Penatalaksanaan Perioperatif : Diabetes Melitus

Pasien diabetes melitus (DM) mempunyai kemungkinan untuk

mengalami

penyulit

yang

memerlukan

tindakan

operasi.

Dengan

bertambahnya usia harapan hidup, kemungkinan untuk terjadinya penyulit

tersebut semakin meningkat. Sekitar 50% dari mereka membutuhkan
operasi semasa hidupnya. Lebih dari 75% pasien-pasien ini berusia lebih
dari 50 tahun, di mana prevalensi terjadinya penyakit miokard dan
pembuluh darah serta gangguan ginjal meningkat. 1,2
Angka kesakitan dan kematian selama periode perioperatif pasien
DM lebih besar dibandingkan dengan pasien non DM. Hal ini disebabkan
karena pada pasien DM terdapat kelainan makrovaskular (termasuk
penyakit pembuluh darah koroner), selain kegagalan fungsi ginjal,
ketidakseimbangan elektrolit dan dehidrasi. Selama periode pasca
operasi, insiden pasien DM yang terkena infeksi cukup tinggi, seperti
terjadinya infeksi saluran kemih, pneumonia dan infeksi lainnya.
Kegagalan

penyembuhan

luka

mungkin

terjadi

jika

terdapat

hiperglikemia.3
Saat ini, dengan kemajuan dan penatalaksanaan perioperatif
memungkinkan pasien diabetes untuk menjalani operasi yang kompleks
karena meningkatnya keamanan serta lebih banyak dilakukan operasi
pada pasien-pasien yang tidak dirawat. Beberapa faktor terlibat dalam
menentukan

respons

glikemik

untuk

prosedur

operasi.

Meskipun

beberapa dapat diantisipasi secara adekuat, namun yang lainnya sangat

sulit untuk diperkirakan. Kesanggupan sekresi insulin, sensitivitas insulin,
metabolism secara keseluruhan, dan nutrisi mungkin berubah secara
radikal dari periode pra operasi sampai pasca operasi dan mungkin juga
sangat berbeda dari satu prosedur ke prosedur lainnya. Untuk alasan ini
banyak dokter bersikap proaktif untuk mengatasi hiperglikemia pada
pasien-pasien diabetes yang akan menjalani operasi. 3,4

EFEK METABOLIK ANESTESIA DAN OPERASI

Stress dan trauma yang dihubungkan dengan anesthesia dan
operasi menyebabkan respons katabolik yang cukup berat (lihat tabel 1).
Keadaan ini disebabkan karena meningkatnya produksi hormon kontra
regulasi

insulin

yaitu

efinefrin,

norepinefrin,

glukagon,

hormon

pertumbuhan, katekolamin, dan kortisol. 3-10

Diharapkan selama operasi berlangsung, glukosa darah berada
dalam batas toleransi, oleh karena hipoglekimia selama operasi dapat
membahayakan jiwa penderita. Sedangkan hipoglekimia selama operasi
dapat menyebabkan.1,2-10
1. Faal

leukosit

(kemotaksis)

fagositosis,

bakterisida

intraselular)

menurun, demikian pula fungsi limfosit, dan monosit. Akibatnya

penderita DM mudah mengalami infeksi, yang merupakan penyulit
tersering pasca operasi.
2. Gangguan reologi: viskositas darah meningkat dan mudah terjadi
agregasi trombosit, demikian pula akan mudah timbul agregasi eritrosit
dan leukosit, yang memudahkan terjadinya trombosit.
3. Status imunologi humoral dan selular menurun, misalnya kemuduran
fungsi sel T supresor.
4. Pembentukan jaringan granulasi terhambat oleh karena sintesis
fibroblast dan kolagen tertekan.
Tabel 1. Respons Endokrin dan Metabolik pada Pasien yang
Menjalani Pembedahan
Endokrin
-

Peningkatan hormon kontra regulasi insulin: katekolamin, glukagon

dan kortisol - hormon katabolik utama - dan hormon pertumbuhan

Penurunan sekresi insulin menyebabkan hilangnya efek

antikatabolik insulin
Penurunan kerja insulin yang disebabkan oleh meningkatnya
resistansi insulin sekunder akibat hormon kontra regulasi

