PETUNJUK TEKNIS

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN REMBANG

DISUSUN OLEH

KELOMPOK KERJA PELAYANAN KEPERAWATAN

RSUD REMBANG

REMBANG
JANUARI 2002

UNTUK KALANGAN SENDIRI

DILARANG MEMPERBANYAK TANPA IJIN TERTULIS DARI
RSUD KABUPATEN REMBANG

TIM PENYUSUN BUKU PETUNJUK TEKNIS

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
GIRI SAPUTRO
UPIK MURNI PURWANTI, S.Kep
TABAH TOHAMIK
SUDIYANTO
JUWARISIH, Bsc
JUWARIYAH, Bsc
ZAINAL ARIFIN
MARNINGSIH
KUSMANTO
EDY SUSANTO

KATA PENGANTAR
Dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan, kegiatan
pelayanan keperawatan sebagai salah satu bentuk pelayanan
profesional yang merupakan bagian integral dari upaya pelayanan
kesehatan secara menyeluruh. Salah satu faktor yang mendukung
keyakinan diatas ini adalah selain bentuk pelayanannya yang unik,
dimana tenaga kesehatan yang selama 24 jam harus berada disisi
pasien adalah perawat, juga merupakan salah satu tenaga profesi
kesehatan yang terbanyak jumlahnya.
Bertolak dari kerangka pikir tersebut dipandang perlu adanya
buku-buku acuan untuk pelaksanaan tugas. Oleh karena itu dalam
rangka upaya meningkatkan kualitas, efektifitas dan efensiensi
pelayanan keperawatan di RSUD Kabupaten Rembang, kelompok
kerja pelayanan keperawatan RSUD Kabupaten Rembang telah
berhasil menyusun buku Petunjuk Teknis Penerapan Standar Asuhan
Keperawatan RSUD Kabupaten Rembang.
Buku Petunjuk Teknis Penerapan Standar Asuhan Keperawatan
ini bertujuan untuk pedoman pendokumentasian asuhan keperawatan
yang benar yang berisi konsep-konsep dasar proses keperawatan dan
petunjuk teknis penerapan standar asuhan keperawatan yang aplikatif
dan efisien sesuai dengan kondisi di RSUD Kabupaten Rembang.
Buku ini disusun dengan mengacu pada buku Pedoman
Penerapan Proses Keperawatan Depkes RI tahun 1991, dan sumbersumber lain berdasarkan pengalaman di lapangan, maka diucapkan
terima kasih atas semua pihak, sehingga buku ini dapat diterbitkan
Kami menyadari bahwa buku ini masih jauh dari sempurna, oleh
sebab itu segala kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat
diharapkan untuk penyempurnaannya. Buku ini diharapkan dapat
bermanfaat bagi seluruh tenaga keperawatan (perawat/bidan) RSUD
Kabupaten Rembang.

Rembang, 4 Januari 2002

Kelompok Kerja Pelayanan Keperawatan

ii

PPEEMMEERRI INNTTAAHH KKAABBUUPPAATTEENN RREEMMBBAANNGG

RUMAHSAKIT
SAKITUMUM
UMUMDAERAH
DAERAH
RUMAH
JL.TamanBahagia
BahagiaNo.16.
No.16.Telp.
Telp.691444
691444Rembang
Rembang
JL.Taman

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KABUPATEN REMBANG
NOMOR:
TENTANG
PEMBERLAKUAN BUKU PETUNJUK TEKNIS
PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN REMBANG
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN REMBANG
Menimbang

a. bahwa dalam pemberian asuhan keperawatan di Rumah

Sakit Umum Daerah Kabupaten Rembang perlu petunjuk
teknis penerapan standar asuhan keperawatan
b. bahwa dalam pelaksanaan huruf (a), diperlukan buku
Petunjuk Teknis Penerapan Standar Asuhan Keperawatan
di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Rembang.
c. bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur.

Mengingat

1. Undang Undang nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.

2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
436/MenKes/SK/VI/1993

tentang

Standar

Pelayanan

Rumah Sakit.
3. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik nomor:
YM 00.03.2.6.7637 tahun 1993 tentang Standar Asuhan
Keperawatan.

MEMUTUSKAN

iii

Menetapkan

Pertama

Memberlakukan buku Petunjuk Teknis Penerapan Standar

Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Rembang yang di gunakan sebagai acuan dalam
pendokumentasikan Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Rembang

Kedua

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan
diadakan perbaikan seperlunya.
Ditetapkan di: Rembang
Pada tanggal

: 4 Januari 2002

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Rembang

dr. Hj. NUNUK ANDRIANI, M.Kes.

NIP 140150315

iii

DAFTAR ISI
DAFTAR TIM PENYUSUN
KATA PENGANTAR..
KEPUTUSAN DIREKTUR.
DAFTAR ISI.
BAB
I
Pendahuluan.
A. Latar belakang
B. Pengertian..
C. Fungsi.
D. Sifat.
E. Tujuan.
F. Dampak Penggunaan Proses Keperawatan.
BAB

II

Kerangka Konsep Keperawatan

A. Manusia..
B. Masyarakat.
C. Sehat
D. Sakit.
E. Keperawatan..

BAB

III

Tahapan Proses Keperawatan.

A. Tahap Pengkajian Keperawatan.
B. Tahap Diagnosa Keperawatan
C. Tahap Perencanaan Keperawatan.
D. Tahap Tindakan Keperawatan
E. Tahap Evaluasi Keperawatan.

BAB

IV

Dokumentasi Asuhan Keperawatan.

A. Pengertian..
B. Tujuan Pencatatan
C. Pendekatan
D. Panduan Pencatata..

BAB

Petunjuk Teknis Dokumentasi Standar Asuhan

Keperawatan
A. Rekam Asuhan Keperawatan Rawat Jalan
B. Rekam Asuhan Keperawatan Rawat Inap.....

BAB

VI

BAB

Alur Rekam Asuhan Keperawatan Pasien Masuk Sampai

Keluar.
VII Penutup.
.

i
ii
iii
v
1
1
1
2
2
4
4

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pelayanan keperawatan mempunyai peranan penting dalam
menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan secara keseluruhan.
Salah satu faktor yang mendukung keyakinan diatas ini adalah
kenyataan yang dapat dilihat di unit pelayanan kesehatan seperti di
Rumah Sakit, dimana tenaga kesehatan yang selama 24 jam harus
berada di sisi pasien adalah tenaga perawatan. Namun sangat
disayangkan bahwa pelayanan keperawatan pada saat ini masih jauh
dari apa yang diharaopkan. Keadaan ini bukan hanya disebabkan oleh
terbatasnya jumlah tenaga keperawatan yang kita miliki tetapi
terutama dikarenakan oleh terbatasnya kemampuan profesional yang
dimiliki oleh sebagian besar jenis tenaga ini.
Berbagai upaya yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan,
ketrampilan, sikap dan motivasi bagi tenaga perawatan dalam
berbagai bidang khususnya dalam bentuk pelatihan telah dilakukan,
namun hasil yang dicapai belum dapat dikatakan memuaskan. Hal ini
dapat diketahui dari keluhan yang disampaikan oleh pasien dan
keluarganya maupun oleh masyarakat umum.
Sesungguhnya banyak faktor yang menyebabkan terbatasnya
kemampuan tenaga perawatan dan faktor penting dalam hal ini adalah
kurangnya dasar ilmiah yang dimiliki serta sistematika keja dalam
melaksanakan peran, tugas dan fungsinya. Proses Keperawatan
merupakan suatu jawaban untuk pemecahan masalah tersebut di atas,
karena proses keperawatan adalah metoda ilmiah yang digunakan
secara sistematis , menggunakan konsep dan prinsip ilmiah untuk
mengkaji srta mendiagnosa masalah keshatan pasien, merumuskan
tujuan yang ingin dicapai, menentukan tindakan dan mengevaluasi
mutu serta hasil asuhan keperawatan. Disamping itu proses
keperawatan dapat pula digunakan sebagai metode untuk
menentukan penugasan bagi setiap kategori keperawatan
berdasarkan kompetensi yang dimilikinya.
Penerapan proses keperawatan secara tepat dan benar, harus
didukung dengan ketrampilan intelektual, interpersonal dan
ketrampilan teknis. Disampng itu juga perlu dilengkapi dengan
pedoman penerapan proses keperawatan.
B. PENGERTIAN
Proses keperawatan merupakan metode pemberian asuhan
keperawatan yang logis, sistematis, dinamis dan teratur. Proses ini
juga memerlukan pendekatan perencanaan dan pelaksanaan asuhan
keperawatan
yang
metodis
dan
teratur,
disamping
itu
mempertimbangkan baik ciri-ciri pasien/klien yang bersifat bio, psiko,
sosio, spiritual maupun masalah kesehatannya.

Langkah-langkah proses keperawatan dilakukan secara berurutan,

mulai dari pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, rencana
keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi keperawatan.
Ada beberapa pengertian proses keperawatan. Yang dirumuskan
oleh para ahli keperawatan, namun pada dasarnya proses
keperawatan adalah :
1. Serangkaian kegiatan yang dilakukan secara sistematis dan
menggunakan pemikiran.
2. Kegiatan yang didasarkan pada metode ilmiah.
3. Metode pendekatan yang digunakan oleh tenaga perawatan dalam
membentu pemecahan masalah pasien.
4. Kegiatan yang terdiri dari lima tahap yaitu : tahap pengkajian
keperawatan, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan,
tindakan keperawatan, dan evaluasi keperawatan
C. FUNGSI
Proses keperawatan sangat penting karena berfungsi sebagai
kerangka berpikir untuk menjalankan fungsi dan tanggung jawab
keperawatan dalam lingkup yang luas. Disamping itu sebagai alat
untuk mengenal dan mengidentfikasi masalah pasien, menyusun
perencanaan keperawatan secara sistematis, melaksanakan tindakan
dan menilai hasil tindakan keperawatan. Tanpa pendekatan yang
sistematis dalam memberikan asuhan keperawatan, akan terjadi
kekurangan atau kemungkinan duplikasi dalam melaksanakan
tindakan.
D. SIFAT
Proses keperawatan merupakan suatu sistem yang mempunyai
komponen-komponen yang terpisah tetapi saling bergantung, saling
berhubungan untuk mencapai tujuan yang telah di tentukan.
1. Dinamis
Dinamis berarti setiap tahap proses keperawatan dapat
diperbarui apabila situasi dan kondisi pasien berubah.
2. Sikilik
Siklik artinya proses keperawatan berjalan secara siklus atau
daur ulang. Tahap dangan tahap tindakan keperawatan serta tahap
evaluasi. Bila pada evaluasi tujuan yang telah ditetapkan tercapai,
maka kembali lagi kepada tahap pengkajian, seterusnya sklus baru
dimulai lagi pengkajian mendahului tahap perencanaan, dilanjutkan
setelah siklus yang terdahulu berakhir dengan evaluasi.
Pengkajian

Diagnosa
Keperawatan

Evaluasi

Tindakan/implem
entasi
Keperawatan

Perencanaan/
Intervensi
Keperawatan

Proses Keperawatan bersifat siklik

3. Saling interdependen/ketergantungan
Saling ketergantungan berarti setiap tahapan proses
keperawatan saling tergantung satu sama lain. Apabila data yang
dikumpulkan kurang lengkap, maka diagnosa akan salah demikian
pula perencanaan dan tindakan keperawatannya.
4. Fleksibel/luwes
Bahwa proses keperawatan bersifat fleksibel, tidak kaku,
pendekatan/perilaku dapat berubah sesuai dengan situasi dan
kondisi pasien. Halini dimaksudkan bahwa pengkajian secara
lengkap sebagai tahap pertama dalam proses keperawatan tidak
perlu dilakukan tetapi yang penting dalam pemikiran secara
intelektual telah mempertimbangkan data hasil observasinya untuk
memprioritaskan kepada masalah kesehatan yang mengancam
kehidupan atau keselamatan jiwa pasien. Ini berarti bahwa siklus
keperawatan tetap dijalankan dan data lengkap dicatat setelah
pasien yang gawat tertolong.
Sikap fleksibilitas dapat juga diartikan bahwa proses
keperawatan digunakan untuk beberapa hal, antara lain :
a. Untuk memecahkan segala jenis masalah kesehatan pasien.
b. Dalam segala kondisi dan situasi pasien.
c. Diterapkan dalam perawatan untuk pasien dalam seluruh siklus
hidup manusia (dari mulai dalam kandungan, dilahirkan, tua
selanjutnya meninggal)
d. Di semua unit perawatan di rumah sakit, baik ruang rawat inap,
rawat jalan, kamar operasi dan unit gawat darurat.

e. Perawatan perorangan/individu,
masyarakat.

keluarga,

kelompok

dan

E. TUJUAN
Penerapan proses keperawatan bertujuan untuk :
1. Mempraktekkan metoda pemecahan masalah dalam praktik
keperawatan.
2. Menerapkan standar untuk praktik keperawatan.
3. Memperoleh metoda yang baku, rasional dan sistematis.
4. Memperoleh metoda yang dapat digunakan dalam berbagai
macam situasi.
5. Memperoleh hasil asuhan keperawatan dengan berkualitas tinggi
F. DAMPAK PENGGUNAAN PROSES KEPERAWATAN
Proses keperawatan sangat relevan dengan upaya dan arah
perkembengan profesionalisme keperawatan dewasa ini, disamping
itu penerapan proses keperawatan dalam pemberian asuhan
keperawatan memberikan keuntungan sbb :
1. Meningkatkan mutu peleyanan keperawatan.
Penerapan proses keperawatan akan mendorong para perawat
untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang semesti sesuai
dengan masalah dan kebutuhan pasien dan tidak pada tugas-tugas
rutin yang mungkin ada atau yang tidak ada hubungannya dengan
kebutuhan dan masalah tersebut. Melalui penerapan proses
keperawatan akan mengakibatkan hubungan yang lebih erat
antara perawat dan pasien, keterlibatan yang lebih besar dari
pasien dalam upaya keperawatannya, serta akan mengalihkan
pola pikir perawat dari orientasi tugas kepada orientasi pasien.
Dengan menggunakan proses keperawatan, kesinambungan
asuhan keperawatan juga ditingkatkan hal ini dibuktikan melalui
rencana asuhan keperawatan tertulis serta pengkajian
kebutuhan/masalah pasien yang dilakukan secara terus menerus.
Dengan demikian diharapkan akan menghasilkan pelayanan
keperawatan yang bersifat menyeluruh, komprehensif, memenuhi
kebutuhan pasien, efektif dan manusiawi.
2. Mengembangkan ketrampilan teknis dan intelektual bagi
pelaksanaan perawatan.
Berbagai langkah/tahapan dalam proses keperawatan memberi
kesempatan kepada perawat untuk menerapkan berbagai disiplin
ilmu pengetahuan dan pengalaman, serta bekerjasama dengan
teman sejawat. Disamping itu juga mengembangkan ketrampilan
teknis dan prosedur keperawatan yang ditujukan kepada
pemenuhan kebutuhan kesehatan serta masalah keperawatan
pasien.

