A.

Pengkajian Keperawatan
Tanggal masuk

: 2 April 2012

Ruangan/Kelas

: Melati I/III

No. Kamar

: 5c

Diagnosa Masuk

: Chronic Kidney Disease

Tanggal Pengkajian : 3 April 2012

1. Data Demografi
Identitas Pasien

Nama
: Ny. E
Usia/Tanggal Lahir : 38 thn / 27 Oktober 1973
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jl. Cakra rt 03 rw 06 Ps. Kliwon, Surakarta
Suku/Bangsa
: Jawa
Status Pernikahan : Kawin
Agama
: Islam
Pekerjaan
:Buruh
No. Medikal Record : 952392
Therapy medic
:
Bedrest total
HD rutin
O2 2 lpm
Diet tktp 3200 gr
HFD D5% 16 tpm mikro
Inj. Ceftriaxon 2 gr/ 24 h
Inj. Furosemid 3 amp/ 8 h
CaCO3 3x1 tab
As. Folat 3x1 tab
Vit B plex 3x1 tab
Clonidin 2x0.15 mg
Tranfusi PRC 2 kolf sampai Hb 6
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
: lemas, pusing, lutut sakit, persendian
tangan sakit, perut terasa panas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Waktu Timbulnya Penyakit : lemas dirasakan sejak 1 minggu
yang lalu dan dirasakan semakin memberat sejak 1 hari sebelum
masuk RS. Lemas dirasakan terus menerus, tidak berkurang
dengan makan. Pasien juga mengeluh pusing/berkunang-kunang

setelah bangun tidur, jimpe-jimpe/sakit pada persendian. Sakit pada

persendian dirasanakn 2 bulan sebelum masuk RS. Sakit tidak
bertambah dengan aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat.
BAK 4-5 x sehari sebanyak gelas belimbing dan berwarna

kuning jernih. BAB 1 x sehari, lunak dan berwarna kuning.

Awal Munculnya Penyakit :
Tiba-tiba
Berangsur-angsur

Keadaan penyakit :

Sudah membaik
Parah
Tetap sama dengan sebelumnya
Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan: pergi ke

Puskesmas dan minum jamu keju kemeng,

Pengobatan Dini :
Sejak 1 tahun tidak control rutin.
Sudah 5 tahun minum obat keju kemeng.
Opname 3 tahun yang lalu (2009) karena hipertiroid.
Opname dari 1 bulan yang lalu karena gagal ginjal.
c. Riwayat Kesehatan Lalu
Penyakit yang pernah dialami :
1 minggu yang lalu pasien mengeluh badan lemas, lemas
dirasakan terus menerus. Lemah dirasakan bila beraktivitas. Lemas
berkurang dengan beristirahat. Lemas disertai rasa nggliyer
terutama bila perubahan posisi dari duduk ke berdiri atau tidur ke
duduk, sehingga bila berjalan agak jauh pasien tidak mampu
karena terasa ingin pingsan. 1 bulan yang lalu pasien mempunyai
keluhan yang sama, lemas yang dirasakan terus menerus. Pasien
juga mengeluh nyeri pada pinggang kanan. Nyeri terutama
dirasakan bila pasien kelelahan dan beraktivitas terlalu berat.
Kemudian pasien pergi ke RS, dikatakan menderita gagal ginjal
kemudian disarankan cuci darah.
2 bulan yang lalu pasien mengeluh seluruh persendian keju
kemeng, terasa pegal linu terutama bila digerakkan, pegal linu

dirasakan terutama pada sendi tangan dan kaki terutama akan kaku
pada pagi hari. Hal ini terjadi selama beberapa menit. Keluhan keju
kemeng ini hilang timbul dan dirasakan selama 3 tahun terakhhir.
1 tahun yang lalu pasien sering mengeluh pusing juga leher
terasa cengeng, pusing berkurang dengan istirahat thorax.
Kemudian pasien berobat ke Puskesmas dan didapatkan tensinya
tinggi yaitu 160/100 mmHg. Pasien diberi obat tekanan darah
tinggi. Pasien lupa nama obatnya. Pasien juga tidak control rutin.
3 tahun yang lalu pasien mengeluh ada benjolan di leher.
Benjolan sebesar telur puyuh awalnya, kemudian lama-kelamaan
membesar sebesar telur bebek. Tidak ada nyeri tekan. Pasien juga
mengeluh cepat lelah atau mudah lupa juga tidak tahan dengan
udara dingin. Pasien dibawa ke RSDM kemudian opname.
BAK tidak ada keluhan 3-4 kali sehari, - gelas belimbing,
warna kuning jernih. BAB lancer 1 hari sekali, warna mringkil dan
terdapat darah.
3. Pengkajian Berdasarkan Handerson
a. Kebutuhan oksigenasi
Tekanan darah
:140/80 mmHg
Nadi
: 76 BPM
Suhu
: 36.70C
Pernapasan
: 20 RPM
Sesak napas
Asukultasi
:

sianosis

Irama: reguler

batuk

wheezing
ronkhi
Ekstremitas dingin: tampak
b. Kebutuhan nutrisi-cairan : pasien mengatakan mual dan tidak nafsu
makan.
c. Kebutuhan eliminasi

