LAPORAN KASUS THT

TONSILITIS KRONIK DENGAN OKLUSI TUBA

DYAH GUPITA
1102010084

Pembimbing :
Kol (Purn) dr.Tri Damijatno Sp.THT
Letkol Ckm dr.Rakhmat Haryanto, M.Kes, Sp.THT-KL
Mayor CKM dr. M. Andi Fathurakhman, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG

TENGGOROK- KEPALA & LEHER
RS. TK II MOHAMMAD RIDWAN MEUREKSA KESDAM JAYA
PERIODE 21 APRIL 2014 24 MEI 2014
1

I. IDENTITAS
Nama

: Tn. A. C

Jenis Kelamin

: Pria

Usia

: 55 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Konstruksi

Pendidikan

:-

Alamat

: Jakarta

Tanggal Pemeriksaan : 10 Juli 2014

Autoanamnesa

II. ANAMNESA
Keluhan Utama
Kurang pendengaran pada telinga kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS. M. Ridwan Meuraksa dengan keluhan Telinga kanan
kurang mendengar, yang dirasakan sejak 9 hari yang lalu. Gejala ini dirasakan
hilang timbul dan terasa seperti penuh pada telinga. Tidak ada keluhan pada
telinga kiri pasien.
Pasien juga mengeluhkan adanya telinga berdengung pada telinga kanan.
Keluhan tersebut juga dirasakan hilang timbul. Beberapa minggu sebelumnya
pasien mengalami nyeri saat menelan di tenggorokan, namun saat ini sudah
membaik. Pasien juga mengatakan bahwa, ia sering mengalami keluhan nyeri

tenggorokan beberapa kali, khususnya setelah mengonsumsi gorengan, makanan

pedas atau minum air es.
Keluhan keluarnya cairan dari telinga disangkal oleh pasien. Keluhan adanya
trauma telinga atau di kepala disangkal pasien. Keluhan hidung meler dan batuk
disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama, berupa kurang

pendengaran, dan nyeri menelan.

Riwayat asma, diabetes melitus, hipertensi, alergi obat, alergi makanan, dan
gastritis disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Kebiasaan
1. Pasien suka minum minuman dingin/es, makan gorengan, dan makanan
pedas.
2. Pasien merokok setengah bungkus sehari

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dilingkungan yang baik. Biaya pengobatan menggunakan BPJS.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

: Tekanan darah : 130/80 mmHg

3

N : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu tubuh : 37o C
STATUS GENERALIS
Kepala

: Normocephal

Mata
-

Konjungtiva
Sklera
Pupil

Leher ( submandibula)

: Anemis -/: Ikterik -/: Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+

: Pembesaran kelenjar limfe (+)

Thorax
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Cor
Pulmo

: Simetris hemitoraks kanan dan kiri

: Simetris hemitoraks kanan dan kiri
: Sonor diseluruh lapang paru

Inspeksi
Auskultasi
Palasi
Perkusi

: Simetris datar
: Bising usus (+) N
: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
: Timpani pada lapang abdomen

Edema
Sianosis

:
:

Refleks fisiologis
Refleks patologis

:
:

+/+
-/-

: BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

: SN Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen
Ekstremitas
-

Neurologis
-

Genitalia

: Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS
A. TELINGA
BAGIAN
PREAURIKULER

KANAN
-

KIRI
-

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan tragus

Kongenital

Radang

Tumor

RETROAURIKULE

Trauma
Edema

Nyeri tekan

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi
Kongenital

Kulit

Sekret

Serumen

Edema

Jaringan granulasi

Massa

Warna

Putih perak

Putih perak

Intak

+ pukul 5

+ pukul 7

Retraksi

Sekret

AURIKULER

CAE

MEMB. TIMPANI

KELAINAN
Kongenital

Refleks Cahaya

Gambar

Membran timpani
intak

Refleks cahaya (+)

pukul 7
Membran timpani

refleks cahaya (+)

pukul 5
Tidak dapat dinilai

CAVUM TIMPANI

TES PENDENGARAN
TES RINNE
TES WEBER
TES SWABACH

KANAN

intak
Tidak dapat dinilai

KIRI
Tidak dilakukan

TES FUNGSI TUBA

PERASAT TOYNBEE

KANAN
Membran timpani tidak

KIRI
Membran timpani tertarik ke

PERASAT VALSAVA

bergerak
Telinga masih terasa tertutup

medial
Telinga terasa terbuka

B. HIDUNG
PEMERIKSAAN
KEADAAN LUAR

Bentuk dan Ukuran

Mukosa

KANAN
Normal
Normal

KIRI
Normal
Normal

RHINOSKOPI

Sekret

ANTERIOR

Krusta

Konka Inferior

Septum deviasi

Polip tumor

Pasase udara

(+)