Metabolik
-

Hiperglikemia
2

Penurunan penggunaan glukosa

Meningkatnya produksi glukosa sekunder akibat glikogenolisis dan

glukoneogenesis
Meningkatnya katabolisme protein
Meningkatnya variabel pada lipolisis dengan formasi benda keton
Meningkatnya laju metabolik dan katabolisme

Efek segera dan jangka panjang

-

Dehidrasi dan ketidakstabilan hemodinamik yang disebabkan oleh

diuresis osmotis
Berkurangnya massa lemak tubuh, keseimbangan nitrogen negatif,
kegagalan

penyembuhan

luka,

penurunan

resistansi

untuk

terjadinya infeksi
Berkurangnya jaringan adiposa dan cadangan energi dari asam

lemak
Defisiensi asam amino esensial, vitamin dan mineral.
Berdasarkan alasan di atas, hiperglikemia dapat menyebabkan

penyandang DM mudah mengalami infeksi dan penyembuhan luka

operasi cenderung melambat.1,2,10
Pada keadaan infeksi (misalnya abses, gangren), maka kebutuhan
insulin

pra

operasi

meningkat.

Operasi

yang

dilakukan

untuk

menghilangkan infeksi tersebut tidak menyebabkan kenaikan kebutuhan

insulin, tetapi justru dapat menurunkan kebutuhan. Hal ini disebut reverse
alarm reaction.2,11
EVALUASI PRA OPERASI
Penilaian risiko operasi pada pasien DM secara umum sama
dengan

pasien

mengevaluasi

lainnya,
dan

dan

mengobati

yang

penting

penyakit

untuk

jantung,

mendiagnosis
paru,

ginjal,

ketidakseimbangan elektrolit dan/atau anemia sebelum operasi. Tujuan

terapi adalah menghindari meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Kadar
glukosa darah yang tinggi, katabolisme protein yang tidak perlu, serta
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit harus dicegah. Tujuan ini dapat
dicapai dengan evaluasi pra operasi yang baik (lihat tabel 2) dan membuat
3

hubungan antara dokter spesialis penyakit dalam, spesialis bedah dan

spesialis anesthesia menjadi lebih efektif. Penilaian klinis harus dilakukan
sebelum operasi elektif. Tipe DM harus segera diidentifikasi. Pasien DM
tipe 2 cenderung untuk memiliki peningkatan resistansi perifer dan
menurunnya sekresi insulin perioperatif.

Hal ini dapat menyebabkan

kebutuhan insulin lebih tinggi. Pasien DM tipe 1 harus diberikan dosis

insulin secara adekuat sesuai jadwal. 3-10
Tabel 2. Evaluasi Pra Operasi Pasien Diabetes

Penilaian risiko operasi:

-

Faktor risiko rutin: jantung, paru, ginjal, hematologi

Faktor risiko yang dihubungkan dengan diabetes: komplikasi
makrovaskular, mikrovaskular, dan neuropati

Penatalaksanaan diabetes:
-

Menegakkan kembali klasifikasi diabetes secara benar

Terapi farmakologi: tipe obat, dosis, waktu
Perencanaan makan: kandungan karbohidrat, waktu makan

Antisipasi pembedahan:
-

Tipe prosedur pembedahan

Pasien rawat jalan atau rawat inap
Tipe anesthesia
Waktu mulainya pembedahan
Lamanya pembedahan.

Penilaian pra operasi harus termasuk tinjauan mengenai komplikasi

diabetes seperti nefropati, neuropati otonom, hipertensi dan penyakit
pembuluh darah koroner. Nefropati dihubungkan dengan pemberian
cairan, farmakokinetik insulin, dan pemberian antibiotic yang harus hatihati. Neorupati otonom mengurangi respons kardiovaskular pada operasi
dan anesthesia serta dihubungkan dengan risiko terjadinya aritmia.