: BAK tidak ada keluhan 3-4 kali sehari, -

gelas belimbing, warna kuning jernih. BAB lancer 1 hari sekali,

warna mringkil dan terdapat darah
d. Kebutuhan aktivitas-latihan
Aktivitas sebelum masuk RS : bekerja sebagai buruh dan
mengurus anak.
Aktivitas selama sakit
4. Pemeriksaan Fisik Head toToe

: bedrest di rumah sakit

a. Keadaan umum : Compos Mentis

b. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi
: 76 BPM
Respiratory rate : 20 RPM
Suhu
: 37.50C
c. Pemeriksaan kulit
Kulit : t.a.k eropsi, sianosis, ikterus
d. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala
Bentuk
: mesochepal
Mata
: CP +/+ SL -/ Telinga
: t.a.k tuli, keluar nanah, tinnitus
Hidung
: NCH (-)
Mulut
: papilla lidah atrofi (+)
Leher
: JVP T, teraba struma, konsistensi lunak, ukuran
7x5x5 cm, permukaan berbenjol-benjol
e. Pemeriksaan dada
Paru-paru
Inspeksi
: Pengembangan dada ka=ki
Palpasi
: Fremitus Raba ka=ki
Perkusi
: SDV (+/+), ST (-/-)
Auskultasi : sonor/sonor
Jantung
Inspeksi
: IC tampak
Palpasi
: IC
Perkusi
: Batas jantung kesan melebar
Auskultasi : Batas Jantung I-II int (N), reguler
f. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
: DP // BD
Auskultasi
: BV (+) (N)
Palpasi
: Tympany, PA (-) PS (-)
Perkusi
: NT (-), H/L teraba
g. Pemeriksaan ekstremitas
Ekstremitas atas
Kiri dan kanan: terdapat nyeri sendi di ekstremitas atas kanan dan
kiri, tidak terdapat oedem di ekstremitas atas kanan dan kiri.
Ekstremitas bawah
Kiri dan kanan: terdapat nyeri sendi di ekstremitas bawah kanan
dan kiri, tidak terdapat oedem di ekstremitas bawah kanan dan kiri.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Hematologi

Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Gol. Darah
Kimia klinik
Glukosa darah sewaktu
Kreatinin
Ureum
Elekrtolit
Natrium
Kalium
Klorida
Serologi
Hepatitis
HBsAg

Hasil
5.1 g/dl
14%
5.2 ribu/ul
186 ribu/ul
1.60 juta/ul
AB

Nilai Normal
12.0-15.6
33-45
4.5-11.0
150-450
4.10-5.10

86 mg/dl
6.6 mg/dl
138 mg/dl

60-140
0.6-1.1
< 50

138 mmol/L
5.2 mmol/L
116 mmol/L

136-145
3.3-5.1
98-106

Nonreaktif

B. Analisa Data
No

Data Fokus

Diagnosa Keperawatan

DO:
BMI: 18.18 (kurang)
DS: pasien mengatakan

Ketidakseimbangan Nutrisi: kurang dari

.
1

tidak memiliki nafsu

2

makan.
DO:
Kalium: 5.2 mmol/L

kebutuhan tubuh.berhubungan dengan

anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet,
dan perubahan membrane mukosa mulut.
Resiko ketidak seimbangan elektrolit
berhubungan dengan gangguan filtrasi ginjal.

(kurang dari normal 3.35.1)

Klorida: 116 mmol/L
(kurang dari normal 98-

106)
DS: DO:
Kreatinin: 6.6 mg/dl
(kurang dari normal 0.6-

Resiko ketidakseimbangan volume cairan

berhubungan dengan asites.

1.1)
Ureum: 138 mg/dl
(kurang dari normal <

50)
DS: DO:
Hemoglobin: 5.1 g/dl

Intoleransi aktivitas b.d. keletihan, anemia,

retensi produk sampah dan prosedur dialysis.

(kurang dari normal

12.0-15.6)
Hematokrit: 14%
(kurang dari normal 3345)
DS: Pasien mengeluh
mengatakan lemah dan
lemas, gampang capek
5

ketika beraktivitas.
DO: DS: Pasien mengatakan

Defisit perawatan diri: Mandi berhubungan

dengan kelemahan.

tubuhnya terlalu lemah

untuk beraktivitas
serperti mandi.
C. Prioritas Diagnosa Keperawatan
D. Intervensi
E. Implementasi
F. Evaluasi (SOAP)