C2

CHECK LIST
EVALUASI PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN PERKESMAS
DI PUSKESMAS
Propinsi
: .
Kab/Kota
:.................................................
Puskesmas
: ................................................
Nama Pengisi : .
Jabatan
: .
Unit Kerja
: .
Tanggal Pengisian : ............................................
Untuk Perawat Koordinator Puskesmas
NO
KEGIATAN
1.

Apakah pernah mengikuti Pertemuan Sosialisasi

perkesmas

2.

Apakah ada tim perkesmas di Puskesmas

3.

Apakah setiap perawat Puskesmas telah memiliki

PHN Kit

4.

Apakah ada pembagian Daerah Binaan / Keluarga

Binaan
Apakah semua perawat membuat Asuhan
Keperawatan pada program yang menjadi
tanggungjawabnya

5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.

Apakah perawat koordinator mengkoordinir kegiatan

perawat pelaksana perkesmas di puskesmas
Apakah ada format Asuhan Keperawatan Untuk
kasus tertentu (misal: TB, DM, dll)
Apakah perawat koordinator melakukan Diskusi
tentang penemuan masalah kesehatan pada
Keluarga Binaan
Apakah perawat koordinator melakukan pertemuan
rutin dengan perawat pelaksana
Apakah perawat koordinator perkesmas juga
perawat koordinator PMK
Apakah semua komponen PMK sudah dilaksanakan

REALISASI
YA
Tidak

Pembuktian*
Surat Undangan
Surat Tugas
Laporan Kegiatan
Surat Keputusan
Uraian Tugas
Jumlah : ....
Kondisi : ....
Kelengkapan
PHN Kit
Jumlah:
Askep yang
ditandangani oleh
perawat
koordinator
Laporan Pembinaan
Format Askep
Daftar Hadir
Notulen
Daftar Hadir
Notulen
SK
Uraian Tugas

C2
SOP
Indikator
Monev
DRK
Catatan : Dikuatkan dengan bukti (mis. SK. Perda, dll)

Alasan Jawaban Kuesioner

A. Jika Kegiatan Dilaksanakan, Lampirkan bukti fisik, dan jelaskan faktor pendukungnya

B. Jika Tidak, Jelaskan Faktor Penghambat dan Solusinya