Bidang PSDM

Hal

Kepada
Yth. Sdr Kepala Dinas Kesehatan
Kota Surabaya
di Surabaya

: Permohonan Surat Ijin Praktik

( SIP )

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap

: .................................................................................

Alamat

: .................................................................................

Tempat Tanggal Lahir

: .................................................................................

Jenis Kelamin

: .................................................................................

Tahun Lulusan

: .................................................................................

Nomor STR

: .................................................................................

Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi

: .................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik
yang ke ..................... dengan alamat di.....................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang masih berlaku.
2. Fotocopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI
3. Foto copy Surat Keputusan ( SK ) penempatan bagi pegawai negeri sipil, TNI- POLRI / SK
Pensiun bagi yang purna tugas, SPMT bagi non PNS.
4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih
berlaku.
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik
6. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan ukuran 3 x 4 cm sebanyak
2 (dua) lembar Per tempat Praktek.
7. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi /
fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu.
8. Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium atau Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua Program
Studi.
9. Peta lokasi dan denah ruangan tempat praktik beserta daftar peralatan yang di miliki ( untuk praktik
perorangan ).
10. Surat Ijin Praktik ( SIP ) lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik.
11. Surat keterangan dari Kepala Dinas dan IDI setempat bagi yang ber KTP luar Kota Surabaya
( mempunyai berapa tempat praktik ) dan beserta fotocopy SIP di kota asal.
12. Surat Pengantar dari Puskesmas setempat wilayah praktik (untuk praktik perorangan).
Demikian atas perhatian Bpk / Ibu kami ucapkan terima kasih
Surabaya, ............................
Pemohon.
.............................................

Bidang PSDM
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap

: .................................................................................

Alamat

: .................................................................................

Tempat tanggal lahir

: .................................................................................

Jenis Kelamin

: .................................................................................

Tahun Lulusan

: .................................................................................

Nomor STR

: .................................................................................

Nomor Telepon / HP

: .................................................................................

Anggota Organisasi Profesi

: .................................................................................

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik pada :

1. Nama Sarana Kesehatan
Alamat / Kode Pos
Kelurahan / Kecamatan
Hari / Jam

: .......................................................................................
: .......................................................................................
: .............................................,.........................................
: .......................................................................................

2. Nama Sarana Kesehatan

Alamat / Kode Pos
Kelurahan / Kecamatan
Hari / Jam

: .......................................................................................
: ......................................................................................
: .............................................,.........................................
: ......................................................................................

3. Nama Sarana Kesehatan

Alamat / Kode Pos
Kelurahan / Kecamatan
Hari / Jam

: .......................................................................................
: ......................................................................................
: .............................................,.........................................
: ......................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, ............................
Yang Membuat Pernyataan
.

Materai 6000
....................................................

DAFTAR PERALATAN
PRAKTIK DOKTER / DOKTER GIGI/ DOKTER SPESIALIS / DOKTER GIGI SPESIALIS
ALAMAT ...............................................................................................................SURABAYA
NO
JENIS ALAT
JUMLAH KETERANGAN

Surabaya,
Pemohon

PUSKESMAS ........................
Jl. .............................................

SURAT PENGANTAR
No. ....................................
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
Nama lengkap

: ........................................................

Alamat

: ........................................................

Pekerjaan

: ........................................................

Jenis Kelamin

: ........................................................

Tempat / tanggal lahir

: ........................................................

Agama

: ........................................................

Kewarganegaraan

: ........................................................

Nomor KTP

: ........................................................

T ujuan

: Dinas Kesehatan Kota Surabaya

Keperluan

: Mengurus Surat Ijin Praktek Dokter/ Dokter Gigi/

Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis.
: Alamat Tempat Praktek ..................

Keterangan Lain-lain

........................................................
Demikian agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,
KEPALA PUSKESMAS

_____________________

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Tempat Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat / Telephon

Alamat Tempat Praktik

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memeriksa jenazah dan kemudian
memberikan surat keterangan kematian, apabila diperlukan oleh masyarakat sekitar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari
ternyata terjadi hal-hal yang tidak sesuai dengan pernyataan tersebut saya bersedia dituntut sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Surabaya,.......................................
Yang membuat pernyataan

Materai 6000
(....................................................)