3. Meningkatkan cita keperawatan.

Tidak ada cara yang lebih efektif untuk mempromosikan citra
perawat yang baik dan profesi keperawatan, selain meningkatkan
mutu asuhan keperawatan itusendiri. Masyarakat yang merasa
puas dengan pelayanan keperawatan akan memberikan
pengakuan yang kongkrit untuk profesi keperawatan.
Perawat tidak dapat menuntut status profesional pengakuan
dan penghargaan dari masyarakat, maupun teman sejawat atau
anggota tim kesehatan lain, tetapi hal tersebut diperoleh melalui
pemberian pelayanan yang bermutu.
Proses keperawatan yang menjamin pemberian pelayanan
yang menyeluruh, ilmiah dan manusiawi, akan memberikan
sumbangan yang sangat berarti untuk peningkatan citra perawat
terutama di mata masyarakat. Dokumentasi proses dari hasil
asuhan keperawatan melalui catatan yang lengkap dan jelas, akan
membuktikan kepada anggota tim kesehatan lain tentang sifat dan
hakikat yang sebenarnya dari lingkungan pelayanan keperawatan.
4. Meningkatkan rasa solidaritas dan rasa kesatuan perawat.
Proses keperawatan adalah metoda ilmiah dalam memberikan
asuhan keperawatan. Kesamaan metoda praktik keperawatan yang
dignakan oleh semua tenaga keperawatan, akan memperkuat
persatuan serta menggambarkan otonomi dan identitas
keperawatan sebagai suatu profesi yang mandiri dalam bidang
kesehatan.
5. Menggambarkan kewenangan /otonomi dan tanggung jawab
perawat.
Proses keperawatan memberikan kesempatan dan tantangan
kepada perawat untuk bekerja secara mandiri, tidak hanya
melaksanakan perintah dari profesi lain, tetapi harus
merencanakan dan mengarahkan kegiatannya berdasarkan
keputusan yang dibuat sendiri untuk memenuhi kebutuhan
kesehatan serta memecahkan masalah keperawatan pasien. Tahap
evaluasi
keperawatan
adalah
suatu
mekanisme
yang
mencerminkan
para perawat untuk bertanggung jawab atas
tindakan, serta mutu asuhan keperawatan yang diberikannya
kepada pasien.

6. Menghasilkan praktik keperawatan yang profesional.

Penerapan proses keperawatan yang berdasarkan pada
metoda ilmiah, membedakan praktik keperawatan yang dilakukan
oleh
seorang
perawat
dengan
yang
dilakukan
oleh
masyarakat/bukan perawat.
Masyarakat /tenaga non perawatan memberkan pelayanan
keperawatan hanya menggunakan intuisi dan akal budi, tetapi
penggunaan proses keperawatan memperagakan ciri-ciri
profesional antara lain mengutamakan kepentingan pasien/klien,
pengetahuan ilmiah, kemampuan dan pertanggungjawaban dalam
melaksanakan keperawatan.
Apabila perawat bertindak secara profesional, maka
masyarakat dan anggota tim kesehatan lain akan memandang dan
mengakui perawat sebagai tenaga profesional, sehingga
mempunyai hak yang sama untuk keterlibatannya dalam proses
pengambilan keputusan.
7. Mendukung pengembangan penelitian keperawatan.
Penerapan proses keperawatan di rumah sakit, dapat
mendukung pengembangan penelitian keperawatan melalui
penentuan dan sifat masalh keperawatan dan tindakan
keperawatan yang dapat dijadikan topik penelitian. Disamping itu
kegiatan penelitian itu sendiri mendukung pengembangan
ketrampilan perawat peneliti.
8. Mendukung pengembangan ilmu keperawatan.
Profesi keperawatan dewasa ini masih dalam masa peralihan
untuk menuju pengembangan profesionalisme. Penerapan proses
keperawatan akan mengantar perawat ke jenjang perkembangan
ini, apabila setiap perawat dapat menentukan secara jelas dan
mendokumentasikan keperawatan secara baik dan benar,
sehingga catatab tersebut berfungsi informayif dan komunikatif
bagi tenaga kesehatan.
9. Meningkatkan peran perawat dalam proses perencanaan dan
pengambilan keputussan.
Dengan pengetahuan yang mendalam dan luas terhadap
masalah pasien melalui penggunaan proses keperawatan,
membuktikan bahwa perawat dapat berperan serta dalam
pembahasan, perencanaan dan pengambilan keputusan atas halhal yang menyangkut perawatan pasien.
10. Meningkatkan kepuasan kerja.
Kegiatan dan kelambatan dalam pekerjaan menimbulkan rasa
bosan dan frustasi bagi perawat. Penerapan proses keperawatan
menuntut kemampuan intelektual, inisiatif dan kreatifitas yang
tinggi dari seorang perawat, hal ini merupakan tantangan. Bila

seorang perawat mampu menerapkan proses keperawatan dengan

baik, berarti perawat dapat mengatasi tantangan tersebut,
sehingga pada akhirnya menimbulkan kepuasan kerja.

BAB II
KERANGKA KONSEP KEPERAWATAN
Dalam upaya mengembangkan pelayanan keperawatan, disepakati
tentang Nilai-nilai dan keyakinan keperawatan yang meliputi :
1. Manusia
Manusia sebagai makhluk bio-psiko-sosio-spiritual, jasmani dan
rohaninya tidak dapat dipisahkan. Manusia adalah unik, tidak ada dua
individu yang sama.
2. Masyarakat
Masyarakat bersifat dinamis, merupakan suatu organisasi yang
terbentuk karena adanya interaksi antara manusia dan budaya dalam
lingkungan tertentu. Masyarakat terdiri atas individu, keluarga,
kelompok dan komuniti yang mempunyai tujuan dan nulai-nilai yang
sama.
3. Sehat
Sehat adalah suatu keadaan utuh dari individu. Sehat adalah suatu
keadaan dinamis dalam siklus kehidupan, dimana manusia daoat
berfungsi dan menyesuaikan diri secara terus menerus terhadap
perubahan-parubahan yang timbul, baik dalam dirinya sendiri maupun
dari lingkungannya, dengan menggunakan sumber-sumber untuk
memenuhi kebutuhan esensial hidup sehari-hari.
Kerangka Konsep :
Berdasarkan falsafah diatas, dihasilkan kerangka konsep melalui 4
konsep besar yaitu : manusia, sehat, masyarakat dan keperawatan, yang
merupakan landasan dan kerangka penyusunan petunjuk pelaksanaan
proses keperawatan.
A. Manusia
Manusia selalu berusaha untuk memenuhi kebutuhan dasar hidupnya.
Dalam mencapai kebutuhan dasar tersebut, manusia mencoba belajar,
menggali dan menggunakan sumber-sumber yang diperlukan,
berdasarkan potensi dengan segala keterbatasannya.
Manusia secara terus menerus menghadapi berbagai perubahan
lingkungan, dan selalu berusaha menyesuaikan diri agar tercapai
keseimbangan, agar dapt memenuhi kebutuhannya. Manusia sebagai
anggota keluarga, kelompok dan masyarakat, perlu berinteraksi
dengan lingkungannya dan menciptakan hubungan antar menusia
yang serasi.
Perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan, memperhatikan
manusia seutuhnya, dan menggunakan pendekatan komprehensif.
Perawat harus menkaji dan mengidentifikasikan kebutuhan pasien,

mengembangkan potensi pasien, serta menolonhnya untuk mengatasi

keterbatasannya dalam menggunakan sumber-sumber secara tepat
bagi pemenuhan kebutuhannya.
Manusia dapat belajar dan mengubah tingkah lakunserta
lingkungannya. Karena itu perawat berperan aktif dalam memberikan
penyuluhan kesehatan meliputi upaya peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit dan pemeliharaan kesehatan. Perawat
meningkatkan adaptasi individu/seseorang dalam keadaan sehat
maupun sakit, dengan cara memberi pengertian kepada pasien, agar
mengetahui keadannya dan tujuan yang diperlukan dalam mencapai
kesehatan yang optimal. Untuk mencapa tujuan tersebut, perlu
disusun bentuk bantuan, khususnya kepada pasien yang tidak mampu
memelihara kesehatannya.
Secara umum tenaga perawatan bertanggung jawab terhadap
keseluruhan koordinasi dan manajemen keperawatan pasien.
Berdasarkan konsep diatas tenaga perawatan perlu mempunyai
pengetahuan:
1.
2.
3.
4.

Tentang kebutuhan manusia.

Perilaku manusia.
Komunikasi.
Proses belajar mengajar.

B. Masyarakat
Masyarakat adalah suatu organisasi yang terbentuk karena adanya
interaksi antara manusia dan budaya dalam lingkungan tertentu.
Masyarakat bersifat dinamis dan terdiri atas individu, kelompok,
keluarga dam komuniti yang mempunyai tujuan dan nilai-nilai yang
sama. Pengertian masyarakat juga meliputi pengaruh-pengaruh sosial,
ekonomi dan lingkungan serta dapat terjadi perubahan selama adanya
interaksi dan hubungan antar manusia.
Individu adalah anggota keluarga yang merupakan satu unit dari
komuniti. Keluarga mencakup sekelompok individu yang berhubungan
erat secara terus menerus, dimana selalu terjadi interaksi satu sama
lain, baik secara perorangan maupun secara bersama-sama dalam
lingkungannya sendiri atau komuniti secara keseluruhan. Keluarga
dalam fungsnya mempengaruhi dan dipengaruhi oleh lingkungan fisik,
sosial-psikologis, dimana ia berada.
Komuniti merupakan kelompok sosial yang ditentukan batas-batas
geografis dan atau nilai-nilai, serta tujuan tertentu. Komuniti terdiri
atas beberapa individu, kelompok dan keluarga. Bila ada anggota
keluarga/kelompok yang sakitsecara langsung atau tidak langsung
akan mempengaruhi anggota keluarga/kelompok yang lain juga
komuniti. Masalah kesehatan dalam keluarga dapat disebabkan
beberapa faktor, antara lain genetika, bencana alam dan kelainan
tngkah laku. Keluarga dapat mempengaruhi keadaan kesehatan,
misalnya penyakit dapat ditularkan dari orang tua kepada anak.

Masalah kesehatan dalan keluarga dapat disebabkan beberapa

faktor, antara lain genetika, bencana alam, dan kelainan tingkah laku.
Keluarga dapat mempengaruhi keadaan kesehatan. Penyakit dapat
ditularkan dari orang tua kepada anak.
Ketegangan (stress) yang terus menrus dalam keluarga dapat
menyebabkan gangguan emosional pada anggota keluarga. Keluarga
tidak hanya menunjang pengobatan dan memberikan dukungan fisik,
tetapi juga dapat memberikan dukungan emosional kepada keluarga
yang sakit. Selainitu, keluarga dapat juga menunjang perkembangan
sosial dan psikologis kelompok secara keseluruhan.
Tenaga perawat sebagai anggota masyarakat dan pelaksanaan
dalam memberikan pelayanan kesehatan, harus mempunyai penertian
dan pengetahuan yang mendlam dan luas tentang masyarakat serta
unit-unit dasarnya. Perawat membantu meningkatkan kesehatan
individu, kelompok, keluarga dan masyarakat serta memberikan
motivasi kepada masyarakat.
Tenaga perawatan secara komprehensif akan memperhatikan
pasien sebagai anggota keluarga serta berusaha membantu pasien itu
sendiri maupun keluarganya dalam mengadakan penyesuaian diri
yang diperlukan tehadap keterbatasannya. Penting bagi perawat untuk
mengerti norma-norma sisten sosial guna berinteraksi secara tetap
dengan kelompok dan menentukan rangkaian kegiatan dengan
pasien.
Berdasarkan konsep diatas, tenaga perawatan perlu dibekali
dengan pengetahuan tentang:
1. Sistem masyarakat dengan penekanan pada antropologi sosial.
2. Kesehatan keluarga dengan penekanan pada kelompok risiko
tinggi.
3. Kesehatan masyarakat.
C. Sehat
Sehat merupakan suatu proses yang terjadi selam masa tumbuh
kembang masyarakat. Proses tersebut tidak selalu berjalan lancar,
kadang-kadang dapat mengalami gangguan.
Sehat mencakup manusia seutuhnya, meliputi fisik, mental, sosial
dan spiritual. Setiap individu dalam masa tumbuh kembang selalu
berusaha untuk mengadaptasi diri terhadap berbagai ketegangan
(stres) lingkungan atau tempat dimana ia berada, juga bekerja sesuai
dengan pola budaya lingkungan.
Sehat bukan hanya bebas dari penyakit tetapi meliputi seluruh
kehidupan manusia, termasuk dimensi psikologis, spiritual, faktor
lingkungan, ekonomi, pendidikan dan rekreasi. Bila salah satu faktor
diatas tidak terpenuhi dapat menyebabkan gangguan perasaan yang
akan menimbulkan keadaan tidak sehat, walaupun tidak terdapat
penyakit atau kelainan patologis.

10

D. Sakit
Sakit adalah kegagalan atau gangguan dalam proses tumbuh
kembang, gangguan fungsi dan penyesuaian diri manusia secara
keseluruhan atau gangguan salah satu sisten tubuh. Sakit merupakan
suatu keadaan diman seseorang berada dalam keadaan tidak
seimbang akibat adanya pengaruh yang tidak baik dari dalam maupun
dari luar.
Rentang sehat sakit (health illness continum) merupakn skala
hipotesis yang bertingkat untuk mengukur keadaan seeorang.
Tingkatan sehat seseorang pada skala bersifat dim\namis, individual,
dan tergantung pada faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatannya.
Rentang sehat sakit berada diantara dua kutub, yaitu keadaan sehat
yang optimal pada satu kutub dan keadaan sakit pada kutub yang lain,
pada saat penyakit bertambah dan kemampuan fungsionalnya
menurun.
Konsep sehat digunakan sebagai landasan untuk mencapai
tujuan / sasaran keperawatan. Keperawatan memberikan bantuan
kepada individu, keluarga dan masyarakat dalma memenuhi
kebutuhan dasar sehari-hari, penyesuaian terhadap keadaan sehat
dan sakit serta dalam mencapai derajat kesehatan yang optimal.
Kegiatan perawatan ditujukan pada pencapaian kemampuan
individu untuk merawat dirinya . perawat berperan strategis dalam
proses tumbuh kembang manusia, dalam membantu individu
menyesuaikan diri terhadap gangguan kesehatan sepanjang siklus
hidupnya dan memanfaatkan berbagai sumberyang diperlukan.
Perawat memberikan pertolongan kepada individu dalam keadaan
sakaratul maut dan membuatnya agar menghadapi kemampuan serta
menolong keluarganya agar dapat menerima kematian tersebut.
Kesehatan dicapai melalui berbagai bentuk pelayanan kesehatan
dan dilaksanakan oleh berbagai macam tenaga kesehatan. Pelayanan
kesehatan esensial diselenggarakan sedekat mungkin dengan
lingkungan dimana masyarakat berada. Pedekatan pelayanan
kesehatan utama (PHC) menekankan pelayanan kesehatan esensial.
Perawat harus berperan serta secara aktif dalam mengembangkan
sistem pelayanan kesehatan utama tersebut sesuai dengan kebutuhan
masyarakat.
Penerapannya memanfaatkan perawat secara efektif.
Berdasarkan konsep diatas tenaga perawatan perlu dibekali tentang
teori yang berhubungan dengan :
1. Tumbuh kembang manusia.
2. Ketegangan atau stress.
3. Adaptasi serta proses perubahan.
E. Keperawatan
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan
profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan
berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan berbentuk pelayanan bio,

11

psiko, sosio spiritual yang komprehensif ditujukan kepada individu,

keluarga dan masyarakat sakit maupun sehat yang mencakup seluruh
proses kehidupan manusia.
Pelayanan keperawatan diberikan karena adanya kelemahan fisik
dan mental, keterbatasan pengetahuan serta kurangnya kemauan
menuju kepada kemampuan melaksanakan aktifitas sehari-hari secara
mandiri.
Kegiatan dilakukan dalam upaya mencapai peningkatan
kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan, pemulihan serta
pemeliharaan kesehatan dengan penekanan kepada upaya pelayanan
kesehatan utama (Primary Health Care), untuk memungkinkan setiap
individu/masyarakat mencapai kemampuan hidup sehat dan produktif.
Kegiatan dilakukan sesuai dengan wewenang, tanggung jawab dan
etika profesi keperawatan.
Keperawatan menghargai dan mengakui keseluruhan martabat
manusia tidak membedakan jenis kelamin, umur, warna kulit, bangsa,
agama atau kepercayaan, tingkay sosial budaya termasuk ekonomi.
Keperawatan merupakan ilmu terapan yang menggunakan
ketrampilan intelektual profesional, komunikasi dan aplikasi teknologi
serta menggunakan proses keperawatan dalam membantu pasien,
keluarga dan masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang
optimal.
Tenaga keperawatan sebagai anggota tim kesehatan dalam
menjalankan peran dan fungsinya bersifat mandiri, kolaboratif dan
atau saling tergantung dengan anggota tim kesehatan lain. Untuk
dapat berperan serta secara aktif dalam memenuhi kebutuhan
pelayanan kesehatan, diperlukan tenaga perawatan yang mampu
berpikir kritis dan logis untuk mengambil keputusan yang tepat dalam
memecahkan masalah serta dapat memprakarsai perubahan.
Berdasarkan konsep diatas tenaga keperawatan harus
menguasai :
1. Ilmu biometik.
2. Ilmu perilaku.
3. Ilmu sosial.
4. Ilmu dan kiat keperawatan.
5. Kepemimpinan serta ketrampilan manajemen.

