalu panjang, terutama bila bagian terendah janin tidak
sesuai dengan serviks. Lilitan palsu dapat terjadi jika pembuluh darah lebih panjang dari
tali pusat dan memebentuk lingkaran di jeli wharton, hal ini tidak begitu bermakna. Tali
pusat yang terlalu besar atau terlalu kecil akan sulit untuk diklem setelah kelahiran.
Pengkleman tali pusat
Kebiasaan memotong tali pusat mulai diperkenal kan pada abat ke 17, bersamaan
dengan dilakukan nya praktik persalinan ditempat tidur. Akibatnya, tempat tidur menjadi
basah oleh darah dan kemudian pengkleman tali pusat mulai banyak dilakukan untuk
mengurangi hal tersebut.
Pelepasan plasenta tergantung pada kemampuan uterus untuk berkontraksi dan beretraksi,
memeras plasenta. Bila tali pusat di klem, terjadi tahanan balik di plasenta, memecah
aliran darah kebayi. Ukuran plasenta tidak banyak berkurang dan dijaga agar tidak terjadi
kompresi. Hal ini dapat menghambat kontraksi dan retraksi, memperlambat proses
pelepasan. Efek dari hal ini ada dua macam :
1. Penundaan pelepasan plasenta,yang berarti penundaan penutupan pembuluh darah ibu
yang rupture, meningkatnya ukuran bekuan retroplasenta dan meningkatnya resiko
perdarahan.
2. Serviks dapat mengalami retraksi sebelum plasenta dikeluarkan, menyebabkan
tertahanya plasenta, yang sering memerlukan tindakan manual untuk mengeluarkan
plasenta dan selaput janin dibawah anastesia epidural, spinal atau umum.
Pengkleman tali pusat dan isoimunisasi rhesus. Bila tali pusat sudah dijepit, akan
lebih banyak darah janin yang tertinggal di plasenta, meningkatkan tekanan didalam
plasenta. Pada saat uterus berkontraksi, tekanan meningkat lagi dan permukaan
pembuluh darah plasenta mengalami rupture. Sel darah janin dilepaskan kedalam
rongga uterus dan dapat masuk kesirkulasi ibu. Bila bayi memiliki rhesus positif
sedangkan ibu mempunyai rhesus negative, ibu akan memproduksi antibody yang

berlawanan dengan sel darah dengan rhesus positif. Isoimunisasi rhesus dapat
mempengaruhi kehamilan berikutnya karena antibody cukup kecil untuk dapat
menembus plasenta dan melakukan hemolisis terhadap sel janin jika janin memiliki
rhesus positif. Semua ibu dengan rhesus negative yang memiliki bayi dengan rhesus
positif harus mendapatkan anti immunoglobulin D pada saat persalinan untuk
mengurangi risiko terjadinya isoimunisasi. Pengkleman tali pusat dan dampaknya
pada bayi
Pada persalinan kala III, selama tali pusat masih berdenyut, 75-125 ml darah masih
dapat dialirkan dari plasenta ke bayi. Darah tambahan ini diperlukan untuk sirkulasi
paru yang baru terbentuk. Pengkleman tali pusat yang terlalu cepat akan mengurangi
jumlah darah yang dialirkan ke bayi, sehingga menimbulkan hipovolaemia. Hal ini
dapat menyebabkan terjadinya sindrom distres pernapasan dan memburuknya kondisi
bayi yang lahir dengan Hb rendah. Kinmond et al. (1993) menemukan bahwa
memperlambat penjepitan tali pusat memungkinkan terjadinya aliran darah ke bayi,
dan memperbaiki kondisi bayi praterm. Bila obat oksitosin diberikan dan tali pusat
tidak dijepit, akan terjadi resiko aliran darah yang berlebihan dari plasenta ke bayi
yang masih dapat menerima setengah dari jumlah volume darah totalyang ada
ditubuhnya. Hal ini meningkatkan resiko terjadinya ikterik dan bila sudah memburuk,
dapat terjadi beban sirkulasi yang berlebihan. Oleh karena itu untuk mencegahnya,
tali

pusat

harus

diklem

sesegerra

mungkin

bila

diberikan

oksitosin.

Bila bayi ditempatkan 40 cm lebih rendah dari introitus, transpusi plasenta akan
selesai secaraa fisiologis dalam waktu 30 detik, bila bayi berada diatas 40 cm, proses
transfusi plasenta terjadi lebih lambat. Bila diperlukan obat oksitosin, bayi dapat
ditempatkan dibawah introitus selama 30 detik (posisi tersebut ideal untuk posisi ibu
tegak, all fours atau berjongkok, dan sulit bila posisi ibu semirekumben atau miring
kekiri). Setelah itu, barulah obat oksitosik dapat diberikan dan tali pusat diklem.
Ujung tali pusat ibu dapat dibiarkan tanpa diklem untuk mengurangi gangguan proses
fisiologis.

http://dulqueeny.wordpress.com/2011/05/06/manajemen-aktif-kala-iii-pemeriksaan-plasentaselaput-ketuban-dan-tali-pusat/