Neoropati otonom mungkin dapat menimbulkan komplikasi lebih jauh, fase

pemulihan pasca operasi yang lebih panjang dan biasanya dihubungkan
dengan mortalitas non bedah. Yang juga sering menjadi masalah adalah
retensi urin pasca operasi dan terlambatnya pemberian makan pasca
operasi yang dapat menimbulkan gangguan gastrointestinal.
Meningkatnya prevalensi hipertensi, penyakit jantung koroner dan
komplikasinya membutuhkan evaluasi dan penatalaksanaan yang hatihati. Komplikasi kardiovaskular merupakan penyebab terbesar terjadinya
kematian akibat operasi pada pasien diabetes. 3-10
A. Kontrol glukosa darah
Memperbaiki kadar glukosa darah dan kontrol metabolik yang lain
biasanya dilakukan pada saat pasien rawat jalan sebelum tindakan,
karena

kebanyakan

pasien

baru

dirawat

menjulang

tindakan

dilaksanakan. Kadar glukosa darah yang optimal untuk dilakukan tindakan

operasi adalah kadar glukosa darah dalam batas normal. Target glukosa
darah yang diinginkan untuk penderita kritis yang akan menjalani operasi
berkisar antara 80-110 mg/dL, sedang untuk penderita dengan operasi
lainnya target glukosa darah plasma adalah 90-140 mg/dL. Namun
demikian, belum ada keseragaman dalam menetapkan kadar glukosa
darah. 3-10
Untuk memperbaiki kontrol glukosa darah pada pasien yang
mendapat insulin, pemeriksaan kadar glukosa darah harus lebih sering,
dengan dosis insulin yang disesuaikan. Insulin kerja panjang dapat
dihentikan satu sampai dua hari menjulang tindakan, dan kadar glukosa
darah dapat dikendalikan dengan insulin campur antara kerja menengah
dan kerja pendek dua kali sehari, atau dengan insulin kerja pendek setiap
sebelum makan. Namun demikian, insulin kerja panjang dapat dilanjutkan,
terutama jika pasien menggunakan insulin basal seperti glargin. Sejak
keluarnya insulin analog yang dapat mempertahankan kadar glukosa

darah sepanjang hari, banyak pengalaman menunjukkan bahwa cukup

aman menggunakan basal insulin ini pada saat perioperatif. 3-10
Obat oral umumnya dihentikan sebelum tindakan. Sulfonilurea kerja
panjang dihentikan 48-72 jam sebelum tindakan, sementara sulfonilurea
kerja pendek, pemicu sekresi insulin yang lain dan metformin dapat
dihentikan pada malam sebelum tindakan atau pada hari tindakan. 3-10
B. Evaluasi untuk operasi gawat darurat
Pasien DM juga ada kemungkinan untuk menjalani operasi gawat
darurat. Pada kondisi ini, stres keadaan akut sering kali sebagai pencetus
kontrol glukosa darah yang buruk, di mana kemungkinan besar dapat
menyebabkan ketoasidosis. Sebagai prioritas utama adalah menilai
kontrol glukosa darah, ada tidaknya dehidrasi, dan status asam basa.
Penatalaksanaan pra operasi harus lebih agresif untuk memperbaiki
status hidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit, serta mengoptimalkan
kadar glukosa darah. Pada kejadian ketoasidosis, operasi harus ditunda 4
- 6 jam jika mungkin, sementara pasien diberikan terapi standar
ketoasidosis.3,4
Semua pasien DM yang mengalami trauma harus dianggap dalam
keadaan lambung penuh tanpa memperdulikan kapan makan terakhirnya.
Hal ini karena ada kemungkinan pasien berada dalam berbagai derajat
neuropati diabetik otonom, yang menyebabkan gastroparesis. Dengan
adanya trauma proses pengosongan

lambung akan terhenti, dan

makanan yang dimakan paling tidak 8 jam sebelum trauma harus tetap
dianggap ada dalam lambung. Tergantung urgensi operasi, bila mungkin
operasi ditunda 4 - 6 jam untuk memperbaiki kondisi pasien. 3,4
Pasien juga dipersiapkan sama seperti operasi elektif, pemberian
insulin subkutan dihentikan, dan mulai infus insulin intravena. Harus
diingat bahwa pasien mungkin baru selesai disuntik insulin untuk hari itu,
dan bisa terjadi hipoglikemia, maka tidak hanya infus insulin diberikan tapi
mungkin perlu diberikan glukosa intravena jika terdapat hipoglikemia. 3,4
6