12

BAB III
TAHAPAN PROSES KEPERAWATAN
A. TAHAP PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengertian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses
keperawatan secara keseluruhan. Asuhan keperawatan memerlukan
data yang lengkap dan dikumpulkan secara terus menerus guna
menentukan kebutuhan dan masalh kesehatan/ keperawatan yang
dialami pasien. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan yaitu :
1. Pengumpulan data keperawatan.
2. Pengelompokan data atau analisa data.
3. Perumusan diagnosa keperawatan.
1. Pengumpulan data
Kegiatan pengumpulan data dimulai pada saat pasien masuk
dan dilanjutkan secara terus menerus selama proses keperawatan
berlangsung. Pengumpulan data bertujuan untuk mendapatkan
data yang penting tentang pasien.
Adapun kriteria dalam pengumpulan data, yaitu :
a. Kelengkapan data.
b. Sistematis.
c. Menggunakan format.
d. Aktual (baru).
e. Absah (valid).
Dalam pengumpulan data perawat harus harus mengetahui :
a. Tujuan pengumpulan data.
b. Informasi/data yang diperlukan.
c. Sumber-sumberyang dapat dimanfaatkan untuk memperoleh
data.
d. Cara mengorganisasi dan menggunakan informasi yang telah
dikumpulkan.
Sumber data
Data yang dikumpulkan dari berbagai data yaitu sumber data
primer dan sumber data sekunder.
a. Sumber data primer yaitu pasien yang yang merupakan
sumber utama, walaupun pasien tidak dapat berkomunikasi
secara lisan.
b. Sumber data sekunder, yaitu :
1) Keluarga/kerabat.
2) Tenaga kesehatan. Seperti dokter dan tenaga perawatan.
3) Catatan dalam berkas dokumen medis pasien.
4) Hasil-hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen dll.

13

Data sekunder diperlukan untuk melengkapi data yang

diperoleh dari sumber utama.
Cara Pengumpulan data
Pengumpulan data pasien dapat dilakukan dengan berbagai
cara, yaitu wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik.
a. Wawancara
Bertujuan untuk memperoleh data tentang kesehatan
pasien. Selain itu wawancara diperlukan untuk menjalin
hubungan antara perawat dengan pasien dan untuk kelancaran
asuhan keperawatan. Wawancara dapat dilakukan setiap saat
selama memberi asuhan keperawatan pada pasien.
Hal-hal yang perlu diperhatikan tenaga perawatan ketika
wawancara adalah :
1) Menerima keberadaan pasien seperti apa adanya.
2) Membantu pasien agar merasa aman dan nyaman dengan
penuh perhatian.
3) Memberi kesempatan pasien menyampaikan perasaannya.
4) Bersikap menghargai pasien untuk tetap berbicara.
5) Dalam berbicara menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti oleh pasien.
b. Observasi
Mengamati perilaku dan keadaan untuk memperoleh data
tentang tingkat kesehatan pasien. Observasi dilakukan dengan
menggunakan penglihatan dan alat indera lainnya (meraba,
menyentuh, mendengar)
c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan secara keseluruhan dari kepala
sampai ujung kaki. Prosedur pemeriksaan fisik meliputi :
1) Inspeksi
2) Palpasi
3) Auskultasi
4) Perkusi
5) Pemeriksaan lainnya.
2. Pengelompokan data atau analisa data
Data pasien yang telah dkumpulkan selanjutnya dikelompokkan
kedalam kelompok data tertentu yaiyu : data fisiologis/biologis,
data psikologis, data sosial dan data spiritual. Dengan
mengelompokkan data perawat dapat segera menentukan masalah
yang terjadi pada pasien. Pengelompokan data dapat digambarkan
sebagai berikut :

14

a. Data fisiologis/biologis
1) Masalah kesehatan dan penyakit yang lalu.
2) Masalah kesehatan yang sedang dialami.
3) Masalah pola fungsi kehidupan sehari-hari
4) Masalah risiko tinggi.
5) Pengaruh perkembangan didalam kehidupan.
b. Data psikologis
1) Perilaku.
2) Pola emosional.
3) Konsep diri.
4) Gambaran diri.
5) Penampilan intelektual
6) Pola pemecahan masalah.
7) Tingkat pendidikan.
8) Daya ingatan.
c. Data sosial
1) Status ekonomi
2) Kegiatan rekreasi
3) Bahasa komunikasi.
4) Pengaruh kebudayaan.
5) Suber masyarakat.
6) Faktor risiko lingkungan.
7) Hubungan sosial.
8) Hubungan dengan keluarga.
9) Pekerjaan.
d. Data spiritual
1) Nilai-nilai/norma.
2) Kepercayaan.
3) Keyakinan.
4) Moral.
Jenis data
Data pasien dapat dibedakan atas dua jenis yaitu data obyektif
dan data subyektif.
a. Data obyektif adalah data nyata yang ditemukan oleh tenaga
perawatan pada saat pemeriksaan berlangsung, misalnya :
1) Suhu 38C
2) Urine berwarna kuning keruh.
3) Perdarahan pervaginam.
b. Data subyektif adalah data yang hnya dirasakan oleh pasien
sendiri berupa keluhan-keluhan, misalnya :
1) Mual.
2) Perasaan takut operasi.

15

3) Sakit kepala.
Pengelompokan data atau analisa data.
Analisa berarti mengkaitkan, menghubungkan data yang
diperoleh dengan konsep, teori, prinsip yang relevan untuk
mengetahui masalah kesehatan pasien. Analisa data dilakukan
dengan :
a. Mengesahkan data.
b. Mengelompokkan data.
c. Membandingkan dengan standar.
d. Menentukan kesenjangan.
e. Menginterpretasi kesenjangan.
f. Membuat kesimplan tentang kesenjangan (masalah).
Berdasarkan kesimpulan tentang kesenjangan (masalah) ini,
selanjutnya dapat dirumuskan diagnosa keperawatan.
Petunjuk untuk pengkajian data :
a. Data dikumpulkan secara menyeluruh yang meliputi aspek biopsiko-sosial-spiritual.
b. Menggunakan berbagai sumber data dan berbagai
cara
pengumpulan data.
c. Setiap data yang dikumpulkan harus data baru dan mendapat
pengabsahan (validasi).
d. Dilakukan secara sistematis dan terus menerus.
e. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang
lain.
f. Data dikelompokkan dalam kelompok kebutuhan bio-psikososio-spiritual.
g. Data di analisa dengan dukungan pengetahuan yang relevan
atau sesuai.
3. Perumusan Diagnosa Keperawatan.
Diagnosa Keperawatan di rumuskan berdasarkan data status
kesehatan pasien untuk menentukan kebutuhan asuhan
keperawatan.
Pada tahap ini akan dibahas lebih lanjut.
Tahap pengkajian dalam proses keperawatan dapat digambarkan
sebagai berikut (tabel 1).

16

Tabel 1. Tahap Pengkajian

Pengkajian :
Pengumpulan Data
(Data
Subyektif/Obyektif)
Pengkajian fisik
Riwayat Keperawatan
Wawancara
Data sekunder (catatan,
laporan, buku, dll)
Mengkaitkan data.

+ Analisa Data
Menstabilkan data
Menyeleksi data
Mengklasifikasi data
Mengelompokkan data
Penyebab
Menentukan kesenjangan data
Membendingkan dengan standar
Mengintepretasi data
Membuat kesimpulan data

+ Diagnosa
Keperawatan
Masalah
pasien (nyata
atau
risiko
tinggi)

B. TAHAP DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pengertian :
Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan dari masalah
pasien yang nyata maupun potensial (risiko tinggi) berdasarkan
data yang telah di kumpilkan yang pemecahannya dapat dilakukan
dalam batas wewenang perawat untuk melakukannya.
Yang dimaksud masalah nyata adalah masalah yang sudah ada
pada waktu pengkajian. Sedangkan masalah risiko tinggi
merupakan masalah yang mungkin timbul bila tindakan
pencegahan tidak dilaksanakan.
2. Sifat Diagnosa Keperawatan
Dalam merumuskan diagnosa keperawatan perlu diketahui sifat
yang hakiki diagnosa keperawatan adalah sebagai berikut :
a. Berorientasi pada kebutuhan dasar manusia.
b. Menggambarkan tanggapan (respons) individu terhadap proses
sakit, kondisi dan situasi
c. Berubah bila tanggapan (respons) pasien berubah.
3. Manfaat diagnosa keperawatan adalah :
a. Memberi pedoman untuk asuhan keperawatan secara
komprehensif yang mandiri.
b. Memberi kesatuan bahasa dalam komunikasi perawatan secara
komprehensif.
4. Perbedaan antara diagnosa medis dan diagnosa keperawatan
Untuk menghindari kekeliruan antara diagnosa medis dan
diagnosa keperawatan, perlu diketahui perbedaan antara kedua
diagnosa tersebut.

17

Diagnosa medis berfokus pada keadaan patologis, pengobatan

dan penyembuhan penyakit, sedangkan diagnosa keperawatan
berfokus pada respons pasien terhadap penyakit atau faktor yang
mempengaruhi atau situasi lain yang sangat bervariasi.
Perbedaan antara diagnosa keperawatan dan diagnosa dapat
digambarkan sebagai berikut. :
Diagnosa Medis
1.
2.
3.
4.

5.

Diagnosa Keperawatan

Berfokus pada faktor-faktor yang

bersifat
pengobatan
dan
penyembuhan penyakit
Berorientasi
pada
keadaan
patologis.
Cenderung tetap, mula sakit
sampai sembuh.
Mengarah pada tindakan medis
yang
sebagian
dapat
dilaksanakan perawat.

1. Berfokus pada respon pasien

terhadap penyakit, tindakan
medis dan faktor lain.
2. Berorientasi kepada kebutuhan
individu.
3. Berubah,
sesuai
dengan
perubahan respon pasien.
4. Mengarah pada fungsi mandiri
perawat dalam melaksanakan
tindakan
keperawatan
dan
evaluasi.
Diagnosa medis melengkapi 5. Diagnosa
Keperawatan
diagnosa keperawatan
melengkapi diagnosa medis.
5. Cara merumuskan diagnosa keperawatan
Dalam
merumuskan
diagnosa
keperawatan,
menggunakan pendekatan sebagai berikut :
a. Rumus PES : Problem
(masalah)
Etiologi
(penyebab)
Symtom
(gejala/tanda)

dapat

Diagnosa Keperawatan =
Masalah pasien + penyebab + gejala/tanda
Contoh :
Gangguan aktifitas jalan berhubungan dengan pemasangan
gips pada tungkai kanan yang ditandai dengan rasa nyeri di
daerah tungkai.
b. Rumus PE

: Problem
Etiologi

(masalah)
(penyebab)

Diagnosa Keperawatan =
Masalah pasien + penyebab

18

Contoh :
Gangguan aktifitas jalan berhubungan dengan pemasangan gips
pada tungkai kanan
C. TAHAP PERENCANAAN KEPERAWATAN (INTERVENSI)
1. Pengertian
Perencanaan Keperawatan adalah penyusunan rencana
tindakan keperawatan yang akan untuk menanggulangi masalah
sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan
dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien.
2. Tujuan
a. Sebagai alat komunikasi antar teman sejawat dan tenaga
kesehatan lain.
b. Meningkatkan keseimbangan asuhan keperawatan
3. Langkah-langkah penyusunan perencanaan keperawatan
a. Menetapkan urutan prioritas masalah.
b. Merumuskan tujuan keperawatan yang akan dicapai.
c. Menentukan rencana tindakan keperawatan.
Perencanaan =
Menetapkan prioritas masalah + tujuan
keperawatan + rencana tindakan keperawatan
a. Menetapkan urutan prioritas masalah.
Kegiatan ini memilih masalah apa yang memerlukan
perhatian/prioritas diantara masalah-masalah yang telah
ditemukan. Penentuan prioritas berdasarkan diagnosa
keperawatan, dimana prioritas tertinggi diberikan kepada
masalah yang mengancam kehidupan atau keselamatan
pasien.
Masalah nyata diberikan perhatian/prioritas terlebih dahulu
dari pada masalah potensial. Penentuan prioritas dilakukan
karena tidak semua masalah dapat diatasi pada waktu yang
sama.
Pertimbangan untuk menentukan prioritas masalah adalah :
1) Prioritas tertinggi diberikan kepada masalah kesehatan yang
mengancam kehidupan atau keselamatan pasien.
2) Masalah yang sedang dialami diberi perhatian lebih dahulu
dari pada masalah yang mungkin atau potensial.
3) Pola kebutuhan dasar manusia menurut hirarki AB.
MASLOW.

19

Contoh :
Pasien yang mengalami kecelakaan dengan keadaan sesak
nafas, gelisah, pernafasan cepat, luka dan patah tulang tibia
terbuka, disertai perdarahan, maka penentuan prioritas
masalah adalah sebagai berikut :
1) Masalah pernafasan (kebutuhan oksigen)
2) Masalah perdarahan
3) Masalah luka.
b. Merumuskan tujuan keperawatan yang akan dicapai
Tujuan keperawatan adalah hasil yang ingin dicapai dari
asuhan
keperawatan
yang
direncanakan
untuk
menanggulangi/mengatasi masalah yang telah dirumuskan
dalam diagnosa keperawatan
Pernyataan tujuan keperawatan harus jelas disebutkan
sehingga perawat yang mengawasi pasien setelah membaca
tujuan tersebut harus sanggup menentukan apakah tujuan telah
tercapai atau belum.
Ada dua kategori tujuan yaitu tujuan jangka pendek dan tujuan
jangka panjang
Tujuan jangka pendek
Tujuan jangka pendek adalah hasil yang dicapai dalam
waktu yang cepat yaitu dalam kurun waktu jam atau hari. Tujuan
jangka pendek sangat cocok untuk keadaan emergensi dimana
pasien dalam kondisi tidak stabil.
Contoh :
Tn. Herman dalam waktu tujuh hari mampu berjalan dengan
menggunakan tongkat sejauh 100 meter.
Tujuan jangka penjang
Tujuan jangka penjang adalah hasil yang dalam
pencapaiannya memerluka waktu yang lebih lama.
Contoh :
Tn. Herman dapat berjalan tanpa bantuan pada saat pulang.
Petunjuk umum dalam menulis tujuan
Dalam menulis tujuan harus mempertimbangkan hal-hal
sebagai berikut :
1) Ditulis secara singkat dan jelas sehingga mudah dimengerti
oleh perawat/tenaga kesehatan lainnya.
2) Spesifik artinya pernyataan tujan harus merupakan perilaku
pasien yang menunjukkan berkurangnya masalah pasien.
Masalah tersebut telah diidentifikasi dalam diagnosa
keperawatan.
3) Dapat diukur artinya dapat diamati, ditafsirkan dan dinilai.
Hindari penggunaan kata-kata baik, cukup, normal dll.

