Borang Isi

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG
INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Data Peserta
Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)
Nama peserta
Nama Pendamping
Nama Wahana
KIDI propinsi
Mulai Tanggal
Selesai Tanggal
Tanda tangan peserta
Identitas:
Nama Dokter
No. Sertifikat Kompetensi
No. STR Internsip
No. SIP Internsip
Alumnus FK Universitas
Tahun lulus:
Alamat Rumah
Telp:
Fax:
Email:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1
Catatan (diisi administrator)

Perpanjangan masa Internsipminggu/bulan dengan alasan:
Borang SURAT LAPORAN PELAKSANAAN
INTERNSIP
Surat laporan Pelaksanaan Internsip

No.
KOP
WAHANA
Pada hari tanggal .setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para pendamping
kepada peserta Nama .. , No ID .tempat Wahana Rumah Sakit dan Puskesmas
..maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangku. Sudah selesai melaksanakan seluruh
kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana
,tanggal
tahun..
Pendamping I,
Pendamping II
ttd
Nama
ttd
Pendamping III
Nama
ttd
Pendamping IV
Nama
ttd
KoordinatorWahana,
Ttd
Nama
Catatan: Surat ini ditujukan ke KIDI Provinsi untuk diteruskan ke KIDI Pusat dengan tindasan ybs.
SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP

No.
Hal
: permohonan penerbitan STSI
Lampiran : (sebanyakjumlah peserta)

Kepada Yth:
Ketua KIDI Pusat Di
Jakarta
Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir), untuk penerbitan STSI dan
permohonan dari KIDI Pusat ke KKI untuk penerbitan STR.
Terima kasih atas kerja samanya
......................................................
(
)
Bentuk Lampiran :
No
.
Nama Peserta
Wahana RS dan Puskesmas
1
2.
3.
dst
SURAT PERMOHONAN PENERBITAN STR
No
Hal
: Penerbitan STR
Lamp: Sebanyak peserta yang selesai

Kepada Yth:
Ketua KKI
Di Jakarta
Bersama ini kami mohon diterbitkan STR atas nama (terlampir), yang telah menyelesaikan Internsip Dokter
Indonesia
Terimakasih atas kerja samanya
...............................................
Ketua KIDI,
(
N
o
Na ma
No Reg KKI
1
2
ds
t
SURAT PERMOHONAN PENERBITAN STR INTERNSIP

No
Hal
Lamp
:
: STR internsip
:
Kepada Yth.
Ketua KKI
Di Jakarta
Sehubungan dengan kegiatan Internsip Dokter Indonesia yang mewajibkan memiiliki STR Internsip, maka kami
mohon diterbitkannya STR Internsip atas nama (terlampir). Bersama ini kami sertakan data pendukung dan syarat
yang bersangkutan
Atas kerja samanya, terima kasih.
....................................................
Ketua KIDI,
(
No
Na ma
No Reg KKI
1
2
3
dst
SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SIP INTERNSIP

No
Lamp
Hal
:
:
: SIP Internsip
Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota .
Di ..........................
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan intersip di Kab/ kota Saudara, dan surat rekomendasi dari
KIDI Pusat, maka kami mohon diterbitkannya SIP Internsip kolektifatas nama (terlampir(. Bersama ini kami
sertakan berkas pendukungnya.
..................................................
(Ketua KIDI Propinsi)
NO
Nama
No Reg KKI
Wahana RS dan Puskesmas
1
2
3
dst
SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
No. STR Internsip
No. SIP Internsip :

Ala mat Rumah :
Telp./ HP
Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokterdenganjujurdan sebenar ~benarnya. Semua
konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang bertandatangan,
,
- 20
Materai
Rp
6.000,BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7
)
Nama Jelas
A. KRITERIA PENCAPAIAN SASARAN

