Benda Asing Esofagus
Benda Asing Esofagus
Oleh :
Yaniar Uzlifatin
0710710010
Pembimbing :
dr. Ahmad Dian W.,Sp.THT-KL
: Ny. H
No RM
: 109947xx
Umur
: 55 tahun
Jenis Kelamin
: Wanita
Alamat
Agama
: Islam
Pekerjaan
:-
Suku
: Jawa
MRS
: 4 September 2011
Korek telinga
Gatal
Nyeri telinga
Bengkak
Otore
o Lama
o Terus-menerus: -/o Kumat-kumatan
o Cair/lender/nanah
Tuli
Tinnitus
Vertigo
Mual
Muntah
Mau Jatuh
Muka menceng
Hidung
Rinore
: -/o Lamanya
:o Terus-menerus
:o Kumat-kumatan
:o Cair/lendir/nanah : o Campur darah/bau : Hidung buntu : -/o Lamanya
o
Terus-menerus
:
:
Kumat-kumatan
:::-
Bersin
o Dingin/lembab
o Debu rumah
Berbau
:-/Mimisen
Nyeri hidung
Suara sengau: -
Ptyalismus
Rasa mengganjal
Rasa berlendir
Rasa kering
::+
::-
Rasa sakit
Rasa mengganjal
::-
: -/: -/-
Tenggorok
Sukar menelan
Sakit menelan
Badan panas
Trismus
:+
:+
::Laring
Suara parau
Afonia
Sesak nafas
C. STATUS PRAESENS
I. Status Generalis
Kesadaran
Gizi
Anemia
Tensi
:::-
: Compos mentis
: Baik
:: 130/90 mmHg
Nadi
Suhu badan
Muntah
Kejang
Nistagmus
Parese N.facialis
Sesak nafas /RR
Sianosis
Stridor inspiratoir
Retraksi
o Suprasternal
o Interkostal
o Epigastrial
Thoraks
o Jantung
o Paru-paru
Abdomen
: 84 x/menit
: 36C
::::: 20x per menit
::: tde
: tde
: tde
: tde
: Rh -/- Wh -/: flat, Supel, BU (+), meteorismus (-)
II.
Status Lokalis
Telinga
Pembengkakan
: -/Nyeri tekan
: -/Meatus acusticus externus
o Hiperemi
: -/o Edema
: -/o Penyempitan
: -/o Furunkel
: -/o Fistel
: -/o Sekret
: -/o Granulasi
: -/o Polip
: -/o Kolesteatoma
: -/o Foetor
: -/ Membran Timpani
o Intak +/+
o Reflekscahaya : /
o Perforasi
: -/o Hiperemi
: -/
Hidung
Rhinoskopi anterior :
:: -/: -/-
Kavum nasi
o melebar
: -/o Massa
: -/o Sekret
: -/o Foetor
: -/o Krusta
: -/ Fenomena palatum molle: +/+
Rhinoskopi posterior
Septum nasi
Kauda konka
Meatus nasi
Atap nasofaring
Post nasal drip
Transluminasi
Tenggorok
Uvula
Tonsil
: di tengah
: T1/T1
Hiperemi
:-
Detritus
:-
Kripte melebar
:-
Faring:
o Edema : o Granula : o Hiperemi : -
Regio Colli
D. Pemeriksaan Penunjang
I. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 30-07-2011
Hb
: 12,1
Leukosit
: 7600
Hematokrit : 35,7
Trombosit : 301.000
Glukosa darah: 94
Ureum
: 3,3
Creatinine : 1,31
SGOT
SGPT
Na/K/Cl
PPT
aPTT
Albumin
: 21
: 12
: 137/3,08/101
: 9,2
: 24,9
: 4,01
II.
Pemeriksaan Radiologi
RO Cervical AP/Lateral
: tidak jelas gambaran corpus alienum
RO Thoraks
: gambaran fibroinfiltrat pada lapang atas paru
III.
Pemeriksaan Laringoskopi Direk LA
Tidak tampak korpus alienum
Aritenoid : hiperemia +/+ edema +/+
Edema subglotis +
Corda vokalis : gerak abd +/+, add +/+, hiperemia -/ Sulkus intraaritenoid tajam
E. Resume
Anamnesa
:
- Pasien mengeluh tertelan tulang leher ayam kurang lebih 8 jam sebelum
MRS
rasa mengganjal (+)
sulit menelan (+)
nyeri menelan (+)
Pemeriksaan fisik
- telinga : dbN
- Hidung : dbN
- Tenggorok :
-
Laringoskopi indirek
Laringoskopi direk
Pemeriksaan Radiologi
F. Working Diagnosis
Corpus Alienum Esophagus berupa Tulang Ayam
G. Planning
1. Planning Diagnosa
- Cek DL/FH, LFT, RFT,GDA, SE
-
Ro Thorax
Ro Cervical AP Lateral
Esofagoskopi eksplorasi - GA
2. Planning Therapy
- Esofagoskopi ekstraksi GA
- Post Esofagoskopi eksplorasi k/p ekstraksi GA
o Pasang NGT
o IVFD RL 20 tpm
o injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr
o Injeksi ketorolac 3x30 mg
o Injeksi Ranitidin 2x50 mg
o Diet cair per NGT 6x200 cc
o KIE
- Bed rest total
3. Planning Monitoring
- Evaluasi Tanda-tanda vital
- Evaluasi Tanda-tanda perbaikan
- Esofagoskopi evaluasi
4. Planning Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan
penyebab, terapi, dan komplikasi
Menjelaskan penanganan yang akan dilakukan yaitu pemeriksaan benda
H. Prognosis
Baik
kemudian didapatkan laserasi, perdarahan (-) arah jam 12, 17 cm dari GIA
Esofagoskop dikeluarkan, kepala difleksikan
Dipasang NGT no.16
Operasi selesai
Follow Up Post Esofagoskopi Eksplorasi Ekstraksi GA
31/07/2011
S :
(-)
Kesadaran CM
KU Cukup
Ranitidin 2x50 mg
KIE
01/08/2011
S
Sesak (-)
: KU cukup
Kesadaran CM
Faring : hiperemi - ; granula - ; T1/T1 ; edema -/- ; detritus -/- ; kripta -/-
injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr
KIE
IVFD RL 20 tpm
02/08/2011
S
: KU cukup
(-)
Kesadaran CM
Faring : hip -, gra -, T1/T1 hip -/- ed -/-det -/- kripta -/-
A:
injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr
KIE
IVFD RL 20 tpm
03/08/2011
S
: KU cukup
Kesadaran CM
(-)
A:
injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr
KIE