PENATALAKSANAAN INTRAOPERASI
A. Insulin
Semua pasien yang menggunakan insulin, baik DM tipe 1 maupun
tipe 2, harus mendapat terapi insulin selama prosedur operasi. Pada
pasien DM tipe 2 yang memiliki kontrol cukup baik dengan diet dan obat
hipoglikemik oral, mungkin tidak membutuhkan insulin jika prosedur
tindakan relatif mudah dan singkat. Pada banyak situasi, termasuk kontrol
yang buruk cukup lama atau pada prosedur operasi yang cukup sulit,
pada pasien DM tipe 2 pemberian insulin cukup bermanfaat untuk
menjaga kontrol glikemik.2-10
Metode

pemberian

insulin

terbaik

dalam

operasi

masih

diperdebatkan. Baru sedikit data yang jelas memperlihatkan keunggulan

dari satu cara dibandingkan dengan cara lain. Metode pemberian yang
baik haruslah: (1) dapat menjaga kontrol glukosa darah secara baik untuk
mencegah hiperglikemia dan hipoglikemia (2) dapat mencegah gangguan
metabolik lain (3) relatif lebih mudah untuk dimengerti (4) dapat diterapkan
pada berbagai situasi (seperti di ruang operasi, ruang pemulihan dan pada
ruang perawatan umum serta bangsal bedah). Kunci keberhasilan
beberapa cara adalah kehati-hatian, pemantauan yang cukup sering untuk
mendeteksi

beberapa

perubahan

dalam

kontrol

metabolik

dan

memperbaikinya sebelum bertambah berat.5

Protokol terbaru dalam penatalaksanaan operasi pada pasien DM
adalah dengan menggunakan infus insulin glukosa berkesinambungan
(insulin kerja cepat atau pendek), menggantikan pemberian insulin kerja
menengah yang diberikan secara subkutan pada pagi hari saat operasi.
Pemberian infus insulin glukosa berkesinambungan ini harus dimonitor
dengan pemeriksaan glukosa darah secara bedside.2-10
Keberhasilan infus insulin intravena terletak pada kesederhanaan
serta lebih mudah dalam memperkirakan absorpsinya dibandingkan
dengan pemberian secara subkutan. Tujuannya adalah mempertahankan
7

kadar glukosa darah dalam kisaran yang diharapkan selama periode

perioperatif.5
Algoritma drip insulin didasarkan pada kerja insulin-glukosa normal
dengan dosis penyesuaian, untuk memfasilitasi penggunaan dekstrosa
5% dan perubahan dalam metabolism glukosa dihubungkan dengan stres.
Penelitian klinik menunjukkan bahwa kebanyakan pasien yang menjalani
operasi, glukosa darah dapat dipertahankan dengan infus regular insulin
kecepatan antara 1-2 U/jam, disertai dengan pemberian dekstrosa 5% dan
20 mEq KCI/jam. Kecepatan pemberian drip insulin dapat disesuaikan
dengan kadar glukosa darah yang dimonitor setiap jam. Perkiraan awal
kebutuhan insulin didasarkan pada tipe diabetes, terapi sebelumnya,
derajat kontrol glikemik dihubungkan dengan kebutuhan insulin satu hari,
terapi steroid, dan adanya obesitas, gagal ginjal atau infeksi. Jika kadar
glukosa darah kurang dari 70 mg/dl drip insulin dapat dihentikan
sementara, kontrol glukosa darah setiap 30 menit dan jika tetap < 70
mg/dL berikan glukosa intravena 10%, kemudian periksa glukosa darah
tiap 30 menit sampai glukosa darah berkisar 100 mg/dL, berikan kembali
drip insulin dengan kecepatan 1 U/jam. Insulin yang diberikan intravena
mempunyai waktu paruh 5 menit dan efek biologis selama sekitar 20
menit. Hipoglikemia secara bermakna sepertinya tidak akan terjadi jika
glukosa darah diperiksa tiap jam.2-10
B. Pemberian glukosa, cairan dan elektrolit
Pemberian glukosa yang adekuat diperlukan untuk mencegah
hipoglikemia, katabolisme berat (balans nitrogen negatif) dan kebutuhan
energi basal yang diberikan perioperatif pada pasien diabetes. Cairan
pemeliharaan umumnya mengandung dekstrosa 5% diberikan 100 ml/jam.
Glukosa lebih banyak mungkin dibutuhkan jika pasien berada dalam
keadaan stres berat. Jika dibutuhkan penambahan cairan (seperti untuk
mempertahankan hemodinamik), dapat ditambahkan cairan yang tidak
mengandung dekstrosa.2-10
8