20

4) Realistis artinya dapat dilaksanakan dengan tenaga dan

fasilitas yang tersedia serta realistis untuk kemampuan
pasien pada waktu yang telah ditetapkan.
Rumusan tersebut dapat menggunakan formula sebagai berikut
:
T = S + P + K + KO
T
= tujuan.
S
= subyek
P
= predikat
K
= kriteria
KO = kondisi
Subyek adalah kata dapat berupa pasien atau bagian dari
pasien
Predikat adalah perilaku pasien
Kriteria tujuan prnyataan dilaksanakan perilaku yang
dinyatakan dalam predikat dalam kurun waktu yang telah
ditetapkan.
Kondisi adalah dalam keadaan yang bagaimana perilaku
pasien tersebut ditampilkan.
Contoh :
Tn. Herman (S) dapat berjalan (P) sejauh 100 meter dalam
waktu tujuh hari (K) dengan menggunakan tongkat (KO)
c. Menetukan rencana tindakan keperawatan.
Adalah langkah yang akan dikerjakan oleh perawat dalam
rangka menolong pasien untuk mencapai suatu tujuan
keperawatan.
Dalam menetukan/memilih tindakan keperawatan perlu
dipertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
1) Mengidentifikasi alternatif tindakan.
2) Tehnik prosedur keperawatan yang digunakan.
3) Melibatkan pasien seoptimal mungkin.
4) Melibatkan anggota tim kesehatan lain.
5) Latar belakang budaya dan agama pasien.
6) Lingkungan , sumber daya dan fasilitas yang tersedia.
7) Kebijaksanaan/peraturan yang berlaku setempat
8) Tindakan keperawatan yang menjamin rasa aman bagi
pasien.
9) Mengarah kepada tujuan yang akan tercapai.
10)Tindakan keperawatan yang bersifat realistik.
11) Tindakan keperawatanyang disusun secara berurutan.

21

Hal-hal yang perlu dipertimbangkan dalam menyusun

perencanaan keperawatan adalah
1) Tindakan apa yang akan dilakukan.
2) Mengapa tindakan itu dilakukan.
3) Kapan tindakan itu dilakukan.
4) Siapa yang akan melakukan tindakan.
5) Bagaimana cara tindakan itu dilakukan.

22

Faktor-faktor yang perlu diperhatikan dalam menuliskan

rencana tindakan keperawatan:
1) Harus berupa kalimat instruksi, ringkas, tegas, dan mudah
dimengerti. Contoh : Latih Tn.Herman berjalan dengan
tongkat dua kali sehari.
2) Disusun oleh tenaga keperawatan.
3) Penulisan menggunakan bahasa yang jelas dan mudah
dimengerti.
4) Tindakan keperawatan merupakan kesinambungan asuhan
keperawatan.
5) Menulis di format rencana tindakan yang telah ditentukan
Rencana keperawatan dibuat secara
mengandung tujuan dan rencana tindakannya.

narasi

yang

Contoh rumusan rencana keperawatan :

Agar Tn.Heman dalam tujuh hari mampu berjalan sejauh 100
meter dengan menggunakan tongkat , lakukan latihan berjalan
dengan tongkat 2 kali sehari.
Tahap perencanaan
sebagai berikut :

keperawatan

dapat

digambarkan

Tabel 2. Tahap Perencanaan Keperawatan

Perencanaan
keperawatan =

Memprioritaskan masalah
Nyata, yang mengancam
kehidupan pasien
Nyata atau potensial
yang mengancam
kesehatan pasien

+ merumuskan
tujuan keperawatan
jangka pendek
jangka panjang.
Jelas
Dapat diukur
Realistis

Keinginan dan prioritas

pasien
Rencana asuhan
keperawatan

23

Dinyatakan dalam
hasil perubahan
keadaan atau
perilaku pasien

+menentukan
Tindakan
keperawatan
Alternatif
tindakan
keperawatan
keputusan
tentang
tindakan yang
akan dilakukan.

D. TAHAP TINDAKAN KEPERAWAYAN (IMPLEMENTASI)

1. Pengertian
Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan
yang telah ditentukan , dengan maksud agar kebutuhan pasien
terpenuhi secara optimal.
Tindakan keperawatan tersebut dapat dilaksanakan sebagian
oleh pasien sendiri, oleh perawat secara mandiri atau mungkin
dilakukan secara bekerja sama dengan anggota tim kesehatan
lainnya misalnya ahli gizi, fisioterapis, dokter. Hal ini sangat
tergantung jenis tindakan, kemampuan/ketrampilan dan keinginan
pasien serta tenaga perawat itu sendiri.
Dengan demikian tampak bahwa pelaksanaan keperawatan
bukan semata-mata tugas tenaga keperawatan tetapi melibatkan
banyak pihak. Namun demikian yang memikul tanggug jawab
keseluruhan adalah tenaga keperawatan tersebut.
2. Langkah-langkah tindakan keperawatan
Tahap tindakan keperawatan terdiri dari langkah persiapan dan
pelaksanaan/pemberian asuhan keperawatan.
a. Langkah persiapan
Pada langkah persiapan perawat hendaknya :
1) Memahami rencana keperawatan yang telah ditentukan.
2) Menyiapkan tenaga dan alat yang diperlukan.
3) Menyiapkan lingkungan terapeutik (lingkungan pasien)
sesuai dengan jenis tindakan yang akan dilakukan.
b. Langkah pelaksanaan.
Pada langkah pelaksanaan perawat harus mengutamakan
keselamatan, keamanan, dan kenyamanan pasien. Oleh karena
itu harus memperhatikan beberapa hal sebagai berikut :
1) Sikap yang meyakinkan
2) Peka terhadap respons dan efek sampingan dari tindakan
keperawatan yang dilakukannya.
3) Sistimatika kerja yang tepat.
4) Pertmbangan hukum dan etika.
5) Bertanggung jawab dan bertanggung gugat
6) Mencatat semua tindakan keperawatan yang telah
dilakukan.
Pada waktu perawat memberikan asuhan keperawatan,
proses pengumpulan dan analisa data berjalan terus menerus
guna perubahab penyesuaian tindakan keperawatan
Beberapa faktor dapat mempengaruhi palaksanaan
keperawatan antara lain fasilitas yang ada, pengorganisasian

24

pekerjaan perawat, serta lingkungan fisik dimana asuhan

keperawatan dilakukan.
Tabel 3. Tahap Tindakan Keperawatan
Pelaksanaan
=

Tindakan +
Keperawatan

Pengumpulan dan +
analisa data terus
menerus.

Rencana
pengobatan medis

Perubahan/
penyesuaian
tindakan/
rencana
keperawatan

Rencana asuhan
keperawatan
E. TAHAP EVALUASI
1. Pengertian
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta
pengkajian ulang rencana keperawatan .
Evaluasi =
Penilaian pencapaian tujuan +
pengkajian ulang rencana keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematik
dan berencana untuk menilai perkembangan pasien setelah
pelaksanaan tindakan keperawatan
Kriteria :
a. Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi.
b. Evaluasi hasil menggunakan indikator perubahan fisiologis dan
tingkah laku pasien.
c. Hasil evaluasi segera di catat da ditindak lanjuti
d. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan rim kesehatan.
e. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar (tujuan yang ingin
dicapai dan standar praktik keperawatan).
2. Tujuan evaluasi.
Evaluasi mempunyai beberapa tujuan antara lain :
a. Menentukan kemampuan pasien dalam mencapai tujuan yang
telah ditentukan.
b. Menilai efektifitas rencana keperawatan /strategi asuhan
keperawatan.
3. Hal-hal yang dievaluasi
a. Apakah asuhan keperawatan tersebut efektif ?
b. Apakah tujuan keperawatan dapat dicapai pada tim tertentu ?
c. Apakah perubahan perilaku pasien dapat diharapkan ?

25

d. Strategi keperawatan manakah yang efektif ?

4. Langkah-langkah
a. Mengumpulkan data perkembangan pasien.
b. Menafsirkan (mengintepretasikan) perkembangan pasien.
c. Membandingkan dengan keadaan sebelum da sesudah
dilakukan tindakan dengan menggunakan kriteria pencapaian
tujuan yang telah ditetapkan.
d. Mengukur dan membandingkan perkembangan pasien dengan
standar normal yang berlaku.
5. Penafsiran hasil evaluasi
Ada 3 alternatif dalam menafsirkan hasil evaluasi yaitu :
a. Tujuan tercapai
b. Tujuan sebagian tercapai.
c. Tujuan sama sekali tidak tercapai.
Penjelasan sebagai berikut :
Tujuan tercapai
Tujuan tercapai bila pasien menunjukkan perubahan perilaku dan
perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian
tujuan yang telah ditetapkan
Contoh :
Setelah 7 hari, Tn.Herman dapat berjalan dengan menggunakan
tongkat sejauh 100 meter tanpa bantuan perawat.
Tujuan sebagian tercapai
Tujuan sebagian tercapai bila pasien menunjukkan perubahan dan
perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian
tujuan yang telah ditetapkan.
Contoh :
Setelah 7 hari, Tn.Herman dapat berjalan dengan menggunakan
tongkat sejauh 50 meter dengan bantuan perawat.
Tujuan sama sekali tidak tercapai
Tujuan sama sekali tidak tercapai jika pasien tidak menunjukkan
perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan
timbul masalah baru.
Contoh :
Setelah 7 hari, Tn.Herman belum berani
menggunakan tongkat tanpa bantuan perawat.

berjalan

dengan

Penilaian tentang perkembangan/kemajuan

pasien dibuat
melalui observasi, interaksi pemeriksaan oleh tenaga keperawatan,
pasien,/keluarga dan anggota tim kesehatan lain.
Apabila kemajuan tidak tercapai sesuai dengan tujuan, perawat
mengkaji ulang/memperbaiki rencana keperawatan. Evaluasi

26

kemajuan pasien dapat juga menunjukkan masalah mana yang

perlu dikaji dan direncanakan kembali.
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan ,
namun tidak berhenti sampai di sini. Evaluasi hanya menunjukkan
masalah mana yang telah dapat dipecahkan dan masalah mana
yang perlu dikaji ulang, direncanakan kembali, dilaksanakan dan
dievaluasi kembali. Jadi proses keperawatan merupakan siklus
yang dinamis berkelanjutan
Tahap evaluasi keperawatan dapat digambarkan sebagai berikut
Evaluasi =

Tabel 4. Tahap Evaluasi Keperawatan

Penilaian pencapaian +
Perubahan/perbaikan
tujuan oleh :
rencana keperawatan
- tenaga keperawatan
- pasien/keluarga
- tim kesehatan lain

27

BAB IV
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengertian
Catatan keperawatan merupakan dokumen yang penting bagi
asuhan keperawatan pasien di rumah sakit. Dokumen asuhan
keperawatan merupakan bukti dari pelaksanaan keperawatan yang
menggunakan metode pendekatan proses keperawatan dan catatan
tentang tanggapan/respons pasien terhadap tindakan medis, tindakan
keperawatan atau reaksi pasien terhadap penyakit. Catatan
keperawatan juga merupakan informasi tertulis yang akan menjadi
dasar penjelasan (desiminasi) tentang keadaan pasien kepada
mereka yang berkepentingan.
B. Tujuan Pencatatan
Catatan keperawatan mempunyai tujuan
1. Komunikasi
Catatan keperawatan merupakan alat bagi tenaga keperawatan
untuk berkomunikasi, walaupun para perawat dan anggota tim
kesehatan lain berkomunikasi secara lisan, tetapi catatan
keperawatan diperlukan karena bersifat permanen (misalnya pada
saat perawat menyerahterimakan tugasnya kepada perawat yang
dinas berikutnya).
Catatan keperawatan sebagai alat komunikasi dalam hal ini
sangat berguna untuk :
a. Koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh beberapa
orang.
b. Mencegah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada
pasien oleh anggota tim kesehatan.
c. Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan.
d. Membantu tenaga keperawatan menggunakan waktu yang
sebaik-baiknya serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih.
2. Dokumentasi Legal
Catatan pasien berguna sebagai dokumentasi legal yang dapat
dimanfaatkan dalam suatu pengadilan. Tetapi pada kasus dan
keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untuk
menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan
dengan haknya akan menjamin kerahasiaan data.
3. Penelitian
Informasi yang tertulis dalam catatan keperawatan dapat
digunakan sebagai sumber informasi yang berharga untuk
penelitian. Dengan mempelajari encana keperawatan dan

28

pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan penyakit

sama/tertentu, maka informasi yang diperoleh akan membantu
untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien dengan
penyakit sejenis.
4. Statistik
Informasi statistik dari catatan pasien dapat membantu suatu
institusi untuk mengantisipasi kebutuhan ketenagaan dan
menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan tersebut.
5. Pendidikan
Peserta didik dari berbagai disiplin kesehatan dapat
menggunakan catatan pasien sebagai salah satu alat dalam
proses pendidikan. Catatan pasien dapat memberikan gambaran
yang komprehensif (menyeluruh dan utuh) tentang pasien,
penyakit dan tindakan yang telah dilakukan.
6. Audit (Nursing Audit)
Catatan pasien digunakan untuk memantau mutu pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada pasien dan kompetensi
(kemampuan dan ketrampilan) tenaga yang memberikan
pelayanan tersebut.
Pada audit keperawatan aspek yang dikaji antara lain : data
dasar, identifikasi masalah kesehatan, rencana keperawatan,
tindakan keperawatan, evaluasi terhadap tujuan keperawatan yang
dicapai serta dikaji pengetahuan dan ketrampilan dari tenaga
pemberi jasa pelayana.
C. Pendekatan
Catatan keperawatan dapat menggunakan beberapa pendekatan
antara lain :
1. Catatan tradisional
2. Problem oriented record.
3. Proses keperawatan.
Untuk RSUD Kabupaten Rembang menggunakan pendekatan
proses keperawatan.