Selama mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia, peserta harus mencapai sasaran program, yang meliputi
pengelolaan kasus Upaya Kesehatan perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dengan penjelasan
sebagai berikut :
1.
Pengelolaan kasus UKP ditargetkan harus memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan:
a. Kasus Medik
b. Kasus Bedah
c. Kasus Kegawat daruratan
d. Kasus Jiwa
e. Medikolegal
2. Selama satu tahun, setiap peserta internsip secara keseluruhan telah menangani sekurang -kurangnya
400 kasus dan telah menjalani proses internsip selama paling kurang 1 tahun dengan rincian:
a. Berdasarkan umur:
2.a.1. Bayianak
25-40%
2.a.2. Dewasa (15-60 th)
40-60%
2.a.3. Lansia (>60th)
15-25%
b. Berdasarkan jenis kelamin, kasus laki-laki dan perempuan 50%+10%
c. Berdasarkan kelompok:
2.c.1. Medik
50-70 %
2.c.2. Bedah
10-40 %
2.c.3. Kegawat-daruratan
10-30 %
2.c.4. Kejiwaan
1-5%
2.c.5. Medikolegal
0-5 %
3. Pengelolaan kasus UKM Dilaksanakan di Puskesmas (Kesehatan Masyarakat) ditargetkan harus
memenuhi jumlah dan jenis yang cukup dengan kode kegiatan:
a. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)* dengan kode kegiatan:
3.a.1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
3.a.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3.a.3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB)
3.a.4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
3.a.5. Upaya surveillance, Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular
3.a.6. Upaya Pengobatan Dasar
3.a.7. Mini project dengan pendekatan lingkaran pemecahan masalah.
3.a.8. Masing-masing kode kegiatan sekurang-kurangnya satu kasus
b. Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP)**
c. Penelitian sederhana mengenai status kesehatan masyarakat
Semua data tersebut dilaporkan kepada dan ditandatangani oleh dokter Pendamping secara berkala dan
bersinambung. Tugas peserta selama mengikuti program internsip adalah:
1. Setiap peserta membuat dan menyajikan sekurang-kurangnya 2 laporan kasus dalam pertemuan klinik.
Aspek evaluasi laporan kasus adalah kognitif, sikap dan perilaku peserta.
2. Pelaporan kasus menggunakan format portofolio.
3. Melaksanakan kelima prinsip program kedokteran pencegahan dalam mengelola masalah kesehatan
pada individu, keluarga, ataupun masyarakat secara komprehensif, holistik, bersinambun,
koordinatif, dan kolaboratif dalam konteks pelayanan kesehatan tingkat primer setidaknya 1 kasus
per minggu.
FORMAT BUKU LOG

Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan Primer (PKPP) / Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP)
(1)
Kegiatan
Kode Kegiatan
dan Data Dasar
Pasien
Diagnosis
(2)
(3)
DM dan
hipertensi
8/10/09
A/Tn C, 45
tahun, laki-laki,
perokok, TD
70/110 mmHg,
GDS 240g/DL
12/1/2012
A/Ny S, 36 tahun G1P1O,

hamil 32
minggu,
gemeli
(4)
Catatan dan
usulan
Pendamping
terhadap kinerja
(5)
Olahraga, diet Perbaiki kinerja

DM,
komunikasi
Medimentosa khususnya edukasi
pasien
Rujuk ke poli
kebidanan
Perbaiki
ketrampilan
kebidanan
khususnya leopold
1, 2, dan 3
Tandatanga
n DPJP dan
Pendamping
(6)
(7)
Pasien adalah
pasien lama
sehingga sudah
mengetahui halhal terkait
penyakitnya
Keterangan format:
(1) Tanggal pelaksanaan kegiatan
(2) Kode Kegiatan dan Data Dasar
(3) Data dasar mencakup umur dan jenis kelamin sedangkan
(4) Kode kegiatan sebagai berikut:
a. KasusMedik
(5)
(6)
(7)
(8)
b. Kasus Bedah
c. Kasus Kegawat daruratan
d. Kasus Kejiwaan
e. Kasus Medikolegal
Diagnosis untuk kegiatan A s/d E
Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d E
Catatan dan usulan pendamping
a. Evaluasi kinerja peserta
b. Usulan perbaikan kinerja
c. Tanda tangan pendamping
Keterangan: Hal-hal lain yang dianggap perlu, antara lain umpan balik positif bagi peserta, tempat/lokasi kasus
ditemukan (wahana)
Format dan contoh pengisian Buku Log untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP) /
Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM)
Kode
Kegiata
n
Uraian Kegiatan
Tanggal
Tanda
Catatan
tangan
pendampi
pendamping
ng
F.1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