Kadar kalium harus dimonitor paling tidak pada saat sebelum dan
setelah operasi. Ingat bahwa kadar kalium serum yang normal tidak
menggambarkan konsentrasi kalium total yang normal pada tubuh.
Banyak faktor dapat mempengaruhi kadar kalium serum selama operasi.
Pada pasien-pasien diabetes dengan fungsi ginjal yang normal dan kadar
kalium yang normal, 10-20 mEq kalium harus ditambah pada per liter
cairan yang mengandung dekstrosa. Kalium diberikan lebih banyak jika
terjadi hipoglikemia. Pada pasien dengan hiperglikemia, kalium tidak perlu
diberikan meskipun kadar kalium turun sampai batas normal. 3-10
PENATALAKSANAAN PASCA OPERASI
Terdapat dua fase kritis pada perawatan perioperatif pasien
diabetes. Pertama fase katabolik awal, yang terjadi pada saat sebelum
sampai saat terjadi operasi. Kedua adalah fase transisional, di mana pada
saat ini terjadi pemulihan sebagian dari stres operasi menuju makan yang
biasa. Untuk banyak pasien diabetes keadaan ini adalah masa peralihan
yang sulit. Kebanyakan mereka menderita gastroparesis mungkin ingin
makan tetapi makanan tidak dapat turun. Begitu pemberian makan oral
dimulai, kadar glukosa mungkin meningkat secara mendadak dan
menetap untuk beberapa waktu setelah perawatan. 3-10

Tabel 2. Penatalaksanaan Pasca Operasi Pasien dengan DM

Lanjutkan

ditoleransi.
Berikan insulin awal yang diberikan subkutan (sebaiknya basal-

bolus) 1 - 2 jam sebelum menyetop infus insulin.

Pasien DM tipe 2 yang sebelumnya diterapi dengan diet dan/atau

infus insulin perioperatif sampai makanan dapat

obat hipoglikemik oral: berikan pengobatan seperti biasa jika kadar

glukosa darah normal dan kebutuhan insulin terakhir tidak tinggi

Pasien yang diterapi dengan insulin: berikan dosis awal atau
gunakan dosis insulin 24 - 48 jam sebelumnya untuk menentukan

dosis awal yang baru.

Modifikasi dosis secara regular (setiap 1 2 hari).
Penatalaksanaan pasca operasi menggunakan

sliding scale

dengan insulin kerja pendek seperti yang selama ini banyak yang
digunakan, ternyata memberikan fluktuasi kadar glukosa darah yang
cukup tinggi, bahkan pada pasien DM tipe 1 dapat mencetuskan timbulnya
ketoasidosis.5
Selama pemulihan pasca operasi diperpanjang, pasien harus
mendapatkan makanan melalui selang hidung atau nutrisi perenteral total.
Infus drip insulin dapat dengan mudah dimodifikasi untuk memberikan
dukungan nutrisi.3,4
Cairan harus diberikan secara individual. Pada umumnya 2 -3 liter
cairan (kira-kira 100 ml/jam) harus diberikan untuk menggantikan
insensible water losses dan untuk memperoleh pengeluaran urin
sekurang-kurangnya 40 ml/jam. Jenis cairan yang dapat diterima dengan
mudah bagi pasien DM adalah dekstrosa 5% atau dekstrosa 5% dalam
larutan N saline, dan menambah sekitar 20 MEq kalium untuk setiap
liter cairan yang diinfuskan.3-5
Pada kebanyakan pasien dapat dilakukan perubahan diet secara
progresif dari cair ke padat, jika memungkinkan dalam 48 jam dan
diberikan insulin subkutan (sebaiknya basal-bolus), sedangkan infus
insulin intravena dihentikan 1 2 jam setelah pemberian insulin subkutan.
Harus diingat bahwa selama periode pasca operasi, resistansi insulin oleh
stres operasi tetap dijumpai, sehingga diperlukan penyesuaian dosis
subkutan sesuai dengan kadar glukosa darah penderita. 3-5
Infeksi pada luka operasi sering terjadi pada penderita diabetes
dengan kontrol metabolik yang jelek. Hal ini biasanya dipengaruhi oleh
10