29

1. Catatan tradisional
Yang dimaksud dengan catatan tradisional adalah catatan
pasien yang berorientasi pada sumber pemberi pelayanan, artinya
tiaptenaga yang memberi pelayanan kesehatan harus membuat
catatan sendiri. Informasi tentang masalah tertentu dari pasien
ditulis oleh semua tenaga yang memberi pelayanan. Catatan
tradisional terdiri dari 6 bagian yaitu :
a. Lembar penerimaan.
b. Lembar muka
c. Lembarinstruksi/pesanan dokter.
d. Lembar riwayat penyakit.
e. Lembar catatan perawat.
f. Lembar catatan untuk lain-lain.
Contoh :
- Pesan/instruksi dokter dberikan melalui telepon, perawat
menulis kan instruksi tersebut pada lembar instruksi/pesanan
dokter, selanjutnya dokter menandatanganinya dalam waktu 2448 jam
- Dokter menuliskan perkembangan pasien dan rencana tindakan
medis pada lembar riwayat penyakit.
2. Problem Oriented Record (POR).
Yang dimaksud dengan POR adalah pencatatan keperawatan
berdasarkan proses pemecahan masalah yang sistematik dan
meliputi 5 langkah pokok yang dapat digunakan dalam
perencanaan keperawatan.
Lima langkah pokok tersebut adalah :
a. Data dasar.
b. Daftar masalah.
c. Rencana keperawatan.
d. Catatan perkembangan pasien.
e. Ringkasan status kesehatan pasien.
3. Proses keperawatan
Yang dimaksud dengan catatan pasien dengan pendekatan
proses keperawatan adalah catatan yang berorientasi pada
masalah, secara ilmiah dan sistematis sesuai dengan langkahlangkah proses keperawatan yang meliputi : pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan,
dan evaluasi keperawatan.
D. Panduan Pencatatan
Dokumentasi asuhan keperawatan mempunyai fungsi dan peranan
yang penting dalam kesinambungan pelaksanaan keperawatan
pasien. Agar dokumentasi tersebut mudah dipahami oleh semua
perawat maupun oleh anggota tim kesehatan lain, maka dalam cara

30

penulisannya harus memperhatikan hal-hal persyaratan sebagai

berikut :
1. Lengkap
Yang dimaksud lengkap disini adalah :
a. Mencatat semua pelayanan kesehatan yang diberikan.
b. Catatan keperawatan terdiri dari 5 tahap proses keperawatan
melputi : tahap pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi
keperawatan.
c. Mencatat tanggapan perawat.
d. Mencatat tanggapan pasien.
e. Mencatat alasan pasien dirawat.
f. Mencatat kunjungan dokter.
2. Teliti
Yang dimaksud telit disini adalah:
a. Mencatat setiap ada perubahan rencana keperawatan
b. Mencatat pelayanan kesehatan.
c. Mencatat observasi yang dilakukan.
d. Mencatat pada lembar atau bagan yang ditentukan.
e. Mencantumkan tanda tangan /paraf perawat.
f. Catatan hasil pemeriksaan ada kesesuaian dengan hasil
laboratorium/instruksi dokter.
3. Fakta
Yang dimaksud berdasarkan fakta adalah :
a. Mencatat fakta daripada pendapat.
b. Mencatat
informasi
yang
berhubungan
dengan
bagian/laboratorium.
c. Menggunakan bahasa aktif.
4. Logis
Yang dimaksud logis adalah :
a. Jelas dan logis.
b. Catatan secara kronologis.
c. Mencantumkan nama dan nomor register pada setiap lembar.
d. Penulisan dimulai dengan huruf besar.
e. Setiap
penulisan
data
memiliki
identitas,
waktu
(jam,hari,tanggal,bulan dan tahun).

31

5. Dapat dibaca
Yang dimaksud dapat dibaca adalah:
a. Tulisan dapat dibaca.
b. Bebas dari catatan-catatan dan koreksi.
c. Menggunakan tinta.
d. Menggunakan singkatan yang lazim digunakan dan dipahami
oleh tenaga kesehatan.
e. Apabila ada koreksi tulisan, tidak boleh menggunakan tip-ex
atau penghapus tetapi harus dicoret dengan satu garis tipis
yang masih dapat dibaca, pembetulan ditulis di atasnya lalu
diparaf dan ditulis nama perawat.

32

BAB V
PETUNJUK TEKNIS DOKUMENTASI
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. REKAM ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN
RSUD REMBANG

RAWAT JALAN

REKAM ASHAN KEPERAWATAN

RAWAT JALAN
Tgl
jam

Riwayat
Penyakit/ Data

NO. RM

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Th

Diagnosa
Keperawatan

Perencanaan
Keperawatan

Poliklinik :

Bln
Tindakan
Keperawatan

Evaluasi

Keterangan :
Terdiri dari : 1 lembar, 7 kolom.
1. Panduan Pencatatan
Pencatatan dilakukan setiap kali pasien periksa di rawat jalan dan
atau instalasi rawat darurat yang bukan merupakan kasus
kegawatan, kedaruratan atau kedua-duanya.
2. No. RM
Tulis Nomor Rekam medis pasien dalam 6 kotak yang tersedia
sesuai dengan kartu pendaftaran pasien.
3. Nama, tulis nama pasien dan alias bila ada.
4. Jenis kelamin: coret salah satu yang tidak sesuai.
5. Umur : tulis dalam tahun untuk dewasa ditambah bulan untuk anakanak dan bayi, ditambahkan hari untuk neonatus
6. Poliklinik : tulis poloklinik tempat pasien memeriksakan diri.
7. Tanggal/jam : tulis tanggal dan jam saat pengkajian pasien.
8. Riwayat penyakit/data :
a. Tulis riwayat terjadinya penyakit dan alasan periksa ke RS.
b. Tulis data fokus yang didapat dari pengkajian.
9. Diagnosa keperawatan
a. Tulis seluruh diagnosa keperawatan yang ditemukan.
b. Tuliskan diagnosa keperawatan sesuai prioritas.

33

TT
Na
ma

c. Tuliskan diagnosa keperawatan dengan rumusan PES untuk

diagnosa keperawatan aktual dan PE untuk diagnosa
keperawatan potensial. (risiko tinggi)
10. Perencanaan keperawatan.
a. Ditulis spesifik untuk masing-masing diagnosa.
b. Tuliskan tujuan.
c. Tuliskan kriteria hasil.
d. Tuliskan macam-macam rencana sesuai prioritas.
11. Tindakan keperawatan
a. Ditulis spesifik untuk masing-masing perencanaan.
b. Ditulis tindakan yang dikerjakan dan atau hasil yang didapat.
12. Evaluasi perkembangan.
a. Ditulis spesifik untuk masing-masing tujuan
b. Ditulis evaluasi hasil yang dicocokkan dengan tujuan berikut
kesimpulannya.
13. Tanda tangan dan nama
Bubuhkan satu tanda tangan dan nama terang perawat yang
memberikan asuhan keperawatan pada lembar tersebut.
B. REKAM ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT INAP
Terdiri dari 4 berkas.
1. Rekam Asuhan Keperawatan Pengkajian terdiri dari : 2 lembar bolakbalik
2. Rekam
Asuhan
Keperawatan
(Diagnosa,
Perencanaan,
Pelaksanaan, Evaluasi)
3. Rekam Catatan Perkembangan Asuhan Keperawatan
4. Rekam Rsume Asuhan Keperawatan

34

RSUD REMBANG

RAWAT INAP

ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN

NO RM --
NAMA :
UMUR :

Tanggal pengkajian :
Pukul :
Data diperoleh dari : pasien keluarga ,.
Masalah keperawatan
BIODATA
Nama
: . Umur
: .. Th/Bln/Hr:
Pola nafas tidak efektif
Alamat
: Jenis kelamin : Lk Pr
Bersihan jalan nafas tak
Pekerjaan : Agama
: .
efektif
Pendidikan : .
Gangguan pertukaran
Status perkawainan Belum kawin Kawin Duda Janda
gas
Jumlah anak : orang
Penangguang jawab : Nama .
Alamat :..Telp :..
Hubungan : Suami/Istri
Orang tua

Masalah keperawatan
:
RIWAYAT KESEHATAN
Shock hipovolemik
1. Riwayat kesehatan sekarang :
Shock kardiogenik

Gangguan perfusi
Keluhan utama saat ini :
jaringan

Nyeri
2. Riwayat kesehatan dahulu
Operasi Tidak Pernah, kapanoperasi apa
Penyakit yang pernah diderita
Masalah keperawatan :
Pengobatan yang pernah dilakukan.
Penurunan kesadaran
Dirawat di RS Tidak Pernah, Alasan .lamanya
Kebiasaan yang mengganggu kesehatan Tidak ada Gangguan
Perokok koordinasi
Gangguan mobilitas fisik
NAPZA
Gangguan perfusi
Alergi Tidak Ya, jenis..
jaringan
3. Riwayat kesehatan keluarga
cerebral Jiwa
Jantung DM Hipertensi Peny.paru Hepatitis Cancer
Gangguan pemenuhan
Hubungan:
DATA FISIK
Keadaan umum
Suhu C nadix/menit
Pernafasan x/mnt TD ..mmHg
Ket :....
Kesadaran: CM Apatis Somnolent
Sopor Coma Sulit dinilai

35

Masalah keperawatan:
Hipertermi
Hipotermi
.
.

RSUD REMBANG

RAWAT INAP

NO RM --

Sistem Pernafasan
Nafas normal Ronchi Wheezing
Masalah keperawatan :
Rales
Batuk Dyspnea
Pola nafas tidak efektif
Retraksi dada Apnea Orthopnea
Bersihan jalan nafas tak
Nafas cuping hidung Banyak lendir
efektif
Haemoptoe Nyeri saat nafas
Gangguan pertukaran gas
Type pernafasan
..
Kusmaul Cheynestok Biot
Dada
Perut
Keluhan lain
Sistem Kardio Vaskuler
Normal Nyeri dada
Palpitasi
Masalah keperawatan :
Pusing Pingsan
Shock
Shock hipovolemik
Capillary refill > 2 detik
Shock kardiogenik
Perdarahan, pada
.
Gangguan perfusi jaringan
Banyaknya.cc
Nyeri
Oedem,pada..
Penurunan kesadaran
Haematoma,.pada.

Petechia, pada .
Keluhan lain.
System Neurologis.
Nilai GCS Motorik
:(1 6)
Masalah keperawatan :
Verbal
:(1 5)
Penurunan kesadaran
Buka mata :(1 4)
Gangguan koordinasi
Pupil : Isokor
Anisokor
Gangguan mobilitas fisik
Medriasis Miosis
Gangguan perfusi jaringan
Reflek cahaya:
cerebral
Kanan Reaksi ( + ) Reaksi ( - )
Gangguan pemenuhan
Kiri
Reaksi ( + ) Reaksi ( - )
ADL
Tremor Kesemutan Kejang
.
Bingung
Gelisah
Pelo
Apasia
Mencong
Parese pada
plegi pada
Ekstremitas atas kanan Ekstremitas atas kiri
Ekstremitas bawah kanan Ekstremitas bawah kiri
Keluhan lain

36

RSUD REMBANG

RAWAT INAP

NO RM --

LANJUTAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN

System Musculoskeletal

Masalah Keperawatan
Tidak ada keluhan / kelainan
Masalah :
Pergerakan Baik
Terbatas
Gangguan mobilisasi fisik
Keperawatan :
Kaku sendi ,pada
Gangguan ADL
Gangguan fungsi
Kontusio, pada .
Nyeri
penglihatan
Kontraktur, pada ..
Risiko tinggi infeksi
Gangguan pendengaran
Strain (Otot / tendo robek), pada.
Risiko tinggi injuri
Gangguan fungsi
Dislokasi, pada..
..
penciuman
Bengkak, pada..
Gangguan fungsi
Vulnuspada.
Nyeri otot/tulang pada
Skala nyeri(ringan 1 3/sedang 4- 6/berat 7 10)
Patah tulang Terbuka Tertutup Pada .
Spasmus Trismus Opistotonus Kaku kuduk
Alat bantu Tidak
Ya jenis..
Tonus otot Kuat
Lemah, pada..
Keluhan lain

Masalah Keperawatan :
Masalah keperawatan :
Gangguan integritas kulit
Gangguan pola BAB
Decubitus/risiko tinggi
Konstipasi / Obstipasi
Gangguan perfusi
Gangguankeseimbangan
jaringan
cairan dan elektrolit
perifer
Risiko tinggi aspirasi

Sistem Pencernaan

Mukosa mulut
Baik Stomatitis.
Nausea Vomitus
Diare
Kembung Bising usus Mulas
Distensi abdomen
Skibala
Obstipasi Hematemesis Melena

tekan, lokasi
Nyeri
Inkontinensia
Benjolan, lokasi
Nyeri
Flatus Ya
Tidak
Gangguan mukosa mulut
BAB, frekuensi ..x / hari.
Masalah

Konsistensi Lunak Padat Cair
Keperawatan:
Warna
Kuning Hitam Merah
Risiko tinggi infeksi
Disertai
Lendir Darah Cacing
Nyeri
Keluhan lain
Gangguan menyusui

Sistem perkemihan
Nyeri ketuk pinggang Ya Tidak
BAK: Lancar Menetes Incontinensia
Panas Retensi Alat bantu
Dysuria Nocturia Hematuri
Poliuri Oliguria
Warna :disertai .
Frekuensi kali / hari

37

Kebersihan :diri kurang

Masalah Keperawatan
Gangguan pola
BAK
Gangguan
konsep diri
Perubahan pola sexual
Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
Nyeri
.. .

RSUD REMBANG
Nama :

RAWAT INAP
Lk / Pr

NO RM --

Ruang/Kelas :

System Penglihatan, Pendengatan, Pengecapan dan Penciuman

Penglihatan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada gangguan Ganda
Gangguan fungsi penglihatan
Kabur Buta
Gangguan pendengaran
Visus
: /
Gangguan fungsi penciuman
Sclera
Ikterus Putih
Gangguan fungsi pengecapan
Conjunctiva Anaemis
Risiko tinggi infeksi
Merah muda
Risiko tinggi injuri
Cornea
Berbintik Keruh
Nyeri
Alat bantu Tidak Kaca mata
Lensa kontak
Pendengaran Tidak ada gangguan Berkurang
Berdengung Tuli
Alat bantu
Telinga
Bersih Kotor
Serumen Benda asing
Penciuman Tak ada gangguan Berkurang Tak berfungsi
Pengecapan Tak ada gangguan Berkurang Tak berfungsi
Nyeri
Tidak
Ya,padaskala
System Integumen
Masalah Keperawatan :
Normal Ikterik Pucat

Gangguan
integritas kulit
Sianosis Kering
Lembab

Decubitus/risiko
tinggi
Nyeri
Gatal Kemerahan
Gangguan perfusi jaringan
Turgor kulit: Baik
Sedang
perifer
Kurang

.
Ujud kelainan kulit : Tidak ada
Ada: Jenis Lokasi
Keluhan lain
Sistem Reproduksi
Laki-laki : Testis/Uretra Normal
Bengkak
Radang
Kelainan bawaan Testis tunggal
Hipospadia
Hubungan sex
Aktif Tidak

Masalah Keperawatan:
Risiko tinggi infeksi
Nyeri
Gangguan menyusui
Kebersihan diri kurang
Gangguan konsep diri

Wanita,Genetalia:
Perubahan pola sexual
Normal Nyeri
Gatal-gatal
Peradangan, lokasi ..
Pengeluaran: Prolap Perdarahan Fluor albus Bau Tidak
Kebersihan
Baik Kotor
Berbau
RSUD REMBANG

RAWAT INAP

38

NO RM --

LANJUTAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN

Haid Teratur Tidak teratur Amenore Dismenore Menopause
Masalah
Lamanya : hari, siklushari
Keperawatan :
Payudara, puting Menonjol Datar Lecet Nyeri Bengkak
Mastitis
Ketidak
mampuan
Alat kontrasepsi Tidak
Pil
Suntik IUD
melakukan
MOW Implant
aktifitas
Masalah Keperawatan
Nutrisi
Pemenuhan cairan kurang
Status gizi Baik Cukup Sedang
Pemenuhan nutrisi kurang
Buruk
Pemenuhan nutrisi lebih
Tinggi badan.cm, berat badan.kg
Kelemahan fisik
Pola makan :
Perubahan pola makan
Frekuensi/ hari, porsi
..
Masalah Keperawatan :
Makanan yang disukai....

Gangguan
nutrisi lebih/
Pantangan/alergi.
kurang
Nafsu makan Baik
Kurang Tidak ada
Gangguan tumbuh
Pola minum : Jumlah .cc / hari , Jenis
kembang
Diet ...
puasa
Risiko
tinggi PD3I
Keluhan:
Nausea Vomitus Sulit menelan Nyeri
menelan
(penyakit
Keluhan lain
Istirahat dan tidur.
Masalah Keperawatan
Pola tidur malam: .. Jam, pukuls/d
Perubahan pola tidur
Pola tidur siang Ya, lamanya.. jam
Gangguan dalam tidur
Tidak Kadang
Pengantar tidur Membaca Musik Obat Gangguan pemenuhan
istirahat/ tidur
Kebiasaan tidur Terang Gelap Guling

...
Gangguan tidur Insomnia Sering bang
Tidur berjalan Mimpi buruk
Keluhan lain ..
Kebersihan diri
Kulit
Bersih Kotor
Masalah Keperawatan :
Pakaian Bersih Kotor
Personal higiene kurang
Mandi..kali / hari,
Ketidakmampuan merawat diri
Dengan sabun
Tidak
Kurang pengetahuan
Rambut Bersih Kotor

Cuci rambut.. hari sekali.
Gigi
Bersih Kotor Berbau. Gosok gigi.kali / hari.
Lain-lain ..