(1)
1.
Penyuluhan
Sehat
(2)
tentang
Perilaku
Hidup 11/8/201
2
(3)
9/9/20
12
6/10/20
12
F.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

(1)
(2)
(3)
1.
Melakukan kunjungan rumah untuk
menilai tempat tinggal (mendiagnosis
rumah sehat/tidak sehat)
(4)
$
Dr. Widjaya
F.3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB)
(1)
(2)
(3)
1.
Melakukan pelayanan antenatal sesuai
standar
F.4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
(1)
(2)
(3)
1.
Melakukan deteksi dini tumbuh
kembang anak balita menggunakan
KMS
F.5. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular
(1)
(2)
(3)
1.
Melakukan active case finding
F.6. Upaya Pengobatan Dasar
(1)
(2)
1.
Melaksanakan
klasifikasi
(4)
$
Dr. Widjaya
(5)
Diagnosis
kurang
tepat
Tingkatkan
kemampu
an
(4)
$
Dr. Widjaya
(5)
Kinerja
sudah baik
(4)
$
Dr. Widjaya
(5)
Kemampu
an sangat
baik
(4)
$
Dr. Widjaya
(5)
Metode
(4)
(5)
Peserta
(3)
penyakit/
(5)
Metode
penyuluha
n tepat
kerja baik
coding penyakit (KLB, wabah, penyakit

program)
Dr. Widjaya
sudah
mampu
F.7 Mini Project

(1)
1.
(2)
Meningkatkan pengetahuan
tentang gizi seimbang di RT X
(3)
keluarga 15/9/20
12
(4)
$
Dr. Widjaya
(5)
Tujuan
sudah
tercapai
Keterangan format:
1. Kode Kegiatan
2. Uraian Kegiatan: jenis kegiatan dan materi kegiatan yang dilakukan
3. Tanggal Pelaksanaan kegiatan: kegiatan selama di wahana
4. Tanda tangan pendamping
a. Catatan pendamping
b. Evaluasi kinerja peserta
5. Usulan perbaikan kinerja
Format Mini Project
Mini project adalah kegiatan yang dilakukan untuk membantu pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas. Untuk itu
setiap peserta diminta memilih salah satu upaya kesehatan di Puskesmas, menentukan indikator hasil pelaksanaan
yang masih dapat ditingkatkan atau diperbaiki, kemudian memilih dan melaksanakan solusi mampu laksana selama
mereka bertugas di Puskesmas. Contoh kegiatan yang dapat dilaksanakan dalam bentuk mini project adalah; edukasi
kesehatan kepada masyarakat, pemberdayaan masyarakat dalam bentuk gotong royong, sosialisasi kepada tokoh
masyarakat, dll.
Langkah-langkah dalam pelaksanaanmini project adalah sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
Tetapkan topik masalah (dari upaya pokok puskesmas)

Analisis masalah dengan mengumpulkan data
Analisis data primer dan sekunder
Tetapkan diagnosis komunitas dan faktor terkait
Kembangkan solusi penatalaksanaan
6. Pilih dan rencanakan solusi yang mampu laksana

7. Laksanakan solusi
8. Evaluasi keberhasilan mini project
Format laporan mini project sebagai berikut:
Bab I : Pendahuluan, terdiri atas:
1. Latar belakang
2. Pernyataan masalah
3. Tujuan
4. Manfaat
Bab II : Tinjauan Pustaka berisi tinjauan tentang program yang diintervensi
Bab III
: Metode, berisi metode dan langkah-langkah yang dilakukan
Bab IV
: Hasil terdiri atas
1. Profil komunitas umum
2. Data geografis
3. Data demografik
4. Sumber daya kesehatan yang ada
5. Sarana pelayanan kesehatan yang ada
6. Data kesehatan masyarakat (primer) yaitu:
a. Prevalensi masalah kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi
b. Perilaku kesehatan masyarakat sebelum dan sesudah intervensi
Bab V: Diskusi, berisi pendapat dan masukan dari hasil pelaksanaan mini project.
Bab VI
: Kesimpulan dan Saran.
BORANG RESUME AKHIR SEMESTER KINERJA PESERTA INTERNSIP