(+)

septum

Mukosa

ditengah
Konka inferior
Konka media
RHINOSKOPI

Mukosa

POSTERIOR

Sekret
Choana

Tidak dilakukan

Fossa Rossenmuller
Massa/tumor
Os.tuba eustachius

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN
MUKOSA
LIDAH
GIGI GELIGI
UVULA
PILAR
HALITOSIS
TONSIL:
-

Mukosa
Besar
Kripta
Detritus
Granula
Perlengketan

Gambar

KETERANGAN
Normal
Normal
Normal
Normal, ditengah
Normal , simetris + / +
Normal
T2 T1
Melebar +/+
+/+
+/+
-/-

FARING
-

Mukosa
Granula
Post nasal drip

Normal
-

LARING
-

Epiglotis
Kartilago arytenoid
Plika aryepiglotika
Plika vestibularis
Plika vikalis
Rima glotis
Trakea

Tidak diperiksa
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Keterangan:
1. Epiglotis
2. Kartilago arytenoid
3. Kartilago aryepiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea

Berada ditengah
(Tidak diperiksa)

D. MAXILLOFACIAL
BAGIAN

KETERANGAN

MAXILLOFACIAL
-

Bentuk
Parese N. Cranialis

Simetris
-

E. LEHER
BAGIAN

KETERANGAN

LEHER
-

Bentuk
Massa

Simetris, tidak ada deviasi trakea

-

KGB normal

Trakea di Tengah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.
V, RESUME
Seorang laki-laki usia 55 tahun datang ke RS MRM 9 hari yang lalu dengan keluhan:

Telinga :
1. Gangguan pendengaran pada telinga kanan
2. Telinga terasa penuh
9

3. Telinga kanan berdengung

Status Lokalis Telinga dan PF Telinga dengan Otoskop : Didapatkan retraksi pada
membran timpani telinga kanan
Tes fungsi tuba : Perasat Toynbee: membran timpani kanan tidak bergerak, Perasat
Valsava: telinga kanan masih terasa tertutup.

Tenggorokan :
1. Riwayat nyeri menelan beberapa minggu yang lalu, namun saat ini sudah
membaik
Status Lokalis Tenggorokan (Cavum Oris dan Orofaring) dan PF menggunakan
Spatel lidah didapatkan :
Tonsil didapatkan :
- Besar T2-T1
- Kripta melebar +/+
- Detritus +/+
- Granula +/+
Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

PERMASALAHAN
Anamnesis

Telinga :
Telinga kanan pendengaran

Menggunakan

otoskop

berkurang sejak 9 hari yang

didapatkan

lalu disertai rasa penuh di

membran timpani telinga kanan

Pemeriksaan
fungsi
tuba

telinga kanan.

Pemeriksaan fisik

Tenggorokan :
Nyeri menelan beberapa
minggu yang lalu dan sudah

retraksi

didapatkan :
1. Perasat Toynbee

pada

membran

timpani kanan tidak bergerak

2. Perasat Valsava : telinga kanan

membaik. Suka menkonsumsi

masih terasa tertutup

makanan berminyak dan

minum es.

