KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
STROKE HEMORAGIK

Disusun Oleh :
KUKUH PAMBUDI
P17420209020

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2011

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG MASALAH

Secara umum stroke merupakan

gangguan pembuluh darah otak atau stroke

merupakan gangguan sirkulasi serebral. Merupakan suatu gangguan neurologik fokal

yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologis pada pembuluh darah serebral,
misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vascular dasar,
misalnya aterosklerosis, arteritis, trauma, aneurisme dan kelainan perkembangan.
B. MAKSUD DAN TUJUAN PENULISAN
Adapun maksud dan tujuan penulisan Laporan Pendahuluan ini adalah :
1.

Memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Kritis yang diberikan oleh dosen
pengampu Ibu Rusmini Setiawan, S.Kep. Ns dan Pembimbing Klinik bapak Margi,
AMK

2.

Menambah dan memperluas pengetahuan tentang Stroke bagi penulis.

3.

Memberikan informasi kepada pembaca tentang Stroke bagi pembaca.

C. METODE PENULISAN
Dalam penulisan laporan ini, penulis menggunakan berbagai sumber dengan
metode Pustaka. Dengan metode ini, penulis dapat melengkapi laporan sesuai dengan
bahan-bahan yang penulis ambil dari buku-buku referensi sebagai bahan pendukung dan
pelengkap materi.

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Secara umum gangguan pembuluh darah otak atau stroke merupakan
gangguan sirkulasi serebral. Merupakan suatu gangguan neurologik fokal yang dapat
timbul sekunder dari suatu proses patologis pada pembuluh darah serebral, misalnya
trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya
aterosklerosis, arteritis, trauma, aneurisme dan kelainan perkembangan.
Stroke dapat juga diartikan sebagai gangguan fungsional otak yang bersifat:
fokal dan atau global
akut
berlangsung antara 24 jam atau lebih
disebabkan gangguan aliran darah otak
tidak disebabkan karena tumor/infeksi

.
B. ETIOLOGI
Penyebab utama dari stroke diurutkan dari yang paling penting adalah
aterosklerosis (trombosis), embolisme, hipertensi yang menimbulkan perdarahan
intraserebral dan ruptur aneurisme sakular. Stroke biasanya disertai satu atau beberapa
penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak dalam darah,
diabetes mellitus atau penyakit vascular perifer.
Faktor resiko terjadinya stroke antara lain:
1. Yang tidak dapat dikendalikan: Umur, factor familial dan ras
2. Yang dapat dikendalikan: hipertensi, penyakit kardiovaskuler (penyakit arteri
koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif), kolesterol tinggi, obesitas, kadar hematokrit
tinggi, diabetes, kontrasepsi oral, merokok, penyalahgunaan obat, konsumsi
alcohol.

C. TANDA DAN GEJALA

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adequate dan jumlah
aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak
akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah Bells Palsy
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang Homonimus Hemianopsia (kehilangan setengah
lapang pandang)
6. Gangguan bahasa (Disartria: kesulitan dalam membentuk kata; afhasia atau
disfasia: bicara defeksif/kehilangan bicara)
7. Gangguan persepsi
8. Gangguan status mental
D. KLASIFIKASI
Stroke dapat digolongkan sesuai dengan etiologi atau dasar perjalanan penyakit.
Sesuai dengan perjalanan penyakit ,stroke dapat dibagi menjadi tiga jenis, yaitu :
1. Serangan iskemik sepintas (TIA : Transient Ischemic Attact) : merupakan
gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan menghilang dalam
beberapa menit sampai beberapa jam.
2. Progresif/inevolution (stroke yang sedang berkembang) : perjalanan stroke
berlangsung perlahan meskipun akut. Stroke dimana defisit neurologisnya
terus bertambah berat.
3. Stroke lengkap/completed : gangguan neurologis maksimal sejak awal
serangan dengan sedikit perbaikan. Stroke dimana defisit neurologisnya pada
saat onset lebih berat, bias kemudian membaik/menetap
Klasifikasi berdasarkan patologi:
1. Stroke hemoragi : stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah

sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi

antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa.

2. Stroke non hemoragi : stroke yang disebabkan embolus dan thrombus.

E. PATOFISIOLOGI
1.

Trombosis (penyakit trombo - oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling

sering. Arteriosclerosis selebral dan perlambatan sirkulasi selebral adalah
penyebab utama trombosis selebral, yang adalah penyebab umum dari stroke.
Tanda-tanda trombosis selebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak
umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan
beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis selebral tidak terjadi
secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada
setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau
hari.