(1)Isilah lembar evaluasi kinerja internsip dibawah ini menggunakan data mingguan yang telah
dikerjakan peserta.
(2)Simpulkan kinerja peserta dalam huruf E sampai A sesuai dengan baku mutu berikut ini:
a. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
b. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
c. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
d. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
e. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
TABEL PENILAIAN KINERJA
Form
3.x1
NO.
UKP MEDIK, BEDAH, KEGAWATDARURATAN, JIWA,

MEDIKOLEGAL
Perilaku
KINERJA
A
Disiplin (kehadiran tepat waktu)

Partisipasi (ikut serta memberi masukan)
Argumentasi (rasionalitas)
Tanggungjawab(misalnya, mengisi rekam medis)
Kerjasama (tenggang rasa, tolong~menolong, tanggap)
Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus)
Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai dan
mampu menerapkannya, di nilai melalui presentasi kasus dan
atau portofolio)
Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang

memadai termasukanamnesisdan pemeriksaanjasmani, dinilai
melalui
audit medis)
Kemampuan
membuat keputusan klinis (Clinical reasoning
dinilai melalui presentasi kasus)
Kemampuan mengatasi kegawatan medis (kemampuan
bertindak cepat dan tepat mengatasi kedaruratan sekalgus
menyadari
keterbatasannya)
Keterampilan
prosedural (kemampuan menyelesaikan tindak
medis secara lege artis, sesuai dengan SOP, diniliai melalui
laporan periodik.
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan pasien,
keluarganya, sejawat, dan staf klinik)
Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua
unsur di dalam maupun di luar klinik)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggungjawab profesional (kejujuran, keandalan)
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang

tepat)
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien

(Menjelaskan semua pilihan tindak media yang dapat dilakukan
dan membiarkan pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk
pasien ybs)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan
pendapat dan rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan
pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas
pada waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu
orang lain)
Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara
benar dan baik dalam rekam medis)
NO
UKM
Perilaku
KINERJA
A
Disiplin (kehadiran tepat waktu)

Partisipasi (dalam melakukan assessment dan intervensi F.1
s/d F.7)
Argumentasi (rasionalitas)
Tanggungjawab(misalnya, menulis laporan kasus, laporan
kunjungan rumah, penyuluhan)
Kerjasama (tenggang rasa, tolong~menolong, tanggap)
Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)

Latar Belakang permasalahan atau kasus
Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus
Perencanaan dan Pemilihan Intervensi (misalnya metode

penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi)
Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan
kesimpulan
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif(dengan kasus,
keluarga maupun masyarakat)
Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur
di masyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggungjawab profesional (kejujuran, keandalan)
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang
tepat)
Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak
lain (Menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat
dilakukan dan membiarkan kasus/ keluarga/ masyarakat untuk
memutuskan pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat

dan rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan
pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu
Keterangan:
1. Lembar evaluasi kinerja internsip di atas diisi dengan data pekerjaan 2 mingguan yang telah dikerjakan
peserta.
2. Simpulkan kinerja peserta dalam huruf A sampai E sesuai dengan baku mutu berikut ini:
a. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
b. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
c. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
d. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
e. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO
Pada hari ini tanggal..............................................telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta
:........................................................................................................................................
Dengan judul/topik......................................................................................................................................................................
.
Nama Pendamping:
...
Nama Wahana :
....
No
.
Nama Peserta Presentasi
No
.
Tanda Tangan
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.
Pendamping
(
Catatan: Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan
yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.
Borang Portofolio
Nama Peserta:
Nama Wahana:
Topik:
Tanggal (kasus):
Nama Pasien:
No. RM
Tanggal Presentasi:
Nama Pendamping:
Tempat Presentasi:
Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Keterampilan
Diagnostik
Manajemen
Neonatus
Bayi
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Masalah
Anak
Istimewa
Remaja
Lansia
Bumil
Dewasa
Deskripsi:
Tujuan:
Bahan bahasan:
Tinjauan
Pustaka
Cara membahas:
Data pasien:
Riset
Presentasi dan
diskusi
Diskusi
Nama:
Nama klinik:
Audit
Kasus
Email
Pos
Nomor Registrasi:
Telp:
Terdaftar sejak:
Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
2. Riwayat Pengobatan:
3. Riwayat kesehatan/Penyakit:
4. Riwayat keluarga:
5. Riwayat pekerjaan:
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN)

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus):
8. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA, sesuai
dengan FASILITAS WAHANA)

Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)
1.
2.
3.
Hasil Pembelajaran:
1.
2.
3.
4.
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum
dalam bagian akhir borang portofolio. Hasil pembelajaran diurai secara singkat. Supaya menjadi lebih
runut dan terpadu, rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis, SOAP.
Subjektive(keluhan pasien, diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis),

Objektive (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun penunjang)
Assessment(Penalaran klinis/ kasus/ masalah, membahas hubungan antara S dan O, di antara

komponen S dan O)
Plan = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis, terapi, konsultasi, rujukan, kontrol, dan
terapi berdasarkan A
Contoh Pengisian Portofolio

Ini adalah contoh laporan yang cukup ideal. Upayakan anda dapat membahas kasus anda sedalam dan seluas
mungkin seperti pada kasus ini.Pembahasan itulah yang akan menambah wawasan dan ilmu pengetahuan
anda. Banyak jenis kasus yang dapat dibahas menggunakan format ini, termasuk kasus:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
General check~upatau
KB dan KIA
Kegawatdaruratan medikdi layanan primer
Ceramah kesehatanuntuk awam
Kunjungan rumah
Pembinaan keluarga
Tumbuh kembang anak normal.
Masalah menajemen klinik misalnya asuransi kesehatan
Dsb. yang mungkin anda akan hadapi dalam praktik mandiri nantinya.
Dalam buku ini dicontohnya kasus yang cukup menarik dan membawa banyak masalah sehingga
bermanfaat untuk pembelajaran yaitu spondilitis TBC.
Kasus 1
Topik: Spondilitis TBC
Tanggal (kasus): 13 Mei
Persenter: Dr. Dani Pattiradjawane
2004
Tangal presentasi: 14Juni
Pendamping: Dr. SugitoWonodirekso
2004
Tempat presentasi: RR PDKI
Obyektif presentasi:
Keilmuan
Diagnostik
Neonatus
Keterampilan
Penyegaran
Manajemen
Bayi
Tinjauan Pustaka
Masalah
Istimewa
Remaja
Anak
Lansia
Dewasa
Bumil
Deskripsi: Gadis, 29 thn, nyeri pungung kronik, spondilitis TBC, destruksi ringan Th 7~8 gibus (~),
hendak menikah 5 bulan yad.
Tujuan: mengobati TBC non pulmonar, menyikapi kemungkinan hamil
Bahan bahasan:
Tinjauan
Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara membahas:
Diskusi
Presentasi dan
diskusi
Data pasien:
Nama:
Nama klinik:
Telp:
Email
Pos
Nomor Registrasi:
Terdaftar sejak:
Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:
Spondilitis TBC, deformitas minimal, Keadaan umum baik, ingin menunda kehamilan sampai benarbenar sembuh, nyeri punggung kambuhjika tidak memakai korset khusus.
2. Riwayat Pengobatan:
Rifampisin, Streptomisin, INH, Pirazinamid, roboransia, korset khusus setelah konsultasi dengan URM
(Unit Rehabiltasi Medis RSCM, Jakarta.
3. Riwayat kesehatan/ Penyakit:
Pasien belum pernah TBC paru, nyeri punggung sejak awal tahun 2004, diobati sendiri dan pijat refleksi,
tidak ada kemajuan.
4. Riwayat keluarga:
Anak perempuan terbesar, ayah sdh. pensiun hipertensi, pernah strok ringan dansembuh total
5. Riwayat pekerjaan:
Sekretaris perusahaan swasta, komputer.
6. Lain~lain :
kondisi lingkungan fisik dan sosial untuk mencari fokus infeksi dan memutus rantai penularan
Daftar Pustaka:
a. Harrison text~book of medicine, Edisi 16

b.
c.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis TBC non~pulmonar
2. Waspadai nyeri punggung kronik
3. Regimen terapi TBC non~pulmonar pada wanita hamil
4. Manfaat kerjasama dengan URM
5. Mekanisme nyeri pungung pada sponsilitisTBC
6. Edukasi untuk pencegahan penularan
7. Motivasi untuk kepatuhan berobat
8. Edukasi tentang hubungan gibus dengan resiko kehamilan
Catatan:
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
Uraikan secara singkat dan jelas semua butir yang sudah dipelajari sesuai dengan yang tercantum dalam
bagian akhir borang portofolio. Hasil pembelajaran diurai dan dikemas secara singkat. Supaya menjadi
lebih runut dan terpadu, rangkuman disusun berdasarkan pedoman rekam medis, SOAP.
Subjective(keluhan pasien, diperoleh darianamnesis dan alo~anamnesis),