gangguan fungsi granulosit dan keadaan sirkulasi yang jelek oleh karena
makroangiopati atau mikroangiopati.3-11
OPERASI RAWAT JALAN
Dalam beberapa tahun terakhir, tipe operasi pada operasi rawat
jalan dapat ditentukan pada hari yang sama. Jika tidak membutuhkan
anestesi umum, penggunaan obat oral atau insulin bila glukosa darah
sudah terkontrol baik dapat diteruskan, karena tidak memerlukan
persiapan dengan puasa dan sesudah tindakan dapat makan seperti
biasa. Jika mungkin, pada pasien-pasien ini dilakukan tindakan sepagi
mungkin. Jika pendekatan ini tidak mungkin, atau tindakan terlambat,
insulin yang didapat pasien diganti dengan drip insulin atau kombinasi
infus insulin-glukosa.3-5
PROGNOSIS
Beberapa faktor yang menunjukkan prognosis kurang baik untuk
penderita DM yang mengalami anestesi dan operasi adalah:
1.
2.
3.
4.

Regulasi glukosa darah yang tidak optimal

Usia lebih dari 60 tahun
Lama DM lebih dari 10 tahun
Angiopati (periksa retina untuk mendeteksi mikroangiopati, dan EKG

untuk mengetahui adanya penyakit koroner/makroangiopati).

5. Neuropati (otonom/perifer)
6. Hipotensi.
KESIMPULAN
1. Petunjuk penatalaksanaan perioperatif pada pasien diabetes yang
sesuai dengan evidence-based masih sangat terbatas, umumnya lebih
bersifat seni.
2. Banyak protokol untuk mengatasi masalah ini, namun tidak ada satu
pun yang lebih unggul dari yang lain.
3. Seluruh aspek harus dipantau dan dikendalikan secara baik pada saat
perioperatif.

11

4. Infus insulin intravena berkesinambungan umumnya merupakan

pendekatan terbaik untuk penatalaksanaan glukosa darah perioperatif.
5. Meskipun strategi yang bervariasi dilaporkan, keputusan klinis tetap
sebagai komponen kunci pada pengobatan perioperatif yang baik pada
pasien DM.

Tabel 4. Penatalaksaan intraoperasi (PERKENI 2007)11

12

Gambar 1. Evaluasi terapi farmakologi pra operasi 12

Gambar 2. Terapi Insulin perioperatif12

13

REFERENSI
1. Saleh

SC.

Aanestesi

dan

operasi

pada

penderita

DM

dan

penatalaksanaan prabedah selama pembedahan dan pasca bedah

dini. Naskah lengkap simposium pengenalan dan penanganan
penyakit endoktrin dan metabolik. Medan : PERKENI; 1995. P. 155-64.
2. Azhari G, Sjafii P. Management of diabetes mellitus during surgery
using the insulin-dextrose method. Acta Med Indones. 2001;33(1):2530.
3. Laurence AG. Perioperative management of the diabetic patient.
Endocrinol Metab Clin North Am. 1992;21(2):457-75.
4. Scott JJ. James RS. An update on perioperative management of
diabetes. Arch Intern Med. 1999;159;2405-11.
5. Marks J. Perioperative management of diabetes. Am Fam Physician.
2003;67:93-100.
6. Dagogo-Jack S, Alberti KGMM. Management of diabetes mellitus in
surgical patients. Diabetes Spectrum. 2002;15:44-8.
7. Rothenberg David, Mira Loh Trivedi. Perioperative management of
diabetic

patient.

Accessed

from:

URL;http://www.

emedicine.com/med/topic3165.htm. Last Updated: May 17, 2006.

8. Hoogwerf BJ. Perioperative management of diabetes mellitus: how
should we act on the limited evidence? Cleve Clin J Med.
2006;73(Suppl 1): S95-9.
9. Gill GV, Alberti KGMM. The care of the diabetic patient during surgery.
International texbook of diabetes mellitus. In : DeFronzo RA, Ferrannini
E, Keen H, Zimmet P, eds. England: John Wiley & Sons; 2004. p.
1741-9.
10. Sherita HG, Camille PV, Linda H, Frederick LB. Perioperative glycemic
control and the risk of infectious complication in a cohort of adult with
diabetes. Diabet Care. 1999;22(9):1408-14.
11. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Terapi Insulin pada Pasien
Perioperatif. In : Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes
Melitus; 2007. p. 26-8.
12. Jacober SJ, Sowers JR. An Update on Perioperative Management of
Diabetes. Arch Intern Med. 1999;159:2405-11.
14

15