2. Trombosis terjadi biasanya ada kaitannya dengan kerusakan local dinding

pembuluh darah akibat atrosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak
berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi
menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel sel ototnya menghilang. Lamina
elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi
oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau
tempat tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat tempat
khusus tersebut. Pembuluh pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam
urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna,
vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat
jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka
sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan
melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi.
Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap
tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan
sempurna.
3. Embolisme : embolisme sereberi termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab
utama stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan
penderita trombosis. Kebanyakan emboli sereberi berasal dari suatu trombus
dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan
dari penyakit jantung. Meskipun lebih jarang terjadi, embolus juga mungkin

berasal dari plak ateromatosa sinus karotikus atau arteria karotis interna. Setiap
bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan
menyumbat bagian bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang
embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas.
4. Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua
penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan
sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya
disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak
dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser
dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan
vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke
seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak
menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut
histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan
mengalami nekrosis. Karena kerja enzim enzim akan terjadi proses pencairan,
sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik
akan terganti oleh astrosit dan kapiler kapiler baru sehingga terbentuk jalinan di
sekitar rongga tadi. Akhirnya rongga terisi oleh serabut serabut astroglia yang
mengalami proliferasi. Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya
suatu aneurisme. Kebanyakan aneurisme mengenai sirkulus wilisi. Hipertensi atau
gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan ruptur. Sering terdapat lebih
dari satu aneurisme.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada diagnosis penyakit serebrovaskular, maka tindakan arteriografi adalah esensial
untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. CT Scan dan MRI merupakan
sarana diagnostik yang berharga untuk menunjukan adanya hematoma, infark atau
perdarahan. EEG dapat membantu dalam menentukan lokasi.
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Secepatnya pada terapeutik window (waktu dari serangan hingga mendapatkan
pengobatan maksimal)
Therapeutik window ini ada 3 konsensus:
a. Konsensus amerika : 6 jam
b. Konsensus eropa: 1,5 jam
c. Konsensus asia: 12 jam
Prinsip pengobatan pada therapeutic window:
a. Jaringan penubra ada aliran lagi sehingga jaringan penubra tidak menjadi
iskhemik.
b. Meminimalisir jaringan iskhemik yang terjadi.
2. Terapi umum
Untuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor faktor kritis sebagai berikut :
a. Menstabilkan tanda tanda vital
1) memepertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan yang dalam ,
O2, trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila batang otak terkena)
2) kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing masing individu ;
termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun hipertensi.
b. Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung
c. Merawat kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang kateter tinggal; cara
ini telah diganti dengan kateterisasi keluar masuk setiap 4 sampai 6 jam.
d. Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin :
1) penderita harus dibalik setiap jam dan latihangerakan pasif setiap 2 jam
2) dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh
sebanyak 50 kali per hari; tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada
daerah tertentu dan untuk mencegah kontraktur (terutama pada bahu, siku dan
mata kaki)

3. Terapi khusus
Ditujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti agregasi dan
neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin, tielopidin, low heparin,
tPA.
a. Pentoxifilin
Mempunyai 3 cara kerja:
Sebagai anti agregasi menghancurkan thrombus
Meningkatkan deformalitas eritrosit
Memperbaiki sirkulasi intraselebral
b. Neuroprotektan
a. Piracetam: menstabilkan membrane sel neuron, ex: notropil
Cara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan sintesis glikogen
b. Nimodipin: gol. Ca blocker yang merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel,
ex.nimotup
Cara kerja dengan merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel dan memperbaiki
perfusi jaringan otak
c.

Citicholin: mencegah kerusakan sel otak, ex. Nicholin

Cara kerja dengan menurunkan free faty acid, menurunkan generasi radikal
bebas dan biosintesa lesitin
Ekstrax gingkobiloba, ex ginkan

4. Pengobatan konservatif
Pada percobaan vasodilator mampu meningkatkan aliran darah otak (ADO), tetapi
belum terbukti demikian pada tubuh manusia. Dilator yang efektif untuk pembuluh di
tempat lain ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada efek sama sekali pada
pembuluh darah serebral, terutama bila diberikan secara oral (asam nikotinat,
tolazolin, papaverin dan sebagainya), berdasarkan uji klinis ternyata pengobatan
berikut ini masih berguna : histamin, aminofilin, asetazolamid, papaverin intraarteri.
5. Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak.
Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit
seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini

dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi
yang baik dapat dipertahankan.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Perubahan pada tingkat kesadaran atau responivitas yang dibuktikan dengan gerakan,
menolak terhadap perubahan posisi dan respon terhadap stimulasi, berorientasi
terhadap waktu, tempat dan orang
2. Ada atau tidaknya gerakan volunteer atau involunter ekstremitas, tonus otot, postur
tubuh, dan posisi kepala.
3. kekakuan atau flaksiditas leher.
4. Pembukaan mata, ukuran pupil komparatif, dan reaksi pupil terhadap cahaya dan
posisi okular.
5. Warna wajah dan ekstremitas, suhu dan kelembaban kulit.
6. Kualitas dan frekuensi nadi, pernapasan, gas darah arteri sesuai indikasi, suhu tubuh
dan tekanan arteri.
7. kemampuan untuk bicara
8. Volume cairan yang diminum dan volume urin yang dikeluarkan setiap 24 jam.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kontrol
2. perfusi jaringanm tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak. Oedem otak
3. Kurang perawatan diri b.d kelemahan fisik
4. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan otak
5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik
6. Resiko infeksi b.d penurunan pertahanan primer
C. INTERVENSI
N
o
1
.

Diagnosa

Tujuan/KH

Intervensi

Kerusakan
mobilitas
fisik
b.d
penuruna n
kekuatan
otot

NOC : Ambulasi/ROM
normal dipertahankan.
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
5x24 jam
KH:
o
Sendi tidak kaku
o
Tidak
terjadi

NIC :
1.Terapi latihan
Mobilitas sendi
o Jelaskan pada klien&kelg
tujuan latihan pergerakan
sendi.
o Monitor
lokasi
dan
ketidaknyamanan
selama

Rasional
Pergerakan aktif/pasif bertujuan
untuk mempertahankan fleksibilitas
sendi

atropi otot

latihan
Gunakan pakaian yang
longgar
o Kaji
kemampuan
klien
terhadap pergerakan
o Encourage ROM aktif
o Ajarkan ROM aktif/pasif pada
klien/keluarga.
o Ubah posisi klien tiap 2 jam.
o Kaji perkembangan/kemajuan
latihan
2. Self care Assistance
o Monitor kemandirian klien
o bantu perawatan diri klien
dalam hal: makan,mandi,
toileting.
o Ajarkan keluarga dalam
pemenuhan perawatan diri
klien.
NIC : Perawatan sirkulasi
Peningkatan perfusi jaringan otak
o

2
.

3
.

Perfusi
jaringan
cerebral
tidak efektif
b.d
perdarahan
otak, oedem

o NOC:
perfusi
jaringan cerebral.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 5 x 24 jam
perfusi
jaringan
adekuat
dengan
indikator :
o Perfusi
jaringan
yang
adekuat
didasarkan
pada
tekanan nadi perifer,
kehangatan
kulit,
urine output yang
adekuat dan tidak
ada gangguan pada
respirasi

Resiko
infeksi b.d
penurunan
pertahan
primer

NOC : Risk Control

Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam klien
tidak mengalami infeksi
KH:
o Klien bebas dari
tanda-tanda infeksi
o Klien
mampu
menjelaskan
tanda&gejala infeksi

Aktifitas :
1. Monitor status neurologik
2. monitor status respitasi
3. monitor bunyi jantung
4. letakkan kepala dengan posisi
agak ditinggikan dan dalam
posisi netral
5. kelola obat sesuai order
6. berikan Oksigen sesuai indikasi

NIC : Cegah infeksi

1. Mengobservasi & melaporkan
tanda & gejala infeksi, seperti
kemerahan, hangat, rabas dan
peningkatan suhu badan
2. mengkaji suhu klien netropeni
setiap 4 jam, melaporkan jika
temperature lebih dari 380C
3. Menggunakan
thermometer
elektronik atau merkuri untuk
mengkaji suhu

Ketidakmampuan
fisik
dan
psikologis klien dapat menurunkan
perawatan diri sehari-hari dan dapat
terpenuhi dengan bantuan agar
kebersihan diri klien dapat terjaga

1. mengetahui kecenderungan tk
kesadaran
dan
potensial
peningkatan TIK dan mengetahui
lokasi. Luas dan kemajuan
kerusakan SSP
2. Ketidakteraturan
pernapasan
dapat memberikan gambaran
lokasi
kerusakan/peningkatan
TIK
3. Bradikardi dapat terjadi sebagai
akibat adanya kerusakan otak.
4. Menurunkan tekanan arteri
dengan meningkatkan drainase
& meningkatkan sirkulasi
5. Pencegahan/pengobatan
penurunan TIK
6. Menurunkan hipoksia

1. Onset infeksi dengan system

imun diaktivasi & tanda infeksi
muncul
2. Klien dengan netropeni tidak
memproduksi cukup respon
inflamasi karena itu panas
biasanya tanda & sering
merupakan satu-satunya tanda
3. Nilai suhu memiliki konsekuensi
yang
penting
terhadap

4.
5.

6.

4
.

5
.