Objective (yang ditemukan oleh dokter dari pemeriksaan jasmani maupun pen u nja ng)
Assessment(Penalaran klinis, membahas hubungan antara S dan O, di antara komponen S dan O)
Plan = rencana tindakan dan tindak lanjut terhadap diagnosis, terapi, konsultasi, rujukan, kontrol,
dan terapi berdasarkan A
Contoh dalam hal kasus no 1:
1. Subyektif: Pasien mengeluh nyeri punggung kronis di tempat yang sama harus diwaspadai adanya
kelainan tulang belakang oleh berbagai sebab termasuk spondilitis, osteoartrosis, hiperskoliosis, kiposis,
lordosis, masalah ergonomis,dsb.
2. Objektif:
Hasil pemeriksaan jasmani, foto ronsen toraks AP dan lateral, pemeriksaan darah tepi, dan tinjauan
ergonomis berdasarkan pekerjaannya sehari~hari sangat mendukung diagnosis TBC tulang belakang
(spondilitis TB). Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:
Gejala klinis (nyeri punggung di tempatyang sama yang tidak kunjung mereda)
Gambaran ronsen yang khas
Endemisitas TB di Idnonesia
Kelainan sesibilitas minimal(neuropati)setinggi L1L3
Tidak ditemukan hiperskoliosis, spondiloartrosis, ataupun gangguan ergonomis yang berarti.
3. Assessment( penalaran klinis): Nyeri punggung berawal dari destruksi ruas tulang belakang yang
menyebabkan deformitas ringan. Secara biomekanik kejadian ini mengubah garis berat yang melalui
sumbu tulang belakang, yang semula lurus menjadi tergeser dan bersudut di daerah punggung sehingga
beban yang dipikul oleh m. errector truncikiridan kanan tidak seimbang dan muncullah nyeri punggung
yang merupakan manifestasi kelelahan otot di satu sisi. Itulah sebabnya, ketika dalam posisi tiduran
pasien merasa nyerinya hilang dan ketika bangun muncul lagi. Keadaan ini membawa konsekuensi
pemberian penghilang nyeri dan pelemas otot untuk sementara. Selanjutnya harus dicari cara untuk
mengurangi beban yang berat sebelah dengan pengunaan korset khusus hasil konsultasi dengan Unit
Rehabilitasi Medis RS. Penggunaan korset khusus ini ternyata sangat membantu sehingga pasien terbebas
darikebutuhan akan analgetik sehingga upaya pengobatan terfokus untuk mengatasi spondilitisnya.
Kepada pasien perlu ditekankan bahwa kehamilan tidak terpengaruh oleh pemakaian OAT (Obat Anti TB)
kecuali streptomisin yang dapat bersifat ototoksik dan nefrotoksik terutama pada janin, oleh karena itu
selama penggunaan streptomisin pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan berbagai cara,
misalnya menggunakan kondom jika bersanggama di saat masa subur. Selain itu, agar tidak terlalu
membebani tulang belakang,jika bersanggama pasien dianjurkan dalam posisi terlentang. Keluarganya,
4. Plan:
Diagnosis: kecil kemungkinannya keluhan ini bukan disebabkan oleh TB.Upaya diagnosis sudah optimal.
Pengobatan:
penggunaan analgetik
sudah
selayaknya distop
dan pasien
dianjurnya
sepenuhnya menggunakan korset. Pengunaan sejumlah obat secara sinkron
dilakukan untuk menghindari MDR (Multiple Drug Resistance) dan memperpendek masa pengobatan serta
membatasi disabilitas akibat deform itas.
Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan
pemulihan, untuk itu pada tahap awal pasien dan keluarganya diminta datang untuk pengarahan secara
bertahap. Anjurkan pasien dan atau keluarganya segera meneleponjika ada hal-hal yang meragukan.
Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Rehabilitasi Medis. Konsultasi
ini merupakan upaya, agar keterbatasan akibat deformitas dapat teratasi tanpa harus makan analgetik
Periode
Hasil yang diharapkan
sepanjangKegiatan
hayat untuk nyeri pingangnya.
Kepatuhan makan obat dan 10harisekali untuk bulan I Segera diketahui efek samping obat dan
pemantauan efek samping
Sebulan sekali untuk
atau kesalahan cara minum obat
obat
selanjutnya
Laboratorium
Setiap
3 bulan kecuali jika Parameter laboratorium semuanya
gejala semakin parah
membaik
Ronsen
Setelah 6 bulan kecuali jika Terjadi proses perbaikan, deformitas tidak