Menggunakan

spatel

lidah

didapatkan :
1. Tonsil didapatkan :
- Besar T2-T1
10

- Kripta melebar +/+

- Detritus +/+
- Granula +/+

DIAGNOSIS KERJA
1. Tonsilitis Kronik
2. Oklusi Tuba Eustachius
DIAGNOSIS BANDING
Telinga :
1. Otitis Media Efusi : peradangan pada telinga tengah, dengan akumulasi cairan di
telinga tengah, tidak ada perforasi membrane timpani, tanpa tanda-tanda infeksi.
2. Otitis Media Akut stadium 1
3. Masa Nasofaring
Neoplasma jinak
Neoplasma ganas
Tenggorokan :
1. Tonsilitis Kronik Baterial
2. Tonsilitis Kronik Non-bakteria

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG (IPDx)

Tenggorok :
1. Uji kultur dan Uji resistensi kuman dari swab mukosa tenggorok.
Untuk mengetahui bakteri kuman yang menginfeksi.
2. Pemeriksaan Laboratorium (darah lengkap, fungsi hemostasis).
Untuk mengetahui Hb, leukosit, trombosit, Ht, diff count, BT/CT dalam darah.
Telinga :
1. Timpanometri : mobilitas gendang telinga, fungsi tuba eustachius, kondisi
kavum timpani
2. Audiometri : Pendengaran
3. Endoskopi nasofaring : untuk melihat ada atau tidaknya masa di nasofaring

RENCANA PENATALAKSANAAN (IPTx)

Tonsilitis Kronik
o Lokal :

Obat kumur yang mengandung desinfektan.

Oklusi Tuba :
o Antibiotik adekuat (amoxycilin (80-100mg/kgBB/hari per oral).
11

o Dekongestan sistemik (pseudoefedrin)

o Antiinflamasi
RENCANA LANJUTAN

1. Tonsilitis Kronik
Tonsilektomi :
Indikasi absolut
a)
Pembesaran tonsil yang menyebabkan sumbatan jalan napas atas,disfagia
berat,gangguan tidur, atau terdapat komplikasi kardiopulmonal
b)
abses peritonsiler yang tidak respon terhadap pengobatan medik dan drainase, kecuali
jika dilakukan fase akut.
c)

Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam

d)

Tonsil yang akan dilakukan biopsi untuk pemeriksaan patologi

2. Indikasi relatif
a)
Terjadi 3 kali atau lebih infeksi tonsil pertahun, meskipun tidak diberikan pengobatan
medik yang adekuat
b)

Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak ada respon terhadap pengobatan medik

c)
Tonsilitis kronik atau berulang pada pembawa streptokokus yang tidak membaik
dengan pemberian antibiotik kuman resisten terhadap -laktamase.

MONITOR
o Subjektif :
o Memantau keluhan-keluhan seperti
telinga

berdengung.

Menanyakan

gangguan pendengaran,
apakah

keluhan

tersebut

membaik/ berkurang, atau malah memburuk. Menanyakan keluhan

lain yang mungkin dirasakan.
o Objektif :
o Menilai keadaan membran timpani
o Menilai ukuran tonsil
o Evaluasi Indikasi Tonsilektomi

EDUKASI
12

Minum obat teratur.

Hindari makanan atau minuman yang mengiritasi seperti minum dingin/es,

makan gorengan dan makanan pedas.

Hiegen mulut dengan obat kumur.
Mencuci tangan sebelum makan dan setelah beraktivitas.
Banyak minum air hangat.
Istirahat cukup
Menghentikan kebiasaan merokok perlahan-lahan
Berlatih perasat Valsava di rumah
Kembali ke dokter setelah obat habis.
Berdoa agar lekas sembuh

KOMPLIKASI
Komplikasi Tonsilitis Kronik :
- Daerah sekitar :
o Obstruksi Saluran Nafas Atas (OSNA) : Akibat tonsil yang melebar
dan mengakibatkan gangguan pernafasan.
o Otitis Media Akut secara perkontnuitatum
o Abses peritonsil : Apabila tidak segera dilakukan tonsilectomy
o Abses retrofaring
Secara limfogen/hematogen :
o
o
o
o
o
o
o

Septicemia : Bisa menyebabka kejang karena kuman/bakteri

Endokarditis
Nefritis : Peradangan pada ginjal akut akibat bakteri pada tonsil
Miokarditis : Peradangan pada otot jantung
Arthritis : Melalui penyebaran hematogen atau limfogen
Uveitis
Dermatitis

Komplikasi Oklusi tuba

o Otitis media akut stadium supurasi dan perforasi.
o Otitis media kronis

PROGNOSIS
QUO AD VITAM
QUO AD FUNCTIONAM

: ad bonam
: ad bonam

13