Defisit
perawatan
diri
b.d
kelemahan
fisik

Resiko
kerusakan
intagritas
kulit
b.d
faktor
mekanik

Kurang
pengetahua
n b.d kurang
mengakses
informasi
kesehatan

Catat dan laporkan nilai

laboratorium
Kaji warna kulit, kelembaban
kulit, tekstur dan turgor lakukan
dokumentasi yang tepat pada
setiap perubahan
Dukung untuk konsumsi diet
seimbang, penekanan pada
protein untuk pembentukan
system imun

NOC : Self Care

Assistance(
mandi,
berpakaian,
makan,
toileting.
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama 5 x 24 jam Klien
dapat
memenuhi
kebutuhan perawatan
diri
KH:
-Klien terbebas dari
bau, dapat makan
sendiri, dan berpakaian
sendiri

NIC : Self Care

1. Observasi kemampuan klien
untuk mandi, berpakaian dan
makan.
2. Bantu klien dalam posisi duduk,
yakinkan kepala dan bahu tegak
selama makan dan 1 jam setelah
makan
3. Hindari
kelelahan
sebelum
makan, mandi dan berpakaian
4. Dorong klien untuk tetap makan
sedikit tapi sering

NOC: mempertahankan
integritas kulit
Setelah
dilakukan
perawatan 5 x 24 jam
integritas kulit tetap
adekuat
dengan
indikator :
Tidak terjadi kerusakan
kulit ditandai dengan
tidak
adanya
kemerahan,
luka
dekubitus

NIC: Berikan manajemen tekanan

1. Lakukan penggantian alat tenun
setiap hari dan tempatkan kasur
yang sesuai
2. Monitor kulit adanya area
kemerahan/pecah2
3. monitor area yang tertekan
4. berikan
masage
pada
punggung/daerah yang tertekan
serta berikan pelembab pad area
yang pecah2
5. monitor status nutrisi

NOC : Pengetahuan
klien meningkat
KH:
-Klien dan keluarga
memahami
tentang
penyakit
Stroke,
perawatan
dan
pengobatan

NIC : Pendidikan kesehatan

1. Mengkaji
kesiapan
dan
kemampuan klien untuk belajar
2. Mengkaji pengetahuan dan
ketrampilan klien sebelumnya
tentang
penyakit
dan
pengaruhnya terhadap keinginan
belajar
3. Berikan materi yang paling
penting pada klien
4. Mengidentifikasi
sumber
dukungan utama dan perhatikan
kemampuan klien untuk belajar

pengobatan yang tepat

4. Nilai lab berkorelasi dgn riwayat
klien & pemeriksaan fisik utk
memberikan
pandangan
menyeluruh
5. Dapat mencegah kerusakan
kulit, kulit yang utuh merupakan
pertahanan pertama terhadap
mikroorganisme
6. Fungsi imun dipengaruhi oleh
intake protein
1. Dengan
menggunakan
intervensi langsung dapat
menentukan intervensi yang
tepat untuk klien
2. Posisi
duduk
membantu
proses
menelan
dan
mencegah aspirasi
3. Konservasi
energi
meningkatkan
toleransi
aktivitas dan peningkatan
kemampuan perawatan diri
4. Untuk meningkatkan nafsu
makan
1.
2.
3.
4.
5.

Meningkatkan kenyamanan dan

mengurangi resiko gatal-gatal
Menandakan gejala awal
lajutan kerusakan integritas
kulit
Area yang tertekan biasanya
sirkulasinya kurang optimal shg
menjadi pencetus lecet
Memperlancar sirkulasi
Status nutrisi baik dapat
membantu mencegah keruakan
integritas kulit.

Proses belajar tergantung pada

situasi tertentu, interaksi social, nilai
budaya dan lingkungan
Informasi baru diserap meallui
asumsi dan fakta sebelumnya dan
bias
mempengaruhi
proses
transformasi
Informasi akan lebih mengena
apabila dijelaskan dari konsep yang
sederhana ke yang komplek
Dukungan keluarga diperlukan
untuk
mendukung
perubahan

5.
6.

dan mendukung perubahan

perilaku yang diperlukan
Mengkaji keinginan keluarga
untuk mendukung perubahan
perilaku klien
Evaluasi hasi pembelajarn klie
lewat
demonstrasi
dan
menyebutkan kembali materi
yang diajarkan

perilaku

DAFTAR PUSTAKA
Hinchliff, Sue. 1999. Kamus Keperawatan Edisi 17. Jakarta: EGC.
Ramali, Ahmad. 2003. Kamus Kedokteran Edisi 24. Jakarta: Djambatan.
Suntosa, Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. 2005-2006. Definisi dan
Klasifikasi. Yogyakarta: Prima Medika.
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta: EGC.
Mansjoer, A., dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. 2000. Brunner and Suddart: Textbook of Medical Surgical
Nursing ( 9th edition). Lippincott: William & Willkins Philadelphia.