gejala semakin parah
makin parah.
Kehamilan
Segera lapor jika ada tanda Jika hamil streptomisin harus segera distop
kehamilan
Kepatuhan minum obat dan pemahaman
akan penyakitnya meningkat
BORANG PEDOMAN PRESENTASI KASUS UKP, UKM

Slide
no:
1.
Isi slide
Judul (kasus yang dipresentasikan)
Nama presentan
Nama anggota kelompok (jika ada)
2.
Pendahuluan
Kasus Anda rekaan atau asli
Alasan mengapa kasus ini diajukan:
Alasan klinis, epidemiologis, atau apa pun presentasi kasus ini
Yang menarik dari kasus ini
Fokus pembicaraan
Masalah pada kasus ini
Tujuan presentasi ini (terutama yang berkaitan dengan dampak yang merugikan atau
membahayakan pasien)
3.
Buku acuan ~acuan yang dipakai

Data administrasi pasien
Nama,
No register,
Status kepegawaian,
Status sosial, dsb..
4.
5.
6.
Data Demografis
Alamat
Agama
Suku
Pekerjaan
Bahasaibu
Jenis kelamin
Data biologik
Tinggi badan
Beratbadan
Habitus
Dsb, .
Data Klinis
Anamnesis terfokus diagnosis
A
B
B
Dst (tambahkan slide baru jika diperlukan)
Anamnesis penyingkir DD (Diagnosis banding,DB)

Berkaitan dengan DD~1
.
.
.Dst.
Berkaitan dengan DD 2
Berkaitan dengan DD 3
Dst. (tambahkan slide jika diperlukan)
7.
Pemeriksaan jasmani
Tanda vital
Tensi
Nadi
Dst..
Untukdugaan diagnosis
Status lokalis
sesuai
dengan
dugaan
ditemukan yang mendukung dugaan diagnosis)
diagnosis (tanda
klinis yang
Dugaan DD (sebaiknya selalu dibuat DD)

Status lokalis penyingkir DD (tanda klinis yang ditemukan yang tidak mendukung DD)
8.
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (tuliskan tidak perlujika memang tidak diperlukan
dan cantumkan alasannya mengapa tidak diperlukan)
Laboratorium untuk mencari tanda~tanda sbb.:
1
2
3
Dst.
Pemeriksaan lain ..
9.
Hasil yang diperoleh atau prakirakan data yang akan diperoleh

1
2
3
Dst.
Komentar/ kesimpulan atas hasil tersebut
10.
Pemeriksaan penunjang lain

Alasan pemeriksaan
Hasil yang dicari
Hasil yang diperoleh
Komentar/simpulan atas hasil
Tuliskan tidak perlujika memang tidak memerlukannya
11.
12.
13.
Diagnosis
Tuliskan diagnosis di sini
Alasannya adalah:
Dari Anamnesis
Dari Pemeriksaanjasmani
Dari pemeriksaan penunjang
Dari data lain nya
Diagnosis holistic
Diagnosis klinis
Diagnosis biologis
Diagnosis psikologis
Diagnosis sosial
Strategi Penanganan Masalah
Untuk diagnosis klinis
Untuk diagnosis biologis
Untuk diagnosis psikologis
Untuk diagnosis sosial

14.
Alasan Konsultasi dan Rujukanjika diperlukan
Tandaobyektif
1
2
4, dst
Tandasubyektif
1
2
3
dst
15.
Alasan lainnya?
Penjelasan untuk pasien dan keluarganya
Diagnosis dan konsekuensinya
Masalah dan risiko yang dihadapi
Berbagai jalan keluar
Apa yang sebaiknya dilakukan
(Biarkan pasien dan keluarganya memilih sendiri)
Khasiat dan efek samping obat
16.
17.
Peran pasien dan keluarganya dalam penanganan masalah
Berkaitan dengan obat
Berkaitan dengan diet
Berkaitan dengan kegiatan lain,
Berkaitan dengan masalah agama
Berkaitan dengan masalah budaya
.dsb
Identifikasi Risikodan Pencegahannya
Adakah risiko kambuh, menularatau menurun
Bagaimana mencegahnya (mungkin juga tidak bisa dicegah)
18.
Ilmu yang dipunyai untuk menanganani kasus ini