39

RSUD REMBANG
Nama :

RAWAT INAP
Lk / Pr

NO RM --
Ruang/Kelas :

Aktifitas dasar sehari-hari

Masalah Keperawatan :
Mandi
Mandiri Dibantu
Ketidak mampuan melakukan
Tergantung
aktifitas
Makan
Mandiri Dibantu

Tergantung
Berpakaian Mandiri Dibantu
Tergantung
Toileting
Mandiri Dibantu
Tergantung
Bergerak
Mandiri Dibantu
Tergantung

PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

( Khusus balita )
Riwayat persalinan:
Lahir pada kehamilan . Minggu
Spontan
Tindakan:..
Ditolong : Bidan Dukun Dokter
BB lahir: kg
PB lahir: cm

Masalah Keperawatan :
Gangguan nutrisi lebih/
kurang
Gangguan tumbuh kembang
Risiko tinggi PD3I (penyakit
dapat dicegah dengan
imunisasi)

Tumbuh kembang
Normal
Umur sat tengkurap : (4-6 bln)
Umur saat duduk
: (6-9 bln)
Umur saat berdiri
: (9-12 bln)
Umur saat berjalan : (9-12 bln)
Umur saat mengoceh: (6-9 bln)
Umur saat berbicara : (9-12 bln)
ASI / Susu formula : /..
Makanan pokok
:
Makanan tambahan :
Bermain dengan
: Teman Sendiri
Keluarga
Imunisasi yang telah didapat BCG DPT 1 2 3 Polio 1 2 3
Campak
Hepatitis ...

40

RSUD REMBANG

RAWAT INAP

NO RM --

LANJUTAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN

Masalah Keperawatan :
PSIKOSOSIAL
Penampilan
Rapi
Tidak rapi
Gangguan komunikasi verbal
Masalah
Bicara Cepat Membisu Lambat
Suport sistem tidak adekuat
Keperawatan :
Kontak mata minimal
Gangguan konsep diri Kurang
Suasana hati ( mood ) :
pengetahuan
stabil Sedih
Takut Ambivalen
Gangguan interaksi sosial
Tak punya harapan Cemas Euphorik
Koping tidak efektif
Persepsi Baik
Ilusi Halusinasi
Sebutkan
Kecemasan
Proses pikir :
Takut
Baik
Circumstansial
Risiko tinggi mencedrai diri
Pengulangan Inkoherensi
sendiri dan orang lain
Fligth of ideas Bloking
Gangguan orientasi ( orang, tempat, waktu )
Ada
Tidak
.
Isi pikir Baik Obsesi Waham Jenis
Alam perasaan Responsif
Maniak
Depresi
Mekanisme bertahan diri Adaptif Mal adaptif :
Orang berarti dan terdekat Suami / Istri
Anak Orang tua Teman
Hubungan dengan orang lain Baik
Tidak baik
Tingkah laku Berkoordinasi Hiperaktif Hipoaktif
Agresif/Amuk Compulsif Stereotip
Sikap
: Kooperatif
Curiga
Bermusuhan
Lain-lain .
SPIRITUAL
Percaya pada Tuhan Ya Tidak
Kegiatan beribadah :
Selalu Kadang Tidak pernah
Kegiatan agama yang ingin dilakukan di RS
...

41

Masalah keperawatan:
Gangguan beribadah
Gangguan kekuatan
spiritual
.

RSUD REMBANG
RAWAT INAP
NO RM --
Nama :
Lk / Pr
Ruang/Kelas :
PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN
Mengetahui tentang :
Penyakit yang diderita
: Ya
Tindakan pengobatan yg dilakukan: Ya
Diet yang harus dijalani
: Ya
Perubahan sehari-hari karena
penyakitnya
: Ya
Kebutuhan dasar sebagai individu : Ya

Masalah Keperawatan :

Tidak Kurang pengetahuan

Tidak Cemas
Tidak

..

Tidak
Tidak

PROGRAM THERAPI DOKTER

Diagnosa Medis :
Therapi..

DATA PENUNJANG

Rembang,
Perawat yang mengkaji

----------------------------------( tanda tangan dan nama jelas )

42

RSUD REMBANG

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl
jam

No
dk

Diagnosa
Keperawatan

RAWAT INAP
NAMA :
Umur :
Perencanaan

Tujuan
Kriteria hasil

Rencana tindakan

43

PELAYANAN KEPERAWATAN
lk / pr Ruang / kelas :
No RM :
Implementasi
(pelaksanaan)

--

Evaluasi

Tgl
terat
asi

Ttd
Ka.
tim

RSUD REMBANG
ASUHAN KEPERAWATAN
CATATAN
PERKEMBANGAN

Tgl
jam

Subyektif,Obyektif,
Analisa,Planning
( S OAP)

RSUD REMBANG
RESUME KEPERAWATAN

RAWAT INAP
Nama :
Umur :

Tgl
jam

Lk / Pr
Implementasi
(I)

RAWAT INAP
Nama
:

44

PELAYANAN KEPERAWATAN
Ruang / kelas :

    

No :

Evaluasi
Revisi
( E.R )

Paraf
Per
a
wat

Ka
Tim

NO. RM : --
Lk. Pr.
Ruang :

Umur
:
Thn.
Bln.
Kelas :
Hr.
Beri tanda pada kotak yang tesedia sesuai dengan data pasien
Dirawat sejak : .s/d ..
Diagnosa medik saat pulang :
Status pulang : Atas ijin dokter Dirujuk
Atas permintaan sendiri Melarikan diri
Keadaan umum pasien saat pulang / keluar rumah sakit : Sembuh Perbaikan
Meninggal
dunia
Suhu
: . C
Tensi
: mmHg.
Nadi
: .kali / menit
pernafasan : kali / menit
Kesadaran : . BB
: kg
Pasien dirujuk ke : Dokter pribadi Rumah Sakit lain Lain-lain
Alat bantu yang masih terpasang saat pulang / keluar Rumah Sakit :
Tidak ada Kateter
oksigen Infus NGT Lain-lain
Mobilisasi saat pulang : Jalan
Tongkat Kursi roda Brancart
Masalah keperawatan selama dirawat
Tindakan keperawatan yang telah dikerjakan
1.
1.
2.
2.
3.
3.
Masalah keperawatan yang perlu tindak lanjut dirumah
1.
2.
3.
penyuluhan kesehatan tang diberikan :
Cara pemberian makan / minum
Cara pemberian obat
Cara perawatan luka
Cara melakukan teknik relaksasi
Cara batuk refektif
Cara melakukan fisioterapi
Cara pengaturan diet
Cara menjemur bayi kuning
Cara pengenceran dan pemberian susu
Cara memandikan bayi
Cara menyusui bayi
Cara merawat bayi
Cara merawat tali pusar
Cara membuat larutan PK / bethadin untuk kebersihan luka
Cara perawatan payudara
Lain-lain
Pasien / keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan : Ya Tidak
Setelah diberikan penyuluhan, pasien / keluarga dapat mendemonstrasikan cara :

Mencocokkan nama ibu dengan gelang bayi : Ya

Tidak
Disaksikan oleh orang tua / keluarga saat mencocokkan: Ya Tidak
Obat-obatan yang dibawa pulang :
Hasil pemeriksaan yang dibawa pulang :.
Surat istirahat
: Ya Tidak
Surat kontrol
: Ya Tidak
Surat rujukan
: Ya Tidak
Surat keterangan kelahiran
: Ya Tidak
Kartu imunisasi
: Ya Tidak
Surat bukti selesai administrasi:: Ya Tidak
Lain-lain
:
Pulang ke alamat
: .
Nama penjemput
: .
Hubungan dengan pasien :
Tanggal . Jam
PASIEN PULANG

Mengetahui
Kepala Ruang
.

Pasien/keluarga
.

Perawat
..

Adapun penjelasannya sebagai berikut :

1. Format Rekam Asuhan Keperawatan : Pengkajian

45

Pelaksanaan pengkajian dilaksanakan langsung pada saat

pasien masuk ruang perawatan, pada jam kerja pengkajian awal
dilakukan oleh ketua tim di luar jam kerja pengkajian awal
dilakukan oleh perawat jaga shift. Ka tim bertanggung jawab atas
kebenaran dan kelengkapan pengkajian pada ketua tim.
a. Bio Data
- No. RM: ditulis nomor rekam madis pasien dalam kotak yang
tersedia.
- Ruang : ditulis sesuai ruang rawat misal : A,B,C,D,E,F,G,H
dsb
- Kelas : ditulis sesuai kelas perawatan yang diinginkan
pasien misal kelas : paviliun, VIP, I, II, III.
- Tanggal/jam pengkajian : ditulis tanggal, bulan dan tahun
serta jam perawat melakukan pengkajian.
- Data diperoleh dari : berilah tanda sesuai dengan kotak
yang tersedia, tulis keluarga (ayah/ibu/suami/istri/kakak dll)
atau tulis selain keluarga pada kotak yang tersedia.
- Nama : ditulis nama lengkap dan alias bila ada, bila bayi
belum punya nama, tulis nama ibunya. Misalnya bayi
Ny
- Umur : ditulis dalam tahun untuk dewasa, ditambah bulan
untuk anak-anak dan bayi, ditambah dengan hari untuk
neonatus. coret yang tidak perlu.
- Alamat : ditulis alamat secara lengkap, tuIis nomor telepon jika
ada.
- Jenis kelamin : berilah tanda sesuai dengan kotak yang
tersedia
- Agama : ditulis agama yang dianut pasien.
- Pekerjaan : ditulis pekerjaan pasien.
- Pendidikan : ditulis pendidikan terakhir pasien.
- Status perkawinan : berilah tanda sesuai dengan kotak
tersedia.
- Jumlah anak : ditulis dengan angka, misalnya : 1, 2, 3, 4 dst.
- Penanggung jawab : ditulis nama orang yang bertanggung
jawab serta alamatnya.
- Hubungan : berilah tanda sesuai dengan kotak yang
tersedia, coret yang tidak perlu, tuliskan jika hubungan
pasien dengan penanggungjawab selain suami/orang tua.
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang.
Ditulis riwayat terjadinya penyakit yang dialami pasien dan
alasan dibawa ke RS
Contoh : kemarin pasien jatuh dari sepeda dan tidak dapat
menggerakkan tangan kanannya
Keluhan utama saat ini : ditulis hal yang dirasakan sebagai
keluhan pasien saat ini, misal nyeri pada tangan kanan,
tangan kanan tidak dapat digerakkan.

46

2) Riwayat kesehatan dahulu.

- Operasi : berilah tanda sesuai dengan kotak yang
tersedia, bila pernah operasi, ditulis tanggal bulan tahun,
ditulis
jenis
operasinya,
misalnya
tonsilektomi,
appendiktomi, sectio caesaria dll.
- Penyakit yang pernah diderita : ditulis riwayat penyakit
yang pernah diderita pasien di rumah.
- Pengobatan yang pernah dilakukan : ditulis berobat ke
tenaga kesehatan maupun alternatif, misalnya pijat,
akupunktur, obat-obat tradisional dll.
- Dirawat di RS : berilah tanda sesuai dengan kotak
yang tersedia, ditulis alasan dirawat , misalnya
kecelakaan , tipoid dll dan ditulis lamanya dirawat dalam
hari/bulan.
- Kebiasaan
yang
mengganggu
kesehatan:berilah
tandasesuai dengan kotak yang tersedia. NAPZA :
Narkotik Alkohol Psikotropika dan Zat Adiktif.
- Alergi : berilah tanda sesuai dengan kotak yang
tersedia, jenis alergi baik makanan maupun obat ditulis
yang jelas.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga.
berilah tanda sesuai dengan kotak yang tersedia, ditulis
hubungan keluarga yang menderita penyakit tersebut.
c. Data Fisik
1. Keadaan Umum
Suhu
Diukur dengan menggunakan termometer kalau perlu tulis
tempat pengukuran, misal axila, oral, anal dengan skala
C.
Nadi
tulis pengukuran denyut nadi selama satu menit kalau
perlu ditulis kualitas denyutan seperti : teratur, kuat,
Tekanandarah lemah dan lain lain.
Tulis hasil pengukuran tekanan darah kalau perlu ditulis
Pernafasan
posisi pasien saat pengukuran (duduk, berbaring,
berdiri)
Ditulis hasil pengukuran jumlah pernapasan dalam satu
Kesadaran
menit kalau perlu ditulis juga kondisi seperti teratur, tak
CM
teratur, cepat, dangkal dll.
Berilah tanda sesuai dengan kotak yang tersedia
Apatis
Compos Mentis, pasien sadar penuh, orientasi baik
terhadap waktu, orang dan tempat.
Somnolent
Mengantuk tetapi mudah dibangunkan
dan reaksi
penglihatan, pendengaran dan perabaan normal
Sopor
Pasien cenderung tidur dan bangun jika
ada
rangsangan, respon terhadap nyeri (+).
Coma
Kesadaran menurun, masih memberikan gerakan

47

Sulit dinilai

dengan ranfsangan yang kuat.

Tidak memberikan respons sama sekali meskipun diberi
rangsangan yang kuat.
Kondisi pasien yang masih dipengaruhi oleh obat-obatan
anastetik atau sedatif.