Ilmu Dasar Kedokteran:
A
B
Dsb.
Ilmu Klinik
A
B
Dsb
Ilmu Kedokteran Komunitas
Keterampilan
A
B
Dsb
19.
Ilmu yang diperoleh daripresentasi ini (inilah yang dirangkum dalam laporan portofolio, berupa
uraian rasionalitas tindak medis yang dilakukan)
Ilmu dasar kedokteran:
A
B
Dsb.
Ilmu klinik
A
B
Dsb
Ilmu Kedokteran Komunitas
Keterampilan
A
B
Dsb.
Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan
dinas luar)
Latar belakang permasalahan atau kasus
Permasalahan di keluarga, masyarakat, maupun kasus
Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, menetapkan prioritas
masalah dan intervensi)
Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring dan ealuasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan
.............................................., ..........................................
Peserta
Pendamping
(
)
Komentar/umpan balik dari pendamping:

1. Komunikasi
2. Kepribadian dan Profesionalisme
LAPORAN PENYULUHAN
Nama Peserta
Tanda tangan :
Nama Pendamping
Tanda tangan :
Nama Wahana
Tema Penyuluhan
Tujuan Penyuluhan
Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Jumlah Peserta
LAPORAN PELAYANAN
Kode
Tanggal
(1)
Topik Kegiatan
Kegiatan dan
Data Dasar
Diagnosis
Pasien
(2)
Penatalaksa
naan
(3)
(4)
Catatan
Tanda tangan
Keterangan
Pembimbing
Pembimbing
Tambahan
(5)
(6)
(7)
LAPORAN PELAYANAN
Kode
Tanggal
(1)
Topik Kegiatan
Kegiatan dan
Catatan
Tanda tangan
Keterangan
Data Dasar
Diagnosis
Pembimbing
Pembimbing
Tambahan
Pasien
(2)
Penatalaksa
naan
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
DAFTAR HADIR PESERTA
Nama Peserta
Nama Wahana
NO
.
BAGIAN
NAMA DPJP
PARAF
.............................................., ..........................................
Peserta
Pendamping
(
)

Borang Isi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Isi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Tanda tangan peserta

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

Catatan (diisi administrator)

Surat laporan Pelaksanaan Internsip

SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP

: permohonan penerbitan STSI

Lampiran : (sebanyakjumlah peserta)

Wahana RS dan Puskesmas

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

Lamp: Sebanyak peserta yang selesai

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

SURAT PERMOHONAN PENERBITAN STR INTERNSIP

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5

SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SIP INTERNSIP

(Ketua KIDI Propinsi)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6

Wahana RS dan Puskesmas

No. STR Internsip

No. SIP Internsip :

A. KRITERIA PENCAPAIAN SASARAN

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9

FORMAT BUKU LOG

A/Ny S, 36 tahun G1P1O,

Olahraga, diet Perbaiki kinerja

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11

F.1. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

F.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12

coding penyakit (KLB, wabah, penyakit

F.7 Mini Project

Tetapkan topik masalah (dari upaya pokok puskesmas)

6. Pilih dan rencanakan solusi yang mampu laksana

: Kesimpulan dan Saran.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 14

BORANG RESUME AKHIR SEMESTER KINERJA PESERTA INTERNSIP

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 15

TABEL PENILAIAN KINERJA

UKP MEDIK, BEDAH, KEGAWATDARURATAN, JIWA,

Disiplin (kehadiran tepat waktu)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 16

Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang

Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 17

Menghargai kepentingan dan pendapat pasien

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 18

Disiplin (kehadiran tepat waktu)

Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 19

Perencanaan dan Pemilihan Intervensi (misalnya metode

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 20

Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 21

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal..............................................telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta Presentasi

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 22

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 23

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 24

Data utama untuk bahan diskusi:

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 25