2. Sistem Pernapasan
Berilah tanda sesuai dengan kondisi yang dialami pasien :
Normal
Tidak ditemukan gangguan pernapasan
Batuk
Pasien ditemukan keluhan batuk.
Ronchi
Parau saat expirasi, berubah oleh batuk.
Wheezing :
Setiap kali respirasi terdengan bunyi napas (mengik)
Rales/Cracle Gemericik, udara melewati cairan, terdengar saat
s
inspirasi, tidak hilang oleh batuk.
Pasien merasa sesak, dada berat/tertekan, rasa tercekik
Dyspnea
(data subyektif)
Napas cuping Setiap kali respirasi pasien harus menggunakan otot
hidung
tambahan dan cuping hidung bergerak melebar
Ada keluhan nyeri apabila pasien melakukan
Nyeri
saat inspirasi/ekspirasi
napas
Napas berhenti
Batuk berdahak disertai darah segar, berbuih, baik
Apnea
seluruh maupun bercak kemerahan.
Hemoptoe
Ada tarikan otot di antara sela iga
Sesak pada waktu berbaring, bila duduk tidak sesak.
Retraksi dada
Orthopnea
Type pernapasan
Perut
Saat
respirasi
ada
gerakan
perut
sesuai
ekspirasi/inspirasi
Dada
Pernapasan yang pada umumnya rongga dada
mengembang dan mengempis sesuai dengan irama
inspirasi dan ekspirasi
Biot
Napas cepat dan dangkal yang disertai apneu yang tidak
teratur
Kusmaul
Inspirasi dan ekspirasi berlangsung sama panjang,
pernapasan lambat dan dalam
Cheynestoke Pernapasan yang sangat dalam, berangsur-angsur
menjadi dangkal dan berhenti sama sekali selama
beberapa detik kemudian timbul lagi pernapasan dalam
dan seterusnya
Keluhan lain
Tanda dan gejala tentang pernapasan pasien yang perlu
dituliskan sebagai data tambahan yang penting

48

3. System Kardiovaskuler
Normal
Tidak ada keluhan dan tidak ditemukan kelainan
Nyeri dada
Adanya keluhan nyeri pada dada sebelah kiri.
Pusing
Adanya keluhan pusing
Palpitasi
Detak jantung yang kuat (kerja jantung meningkat)
Pingsan
Tidak sadarkan diri tiba-tiba
Shock
Kegagalan sirkulasi darah.
Perdarahan
Keluarnya darah dapat diliat dan diukur. Tuliskan daerah
yang mengalami perdarahan dan jumlahnya dalam cc
Oedema
Adanya pembengkakan karena penumpukan cairan
tubuh, dapat ditentukan dengan cara menekan daerah
yang bengkak
Hematoma
Adanya perdarahan dibawah kulit tampak kehitaman
pada bawah kulit berupa bercak-bercak merah
kehitaman.
Petechia
Bintik-bintik merah akibat perdarahan dalam kulit atau
selaput lendir
Keluhan lain
Tanda dan gejala lain yang dialami pasien terkait dengan
sistem kardiovaskuler
4. System neurologis
Nilai Glasgow Coma Scale (GCS)
Motorik
6 :
Mampu mengikuti perintah untuk gerakan tertentu
5 :
Mempu melakukan gerak bertujuan
4 :
Mampu menjauh dari rangsangan nyeri
3 :
Fleksi abnormal
2 :
Ekstensi abnormal
1 :
Tidak ada gerakan
Verbal
5 :
4 :
3 :
2 :
1 :
Buka mata
4 :
3 :
2 :
1 :
Pupil
Isokor
Anisokor
Medriasis

Orientasi baik pada tempat, waktu, orang

Bingung.
Pengucapan kata jelas, tetapi topik tidak jelas.
Bicara kacau, tidak jelas
Tidak bersuara meski ada rangsang nyeri
Membuka mata spontan
Membuka mata bila ada rangsang suara
Membuka mata bila ada rangsang nyeri.
Tidak membuka mata meski ada rangsang nyeri.
Jika kedua pupil sama besar dengan diameter 3 mm
Jika kedua pupil tidak sama besar salah satu mengalami
dilatasi
Jika pupil mengalami dilatasi

49

Miosis
Jika pupil menyempit.
Reflek cahaya Berilah tanda sesuai dengan kondisi yang dialami pasien
Reaksi (+)
Jika ada reaksi pupil yang mengecil saat ada cahaya
langsung/tidak langsung
Reaksi ( -)
Jika dengan adanya rangsang cahaya, tidak ada reflek
pupil yang mengecil
Pelo
Gangguan artikulasi bicara, parese N. VII
Kesemutan
Sensasi saraf yang ter iritasi
Bingung
Pasien mengalami disorientai dan komunikasi terganggu
Tremor
Gerakan ekstremitas yang tidak terkontrol
Gelisah
Pasien tidak tenang
Kejang
Kontraksi otot yang berulang secara periodik
Mencong
Sudut mulut tertarik ke arah yang sehat
Tidak
ada
koordinasi
Gerakan motorik tak terkendali sesuai tujuan.
Aphasia
Kesulitan bicara
Parese
Kelumpuhan sebagian kekuatan (kekuatan otot 1-4)
Plegi
Kelmpuhan total (kekuatan otot 0)
Keluhan lain
Tuliskan masalah-masalah pasien yang berkaitan
dengan sistem neurologis yang dialami pasien
5. System Muskuloskeletal
Normal
Pasien tidak mengalami keluhan dan tidak ditemukan
gangguan pada otot/rangka.
Pergerakan
Bagaimana hasil pemeriksaan rentang gerak sendi. Baik
apabila persendian bebas bergerak sesuai ROM.
Terbatas apabila persendian ada hambatan untuk
digerakkan sesuai ROM.
Kaku sendi
Persendian sulit digerakkan dan terasa kaku. Tuliskan
daerah persendian yang mengalami kekakuan.
Kontusio
Injuri pada jaringan lunak (jaringan bwah kulit) oleh
karena benda tumpul.
Kontraktur
Pemendekan otot atau jaringan parut
Strain
Robekan pada tendon, robekan pada otot sambungan
tendon, otot terlepas dari perlekatannya. Tuliskan daerah
yang mengalami robek otot/tendo.
Dislokasi
Pemisahan tulang dari mangkok sendinya. Tuliskan
daerah yang mengalami dislokasi.
Bengkak
Pembengkakan pada daerah persendian atau otot.
Tuliskan daerah yang mengalami pembengkakan.
Vulnus
Sebutkan jenis luka, misalnya luka robek, L tusuk, L lecet
dll. Tuliskan daerah yang mengalami luka.
Nyeri
otot/tulang
Tuliskan otot/tulang yang mengalami nyeri.
Skala
Buat skala/rentang nyeri dari angka 1 sampai 10, pasien
suruh menilai nyerinya dari yang paling ringan (1)
sampai yang terberat/syok (10)

50

Ringan : nyer dapat diatasi dengan mengalihkan

perhatian, relaksasi
Sedang : dengan meningkatkan motivasi, tindakan
keperawatan.
Berat : dengan kolaborasi dokter (obat)
Patah tulang Terjadinya gangguan kontinuitas tulang, ditunjang oleh
gambaran foto rontgen tulang.
Terbuka/tertut Terbuka apabila patah tulang sampai merobek kulit atau
up
otot, terlihat dari luar. Tertutup apabila patah tulang tidak
terlihat dari luar
Spasmus
Kejang otot
Trismus
Tidak bisa membuka mulut.
Opistotonus
Hiperekstensi kepala dan batang badan sehingga
melengkung ke belakang, mis:epilepsi, histeria dan
Kaku kuduk
tetanus.
Alat bantu
Kekakuan pada leher.
Tuliskan jenis alat bantu yang digunakan untuk
Tonus otot
mobilisasi, misal : kruk, kursi roda dll.
Kekuatan otot
6. System gastro Intestinal
Mukosa
Mulut baik
Tidak ada gangguan pada selaput lendir mulut.
Stomatitis
Peradangan pada mukosa mulut.
Nausea
Rasa ingin muntah.
Kembung
Angin dalam perut, pengumpulan gas secara berlebihan
dalam lambung dan usus.
Distensi abd
Penegangan pada abdomen
Obstipasi
Frekuensi BAB yang memanjang, tertahannya tinja
karena gerak usus berkurang/lemah
Nyeri tekan
Adanya keluhan nyeri apabila bagian-bagian tertentu
dari abdomen mendapat tekanan wajar.
Benjolan
Ditemukan masa pada abdomen, tuliskan lokasinya.
Hematemisis: Muntah darah
Melena
BAB, feses cair warna hitam
Bising usus
Gerak peristaltik usus yang bisa didengarkan.
Mulas
Rasa sakit di dalam perut seperti di remas-remas.
Skibala
Masa tinja yang keras dalam usus
Diare
Buang air yang sering dan encer.
Vomitus
Mengeluarkan sisa makanan lewat mulut.
Flatus
Udara/gas yang keluar dari anus.
Frekuensi
Jumlah BAB tiap harinya.
Konsistensi
Berkaitan dengan kepadatan-kelembekan feses.
Warna
Jelas
Disertai
Jelas.
7. System Perkemihan
Nyeri pinggang Adanya rasa sakit pada daerah pinggang

51

Lancar
Panas
Menetes
Incontinensia
:
Retensi
Alat bantu
Dysuria
Nocturia
Hematuria
Poliuri
Oliguri
Warna
Frekuensi :

BAK tanpa keluhan.

Pasien merasa panas sebelum, selama dan sesudah kencing.
Pancaran urin tidak lancar, hanya menetes.
Urin keluar tidak dapat dikontrol
Tertahannya urin dalam kandung kemih.
Memakai alat bantu, misalnya cateter.
Nyeri waktu berkemih.
Sering kencing waktu malam hari sehingga mengganggu
tidur
Kencing berwarna merah atau berdasarkan hasil laborat.
Bila produksi urin > 2500 cc perhari.
Bila produksi urin maksimal 400 cc perhari.
Tulis warna sesuai data yang ditemukan.
Jumlah BAK tiap harinya.

8. System Penglihatan, Pendengaran, Penciuman, Pengecapan

Ganda
Melihat suatu benda tampak dua benda
Kabur
Benda yang dilihat tampak seperti berkabut/samarButa
samar
Visus
Tidak bisa melihat sama sekali.
Sclera
Seberapa hasil pemeriksaan ketajaman penglihatan.
Conjungtiva
Normal: berwarna putih . Ikterus: kuning
Anemis
Selaput lendir yang mrlapisi permukaan dalam kelopak mata.
Merah muda: Warna pucat.
Cornea
Tidak anemis(normal)
Berbintik
Selaput bening mata, yang bersifat tembus cahaya.
Keruh
Ada bintik putih.
Alat bantu
Tampak berkabut.
Pendengaran Berilah tanda : kaca mata atau lensa kontak.
Berkurang
Berdengung
Tidak bisa mendengar dengan jelas.
Tuli
Ada suara berdengung yang didengarkan pasien.
Alat bantu
Tidak mampu mendengar suara.
Telinga
Pasien menggunakan alat bantu pendengaran atau
Kotor
tidak.
Serumen
Benda asing Telinga kelihatan kotor.
Penciuman
Ada cairan serumen yang keluar dari telinga.
Berkurang
Ada benda dalam telinga misal : serangga.
Tak berfungsi
Pengecapan Kurang bisa membedakan bau.
Berkurang
Tidak bisa membau.
Tak berfungsi
Nyeri
Kurang bisa membedakan rasa makanan.
Skala nyeri
Tidak bisa merasakan makanan.
Ada keluhan sakit pada mata, hidung atau telinga.
Lihat skala nyeri pada system muskuloskeletal

52

9. System Integumen
Normal
Kulit terasa hangat, tidak berkeringat, tidak bersisik /kering
Kemerahan
Timbul tanda kemerahan berupa bintik-bintik maupun
merah meluas.
Pucat
Kulit terlihat lebih terang, pucat pada bibir maupun
ekstremitas.
Sianosis
Kulit tampak kebiruan, pada bibir, muka, telapak tangankaki, kuku, jari tangan.
Kering
Kulit terlihat kusam, kasar, pecah-pecah, mengelupas, bersisik.
Lembab
Berwarna merah muda, berkeringat, basah pada usapan.
Gatal
Ada keluhan gatal-gatal
Luka
Tuliskan daerah tubuh yang mengalami luka dan
gambaran keadaan lukanya.
Ikterik
Kulit tampak kuning (abnomal).
Turgor kulit
Baik
Jika elastisitas kulit sempurna.
Sedang
Jika elastisitas kulit kurang.
Buruk
Jika elastisitas kulit jelek/sangat kurang.
Ujud
Kelainan
Kalau ada sebutkan, misalnya scabies, eksim dll,
Kulit
tuliskan lokasinya, misalnya di jari tangan.
10. System Reproduksi
Laki-laki
Bengkak
Ada pembesaran abnormal/edema
Radang
Ada benjolan yang terasa sakit dan diikuti oleh
pembesaran kelenjar getah bening inguinal.
Testis tunggal Testis hanya satu
Hipospadia
Orifisium uretra terlatak di permukaan bawah
Hub. sex
Hubungan suami istri masih aktif atau tidak.
Genetalia :
Nyeri
Ada keluhan nyeri pada genetalia, sebutkan lokasinya
Gatal
Ada keluhan gatal, sebutkan lokasinya.
Bengkak
Adanya pembengkakan di sekitar genital (bartolinitis,
vaginitis, dll).
Prolap uteri
Keluarnya uterus baik keseluruhan mauoun sebagian.
Perdarahan
Ada perdarahan pervaginam.
Fluor albus
Pengeluaran cairan berwarna putih dari lubang vagina
Kebersihan
Berilah tanda sesuai dengan kotak yang tersedia
Amenore
Tidak menstruasi
Dysmenore
Nyeri menstruasi
Menopause
Berhentinya haid secara menetap pada akhir masa
Lamanya
subur
Siklus
Berapa hari waktu menstruasi
Putting
Menstruasi tiap berapa hari
menonjol
Puting payudara menonjol.

53

Datar
Lecet
Nyeri
Bengkak
Mastitis
Alatkontraseps
i
11. Nutrisi
Status gizi
Tinggi badan
Berat badan
Pola makan
Frekuensi :
Pantangan/
alergi
Nafsu makan:
Pola minum
Diet
Nausea
Vomitus
Sulit menelan
Nyeri menelan
Keluhan lain

Puting payudara rata

Puting payudara lecet/ada luka.
Payudara sakit.
Ada pembesaran abnormal pada payudara.
Radang payudara
Berilah tanda sesuai dengan kotak yang tersedia

Keadaan gizinya baik, cukup atau kurang gizi.

Ukur tinggi badan dalam cm.
Ukur berat badan dalam kg.
Tanyakan tentang kebiasaan makan :
Berapa kali makan dalam satu hari.
Jenis makanan yang dihindari atau yang menimbulkan
reaksi alergi, misal: udang, ikan laut, telor dll.
Keinginan untuk makan, berilah tanda
Jumlah yang diminum setiap hari dan jenis minumannya.
Diet yang dijalani pasien sehubungan dengan penyakit nya
Perut pasien mual, rasa ingin muntah.
Pasien mengeluarkan sisa makanan lewat mulut.
Pasien kesulitan pada waktu menelan.
Pasien merasa sakit pada waktu menelan.
Tuliskan tanda/gejala lain yang berkaitan dengan nutrisi
yang belum tercantum dalam format.

12. Istirahat dan tidur

Pola
tidur Lamanya waktu tidur malam jam .sampai jam.
malam
Pernah atau tidak, berapa jam waktu tidur siang.
Tidur siang
Yang memudahkan pasien tidur, berilah tanda
Pengantar
Kesukaan pasien waktu tidur, misal : gelap, terang atau
tidur
memakai guling.
Kebiasaan tidur Kesulitan tidur.
Insomnia
Jelas.
Sering bangun Melakukan kegiatan dalam keadaan tidur.
Tidur berjalan Jelas.
Mimpi buruk
Tuliskan tanda/gejala lain yang berkaitan dengan
Keluhan lain
istirahat dan tidur yang belum tercantum dalam format.
13. Kebersihan diri
Kulit
Mandi
Pakaian
Rambut
Cuci rambut
Gigi
Gosok gigi

Bersih atau kotor.

Berapa kali pasien mandi dalam sehari,
sabun/tidak.
Bersih atau kotor.
Bersih atau kotor.
Berapa hari sekali pasien mencuci rambut.
Bersih atau kotor/ berbau

54

memakai

Keluhan lain

Berapa kali sehari pasien gosok gigi.

Tuliskan tanda/gejala lain yang berkaitan dengan
kebersihan diri yang belum tercantum dalam format.
14. Aktifitas dasar sehari-hari
Pasien mandi/makan berpakaian/ toileting/bergerak :
Mandiri
Pasien
tidak
memerlukan
bantuan
dalam
mempertahankan aktifitas dasar sehari-hari.
Dibantu
Pasien membutuhkan orang lain untuk membantu dalam
melakukan aktifitas dasar sehari-hari.
Tergantung
Pasien membutuhkan bantuan penuh dari orang lain
dalam melakukan aktifitas dasar sehari-hari.
IV. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN ( Khusus balita )
Lahir
Pada usia kehamilan berapa minggu anak dilahirkan.
kehamilan
Ditolong
oleh
siapa,
berilah
tanda
:
Ditolong
dokter,bidan,dukun.
BB lahir
Berat badan waktu lahir dalam kg.
PB lahir
Panjang badan waktu lahir dalam cm.
Umur saat
Tuliskan umur anak pada saat anak mampu, tengkurap,
duduk, berdiri, berjalan, mengoceh dan berbicara.
ASI / Susu :
Nutrisi anak ASI atau susu formula, sebutkan.
Makanan pokok Sebutkan makanan pokok
Makanan
tambahan
Sebutkan makanan tambahan.
Bermain
Bermain dengan teman, sendiri atau dengan keluarga.
Imunisasi
Jenis imunisasi yang telah didapat, berilah tanda
V. Psikososial
Penampilan

Bicara
Suasana hati:
Stabil
Sedih
Takut
Ambivalen
Tak
punya
harapan
Cemas
Euphorik
Persepsi baik
Ilusi
Halusinasi

Rapi jika pasien terlihat rapi.

Tidak rapi: dari ujung rambut sampai ujung kaki ada
yang tidak rapi, misal rambut acak-acakan, kancing baju
tidak tepat, resleting terkunci dan lain lain.
Misal bicara cepat, membisu, lambat, atau kontak mata
minimal .
Keadaan emosional pasien.
Ketetapan dalam bereaksi.
Perasaan sedih, berduka.
Ketakutan yang ada penyebabnya.
Dua peasaan yang bertentangan.
Putus asa.
Ketakutan yang tidak diketahui penyebabnya.
Perasaan gembira yang berlebihan.
Persepsi yang normal sesuai dengan rangsang indera.
Persepsi yang tidak cocok dengan rangsang indera.
Penginderaan yang yang tidak berdasar atas kenyataan
obyektif.

55

Proses pikir baik

Pengulangan
Fligh of ideas
Circumstansial
Inkoherensi
Blocking
Gangguan
orientasi

Proses pikir tidak ada gangguan.

Tejadi
pengulangan
kalimat (perseverasi)
atau
pengulangan kata (verbigerasi)
Pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lain,
masih ada hubungannya yang tidak logisdan tidak
sampai pada tujuan.
Pembicaraan yang berbelit-belit tetapi sampai pada
tujuan pembicaraan.
Proses pikir yang kacau.
Pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan ekstern,
kemudian dilanjutkan kembali.

Isi pikir baik

Obsesi
Waham
Alam perasaan
Responsif

Pasien tidak dapat menangkap /mengerti keadaan sekitar

misalnya : waktu, tempat dan orang
Tidak ada gangguan isi pikir
Pikiran yang terpaku/tertuju pada suatu pokok pikiran.
Keyakinan/pikiran yang salah, bertentangan dengan
realita.

Maniak

Respon emosional individu yang terbuka dan sadar akan

perasaannya, dapat berpartisipasi dengan dunia
internal/eksternal.
Gangguan alam perasaan yang ditandai dengan alam
perasaan yang meningkat, meluas, keadaan emosional
yang mudah tersinggung/terangsang.
Gangguan alam perasaan yang ditandai dengan alam
perasaan yangsedih, bersalah, harga diri rendah,
berduka yang berlebihan dan berkepanjangan

Depresi

Mekanisme
bertahan diri
Adaptif
Maladaptif
Orangterdekat
Hubungan
Tingkah laku
Berkoordinasi
Hiperaktif
Hipoaktif
Agresif/amuk
Kompulsif
Stereotip
Sikap
Kooperatif
Curiga
Bermusuhan

Cara pasien menghadapi masalah.

Mekanisme baik
Mekanisme tidak baik
Orang yang berarti/ terdekat, misalnya suami/istri.
Cara pasien berhubungan dengan orang lain, baik atau
tidak baik.
Perilaku pasien
Harmonik, fleksibel.
Dorongan bergerak berlebihan.
Dorongan bergerak kurang.
Nafsu untuk selalu bereaksi dengan cara kekuatan.
Gerakan paksaan.
Gerakan bertahan dalam satu atau dua macam terus
menerus tanpa tujuan.
Sikap pasien terhadap perawat/orang lain
Ingin bersahabat, turut petunjuk
Tidak percaya
Ingin menyerang.

56

Lain-lain
VI. SPIRITUAL
PercayaTuhan
Kegiatan
ibadah

Tuliskan tanda/gejala lain yang berkaitan dengan

psikososial yang belum tercantum dalam format.
Pasien percaya adanya Tuhan atau tidak.
Kegiatan beribadah dirumah secara individu atau
kelompok, misal : selalu, kadang-kadang, tidak
pernah.
Tanyakan kegiatan beribadah yang ingin dilakukan di
Rumah Sakit.

VII. PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN

Apakah pasien mengetahui tentang : penyakit yang diderita,
tindakan yang dilakukan, diet, perubahan sehari-hari, kebutuhan
dasar sebagai individu.
VIII. PROGRAM TERAPI DOKTER
Tulis diagnosa medis dan program terapinya termasuk rencana
pemeriksaan secara jelas.
IX. DATA PENUNJANG
Tuliskan seluruh data penunjang yang mendukung masalah
keperawatan, misalnyadata laboratorium, X-ray, EKG dan lain-lain.
Tuliskan tanggal, tanda tangan dan nama jelas perawat yang
melakukan pengkajian.
Sistem pendokumentasian pengkajian :
a. Pasien datang pada waktu sore, malam dan hari libur
Di tulis pada shift pertama pasien baru masuk. Apabila tidak
ada waktu/kesempatan untuk menulis semua pengkajian, boleh
menulis pengkajian yang prioritas saja. Pengkajian yang kurang
lengkap akan dilengkapi oleh ketua tim.
b. Pasien datang pada pagi hari jam kerja.
Pengkajian harus lengkap, diisi oleh ketua tim. Apabila
pengkajian dilakukan oleh perawat pelaksana, maka ketua tim
membubuhkan tanda tangan dan nama jelas disamping tanda
tangan perawat sebagai bukti ketua tim telah mengoreksi dan
melengkapi.
2. REKAM
ASUHAN
KEPERAWATAN
(DIAGNOSA,
PERENCANAAN, PELAKSANAAN, EVALUASI)
Format Rekam Asuhan Keperawatan terdiri dari satu lembar,9 kolom
Sistem pendokumentasian Rekam Asuhan Keperawatan :
a. Pasien datang pada waktu sore, malam dan hari libur

57

b. Di tulis oleh perawat shift saat pasien baru masuk(shift

pertama). Ditulis lengkap dari diagnosa keperawatan sampai
evaluasi (evaluasi ditulis jika diagnosa sudah dapat dievaluasi
pada shift pertama).
Apabila tidak ada waktu/kesempatan untuk menulis semua
diagnosa, perawat boleh menulis diagnosa yang prioritas dan
memerlukan tindakan pada saat shift trsebut. Kelengkapan dan
kebenaran diagnosa keperawatan menjadi tanggung jawab
ketua tim.
c. Pasien datang pada pagi hari
Diagnosa keperawatan sampai evaluasi ditulis lengkap oleh
ketua tim. Apabila ditulis oleh perawat pelaksana, ketua tim
membubuhkan tanda tangan di kolom tanda tangan ketua tim
sebagai bukti telah mengoreksi dan melengkapinya.
d. Shift pertama tidak menulis pada format catatan perkembangan
(SOAPIER)
Untuk diagnosa keperawatan yang ditemukan dalam
perkembangan pasien dirawat (setelah shift pertama) , ditulis
sampai rencana tindakan. Untuk implementasi dan evaluasinya
ditulis di format catatan perkembangan (SOAPIER).
Adapun penjelasannya adalah sebagai berikut :
a. Tanggal/Jam :
Tulis tanggal dan pukul ditemukan diagnosa keperawatan
b. Nomor Diagnosa
Tulis nomor diagnosa keperawatan yang ditemukan sesuai prioritas.
c. Diagnosa Keperaawatan :
- Tulis rumusan diagnosa keperawatan PES untuk diagnose
aktual dan PE untuk diagnosa risiko tinggi.
- Ditulis sesuai urutan prioritas.
- Beri tanda tangan perawat yang membuat diagnosa
keperawatan di dalam kolom diagnosa yang paling bawah
d. Tujuan dan Kriteria hasil :
- Ditulis untuk masing-masing diagnosa.
- Mengandung kriteria : pasien/subyek, perubahan perilaku,
kondisi pasien dan kriteria hasil.
- Beri tanda tangan perawat yang membuat tujuan
keperawatan di dalam kolom tujuan yang paling bawah
e. Rencana Tindakan
- Ditulis berdasarkan diagnose keperawatan.
- Disusun menurut aturan prioritas.
- Menggunakan kalimat perintah.
- Menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain.
- Menggambarkanketerlibatan pasien/keluarga.

58

Beri tanda tangan perawat yang membuat rencana

keperawatan di dalam kolom rencana yang paling bawah
Implementasi/Pelaksanaan.
- Ditulis tindakan keperawatan sesuai rencana, ditulis juga
hasil tindakannya termasuk respon pasien.
- Ditulis dengan menggunakan kalimat aktif.
- Ditulis hanya untuk shift saat pasien masuk, untuk shift
berikutnya menulis tindakan pada fornat catatan
perkembangan.
- Beri tanda tangan perawat yang melaksanakan tindakan
keperawatan di dalam kolom implementasi yang paling
bawah
Evaluasi.
- Ditulis spesifik untuk masing-masing tujuan.
- Ditulis evaluasi hasil yang dicocokkan dengan tujuan, berikut
kesimpulannya.
- Ditulis hanya untuk shift saat pasien masuk, untuk shift
berikutnya
menulis evaluasi
pada fornat catatan
perkembangan.
- Beri tanda tangan perawat yang membuat evaluasi
keperawatan di dalam kolom evaluasi yang paling bawah
Tanggal teratasi
Tulis tanggal, bulan, tahun diagnosa keperawatan teratasi.
Tanda tangan ketua tim
Ketua tim menandatangani setelah mengoreksi dan melengkapi
asuhan keperawatan yang dibuat oleh perawat.
Perawat yang membuat asuhan keperawatan, menulis nama
dan menandatangani di dalam setiap kolom paling bawah.
-

f.

g.

h.
i.

3. REKAM CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

(SOAPIER)
Terdiri dari satu lembar, 6 kolom
a. Tanggal/jam
Tulis tanggal dan pukul berapa saat ditemukan data.
b. SOAP
S (Subyektif) : adalah data subyektif
O (Obyektif) : adalah data obyektif
A (Analisa) : adalah menganalisa dari data subyektif dan data
obyektif, apakah sesuai dengan diagnosa yang
sudah ditetapkan, ada perubahan diagnosa atau
temuan diagnosa baru.
P (Planning) : Tulis rencana keperawatan sesuai dengan
analisa, apakah rencana dari diagnosa yang telah
ditetapkan ada :
- Perubahan rencana
- Pengurangan rencana.
- Penegasan rencana.

59

c. Tanggal/jam
Tulis
tanggal,
pukul
berapa
dilaksanakan
tindakan
keperawatan.
d. I (Implementasi)
- Tulis segera tindakan-tindakan yang telah dikerjakan pada
setiap shift jaga sesuai dengan planning.
- Tulis juga hasil tindakan dan respon pasien (evaluasi
proses)
e. E.R
E (Evaluasi) : adalah hasil yang dicocokkan dengan tujuan,
dapat berupa data subyektif/obyektif atau
kesimpulan dari tujuan tercapai atau tujuan belum
tercapai.
R (Revisi)
: Revisi dapat berupa
- Revisi diagnosa
- Revisi tujuan.
- Revisi rencana.
f. Paraf perawat
Cantumkan paraf perawat untuk setiap kali mendokumentasikan
catatan perkembangan. Ketua tim mencantumkan paraf di
samping paraf perawat sebagai bukti telah mengoreksi dan
melengkapi.
Sistem Pendokumentasiannya adalah :
- SOAP ditulis setiap pagi hari pukul 07.00-08.00 WIB
sebelum melakukan pekerjaan oleh ketua tim.
- SO ditulis secara insidentil apabila ada masalah baru oleh
perawat yang bertugas saat itu, (dilanjutkan penulisan
diagnosa keperawatan sampai perencanaan di dalam format
rekam asuhan keperawatan Diagnosa, Perencanaan,
Implementasi, Evaluasi).
4. REKAM RESUME PESIEN PULANG
a. Dirawat sejak
:Tulis tanggal masuk RS
b. Sampai dengan
:Tulis tanggal keluar RS
c. Diagnosa medis
:Tulis diagnosa medis terakhirsaat pulang.
d. Status pulang
:Beri tanda pada kotak yang sesuai.
e. Keadaan umum
:Beri tanda pada kotak yang sesuai.
Saat pulang
f. Suhu, nadi, TD, :Tulis suhu,nadi,tekanan darah, pernafasan,
pernafasan,
kesadaran, BB pada hari dan tanggal yang
kesadaran, BB
sama dengan pasien pulang
g. Pasien dirujuk
:Beri tanda pada kotak yang sesuai.
h. Alat bantu yang :Beri tanda pada kotak yang sesuai.

60

masih terpasang
i. Mobilisasi saat pulang
j. Masalah keperawatan
k. Tindakan
keperawatan
l.

m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.

u.
v.
w.
x.
y.
z.

:Beri tanda pada kotak alat bantu yang

sesuai
:Beri tanda pada kotak yang sesuai.
:Tulis seluruh masalah keperawatan selama
dirawat
:Tulis poin-poin besar tindakan keperawatan
Masalah keperawatan selama dirawat.
yang perlu ditindaklanjuti dirumah
:Tulis seluruh masalah yang masih ada yang
Penyuluhan
masih perlu tindak lanjut dirumah
kesehatan
:Beri tanda pada kotak sesuai dengan
penyuluhan yang anda lakukan.
Pasien/keluarga
mengerti
:Beri tanda pada ya atau tidak.
Pasien dapat mendemonstrasikan
:Tulis apa yang didemonstrasikan pasien /keluarga
Mencocokkan
gelang
bayi :Beri tanda pada ya atau tidak.
dengan ibu
:Beri tanda pada ya atau tidak.
Disaksikan orang tua
Obat yang dibawa :Tulis nama dan jumlah obat yang dibawa
pulang
pulang
Hasil pemeriksaan
yang dibawa pulang
:Tulis seluruh hasil pemeriksaan yang dibawa
Surat istirahat, Surat pulang
kontrol,Surat rujukan,
Surat kelahiran, Kartu
imunisasi
:Beri tanda pada ya untuk setiap surat yang
Pulang ke alamat
dibawa pulang.
Nama penjemput
:Tulis alamat pasien dengan jelas.
Hubungan
:Tulis
nama
orang
yang
Tanggal , pukul
menjemput/mengantar.
Perawat,
kepala :Tulis hubungan penjemput dengan pasien.
ruang
:Tulis tanggal dan pukul berapa pasien pulang.
Tanda
tangan :Cantumkan nama dan tanda tangan perawat
pasien/keluarga
yang memulangkan yang diketahui ka ruang.
:Cantumkan nama dan tanda tangan pasien
atau keluarga yang menjemput.

61

BAB VI
ALUR REKAM KEPERAWATAN PASIEN MASUK SAMPAI KELUAR
1. Pasien masuk melalui IGD atau Poliklinik disertai rekam keperawatan
dari IGD atau poliklinik yang sudah diisi lengkap.
2. Pasien mask ke ruang rawat inap dilengkapi rekam keperawatan rawat
inap mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan,
evaluasi dan catatan perkembangan serta resume keperawatan.
3. Pasien pindah ke ruang lain disertakan seluruh rekam keperawatan
dari ruang sebelumnya untuk dilanjutkan catatan perkembangannya.
4. Pasien pulang, rekam keperawatan dilengkapi sampai resume
keperawatan.
5. Rekam Keperawatan pasien harus sudah kembali ke RM maksimal 2 X
24 jam setelah pasien pulang, pulang paksa / APS, rujuk atau
meninggal

62

BAB VII
PENUTUP
Demikian petunjuk teknis pendokumentasian penerapan standar
asuhan keperawatan RSUD Kabupaten Rembang ini dibuat untuk
digunakan sebagai pedoman dalam melakanakan asuhan keperawatan.
Dengan adanya buku petunjuk teknis ini diharapkan adanya
persamaan
persepsi
dan
keseragaman
dalam
pelaksanaan
pendokumentasian asuhan keperawatan, yang pada akhirnya dapat
meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan di RSUD Kabupaten
Rembang.

63